KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke Hadlirat Allah SWT, bahwa hanya karena dengan Rahmat-NYA Manual Mutu Puskesmas ....... dapat kami susun.

Manual Mutu Puskesmas ....... Kota Semarang merupakan acuan dalam upaya peningkatan mutu penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan di Puskesmas.

Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Puskesmas harus dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar pelayanan. Oleh karen aitu puskesmas dituntut untuk selalu meningkatkan mutu penyelenggaraan pelayanan puskesmas baik dalam administrasi manajemen puskesmas, pelayanan klinis maupun pelayanan program puskesmas.

Terima kasih kami sampaikan kepada pihak-pihak yang ikut terlibat dalam penyusunan Manual Mutu Puskesmas ....... KotaSemarang. Semoga dapat bermanfaat dalam upaya mempercepat terwujudnya pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi seluruh masyarakat Indonesia.

Semarang, 5 Oktober 2015

PEDOMAN/ MANUAL MUTU

PUSKESMAS ....... KotaSemarang

I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Puskesmas

Puskesmas Pituruh yang terletak di Jl. Raya Klepu-Pituruh Km 4 Pituruh,

merupakan salah satu Puskesmas di KotaSemarang dengan luas wilayah 48,5

km2 dengan jumlah 25 desa, jumlah penduduk 32.045 jiwa.

b. Visi Puskesmas

Mewujudkan Puskesmas ....... sebagai basis pembinaan kesehatan masyarakat

demi terciptanya masyarakat sehat dan mandiri Tahun 2015.

c. Misi Puskesmas

1) Mengembangkan partisipasi aktif masyarakat dalam mengatasi masalah

kesehatan

2) Memberikan pelayanan kesehatan secara professional, cepat, tepat dan

berkualitas

3) Mengembangkan sumber daya manusia sesuai kompetensi

4) Meningkatkan kinerja program berdasar standar pelayanan minimal

d. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas ....... disusun berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan Re[ublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Bagan

struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini.

e. Motto

“Kesehatan anda kebahagiaan kami”

f. Tata Nilai

1) Takwa

2) Jujur

3) Disiplin

4) Ramah

5) Loyal

6) Profesional

2. Kebijakan Mutu Puskesmas

a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas ....... berkomitmen

untuk memberikan pelayanan kesehatan yang baik kepada masyarakat dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan.

b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas ....... berkomitmen

untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta/data baik dari pelanggan

internal maupun eksternal.

3. Proses Pelayanan== SKEMA lebih baik

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan

untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan

menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,

kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua)

kelompok yaitu UKM Essensial dan UKM Pengembangan. UKM Essensial

merupakan UKM yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan promosi

kesehatan (termasuk UKS); pelayanan kesehatan lingkungan; pelayanan

kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana (yang bersifat UKM); pelayanan gizi

(yang bersifat UKM); dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.

UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya

memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan

intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,

kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-

masing Puskesmas. UKM Pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan jiwa,

pelayanan kesehatan gigi masyarakat, pelayanan kesehatan tradisional

komplementer, pelayanan kesehatan olah raga, pelayanan kesehatan indera,

pelayanan kesehatan lansia, pelayanan kesehatan kerja, pelayanan kesehatan

lainnya.

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu

kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan

untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan

penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP

dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat,

pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari

pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan

KIA-KB yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang

bersifat UKP, pelayanan persalinan, pelayanan rawat inap, pelayanan

kefarmasian, pelayanan laboratorium.

.

B. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar

akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu,

tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari

penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun

UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien

dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem

manajemen mutu dan sistem maanjemen pelayanan baik untuk penyelenggaraan UKM

maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D.  Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Puskesmas

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang

Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang

Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas

4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer

5. Keputusan Bupati No. 63 Tahun 2013 tentang Sturktur Organisasi Puskesmas di

KotaSemarang

Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen

Akreditasi Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan

Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab

tertentu membeli barang atau jasa organisasi (https://id.m.wikipedia.org)

2. Kepuasan pelanggan 

Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan

yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang

dikeluarkan oleh produsen (http://efisitek.wordpress.com)

3. Pasien 

Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis

(https://id.m.wikipedia.org)

4. Koreksi 

Koreksi adalah memperbaiki kesalahan (kbbi.web.id)

5. Tindakan korektif

Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah

terulangnya ketidaksesuaian (konsultaniso.web.id)

