Presbikusis

Alvivin

102011215/A9 - Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universtas Kristen Krida Wacanaalvivinnnn@yahoo.com - Jalan Arjuna Utara Nomor 6, Jakarta 11510PendahuluanPerubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatric umunya tuli sensorineural, namun dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur.1Secara alamiah organ-organ pendengaran akan mengalami proses degenerasi. Pada telinga luar perubahan paling jelas adalah berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga. Etholm dan Belal (1974) meneliti perubahan mikroskopis struktur telinga tengah dan menjumpai beberapa hal seperti berikut : (1) Membran timpani menipis dan lebih kaku, (2) arthritis sendi sering terjadi pada persendian antar tulang-tulang pendengaran, (3) atrofi dan degenerasi serabut-serabut otot pendengaran di telinga tengah, dan (4) proses penulangan dan perkapuran pada tulang rawan sekitar Tuba Eustachius. Struktur telinga bagian dalam juga mengalami perubahan pada kelompok usia lanjut. Komponen telinga dalam baik berupa bagian sensorik, saraf, pembuluh darah, jaringan penunjang, maupun sinaps saraf sangat rentan terhadap perubahan akibat proses degenerasi. 1Berikut akan dijelaskan lebih lanjut mengenai tuli sensorineural pada geriatric atau disebut juga prebikusis. IsiAnamnesisPada anamnesis hal-hal yang perlu ditanyakan adalah : Identitas pasienNama: Tn.AUsia: 60 tahunSelain itu perlu juga ditanyakan alamat,pekerjaan,dan status. Keluhan utama Tidak dapat mendengar suara cucunya.Berikut adalah pertanyaan untuk menggali keluhan utama :2 Sudah berapa lama diderita? Apakah pada satu telinga saja atau kedua telinga? Timbul secara tiba-tiba atau bertambah berat secara bertahap? Riwayat penyakit sekarangBerikut adalah pertanyaan yang dapat menggali RPS :2 Apakah ada riwayat trauma kepala, telinga tertampar, trauma akustik, terpajan bising? Apakah gangguan ini lebih terasa di tempat yang bising atau di tempat yang lebih tenang? Apakah terdapat secret telinga? Kalau ada, warna dan baunya seperti apa? Apakah telinga terasa nyeri dan gatal? Apakah merasa pusing kepala? Riwayat penyakit dahulu2 Apakah sebelumnya pernah menderita penyakit infeksi virus seperti parotitis, influenza berat, dan meningitis? Apakah gangguan pendengaran ini diderita sejak bayi? Riwayat pengobatan Apakah ada riwayat pemakaian obat ototoksik sebelumnya? Riwayat penyakit keluarga Riwayat kebiasaan Riwayat social dan ekonomi

