Definisi Myasthenia Gravis

Myasthenia Gravis (MG) adalah penyakit autoimun kronis dari transmisi neuromuskular yang

menghasilkan kelemahan otot. Istilah Myasthenia adalah bahasa Latin untuk kelemahan otot,

dan Gravis untuk berat atau serius.

Myasthenia Gravis termasuk salah satu jenis penyakit autoimun. Menurut kamus kedokteran,

penyakit autoimun itu sendiri adalah suatu jenis penyakit dimana antibodi menyerang jaringan-

jaringannya sendiri. Myasthenia Gravis dapat menyerang otot apa saja, tapi yang paling umum

terserang adalah otot yang mengontrol gerakan mata, kelopak mata, mengunyah, menelan, batuk

dan ekspresi wajah. Bahu, pinggul, leher, otot yg mengontrol gerakan badan serta otot yang

membantu pernafasan juga dapat terserang.

Health Community dalam sebuah website-nya mendefinisikan Myasthenia Gravis sebagai

penyakit autoimun kronis yang berakibat pada kelemahan otot skelet. Otot-otot skelet adalah

serabut-serabut otot yang terdiri dari berkas-berkas atau striasi (striasi otot) yang berhubungan

dengan tulang. Myasthenia Gravis menyebabkan kelelahan yang cepat (fatigabilitas) dan

kehilangan kekuatan pada saat beraktivitas, dan membaik setelah istirahat.

Penyebab Myasthenia Gravis Myasthenia Gravis disebabkan oleh adanya antibodi yang merintangi, merubah bahkan merusak

penerimaan zat asetilkolin, sehingga hal ini menghalangi terjadinya kerja otot. Antibodi ini

dihasilkan oleh sistem imun tubuh sendiri. Itulah sebabnya Myasthenia Gravis dimasukkan

dalam golongan penyakit autoimun.

Myasthenia Gravis Foundation of America menjelaskan penyebab dari penyakit ini sebagai

berikut :

Otot-otot dari seluruh tubuh dikontrol oleh impul syaraf yang timbul dalam otak. Impul-impul

syaraf ini berjalan turun melewati syaraf-syaraf menuju tempat dimana syaraf-syaraf bertemu

dengan serabut otot. Serabut syaraf tidak benar-benar berhubungan dengan serabut otot. Ada

tempat atau jarak antara keduanya, tempat ini disebut persimpangan neuromuskular.

Ketika impul syaraf yang berasal dari otak sampai pada syaraf bagian akhir, syaraf bagian akhir

ini mengeluarkan bahan kimia yang disebut asetilkolin. Asetilkolin berjalan menyeberangi jarak

yang ada diantara serabut syaraf dan serabut otot (persimpangan neuromukcular) menuju serabut

otot dimana banyak diikat oleh reseptor asetilkolin. Otot menutup atau mengkerut ketika reseptor

telah digiatkan oleh asetilkolin. Pada Myasthenia Gravis, ada sebanyak 80 % penurunan pada

angka reseptor asetilkolin. Penurunan ini disebabkan oleh antibodi yang menghancurkan dan

merintangi reseptor asetilkolin.

Antibodi adalah protein yang memainkan peranan penting dalam sistem imun. Biasanya antibodi

secara langsung menolak protein-protein asing yang disebut antigen yang menyerang

tubuh.Protein-protein ini termasuk juga bakteri dan virus. Antibodi menolong tubuh untuk

melindungi dirinya dari protein-protein asing ini. Untuk alasan yang tidak dimengerti, sistem

imun pada orang dengan Myasthenia Gravis membuat antibodi melawan reseptor pada

persimpangan neuromuscular. Antibodi tidak normal dapat ditemukan dalam darah pada banyak

orang-orang dengan Myasthenia Gravis. Antibodi menghancurkan reseptor dengan lebih cepat

dibanding tubuh bisa menggantikan mereka lagi. Kelemahan otot terjadi ketika asetilkolin tidak

dapat menggerakkan reseptor pada persimpangan neuromuskular.

Selain penjelasan mengenai penyebab Myasthenia Gravis, terdapat juga penjelasan mengenai

kemungkinan adanya peranan kelenjar thymus dalam penyakit ini. Kelenjar thymus yang terletak

di daerah dada atas di bawah tulang dada, memainkan peranan penting dalam mengembangkan

system imun pada awal kehidupan. Sel-sel ini membentuk bagian dari system normal imun

tubuh. Kelenjar ini sedikit besar pada saat bayi, tumbuh secara berangsur-angsur sampai masa

pubertas, dan kemudian menjadi mengecil dan digantikan dengan pertumbuhan bersama usia.

Pada orang-orang dewasa dengan Myasthenia Gravis, kelenjar thymus tidak normal. Ini

mengandung beberapa kelompok dari indikasi sel imun dari lymphoid hyperplasia. Kondisi ini

umumnya hanya ditemukan pada limpa dan tunas getah bening pada saat reaksi aktif imun.