6. Tindakan preventif

Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan

penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak

dikehendaki (konsultaniso.web.id)

7. Pedoman mutu

Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan

sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan

yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)

8. Dokumen

Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi

(https://id.m.wikipedia.org)

9. Rekaman

Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah

dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan

(zulkiflinasution.blogspot.com)

10. Efektivitas

Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target

(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase

target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya

(https://dansite.wordpress.com)

11. Efisiensi

Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan

masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain

penggunaan yang sebenarnya (https://dansite.wordpress.com)

12. Proses

Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang

mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)

13. Sasaran mutu

Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin

dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)

14. Perencanaan mutu

Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang

dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)

15. Kebijakan mutu

Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen

perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan

mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi

(konsultaniso.web.id)

16. Sarana

Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai

maksud dan tujuan (kbbi.web.id)

17. Prasarana

Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama

terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum

Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun

sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem

pelayanan klinis Puskemas ....... KotaSemarang menetapkan, mendokumentasikan,

memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem

ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap

proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan

upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan

dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab,

penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan

yang berdasarkananalisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal

maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan

verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan

evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

1. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Ka.Subag. Tata Usaha Puskesmas ........

2. Pengendalian dokumen dasar

3. Pengendalian dokumen rekaman implementasi

Pengendalian dokumen dasar dan dokumen rekaman implementasi dilaksanakan sesuai

dengan Panduan Pengendalian Dokumen yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

dengan SK No………… Panduan yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran II dan

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini.

C. Tanggungjawab Manajemen

a. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,

penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung

jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

b. Fokus pada pelanggan:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan

pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

c. Kebijakan mutu:

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus

pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan

penyempurnaan yang berkelanjutan

d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya

puskesmas, indikator kinerja administrasi. Perencanaan disusun dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,

serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan

e. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari

Kepala Puskesmas, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung

jawab upaya puskesmas, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

dalam peningkatan mutu

f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan

kinerja pelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

pelanggan

g. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya 1 Bulan sekali),

pertemuan, Apel pagi Tiap hari ......, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang

tepat untuk melakukan komunikasi

h. Komunikasi External

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya 3 Bulan sekali),

pertemuan, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan

komunikasi

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

bertanggung  jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual

mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan

pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang

bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan

kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.

2. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab

Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja

yang berkesinambungan.

3. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab

Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan

kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,

keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan

secara berkelanjutan.

4. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya

yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.

5. Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan

minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika

berhalangan.

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan

upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran

kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien

berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

7. Peningkatan mutu pelayanan obat

8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala Puskesmas :

1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan

kejelasan tugas dan wewenang

2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab

Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan

pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk

revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu :

1. Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat

Puskesmas

2. Menyusun rencana manajemen mutu setiap tahunnya

3. Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas

(standar input, standar proses, standar output)

4. Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan

5. Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan.

6. Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam monitoring

pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan secara monitoring

silang.

7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan

menggunakan ceklist yang telah ditetapkan

8. Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui

pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat

9. Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil

evaluasi dari pelanggan eksternal.

10. Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara

berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.

11. Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses

maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk mendapatkan kebijakan

sebagai rencana tindak lanjut.

12. Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat

Puskesmas (PTP)

13. Memastikan pelaksanaan tindak lanjut pada masing-masing unit pelayanan

Penanggung Jawab UKM/UKP :

1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja yang

telah ditetapkan secara periodik (mulai pengumpulan data hingga analisis)

3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari

masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.

4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang ditemukan

sebagai masukan RTM.

5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap

hasil/masalah yang tidak sesuai.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan

dipelihara

2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem

manajemen kinerja dan manajemen pelayanan

3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan

harapan sasaran/pasien

Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,

Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :

1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan

mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas.

2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan

sekali, dan/atau bila diperlukan.

3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau petugas lain

sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.

4. Rapat Staf yang dilakukan setiap hari Senin Pkl. 07.30 – 08.00 WIB.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara

manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait

dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu

dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja

Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit

kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional

yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun

insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan

permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara

periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada

dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan

manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan

tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas

penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan

berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :

1. Hasil audit

2. Umpan balik pelanggan

3. Kinerja Proses

4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja

5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan

6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya

7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas

8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)

9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem

pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang

berhubungan dengan :

1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,

2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,

3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem

manajemen mutu maupun sistem pelayanan,

4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu

dan sistem pelayanan efektif.

