ANEMIA GRAVIS E.C MELENA

E.C GASTRITIS EROSIF

Andi Wahyudi030.08.024

Nama : Ny. S Usia : 36 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Bangsa : Indonesia Alamat : Jln Kalensinem

RT07 RW 04 Karawang

Masuk RS : 29 Mei 2012 Bangsal : Rengasdengklok

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2012 pukul 07.30 WIB.

  Keluhan Utama

BAB hitam sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan

Demam naik turun sejak 10 hari SMRSLemas sejak 10 hari SMRSKepala terasa sakitSering merasa panas dan pedih di ulu hati,

mual, kembung dan perut terasa cepat penuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan BAB berwarna hitam 4 hari SMRS. Berair (+) Ampas (+) Lendir (+). Kurang lebih sebanyak 2 gelas aqua tiap kali BAB. Frekuensi dua kali per hari.

Os juga mengeluh adanya demam yang naik turun dalam 10 hari terakhir.

Selain itu badan terasa lemas sejak 10 hari SMRS. Lemas dirasakan semakin lama semakin bertambah dan sehingga os tidak dapat melakukan aktivitas.

OS mengaku merasa mual namun tidak muntah, oleh karena itu nafsu makannya menurun dan OS juga mengeluh sakit kepala seperti ditekan, hilang timbul.

OS juga mengeluhkan suka nyeri ulu hati yang hilang timbul terutama pada saat OS mengkonsumsi makanan yang pedas maupun asam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Gastritis (+)

Asma(-)

Hipertensi (-)

DM(-)

Alergi (-)

Penyakit Jantung Paru

(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan yang serupa

( - )

Hipertensi( - )

DM( - )

Penyakit Jantung Paru

( - )

Asma dan Alergi( - )

Riwayat Kebiasaan

Alkohol (-)Kopi (+)

Jamu-Jamuan (+)

Merokok (-) Jarang berolahraga

Obat-obatan suntik (-)

Makan makanan pedas dan asam

(+)

Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHgNadi : 72 x/menitSuhu : 36,8 °C (diukur di axila)Pernafasan : 24 x/menit

Status giziTB : 165 cmBB : 55 kgIMB : 20,2

Status Generalis• Normocephali

Kepala• Konjungtiva anemis +/+• Skelra ikterik -/-• Pupil bulat isokor, Refleks cahaya

langsung/tidak langsung +/+Mata• KGB tidak teraba membesar• Kelenjar tiroid tidak teraba

membesar• JVP 5+1 mmH2OLeher

JANTUNGTHORAX

INSPEKSI• Ictus cordis tidak tampak

PALPASI• Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial

LMCS

PERKUSI• Batas kanan jantung: ICS III-V LSD• Batas kiri jantung: ICS V 1cm medial LMCS• Batas atas jantung: ICS III LPSS

AUSKULTASI• Bunyi jantung I - II reguler• murmur (-), • gallop (-)

PARU

•Tampak pergerakan dinding dada simetris

INSPEKSI

•Teraba pergerakan dinding dada simetris

•Vocal fremitus kanan sama dengan kiri

PALPASI

•Sonor diseluruh lapang paru

PERKUSI

•SN vesikular

•Rh -/-

•Wh -/-

AUSKULTASI

THORAX

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

• Datar• Spider nevi (-), kaput medusae

(-)

• Supel, Nyeri tekan epigastrium (+)

• Undulasi (-)• Hati dan limpa tidak teraba

membesar

• Nyeri ketuk (-)• Shifting dullness (-)

• Bising usus (+), Arterial bruit (-)• Venous hump (-)

ABDOMEN

EKSTREMITAS

Akral Hangat

Oedem

+ +

+ +

- -

- -

RESULT NORMAL RANGE

5 Maret 2012

Hb 5.5 g% 12 – 17 g%

Leukosit 6900 /ul 5000 - 10000/ul

Trombosit 157.000 150.000 - 450.000

Ht 18 % 37 – 48 %

Hitung Jenis-Basofil-Eosinofil-Batang-Segmen-Limfosit-Monosit

00075223

0 – 1 %1 – 3 %2 – 6 %40 – 70 %20 – 40 %2 – 8 %

GDS 100 mg/dl 80 - 140 mg/dl

Ureum 17.6 mg/dl 10 - 45 mg/dl

Creatinin 0.74 mg/dl 0.4 - 1.5 mg/dl

HbsAg negatif negatif

LABORATORIUM

LABORATORIUM

HASIL NILAI NORMAL

Bil. Total 0.51 < 1,1 mg/dl

Bil.Direk 0.30 <0,6 mg/dl

Bil. Indirek 0.21 <0,5 mg/dl

SGOT 59 < 40 u/l

SGPT 22 < 40 u/l

RESUME

Anamnesis

• BAB berwarna hitam sejak 4hari SMRS

• Demam naik turun sejak 10 hari SMRS

• Badan Lemas• Sakit kepala• Nyeri ulu hati• Mual• Riwayat gastritis

(+)• Sering

mengkonsumsi kopi, jamu-jamuan, serta makanan pedas dan asam

PF

• Mata: Konjungtiva anemis +/+

• Abdomen: nyeri tekan pada epigastrium

Laboratorium

• Hb: 5.5 g%• Ht: 18%

Diagnosis Banding

Anemia gravis et causa melena et causa gastritis erosif

Anemia gravis et causa melena et causa ulkus peptikum

Anemia gravis et causa melena et causa varices esofagus

Diagnosis Kerja

Anemia Gravis et causa Melena et causa Gastritis Erosif

Pemeriksaan Anjuran Endoskopi Histopatologi (H.pylori)

Terapi

IVFD RL 20 tpm

Kalnex 3x1 amp

Vitamin K 3x1 amp

Cefriaxon 1x2 gr

OMZ 1x1 amp

Transfusi PRC

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad bonam

Ad Fungsionam: Dubia ad bonam

Ad Sanasionam : Dubia ad bonam