Beberapa orang dengan Myasthenia Gravis menghasilkan thymoma atau tumor pada kelenjar

thymus. Umumnya tumor ini jinak, tapi bisa menjadi berbahaya. Hubungan antara kelenjar

thymus dan Myasthenia Gravis masih belum sepenuhnya dimengerti. Para ilmuwan percaya

bahwa kelenjar thymus mungkin memberikan instruksi yang salah mengenai produksi antibodi

reseptor asetilkolin sehingga malah menyerang transmisi neuromuskular.

Sumber :

MGFA, Inc. Facts About Autoimmune Myasthenia Gravis for Patients & Families (www.myasthenia.org, 2001)

Office of Communications and Public Liaison National Institute of Neurological Disorders and Stroke National Institute of Health Bethesda, Maryland.Loc.cit.

Gejala-Gejala Myasthenia Gravis Myasthenia Gravis adalah penyakit kelemahan pada otot, maka gejala-gejala yang timbul juga

dapat dilihat dari terjadinya kelemahan pada beberapa otot. Otot-otot yang paling sering diserang

adalah otot yang mengontrol gerak mata, kelopak mata, bicara, menelan mengunyah, dan bahkan

pada taraf yang lebih gawat sampai menyerang pada otot pernafasan. Dengan ikut terserangnya

otot-otot yang mengontrol pernafasan, maka hal ini menyebabkan penderita mengalami beberapa

gangguan dalam pernafasan, mulai dari nafas yang pendek, kesulitan untuk menarik nafas yang

dalam sampai dengan gagal nafas sehingga memerlukan bantuan ventilator.

Pada 90 % penderita, gejala awal berupa gangguan pada otot-otot ocular yang menimbulkan

ptosis (menurunnya kelopak mata) dan diplopia (penglihatan ganda). Diagnosis dapat ditegakkan

dengan memperhatikan otot-otot levator palpebrae kelopak mata. Bila penyakit hanya terbatas

pada otot-otot mata saja, maka perjalanan penyakitnya sangat ringan dan tidak akan

menyebabkan kematian.

Myasthenia Gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring dan faring. Keadaan ini dapat

menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika pasien mencoba menelan (otot-otot palatum),

menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal (sengau) serta gangguan bicara (dysarthria),

dan pasien tidak mampu menutup mulut, yang dinamakan sebagai tanda rahang menggantung.

Terserangnya otot-otot pernafasan terlihat dari adanya batuk yang lemah, dan akhirnya dapat

berupa serangan dispnea (ketidak nyamanan dalam bernafas) dan pasien tidak lagi mampu untuk

membersihkan lendir dari trakhea dan cabang-cabangnya. Pada kasus lanjut, gelang bahu dan

panggul dapat terserang pula, dapat pula terjadi kelemahan pada semua otot-otot rangka.

Kelemahan otot pada Myasthenia Gravis meningkat pada saat aktivitas yang terus menerus dan

membaik setelah periode istirahat. Pasien akan mengalami penurunan tenaga sepanjang hari,

dengan kecenderungan kelelahan dalam satu hari, atau menjelang berakhirnya aktivitas. Jika

dibiarkan, keluhan umum yang dialami oleh pasien biasanya berkembang menjadi kesulitan

pengunyahan selama makan. Gejala dari berbagai kelemahan tersebut cenderung menjadi lebih

buruk dengan adanya berbagai macam stress, kepanasan, infeksi serta pada penderita dengan

akhir masa kehamilan.

Perjalanan klinis dari Myasthenia Gravis sangat bervariasi antara pasien satu dengan yang

lainnya. Dari sekian banyak pasien Myasthenia Gravis, 14 % hanya dengan gejala-gejala mata

saja yang mengarah pada ocular MG. Kehebatan maksimum dari Myasthenia Gravis dicapai

dalam waktu 1 tahun pada 55 % dari kasus, dan dalam 5 tahun pada 85 % dari kasus. Aspek yang

paling berbahaya dari Myasthenia Gravis disebut Myasthenia Krisis, yang memungkinkan

diperlukannya ventilator pada beberapa kasus.

Kelaziman/Prevalensi Myasthenia Gravis Myasthenia Gravis dapat dikatakan sebagai penyakit yang masih jarang ditemukan. Umumnya

menyerang wanita dewasa muda dan pria tua. Penyakit ini bukan suatu penyakit turunan ataupun

jenis penyakit yang bisa menular. Kasus MG adalah 5-10 kasus per 1 juta populasi per tahun,

yang mengakibatkan kelaziman di Amerika Serikat sekitar 25.000 kasus. MG betul-betul

dipertimbangkan sebagai penyakit yang jarang, artinya MG kelihatannya menyerang dengan

sembarangan dan tanpa disengaja dan tidak dalam hubungan keluarga. Tidak ada kelaziman

rasial, tapi orang-orang yang terkena MG pada usia < 40 tahun, 70 % nya adalah wanita. Yang >

40 tahun, 60 % nya adalah pria. Pola ini sering disimpulkan dengan menyebutkan bahwa MG

adalah penyakit wanita muda dan pria tua. Pada pasien yang mengalami MG sebagai akibat

karena memiliki thymoma, tidak ada kelaziman usia dan jenis kelamin.

