MYASTHENIA GRAVIS

DIAH MUSTIKA HW SpS, KIC

INTENSIVE CARE UNIT of EMERGENCY DEPARTMENT

NAVAL HOSPITAL dr RAMELAN, SURABAYA

DEFINISI

Myasthenia Gravis adalah suatu penyakit neuromuskular

otoimun yang menyerang reseptor asetilkolin pada

neuromuscular junction yang ditandai kelemahan otot skeletal

Kelemahan otot yang meningkat saat aktifitas dan membaik saat

istirahat

Myasthenia Gravis berasal dari bahasa Latin dan Yunani yang

berarti kelemahan otot yang “grave”(buruk)

Dijumpai pada usia 10-30 tahun(wanita>pria, pada umur

<40tahun, dan pria>wanita, pada umur >40tahun).

Kasus terbanyak adanya gejala kelemahan otot mata, (dapat

terjadi pula kesulitan menelan dan gangguan bicara)

Remisi spontan 10-20% yang dicapai dengan timektomi.

GAMBARAN KLINIS

1. Kelompok I : Myasthenia Ocular

Hanya menyerang otot-otot okular , disertai ptosis dan

diplopia. Sangat ringan tidak ada kasus kematian.

2. Kelompok IIA : Myasthenia umum ringan

Awitan lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar

ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernapasan tidak terkena.

Respon terhadap terapi obat baik.Angka kematian rendah.

3. Kelompok IIB : Myasthenia umum sedang

Awitan bertahap, sering disertai gejala-gejala okular,

berlanjut emakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot

rangka dan bulbar. Disartria, disfagia dan sukar mengunyah lebih

nyata dibandingkan myasthenia gravis umum ringan. Otot-otot

pernapasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang

memuaskan dan aktifitas terbatas . Angka kematian rendah.

4. Kelompok III : Myasthenia berat akut.

Awitan yang cepat dengan otot-otot rangka dan bulbar

yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan.

Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam 6 bulan. Respon

terhadap obat buruk. Insiden krisis miastenik, kolinergik,

maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian

tinggi.

5. Kelompok IV : Myasthenia berat lanjut.

Myasthenia Gravis berat lanjut timbul minimal 2 tahun

sesudah awitan gejala-gejala kelompok I atau II. Myasthenia

gravis berkembang perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Respon

terhadap obat dan prognosis buruk.

Jenis obat yang mengeksaserbasi MG

Aminoglikosida

Ciprofloksasin

Eritromisin

Ampisilin

Chloroquin

Propanolol

Oxprenolol

Lithium

Magnesium

Procainamide

Verapamil

Quinidine

Prednisone

Timolol

Trihexyphenidil (anticholinergic)

TES DIAGNOSTIK

1. Edrophonium (tensilon) tes

Efek samping : terjadi aktifitas muskarinik yang

berlebihan seperti keluarnya air mata, keringat yang

berlebihan, keluarnya air liur yang berlebihan, kram

perut, mual, bradikardi, hipotensi, sinkope,pupil yang

mengecil< 2mm.

Untuk menghilangkan efek muskarinik dapat

diberikan atropin.

Perbaikan ptosis adalah tanda perbaikan yang

nyata pd MG okular setelah tes tensilon.

Dosis awal 2mg iv pada iv line, satu menit

kmdn 3-4mg. Efek mulai dirasakan 30-40 detik

kemudian dan menghilang setelah 8-10 menit.

2. Neostigmin (Prostigmin) tes

Pada penderita asma, tes tensilon ini kontra

indikasi sehingga diganti dengan neostigmin

(prostigmin) IM.

Dosis : 0,04mg/kg IM. Efek maksimal dalam 1-2

jam dan efek menghilang setelah 3-4 jam.

3. Elektromiografi (EMG)

Digunakan untuk menunjukkan dan menilai

kelelahan dan variabilitas.Dikatakan kelemahan

abnormal setelah didapatkan penurunan amplitudo

campuran sebesar 10% setelah diberikan stimulasi

repetitif 2-5Hz pada saraf motorik. (50%n MG okular

menunjukkan hasil normal)

Single fiber EMG : menilai hubungan

temporal antara aksi dua serat yang berbeda dalam

satu otot selama kontraksi.

Sensitifitas : 90% pada MG tergeneralisasi dan

85% pada MG okular

3. Pemeriksaan antibodi reseptor asetilkolin

Positif pada 80-90% MG tergeneralisasi dan

50-75% pada MG okular.

