TUGAS PRESENTASI KASUS SMF ILMU PENYAKIT DALAM

“ANEMIA GRAVIS ET CAUSA PERDARAHAN PERVAGINAM”

Pembimbing :

dr. Suharno, Sp. PD

Disusun oleh Kelompok I.1 :

Unggul Anugrah P G1A009121

Egi Dwi Satria G1A009122

Rendha Fatima Rysta G1A009123

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO2012

LEMBAR PENGESAHAN

TUGAS PRESENTASI KASUS SMF ILMU PENYAKIT DALAM

“ANEMIA GRAVIS ET CAUSA PERDARAHAN PERVAGINAM”

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik muda SMF Ilmu Penyakit Dalam pada

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu KesehatanUniversitas Jenderal Soedirman

Purwokerto

Disetujui dan disahkanPada Tanggal, Desember 2012

Pembimbing :

dr. Suharno, Sp. PD

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. J

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Arcawinangun RT 07 RW 02

Pasien tiba di : IGD

Tanggal masuk RS : 10 desember 2012

Tanggal periksa : 12 desember 2012

Nomor CM : 787266

Ruang rawat : Mawar

B. Anamnesis

Alloanamnesis pada Tn. D (adik kandung pasien)

1. Keluhan utama : perdarahan pervaginam

2. Keluhan tambahan : lemah, lemas, dan pucat

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Onset : 15 hari

Lokasi : genital

Kualitas : darah berwarna merah kehitaman, tidak

berbau

Kuantitas : terus- menerus dan volume banyak

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

Kronologi :

Pasien datang ke IGD RSMS 3 hari yang lalu dengan keluhan utama

perdarahan pervaginam sejak 15 hari yang lalu. Darah yang keluar

berwarna merah kehitaman dan tidak berbau, perdarahan terus menerus

dan banyak hingga menetes ke lantai walaupun sudah memakai pembalut.

Kondisi lain ketika pasien datang ke IGD adalah lemas, lemah dan pucat.

Pasien juga mengeluh nyeri perut di perut bagian bawah. Buang air besar

dan buang air kecil normal.

3 hari setelah pasien dirawat pasien mengalami penurunan kesadaran,

tidak mau makan dan minum, serta tidak buang air besar. Pasien juga

mengalami demam. Pasien sudah mendapatkan transfusi PRC sebanyak 4

kolf, dan pada hari ketiga perawatan sudah tidak mendapat transfusi PRC

dan dilanjut dengan infus Ringer Laktat,

Pasien mengalami perdarahan pervaginam setiap bulan dengan lama

perdarahan lebih dari 15 hari, keluhan ini dirasakan sudah mulai sejak 1

tahun terakhir tetapi pasien dan keluarganya mengira hanya menstruasi

biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

a. Riwayat keluhan yang sama : sejak 1 tahun yang lalu

b. Riwayat badan kuning atau penyakit hati : disangkal

c. Riwayat alergi : disangkal

d. Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

e. Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

g. Riwayat stroke : disangkal

h. Riwayat transfusi darah : disangkal

i. Riwayat penyakit tifus : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

a. Riwayat keluhan yang sama : disangkal

b. Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

c. Riwayat penyakit saluran cerna dan hepar : disangkal

d. Riwayat penyakit kencing manis : disangkal

e. Riwayat alergi disangkal : disangkal

5. Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien adalah seorang janda dan memiliki 2 orang anak. Suami pasien

telah lama meninggal dunia, sedangkan kedua anak pasien juga

meninggalkan pasien sendiri, pasien tinggal bersama dengan keluarga adik

kandungnya. Pasien memiliki status sosial yang kurang karena cenderung

tertutup dan tidak mempercayai orang lain. Pasien juga mengalami

gangguan psikologi karena terlihat suka mengigau dan berbicara sendiri.

Pasien tidak bekerja, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman

beralkohol.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : tampak sakit

2. Kesadaran : Stupor

3. Vital Sign :

Tekanan Darah : 150/70 mmHg

Nadi : 96x/menit

Respirasi : 28x/menit,

Suhu : 38,90 C

4. Status Generalis :

a. Kepala : Simetris, mesocephal, rambut warna hitam dan putih

merata, venektasi temporal (-)

b. Mata: Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik

(-/-)

c. Hidung : Discharge (-/-), NCH (-/-), deformitas (-/-)

d. Telinga : Simetris kanan kiri, otore (-/-), nyeri tekan (-/-)

e. Mulut : Bibir sianosis (-), hiperemis (-), bibir kering (+),

f. Leher :

Inspeksi : Deviasi trakea (-),

Palpasi : Pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe (-)

g. Kulit: ikterus (-), kering (+)

h. Toraks

1) Paru (Depan : Dekstra dan Sinistra)

Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi

(-)

Palpasi : vokal fremitus tidak dapat dinilai

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar SIC V

linea midclavicularis dextra

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rbh (-/-), Rbk (-/-),

Wheezing (-/-)

2) Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V linea midclavicula

sinistra

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula

sinistra, kuat angkat (+)

Perkusi : Batas jantung

Batas kanan atas SIC II linea parasternal dekstra

Batas kanan bawah SIC IV linea parasternal dekstra

Batas kiri atas SIC II linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah SIC V, 2 jari linea midclavicula

sinistra

Auskultasi : mur mur (-), gallop (-)

i. Abdomen

Inspeksi : Datar, supel

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra et sinistra,

dan regio epigastrium. Hepar (+) teraba, Lien (+) teraba

j. Ekstremitas

Superior : Deformitas (-), ikterik (-/-), edema (-/-)

Inferior : Deformitas (-), ikterik (-/-), edema (-/-)

k. Anggota Gerak

Refleks Fisiologis : (+) menurun

Refleks Patologis : (-)

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium pada tanggal 10 Desember 2012

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin 2,9 gr/dl (12 – 16g/dl)

Leukosit 20.780/ uL (4.800-10.800 /mL)

Hematrokit 12 % (37 – 47 %)

Eritrosit 1,8 x 106/ uL (4,2-5,4 /mL)

Trombosit 381.000/uL (150.000 – 450.000 /mL)

MCV 67,6 fl (79,0-99,0 pq)

MCH 16,2 pg (27-31 %)

MCHC 24 % (33-37 gr/dl)

RDW 23,7 % (11,5-14,5%)

MPV 9,1 FL (7,2 – 11,1)

Hitung Jenis

Basofil 0,0 % (0,0-1,0 %)

Eosinofil 0,0 % (2,0-4,0 %)

Batang 0,00 % (2,00-5,00 %)

Segmen 90,6 % (40-70 %)

Limfosit 4,1 % (25-40 %)

Monosit 5,3 % (2-8 %)

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 99 mg/dl (<200)

Natrium 140 mmol/L (136-145)

Kalium 2,6 mmol/L (3,5-5,1)

Klorida 93 mmol/L (98-107)

E. Resume

1. Alloanamnesis

3 hari yang lalu pasien datang ke IGD karena perdarahan pervaginam

sejak 15 hari yang lalu, perdarahan banyak dan terus-menerus, dan pasien

merasa lemas, lemah, dan pucat. Pasien juga mengeluh nyeri perut pada

perut bagian bawah.

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit

Kesadaran : stupor

Vital Sign :

Tekanan Darah : 150/70 mmHg

Nadi : 96x/menit

Respirasi : 28x/menit, reguler

Suhu : 38,90 C

Mata : Konjungtiva anemis (+/+)

Abdomen :

Inspeksi : datar

Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio hipocondriaca dekstra et sinistra dan

Epigastrium. Hepar (+) teraba, Lien (+) teraba

Perkusi : Pekak alih (-), pekak sisi (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

3. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Hemoglobin 2,9 gr/dl (12 – 16g/dl)

Leukosit 20.780/ uL (4.800-10.800 /mL)

Hematrokit 12 % (37 – 47 %)

Eritrosit 1,8 x 106/ uL (4,2-5,4 /mL)

MCV 67,6 fl (79,0-99,0 pq)

MCH 16,2 pg (27-31 %)

MCHC 24 % (33-37 gr/dl)

RDW 23,7 % (11,5-14,5%)

Hitung Jenis

Basofil 0,0 % (0,0-1,0 %)

Eosinofil 0,0 % (2,0-4,0 %)

Batang 0,00 % (2,00-5,00 %)

Segmen 90,6 % (40-70 %)

Limfosit 4,1 % (25-40 %)

Monosit 5,3 % (2-8 %)

Kimia Klinik

Kalium 2,6 mmol/L (3,5-5,1)

Klorida 93 mmol/L (98-107)

F. Diagnosis Kerja

Anemia Gravis et causa Perdarahan Pervaginam

G. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa

1. Bed rest

2. Diet TKTP (Tinggi kalori tinggi protein)

3. Edukasi komplikasi dari perdarahan pervaginam

4. Konseling ke psikiater

Medikamentosa

1. Transfusi PRC

2. IVFD RL 20 tetes permenit

3. Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

4. Inj. Vitamin K 2 x 1 A

5. Inj. Kalnex 2x1 A

6. Inj. Antrain 2x1 A

H. Prognosis

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam

I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dalam dunia medis terdapat cabang ilmu hematologi, yaitu ilmu

yang mempelajari darah, organ pembentuk darah, jaringan limforetikuler,

dan kelainan-kelainan yang timbul darinya. Darah merupakan adalah

suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung

elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antar sel yang

terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar,serta memiliki sifat protektif

terhadap organisme dan khususnya terhadap darah sendiri.