Menurut James F.Howard, Jr, M.D, kelaziman dari Myasthenia Gravis di Amerika Serikat

diperkirakan sekitar 14/100.000 populasi, kira-kira 36.000 kasus. Tetapi Myasthenia Gravis

dibawah diagnosa dan kelaziman, mungkin lebih tinggi. Sebelum dipelajari, terlihat bahwa

wanita lebih sering terserang disbanding pria. Usia yang paling umum terserang adalah pada usia

20 dan 30-an pada wanita dan 70 dan 80-an pada pria. Berdasarkan populasi umur, rata-rata usia

yang terserang meningkat, dan sekarang pria lebih sering terserang dibanding wanita, dan

permulaan munculnya tanda-tanda biasanya setelah usia 50.

Pada Myasthenia bayi, janin mungkin memperolah protein imun (antibodi) dari ibu yang terkena

Myasthenia Gravis. Umumnya, kasus-kasus dari Myasthenia bayi adalah sementara dan gejala-

gejala anak-anak umumnya hilang dalam beberapa minggu setelah kelahiran. Myasthenia Gravis

tidak secara langsung diwarisi ataupun menular. Adakalanya, penyakit ini mungkin terjadi pada

lebih dari satu orang dalam keluarga yang sama.

Sumber :

Yale Neuromuscular MDA/ALS Program.Loc.cit

Howard, James F., Jr. Myasthenia Gravis  A Summary (www.myasthenia.org, 2001)

Diagnosa Myasthenia Gravis Keterlambatan diagnosa terhadap suatu penyakit seringkali terjadi. Demikian pula halnya dengan

Myasthenia Gravis, keterlambatan 1 atau 2 tahun pada penyakit ini bukanlah sesuatu yang luar

biasa. Hal ini disebabkan karena kelemahan yang merupakan cirri dari penyakit Myasthenia

Gravis juga merupakan gejala umum dari penyakit-penyakit lainnya, sehingga mengakibatkan

adanya salah diagnosa bagi orang-orang yang kelemahannya hanya pada sebagian kecil otot saja.

Diagnosa Myasthenia Gravis pada awalnya didasarkan pada gambaran klinis sebagai berikut :

bangun tidur merasa segar atau tidak merasakan gangguan apa-apa, makin siang (penderita

melakukan aktivitas tertentu sebagai suatu aktivitas rutin) penderita merasa makin lemah atau

mudah lelah, pandangan mata ganda (diplopia), atau suara makin lemah dan kesulitan menelan.

Selain dengan melihat tanda-tanda awal tersebut, ada beberapa test yang dapat dilakukan untuk

mengkonfirmasi diagnose penyakit Myasthenia Gravis. Test-test yang dapat dilakukan itu antara

lain :

1. Test WartenbergBila gejala-gejala pada kelopak mata tidak jelas, dapat dicoba test Wartenberg. Penderita diminta untuk menatap tanpa kedip kepada suatu benda yang terletak diatas dan diantara bidang kedua mata untuk beberapa waktu lamanya. Pada Myasthenia Gravis, kelopak mata yang terkena akan menunjukkan ptosis.

2. Test Prostigmin atau Test NeostigminProstigmin 0.5-1.0 mg dicampur dengan 0.1 mg atropine sulfas kemudian disuntikkan kedalam pembuluh darah penderita (intramuskularis atau subcutan). Test dianggap positif apabila gejala-gejala kelemahan menghilang dan tenaga membaik. Prostigmin secara oral juga bisa diberikan sebagai dosis test. Efeknya masih perlahan pada permulaan dan berakhir lebih dari 2 sampai 3 jam.

Raymon D. Adams, Maurice Victor dan Allan H. Ropper memberikan penjelasan mengenai test neostigmin sebagai berikut : Neostigmin metilsulfat disuntikkan ke dalam otot dengan dosis 1.5 mg. Atropin sulfat (0.8 mg) harus diberikan beberapa menit terlebih dahulu untuk meniadakan efek muskarinik. Neostigmin mungkin diberikan melalui pembuluh darah dengan dosis 5 mg, tapi penambahan harus selalu diawali dengan atropine sulfat untuk menyingkirkan bahaya dari ventricular fibrilitasi dan perhentian jantung. Kemajuan obyektif dan subyektif terjadi dalam 10 sampai 15 menit, mencapai puncaknya pada 20 menit, dan berakhir 2 atau 3 jam.

Test yang negatif, tidak meniadakan Myasthenia Gravis tapi ini adalah poin yang kuat untuk mendiagnosa lagi. Percobaan neostigmin secara oral, 15 mg setiap 4 jam selama sehari, kadang direkomendasikan pada kasus-kasus yang meragukan, tapi cara ini juga belum teruji akurasinya.