D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu

2. Arahan dari Kepala Puskesmas

3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu

4. Perubahan hasil audit internal

5. Umpan balik/keluhan pelanggan

6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan

7. Hasil penilaian kinerja

8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem

manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)

9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem

manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)

10. Rekomendasi perbaikan

11. Penutup

E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas

mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu,

tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang

2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan

3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan

manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi

selama pertemuan berlangsung

4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan

kepada peserta rapat

5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan

sesudah pertemuan tinjauan manajemen

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya

meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk

penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.

1. Alat kesehatan

a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan

yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan

ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan

yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran IV yang merupakan bagian

tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.

b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan

Kota…….untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh

Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan

yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian

tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.

c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh

Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris

Barang). Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas

sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan

pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini

d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara

penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO

Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).

2. Obat dan perbekalan kesehatan

Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis

kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan

UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke

Dinas Kesehatan KotaSemarang, atau melalui pembelian sendiri dengan

anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan

kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam

lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman

(Manual) Mutu ini

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan

Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan

berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola

ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun

kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM

yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian

tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini

2. Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana pemenuhan

tenaga

Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga

kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota

Semarang untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi

kewenangan Dinas Kesehatan Kota Semarang. Proses pemenuhan yang

menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota Semarang meliputi rekrutmen,

kredensial, dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.

3. Pengorganisasian

Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi

masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara

fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang

tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang.

4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring

dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing

pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini dilakukan juga dalam

rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas

maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur

Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan

pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat

kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan

alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh

tenaga kebersihan.==ekternal (kalibrasi),,dan internal SK jenis alat yang akan

dikalibrasi, disertai jadwal (terlampir)

Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan

pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan

dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan

yang akan dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian

tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini

D. Lingkungan Kerja

Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta

mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus

kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas.

Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist

kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.

Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan

pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan

Puskesmas.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja

Perencanaan kegiatan UKM :

a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan

balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang

pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi

b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab

UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM

c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat

5W1H (what, who, why, when, where, how).

d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat

puskesmas oleh Tim PTP.

e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,

dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas

yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan

f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA

bulanan.

Akses UKM :

a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA

disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan

minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor,

pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media

(brosur/leaflet/papan pengumuman).

b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara

pelaksana Puskesmas dengan sasaran

c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan

menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.

d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui

sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung

setelah pelaksanaan kegiatan.

Pengukuran Kinerja UKM :

a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di

Puskesmas, mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan

Kota Semarang.

b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana

perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.

Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.

c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan

oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan

maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan minilokakarya bulanan.

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran

Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman

program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah

berbasis wilayah (by name by address).

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan

sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran

kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka

pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum

dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan

sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.

c. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau

kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan

melalui sms, atau telepon.

3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan

pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan

SOP pelaksanaan kegiatan.

- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai

dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang

telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran.

- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas

pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada

Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.

- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan

kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.

- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan

observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar

tilik, dg target CR SOP minimal 70%.

c. Identifikasi dan mampu telusur

Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses

perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh

kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung

jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan

mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur

sistem maupun telusur dokumen.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan

kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan

kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala

Puskesmas.(terlampir)

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan

Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.

Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan

terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.

Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan

lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high

cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko,

analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan

perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa

berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.

Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,

dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)

atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang

telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau

pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum

Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka

perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu

kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.

b. Pemantauan dan pengukuran

1) Kepuasan pelanggan

Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran

setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan

pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek

kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM

melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah,

dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM.

Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui

desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui

pemasangan di papan informasi.

2) Audit internal

Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap

prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan

yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal

dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang

ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 bulan.

Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan

instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,

analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak

lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan

Manajemen.

Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan

secara operasional

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang

kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya

yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat

monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan

tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.

Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan

metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan

tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan

tetap tercapai.

Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,

melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini

lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan

indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

pada awal tahun.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan

indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui

apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan

pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu

dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan

memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.

d. Analisis data

Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab

masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,

tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat

keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun

depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.

e. Peningkatan berkelanjutan

Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan

berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :

perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua

penyelenggaraan secara terus menerus.

f. Tindakan korektif

Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu

dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan

selanjutnya.

g. Tindakan preventif

Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan

tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan

antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

a. Umum

b. Pemantauan dan pengukuran :

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

VII. PENUTUP

Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam

melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.