Seringkali terjadi ketidaknormalan dalam sistem transportasi di

dalam tubuh kita terutama karena masalah anemia. Anemia merupakan

masalah medis yang paling sering dijumpai di seluruh dunia terutama di

negara berkembang.

Secara fungsional anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah

massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa

oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Anemia merupakan

gabungan dari gejala berbagai macam penyakit dasar yang dapat

ditentukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan

pemeriksaan penunjang lainnya sehingga klinisi dapat melakukan terapi

sampai pada penyakit yang mendasarinya. (Bakta, 2006)

Parameter yang paling umum untuk menentukan penurunan masa

eritrosit adalah kadar hemoglobin, disusul hematokrit, dan hitung eritrosit.

Dalam penentuan titik pemilah ( cut off point) tentu saja berbeda di setiap

daerah, usia, dan jenis kelamin. Pada dasarnya anemia disebabkan karena

gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang, kehilangan darah

karena perdarahan, dan proses penghancuran eritrosit dalam tubuh

sebelum waktunya (hemolisis). Gejala yang timbul terjadi akibat anoksia

organ target dan mekanisme kompensasi tubuh untuk beradaptasi kurang.

Untuk dapat melakukan penatalaksanaan maka harus diketahui klasifikasi

dan gejala khas dari masing-masing penggolongan anemia.

I. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Anemia adalah berkurangnya jumlah sel darah merah, hemoglobin,

dan volume packed red blood cells (hematokrit) hingga nilai di bawah

normal (Price, 2006).

Secara fungsional anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah

massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa

oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (Bakta, 2006).

B. Etiologi

1. Kehilangan sel darah merah

a. Perdarahan

Perdarahan dapat diakibatkan berbagai penyebab diantaranya

adalah trauma, ulkus, keganasan, hemoroid, perdarahan

pervaginam, dan lain-lain.

b. Hemolisis yang berlebihan

Penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dikenal sebagai

hemolisis, terjadi jika gangguan pada sel darah merah itu sendiri

memperpendek siklus hidupnya (kelainan intrinsik) atau perubahan

lingkungan yang menyebabkan penghancuran sel darah merah

(kelainan ekstrinsik). Sel darah merah mengalami kelainan pada

keadaan :

- Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang diwariskan,

contohnya adalah pada penderita penyakit sel sabit (sickle cell

anemia)

- Gangguan sintesis globin, contohnya pada penderita thalasemia

- Kelainan membrane sel darah merah, contohnya pada

sferositosis herediter dan eliptositosis

- Difisiensi enzim, seperti defisiensi glukosa 6-fosfat

dehidrogenase (G6PD) dan defisiensi piruvat kinase (Price,

2006).

2. Kekurangan zat gizi seperti Fe, asam folat, dan vitamin B12.

C. Patofisiologi

Segera setelah kehilangan darah akut yang sangat banyak, dehidrasi,

atau hiperhidrasi, mula-mula volume darah harus kembali normal dahulu

sebelum anemia dapat didiagnosis. Dengan menggunakan parameter

eritrosit volume korpuskular rata-rata (MCV) dan hemoglobin korpuskular

rata-rata, anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan perbandingan

konsentrasi Hb dengan jumlah eritrosit (Silbernagl, 2007).

Gangguan eritropoiesis dapat terjadi kareng (1) kurangnya atau

hilangnya diferensiasi sel induk pluripoten, hemopoietik, (2) pengurangan

sementara atau kronis hanya pada sel prekusor eritrosit akibat

autoantibody terhadap eritropoietin atau terhadap protein membrane sel

prekusor, (3) kekurangan eritropoietin pada gagal ginjal, (4) peradangan

kronis atau tumor yang diantaranya dapat merangsang interleukin

penghambat eritropoiesis, (5) gangguan diferensiasi sel (eritropoiesis yang

tidak efektif) yang selain disebabkan oleh kelainan gen, terutama dapat

juga karena defisiensi asam folat atau vitamin B12, (6) gangguan sintesis

hemoglobin (Silbernagl, 2007).

Proliferasi dan diferensiasi sel prekusor eritroid sampai menjadi

eritrosit yang matang membutuhkan waktu satu minggu. Waktu ini dapat

diperpendek menjadi beberapa hari jika eritropoiesis terangsang, misalnya

karena jumlah sel yang hilang meningkat (hemolisis atau perdarahan).