3. Test Edrophonium Chloride (Tensilon)Test ini akan bermanfaat apabila pemeriksaan antibodi antireseptor asetilkolin tidak dapat dikerjakan, atau hasil pemeriksaannya negatif, sementara secara klinis masih tetap diduga adanya Myasthenia Gravis. Apabila tidak ada efek samping sesudah test 1-2 mg intravena, maka disuntikkan lagi 5-8 mg tensilon. Reaksi dianggap positif apabila ada perbaikan kekuatan otot yang jelas (misalnya dalam waktu 1 menit), menghilangkan ptosis, lengan dapat dipertahankan dalam posisi abduksi lebih lama, dan meningkatnya kapasitas vital. Reaksi ini tidak akan berlangsung lebih lama dari 5 menit. Test ini dapat dikombinasikan dengan pemeriksaan EMG.

Test Tensilon sering digunakan untuk mendiagnosa MG. Enzim asetilkolineterase membongkar asetilkolin (ACh) setelah otot dirangsang, mencegah perpanjangan respon otot ke impul syaraf tunggal. Edrophonium chloride (Tensilon) adalah obat yang secara berkala merintangi aksi dari asetilkolineterase. Pada MG, ada sedikit penerima asetilkolin (AChR) pada otot dan asetilkoline dihancurkan sebelum bisa secara penuh menstimulasi otot, sehingga menghasilkan kelemahan otot. Dengan merintangi aksi dari asetilkolineterase, tensilon memperpanjang stimulasi otot dan secara berkala memperbaiki kekuatan.

Pada test ini, tensilon diberikan melalui pembuluh darah (ke dalam urat darah halus) dan respon otot akan dievaluasi. Test Tensilon paling efektif ketika dapat dengan mudah terlihat kelemahan, dan sedikit kurang berguna untuk yang samar-samar atau keluhan yang turun naik. Efek samping dari test ini adalah secara temporer membuat irama jantung menjadi abnormal, seperti irama jantung yang lebih cepat (atrial fibrilasi) dan irama jantung yang lambat (bradicardia).

4. Test Single Fiber Electromyography (EMG)Serabut otot dirangsang dengan impul elektrik, bisa juga mendeteksi gangguan syaraf ke transmisi otot. EMG mengukur potensi elektrik dari sel-sel otot. Serat-serat otot pada MG dan juga pada penyakit neuromuskular lainnya, tidak memberi respon yang baik pada rangsangan elektrik yang berulang-ulang dibanding dengan otot-otot pada individu yang normal. Test ini memiliki kesensitifan hingga 95 % secara sistem dan 84 % pada MG ocular, membuat test ini menjadi yang paling sensitif untuk penyakit ini.

5. Test DarahTest darah dilakukan untuk menentukan tingkatan serum dari beberapa antibodi (seperti, AChR-pengikat antibodi, AChR-modulasi antibodi, antitriasional antibodi). Tingkat yang tinggi dari antibodi-antibodi ini dapat mengindikasikan MG. 80 % dari semua pasien dengan MG memiliki peningkatan serum antibodi yang tidak normal. Tapi hasil test yang positif, mungkin kurang disukai oleh pasien dengan MG ocular murni. Peluang untuk menerima hasil test positif yang salah dari laboratorium yang ternama adalah kecil, akan tetapi garis batas test-test harus diulang-ulang.

6. Computed Tomography Scan (CT Scan) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI)Digunakan untuk mengidentifikasi kelenjar thymus yang tidak normal atau keberadaan dari thymoma.

7. Pulmory Function Test (Test Fungsi Paru-Paru)Test mengukur kekuatan pernafasan untuk memprediksikan apakah pernafasan akan gagal dan membawa kepada krisis Myasthenia.

Sumber :

Keesey, John. C dan Sonshine, Rena. A Practical Guide to Myasthenia Gravis

(www.myasthenia.org, 2001)

Adams, Raymon D; Victor, Maurice dan Ropper, Allan H. Op.cit.p.1470

Harsono. Op.cit.hlm.299-300

Yale Neuromuscular MDA/ALS Program.Loc.cit

Office of Communications and Public Liaison National Institute of Neurological

Disorders and Stroke National Institute of Health Bethesda, Maryland.Loc.cit.

Klasifikasi Myasthenia Gravis

Klasifikasi Klinis Myasthenia Gravis

Kelompok I Myasthenia Okular

Hanya menyerang otot-otot ocular, disertai ptosis dan diplopia. Sangat ringan, tidak ada kasus

kematian.

Kelompok II Myasthenia Umum

1. Myasthenia umum ringanprogress lambat, biasanya pada mata, lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernafasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat baik. Angka kematian rendah.

2. Myasthenia umum sedangprogress bertahap dan sering disertai gejala-gejala ocular, lalu berlanjut semakin berat dengan terserangnya seluruh otot-otot rangka dan bulbar. Disartria (gangguan bicara), disfagia (kesulitan menelan) dan sukar mengunyah lebih nyata dibandingkan dengan Myasthenia umum ringan. Otot-otot pernafasan tidak terkena. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktivitas pasien terbatas, tetapi angka kematian rendah.