Pada pasien yang tidak diobati, tingkat

antibodi menggambarkan beratnya penyakit

4. Evaluasi kelenjar timus

¾ pasien MG memiliki abnormalitas kelenjar

timus yang sebagian besar berupa hiperplasia

kelenjar timus. 15% memiliki timoma

CT scan mediastinum dapat mengidentifikasi

timoma namun kadang-kadang hasil normal pada

hiperplasi kelenjar timus

TERAPI Tujuan : mengeliminasi atau meminimalisasi gejala mencapai remisi

a. Antikolinesterase

b. Kortikosteroid

c. Azathioprine

d. Cyclosporine

e. Mycophenolate Mofetil

f. Cyclophosphamide

g. Plasmaferesis

h. Imunoglobulin intraven (IvIg)

i. Timektomi

KOLINESTERASE INHIBITOR Merupakan terapi lini pertama

Fungsinya : menghambat pemecahan asetilkolin pada synaptic

cleft, sehingga memperbanyak jumlah asetilkolin untuk transmisi

neuromuskuler.

Jenis :

- Pyridostigmin (Mestinon ®)

dosis awal 3x30mg dan banyak terkontrol dengan baik

pada dosis 3x60mg

efek timbul 15-30 menit dan bertahan selama 3-4 jam

dosis tinggi dapat terjadi perlemahan otot akibat efek

pada nicotinic acetylcholine receptor

- Neostigmin ( Prostigmin)

jarang digunakan

KORTIKOSTEROID

Indikasi :

Kegagalan dengan kolinesterase inhibitor pd MG

general

Persiapan timektomi untuk meningkatkan

kekuatan pasien

Prednison 60-100mg/hari 1-2 mgg menjadi

2x100mg

AZATHIOPRINE

Imuran ®

Bekerja dengan menghambat proliferasi limfosit T.

Tidak digunakan sebagai imunosupresan lini

pertama

Kombinasi dengan steroid akan menghasilkan

relaps yang lebih sedikit, insiden remisi yang lebih

tinggi dan kebutuhan steroid yang lebih rendah

Dosis 50mg/hari 1 minggu kemudian dinaikkan

2-3mg/kg/hari

Reaksi idiosinkratik : demam, anoreksia, mual,

muntah, nyeri abdominal. Bila obat dihentikan gejala

menghilang.

CYCLOSPORINE

Sandimmune®, Neoral ®

Fungsi : mencegah rejeksi organ pada transplan.

Sejak 1990 mulai digunakan untuk MG

Bekerja dengan menghambat limfosit T helper,

menfasilitasi penekanan limfosit T dan menghambat

produksi dan sekresi IL-2

MYCOPHENOLATE MOFETIL

CellCept ®

Agen imunosupresan untuk transplantasi organ

Selektif menghambat sintesa purin, menekan

proliferasi sel T dan sel B

Terapi ajuvan pada MG memperbaiki fungsi dan

menurunkan kebutuhan dosis prednison dan

azathiprine

CYCLOPHOSPHAMIDE

Cytoxan ®

Nitrogen mustard alkylating agent yang

menghambat proliferasi sel, mempengaruhi sel T dan

sel B.

Efek samping : myelosuppression, hemorrhagic

cystitis dan peningkatan malignansi hanya

digunakan pada MG yang kebal dengan obat lain.

PLASMAFERESIS

Prosedur pengambilan antibodi reseptor asetilkolin

dari peredaran darah

Dilakukan pemasangan kateter vena sentral melalui

vena subklavia risiko pneumothoraks, infeksi dan

trombosis

Perbaikan klinis terjadi cepat dan efek bertahan

beberapa minggu.

IMUNOGLOBULIN INTRAVENA

Sama efektifnya dengan plasmaferesis pada

yang mengalami eksaserbasi

Dosis 2gr/kg

TIMEKTOMI

Sejak 1939 dilakukan operasi timektomi

Gronseth dan Barohn tinjauan terhadap 21

penelitian dari tahun 1953-1988 mendapatkan data

dengan timektomi maka lebih besar kemungkinan

mencapai remisi bebas obat, menjadi asimptomatik

atau menunjukkan perbaikan klinis.

Hindari pada balita

Timoma dideteksi dengan CT scan thoraks atau MRI

thoraks. indikasi absolut untuk operasi.