Karena masa hidup rata-rata sel darah merah di pembuluh darah perifer

100 hari, gangguan pembentukan sel yang singkat tidak akan terdeteksi,

tetapi bila jumlahnya meningkat dapat segera menimbulkan anemia.

Dengan leukosit neutrodil yang memiliki waktu diferensiasi yang kurang

lebih sama, keadaannya menjadi terbalik karena masa hidupnya di

pembuluh darah perifer hanya selama 10 jam, neutropenia terjadi pada

gangguan pembentukan sel yang akut, tetapi tidak terjadi setelah

kehilangan sel (Silbernagl, 2007).

Dengan masa hidup rata-rata sekitar 107 detik dan jumlah total sel

darah merah sekitar 1,6x1013 di dalam darah, kecepatan pembentukannya

adalah 1,6 juta eritrosit per detik. Jika dibutuhkan, kecepatan pembentukan

ini dapat meningkat sampai sepuluh kali lipat tanpa menimbulkan

kelelahan pada sumsum tulang. Contohnya, keadaan anemia hemolitik

yang berlangsung lama dapat tetap terkompensasi (Silbernagl, 2007).

D. Penegakkan Diagnosis

1. Anamnesis

Gejala umum anemia disebut juga sindrom anemia, timbul

karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi

tubuh terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada

anemia dengan kadar Hb <7g/dl. Pada anamnesis dapat ditanyakan

sindrom anemia ini yang terdiri dari lemah, lesu, cepat lelah, telinga

mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin,

dan sesak nafas (Sudoyo Aru, 2006).

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien tampak

pucat, yang mudah dilihat pada konjungtiva yaitu anemis, mukosa

mulut, telapak tangan dan jaringan dibawah kuku untuk mengetahui

apakah ada tanda-tanda anemia yang menyebabkan kurangnya

oksigenasi ke bagian tubuh perifer (Sudoyo Aru, 2006).

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium (Sudoyo Aru, 2006) :

b. Pemeriksaan Penyaring

Pemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari

pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit dan apusan darah

tepi. Dari pemeriksaan ini dapat dipastikan adanya anemia serta

jenis morfologik anemia tersebut, yang sangat berguna untuk

pengarahan diagnosis lebih lanjut.

c. Pemeriksaan Darah Seri Anemia

Pemeriksaan ini meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung

retikulosit dan laju endap darah.

d. Pemeriksaan Sumsum Tulang

e. Pemeriksaan Khusus

1) Anemia defisiensi besi : Serum iron (Total Iron Binding

Capacity), saturasi transferin, protoporfirin eritrosit, feritin

serum,

2) Anemia megaloblastik : folat serum, vitamin B12 serum

3) Anemia hemolitik : bilirubin serum

4) Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang

4. Pendekatan Diagnosis

Anemia merupakan suatu sindrom, bukan suatu kesatuan penyakit,

anemia dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar. Hal ini penting

diperhatikan dalam diagnosis anemia, dan harus secepat mungkin

menentukan penyakit dasar yang menyebabkan anemia. Tahap-tahap

dalam diagnosis adalah :

1) Menentukan adanya anemia

2) Menentukan jenis anemia

3) Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia

4) Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan

mempengaruhi hasil pengobatan (Sudoyo Aru, 2006).

E. Penatalaksanaan

Non medikamentosa :

– Bed rest

– Oksigenasi (nasal kanul 2 L/mnt)

– Infus NaCl 0,9 % 10 tetes/menit

– Diet bubur saring

Medikamentosa :

– Transfusi Whole blood 84 ml per satu kali pemberian

– Injeksi Sefotaksim 2 x 1 g (IV)

– Injeksi Gentamisin sulfat 2 x 28 mg (IV)

– Paracetamol syrup 4 x 3 cth p.r.n

F. Komplikasi

1. Daya tahan tubuh kurang

2. Mudah terkena infeksi

3. Serangan jantung

4. Mudah lelah

5. Gagal Ginjal Akut

G. Prognosis

Prognosis ad vitam : dubia ad malam; Prognosis ad

fungsionam :dubia ad malam, prognosis ad sanationam : dubia ad malam

DAFTAR PUSTAKA

Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta. EGC

Lang, F. Silbernagl, S. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi.

Jakarta : EGC

Liew L. 2009. Anemia> di akses pada tanggal 12 desember 2012. Di akses

di : http://www.rightdiagnosis.com/sym/anemia.htm

Price, S A. Wilson, L M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta : EGC

Sudoyo Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi III.

Jakarta : EGC ; 622-628.