3. Myasthenia umum berato Fulminan akut : progress yang cepat dengan kelemahan otot-otot rangka dan

bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot pernafasan. Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan. Dalam kelompok ini, persentase thymoma paling tinngi. Respon terhadap obat buruk. Insiden krisis Myasthenik, kolinergik, maupun krisis gabungan keduanya tinggi. Tingkat kematian tinggi.

o Lanjut : Myasthenia Gravis berat timbul paling sedikit 2 tahun sesudah progress gejala-gejala kelompok I atau II. Myasthenia Gravis dapat berkembang secara perlahan-lahan atau secara tiba-tiba. Persentase thymoma menduduki urutan kedua. Respon terhadap obat dan prognosis buruk.

Myasthenia Gravis bisa juga diklasifikasikan dengan lebih singkat dan sederhana

menjadi :

Golongan I = Gejala-gejalanya hanya terdapatpada otot-otot ocular Golongan II A = Myasthenia Gravis umum ringan

Golongan II B = Myasthenia Gravis umum berat Golongan III = Myasthenia Gravis akut yang berat, yang juga mengenai otot-otot

pernafasan Golongan IV = Myasthenia Gravis kronik yang berat

Pengobatan Myasthenia Gravis  

Tidak dikenal adanya penyembuhan untuk Myasthenia Gravis, namun saat ini Myasthenia Gravis

bisa dikontrol dengan beberapa terapi yang ada, yang dirasakan cukup efektif untuk membantu

para penderita Myasthenia Gravis. Terapi-terapi tersebut bisa berupa obat-obatan maupun

beberapa tindakan medis, yaitu :

Obat-obatan

A. Anticholinesterase

Anticholinesterase (contohnya mestinon) memperkenankan asetilkolin untuk tinggal pada

persimpangan neuromuskular lebih lama dari biasanya sehingga dengan begitu, lebih banyak

tempat penerima yang bisa diaktifkan. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan

kolinesterase sehingga asetilkolin tak segera dihancurkan. Akibatnya, aktivitas otot dapat

dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90 % dari kekuatan dan daya tahan semula. Selain

neostigmin (Prostigmin), dapat juga digunakan piridostigmin (Mestinon) dan ambenonium

klorida (Mytelase), yang merupakan obat-obat analog sintetik lain dari fisostigmin (Eserine).

Obat-obat ini tidak melakukan apapun untuk menyembuhkan MG, tapi obat-obatan ini dapat

memberikan pertolongan sementara untuk menolong pasien menjadi lebih baik. Beberapa otot

mungkin membaik untuk beberapa jam ketika yang lainnya mungkin tidak merespon atau bahkan

bertambah lemah dengan obat-obatan ini.

 

B. Corticosteroid dan Immunosuppressant

Kortikosteroid (contohnya prednisone) dan immunosupresan (contohnya imuran) bisa digunakan

untuk menekan reaksi tidak normal dari sistem imun yang terjadi pada MG. Di antara preparat

steroid, prednisone paling sesuai untuk Myasthenia Gravis, dan diberikan sekali sehari selang-

seling untuk menghindari efek samping.

Pada kasus yang berat, prednisone dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari,

dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada. Hal ini untuk dapat segera memperoleh

perbaikan klinis. Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan

klinis, maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh

dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisone secara mendadak harus dihindari.

 

C. Immunoglobulin

Immunoglobulin (IVIg) dimasukkan ke dalam pembuluh darah terkadang digunakan juga untuk

mempengaruhi fungsi atau produksi dari antibodi yang tidak normal.

Penggunaan immunoglobulin melalui pembuluh darah, sama dengan pertukaran plasma, yakni

untuk menghasilkan perbaikan yang lebih cepat untuk menolong pasien melalui periode sulit dari

kelemahan Myasthenia atau sebelum menjalani pembedahan.

Pengobatan ini memiliki keuntungan yaitu tidak memerlukan peralatan khusus untuk jalan

masuk ke pembuluh darah. Dosis yang umum adalah 400 mg/kg per hari untuk 5 hari berturut-

turut (total dosis = 2 g/kg). Perbaikan terjadi pada sekitar 70 % dari pasien, dimulai sekitar 4

sampai 5 hari setelah pengobatan dan dilanjutkan beberapa minggu sampai beberapa bulan.

Pengobatan ini tidak memiliki pengaruh yang konsisten pada nilai atau kadar sirkulasi antibodi

AChR.

 

C. Plasmapheresis

Plasmapheresis atau pertukaran plasma mungkin juga berguna pada pengobatan MG. Cara ini memindahkan atau mengangkat antibodi tidak normal dari plasma darah. Kemajuan pada kekuatan otot mungkin terlihat jelas tetapi biasanya tidak bertahan lama karena produksi antibodi

yang tidak normal masih terus berlanjut. Ketika plasmapheresis dilakukan, ini akan memerlukan pertukaran yang berulang-ulang. Pertukaran plasma mungkin khususnya berguna pada saat kelemahan MG yang sangat hebat atau sebelum menjalani pembedahan.Plasmapheresis (penarikan plasma) adalah sebuah pengobatan jangka pendek yang mahal, dimana beberapa liter dari darah diangkat dari pembuluh darah pasien, diolah dalam sebuah mesin, dan sel darah merah dikembalikan melalui pembuluh darah ke dalam plasma tiruan (albumin dan larutan garam). Plasmapheresis dilakukan berulang-ulang untuk 2 minggu ketika manfaat pengobatan jangka pendek sangat diperlukan bagi pasien, seperti ketika sedang mengalami krisis pernafasan atau sebelum menjalani pembedahan atau penyinaran. Beberapa pasien menjadi lebih kuat beberapa hari setelah menjalani proses ini, tapi manfaatnya hanya berlangsung beberapa minggu saja.

 

D. Thymectomy

Thymectomy (pembedahan menghilangkan kelenjar thymus) adalah pengobatan lain yang digunakan pada sebagian pasien. Kelenjar thymus terletak di belakang tulang dada dan ini adalah bagian penting dari sistem imun. Ketika ada tumor pada kelenjar thymus (10-15 %), akan dilakukan pengangkatan dikarenakan resikonya yang berbahaya. Thymectomy seringkali mengurangi kehebatan dari kelemahan MG setelah beberapa bulan. Pada beberapa orang, kelemahan mungkin hilang sepenuhnya. Ini disebut masa remisi. Tingkat sampai dimana thymectomy bisa dikatakan menolong, adalah bervariasi pada setiap pasien.

Dalam sebuah bukunya, Harrison mengatakan bahwa harus dibedakan antara pembedahan untuk menghilangkan thymoma, dengan thymectomy sebagai pengobatan bagi Myasthenia Gravis. Pembedahan untuk menghilangkan thymoma diperlukan karena adanya kemungkinan menyebarnya tumor lokal, walaupun banyak thymoma jinak. Dengan ketidak adaan tumor, fakta-fakta yang ada memperkirakan hingga 85 % pasien mengalami perbaikan setelah thymectomy, dan karena ini sekitar 35 % mencapai remisi bebas obat. Tetapi, perbaikan ini biasanya berjalan lambat hingga hitungan bulan atau tahun.

Keuntungan dari thymectomy yaitu menawarkan manfaat jangka panjang, dalam beberapa kasus terjadi berkurangnya kebutuhan untuk meneruskan pengobatan medis. Dalam tinjauan dari potensi manfaat dan resiko, tidak berarti di tangan yang ahli, thymectomy memperoleh penerimaan yang cukup luas sebagai pengobatan bagi MG. Dengan kesepakatan bahwa thymectomy harus dilakukan pada pasien-pasien MG umum antara usia puber dan kurang dari 55 tahun, apakah thymectomy direkomendasikan untuk anak-anak dan orang dewasa diatas 55 tahun, dan apakah thymectomy juga perlu dilakukan pada pasien yang kelemahannya terbatas hanya pada mata saja, hal ini masih merupakan perkara yang diperdebatkan. Thymectomy harus dilakukan di rumah sakit yang sudah terbiasa melakukannya dan memiliki staf yang berpengalaman dalam proses sebelum dan sesudah pembedahan, pembiusan serta teknik pembedahan thymectomy.

 

Sumber :

Harrison. Priciple of Internal Medicine Fourteenth Edition (New York : McGraw-Hill, 1998), p 2472

Price, Sylvia Anderson dan Wilson, Lorraine McCarty. Fisiologi Proses-Proses Penyakit (Clinical Concepts of Disease Processes) (Penerbit Buku Kedokteran EGC), p 1001-1002

MGFA, Inc. Facts About Autoimmune Myasthenia Gravis for Patients & Families (www.myasthenia.org, 2001)

Harsono. Op.cit.hlm.297 & 301 Office of Communications and Public Liaison National Institute of Neurological

Disorders and Stroke National Institute of Health Bethesda, Maryland.Loc.cit.

Penyakit Autoimun Miastenia Gravis, Manifestasi Klinis dan Pengobatan

Miastenia Gravis adalah suatu penyakit autoimun dimana persambungan otot dan saraf atau neuromuscular junction berfungsi secara tidak normal dan menyebabkan kelemahan otot menahun. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan biasanya mulai timbul pada usia 20-40 tahun.

Miastenia gravis adalah salah satu penyakit gangguan autoimun yang mengganggu sistem sambungan saraf (synaps). Pada penderita miastenia gravis, sel antibodi tubuh atau kekebalan akan menyerang sambungan saraf yang mengandung acetylcholine (ACh), yaitu neurotransmiter yang mengantarkan rangsangan dari saraf satu ke saraf lainnya. Jika reseptor mengalami gangguan maka akan menyebabkan defisiensi, sehingga komunikasi antara sel saraf dan otot terganggu dan menyebabkan kelemahan otot.

Penyebab

Penyebab pasti reaksi autoimun atau sel antibodi yang menyerang reseptor acetylcholine belum diketahui. Tapi pada sebagian besar pasien, kerusakan kelenjar thymus menjadi penyebabnya. Maka itu kebanyakan si penderita akan menjalani operasi thymus. Tapi setelah thymus diangkat juga belum ada jaminan penyakit autoimun ini akan sembuh.

Thymus adalah organ khusus dalam sistem kekebalan yang memproduksi antibodi. Organ ini terus tumbuh pada saat kelahiran hingga pubertas, dan akan menghilang seiring bertambahnya usia. Tapi pada orang-orang tertentu, kelenjar thymus terus tumbuh dan membesar, bahkan bisa menjadi ganas dan menyebabkan tumor pada kelenjar thymus (thymoma). Pada kelenjar thymus, sel tertentu pada sistem kekebalan belajar membedakan antara tubuh dan zat asing. Kelenjar thymus juga berisi sel otot (myocytes) dengan reseptor acetylcholine.

Anatomi dan Fisiologi Neuro Muscular Junction

Di bagian terminal dari saraf motorik terdapat sebuah pembesaran yang biasa disebut bouton terminale atau terminal bulb. Terminal Bulb ini memiliki membran yang disebut juga membran

pre-synaptic, struktu ini bersama dengan membran post-synpatic (pada sel otot) dan celah synaptic (celah antara 2 membran)membentuk Neuro Muscular Junction.

Membran Pre-Synaptic mengandung asetilkolin (ACh) yang disimpan dalam bentuk vesikel-vesikel. Jika terjadi potensial aksi, maka Ca+ Voltage Gated Channel akan teraktivasi. Terbukanya channel ini akan mengakibatkan terjadinya influx Calcium. Influx ini akan mengaktifkan vesikel-vesikel tersebut untuk bergerak ke tepi membran. Vesikel ini akan mengalami docking pada tepi membran. Karena proses docking ini, maka asetilkolin yang terkandung di dalam vesikel tersebut akan dilepaskan ke dalam celah synaptic.

ACh yang dilepaskan tadi, akan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChR) yang terdapat pada membran post-synaptic. AChR ini terdapat pada lekukan-lekukan pada membran post-synaptic. AChR terdiri dari 5 subunit protein, yaitu 2 alpha, dan masing-masing satu beta, gamma, dan delta. Subunit-subunit ini tersusun membentuk lingkaran yang siap untuk mengikat ACh.

Ikatan antara ACh dan AChR akan mengakibatkan terbukanya gerbang Natrium pada sel otot, yang segera setelahnya akan mengakibatkan influx Na+. Influx Na+ ini akan mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada membran post-synaptic. Jika depolarisasi ini mencapai nilai ambang tertentu (firing level), maka akan terjadi potensial aksi pada sel otot tersebut. Potensial aksi ini akan dipropagasikan (dirambatkan) ke segala arah sesuai dengan karakteristik sel eksitabel, dan akhirnya akan mengakibatkan kontraksi.

ACh yang masih tertempel pada AChR kemudian akan dihidrolisis oleh enzim Asetilkolinesterase (AChE) yang terdapat dalam jumlah yang cukup banyak pada celah synaptic. ACh akan dipecah menjadi Kolin dan Asam Laktat. Kolin kemudian akan kembali masuk ke dalam membran pre-synaptic untuk membentuk ACh lagi. Proses hidrolisis ini dilakukan untuk dapat mencegah terjadinya potensial aksi terus menerus yang akan mengakibatkan kontraksi terus menerus.

Patofisiologi Myasthenia Gravis

Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline Receptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap dilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju membran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan oleh impuls tertentu. inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan merusak membran post-synaptic. Menurut Shah pada tahun 2006, anti-AChR bodies ditemukan pada 80%-90% pasien Myasthenia Gravis. Percobaan lainnya, yaitu penyuntikan mencit dengan Immunoglobulin G (IgG) dari pasien penderita Myasthenia Gravis dapat mengakibatkan gejala-gejala Myasthenic pada mencit tersebut, ini menujukkan bahwa faktor immunologis memainkan peranan penting dalam etiology penyakit ini.

Alasan mengapa pada penderita Myasthenia Gravis, tubuh menjadi kehilangan toleransi terhadap AChR sampai saat ini masih belum diketahui. Sampai saat ini, Myasthenia Gravis dianggap sebagai penyakit yang disebabkan oleh sel B, karena sel B lah yang memproduksi anti-AChR bodies. Namun, penemuan baru menunjukkan bahwa sel T yang diproduksi oleh Thymus, memiliki peranan penting pada patofisiologis penyakit Myasthenia Gravis. Hal ini ditunjukkan dengan banyaknya penderita Myasthenic mengalami hiperplasia thymic dan thymoma.

Strabismus dan ptosis pada penderita dengan myasthenia gravis mencoba membuka mata. Blepharoptosis pada mata

Tanda Dan Gejala

Myasthenia Gravis ditandai dengan kelemahan pada otot, yang memburuk ketika digerakkan dan membaik ketika beristirahat. Karakteristik yang lain adalah sebagai berikut : Kelemahan otot ekstra okular (Extra Ocular Muscle) atau biasa disebut Ptosis. Kondisi ini terjadi pada lebih dari 50% pasien. Gejala ini seringkali menjadi gejala awal dr Myasthenia Gravis, walaupun hal ini masih belum diketahui penyebabnya. Kelemahan otot menjalar ke otot-otot okular, fascial dan otot-otot bulbar dalam rentang minggu sampai bulan. Pada kasus tertentu kelemahan EOM bisa tetap bertahan selama bertahun-tahun Sebagian besar mengalami kelemahan. Perbaikan secara spontan sangat jarang terjadi, sedangkan perbaikan total hampir tidak pernah ditemukan.

Gejala-gejala miastenia gravis pada pasein usia produktif antara lain

Kelopak mata turun sebelah atau layu (asimetrik ptosis) Penglihatan ganda Kelemahan otot pada jari-jari, tangan dan kaki (seperti gejala stroke tapi tidak disertai gejala

stroke lainnya) Gangguan menelan Gangguan bicara Dan gejala berat berupa melemahnya otot pernapasan (respiratory paralysis), yang biasanya

menyerang bayi yang baru lahir

Gejala-gejala ringan biasanya akan membaik setelah beristirahat, tetapi bisa muncul kembali bila otot kembali beraktifitas. Penyakit miastenia gravis ini bisa disembuhkan tergantung kerusakan sistem saraf yang dialami.

Bisa terjadi kesulitan dalam berbicara dan menelan serta kelemahan pada lengan dan tungkai. Kesulitan dalam menelan seringkali menyebabkan penderita tersedak. Yang khas adalah otot menjadi semakin lemah. Penderita mengalami kesulitan dalam menaiki

tangga, mengangkat benda dan bisa terjadi kelumpuhan. Sekitar 10% penderita mengalami kelemahan otot yang diperlukan untuk pernafasan (krisis

miastenik).

Klasifikasi Myasthenia Gravis berdasarkan The Medical Scientific Advisory Board (MSAB) of the Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) :

Class I Kelemahan otot okular dan Gangguan menutup mata, Otot lain masih normal Class II Kelemahan ringan pada otot selain okular, Otot okular meningkat kelemahannya Class IIa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal Class IIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga mempengaruhi

ekstrimitas Class III Kelemahan sedang pada otot selain okuler, Meningkatnya kelemahan pada otot okuler Class IIIa Mempengaruhi ektrimitas , Sedikit mempengaruhi otot-otot oropharyngeal Class IIIb Mempengaruhi otot-otot oropharyngeal dan pernapasan, Juga mempengaruhi

ekstrimitas Class IV Kelemahan berat pada selain otot okuler, Kelemahan berat pada otot okuler Class IVa Mempengaruhi ekstrimitas, Sedikit pengaruh pada otot-otot oropharyngeal Class IVb Terutama mempengaruhi otot-otot pernapasan dan oropharyngeal, Juga

mempengruhi otot-otot ekstrimitas Class V Pasien yang membutuhkan intubasi (kecuali pada kasus post-operative)

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang terkena diistirahatkan.

Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian guna memperkuat diagnosis.Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.

Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf dengan elektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap asetilkolin.

Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma), yang mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.

CT scan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejalanya, yaitu jika seseorang mengalami kelemahan umum, terutama jika melibatkan otot mata atau wajah, atau kelemahan yang meningkat jika otot yang terkena digunakan atau berkurang jika otot yang terkena diistirahatkan.

Pemeriksaan diagnostik lainnya adalah penilaian fungsi otot dan saraf dengan elektromiogram dan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya antibodi terhadap asetilkolin.

Beberapa penderita memiliki tumor pada kelenjar timusnya (timoma), yang mungkin merupakan penyebab dari kelainan fungsi sistem kekebalannya.

CT scan dada dilakukan untuk menemukan adanya timoma.

Pengobatan

Memberi obat-obatan yang bisa menekan reaksi autoimun atau antibodi yang menyerang acetylcholine

Cuci darah atau hemodialisis, dengan menyaring antibodi dan membuatnya tidak aktif lagi Pada penderita thymoma, maka tumor pada kelenjar thymus harus dioperasi Obat yang dapat meningkatkan jumlah asetilkolin dipakai untuk melakukan pengujian guna

memperkuat diagnosis. Yang paling sering digunakan untuk pengujian adalah edrofonium. Jika obat ini disuntikkan intravena, maka untuk sementara waktu akan memperbaiki kekuatan otot pada penderita miastenia gravis.