Pemeriksaan FisikPemeriksaan harus dimulai dengan inspeksi dan palpasi auricular (pinna) dan jaringan sekitar telinga. Liang telinga juga harus diperiksa, mula-mula tanpa speculum sebelum memeriksa membrane timpani. Ingatlah bahwa liang telinga tidak berjalan lurus. Untuk meluruskannya pada pemeriksaan, peganglah auricular dan tarik sedikit ke belakang dan ke atas pada orang dewasa, dan ke arah bawah pada bayi. Gambar 1. Telinga dan Membran Timpani NormalSpekulum telinga yang dipegang dengan tangan digunakan bersama dengan suatu kaca kepala dan sumber cahaya. Berdinding tipis dan berbentuk corong, permukaannya bersifat tidak memantulkan serta tersedia berbagai ukuran. Pemeriksa memilih ukuran terbesar yang cocok dengan liang telingan pasien. Karena lubang telinga kecil, maka speculum perlu digerakkan dalam liang telinga untuk dapat melihat seluruh membrane timpani. Semua speculum dipegang dengan tangan kiri, sehingga tangan kanan atau tangan yang dominan dapat bebas untuk mengubah posisi pasien atau untuk manipulasi alat-alat. Spekulum yang dipegang dengan tangan adalah yang terbaik bila manipulasi seperti pengangkatan serumen perlu dilakukan.Otoskop bertenaga baterai telah lazim digunakan. Tipe yang paling berguna adalah yang memiliki iluminasi serat optic, dapat memperbesar pandangan terhadap membrane timpai serta dilengkapi dengan kepala otoskop bertutup dan tempat perlekatan balon penumatik. Manipulasi (seperti mengangkat serumen) menjadi lebih sulit jika dibandingkan dengan cermin kepala dan speculum tangan.2 Pemeriksaan PenunjangUji Pendengaran KlinisUntuk memeriksa pendengaran diperlukan pemeriksaan hantaran melalui udara dan melalui tulang dengan memakai garpu tala atau audiometer murni.Kelainan hantaran melalui udara menyebabkan tuli konduktif, berarti ada kelainan di telinga luar atau telinga tengah, seperti atresia liang telinga, eksostosis liang telinga, serumen, sumbatan tuba Eustachius serta radang telinga tengah.Kelainan di telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural koklea atau retrokoklea. Secara fisiologik telinga dapat mendengar nada antara 20 sampai 18.000 Hz. Untuk pendengaran sehari-hari yang paling efektif antara 500-2000 Hz. Oleh karena itu untuk memeriksa pendengaran dipakai garputala 512, 1024, dan 2048 Hz. Penggunaan ke tiga garpu tala ini penting untuk pemeriksaan secara kualitatif. Bila salah satu frekuensi ini terganggu penderita akan sadar adanya gangguan pendengaran. Bila tidak mungkin menggunakkan ketiga garpu tala itu, maka diambil 512 Hz karena pengunaan garpu tala ini tidak terlalu dipengaruhi suara bising di sekitarnya.Audiologi adalah ilmu yang mempelajari tentang seluk beluk fungsi pendengaran yang erat hubungannya dengan habilitasi dan rehabilitasi. Rehabilitasi ialah usaha yang mengembalikan fungsi yang pernah dimiliki, sedangkan habilitasi ialah usaha untuk memberikan fungsi yang seharusnya dimiliki.1Audiologi medic dibagi atas audiologi dasar dan audiologi khusus. Audiologi dasar adalah pengetahuan mengenai nada murni, bising, gangguan pendengaran, serta cara pemeriksaannya. Pemeriksaan dilakukan dengan tes penala, tes berbisik, dan audiometric nada murni.1Audiologi khusus diperlukan untuk membedakan tuli sensorineural koklea dengan retrokoklea, audiometric objektif, tes untuk tuli anorganik, audiologi anak, audiologi industry.Pemeriksaan pendengaran dilakukan secara kualitatif dengan mempergunakan garpu tala dan kuantitatif dengan mempergunakan audiometer.1Tes PenalaPenala terdiri dari 1 set (5 buah) dengan frekuensi 128 Hz, 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz, dan 2048 Hz. Pada umumnya dipakai 3 macam penala : 512 Hz, 1024 Hz, 2048 Hz.1Pemeriksaan ini merupakan tes kualitatif. Terdapat berbagai macam tes penala, seperti :1. Tes Rinne1Tes untuk membandingkan hantaran melalui udara dan hantaran melalui tulang pada telinga yang diperiksa.Cara pemeriksaan :Penala digetarkan, tangkainya diletakkan di prosesus mastoid, setelah tidak terdengar penala dipegang di depan telinga kira-kira 2 cm. Bila masih terdengar disebut Rinne positif (+), bila tidak terdengar disebut Rinne negative (-).2. Tes Weber1Tes pendengaran untuk membandingkan hantaran tulangg telinga yang sakit dengan telinga yang sehat.Cara pemeriksaan :Penala digetarkan dan tangkai penala diletakkan di garis tengah kepala (di vertex, dahi, pangkal hidung, di tengah-tengah gigi seri atau di dagu). Apabila bunyi penala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah telinga mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi3. Tes Schwabach1Membandingkan hantaran tulang orang yang diperiksa dengan pemeriksa yang pendengarannya normal.Cara pemeriksaan:Penala digetarkan, tangkai penala diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian tangkai penala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan diulang dengan cara sebaliknya yaitu penala diletakkan pada processus mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila pasien masih dapat mendengar bunyi disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama-sama mendengarnya disebut Schwabach sama dengan pemeriksa.Tes RinneTes WeberTes SchwabachDiagnosis Telinga yang Diperiksa

PositifTidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksaNormal

NegatifLateralisasi ke telinga yang sakitMemanjangTuli Konduktif

PositifLateralisasi ke telinga yang sehatMemendekTuli Sensorineural

Tabel 1. Intepretasi Tes Rinne, Weber, dan Schwabach14. Tes Bing (tes Oklusi)1Cara pemeriksaan : Tragus telinga yang diperiksa ditekan sampai menutup liang telinga, sehingga terdapat tuli konduktif kira-kira 30 dB. Penala digetarkan dan diletakkan pada pertengahan kepala (seperti pada tes Weber).Penilaian : Bila terdapat lateralisasi ke telinga yang ditutup, berarti telinga tersebut normal. Bila bunyi pada telinga yang ditutup tidak bertambah keras, berarti telinga tersebut menderita tuli konduktif.5. Tes Stenger 1Digunakan untuk pemeriksaan tuli anorganik (simulasi atau pura-pura tuli).Cara pemeriksaan : menggunakkan prinsip masking. Misalnya pada seseorang yang berpura-pura tuli pada telinga kiri, Dua buah penala yang identik digetarkan dan masing-masing diletakkan di depan telinga kiri dan kanan, dengan cara tidak kelihatan oleh yang diperiksa. Penala pertama digetarkan dan diletakkan di depan telinga kanan (yang normal) sehingga jelas terdengar. Kemudian penala yang kedua digetarkan lebih keras dan diletakkan di depan telinga kiri (yang pura-pura tuli). Apabila kedua telinga normal karena efek masking, hanya telinga kiri yang mendengar bunyi; jadi telinga kanan tidak akan mendengar bunyi. Tetapi bila telinga kiri tuli, telinga kanan tetap mendengar bunyi.

Audiometri Nada MurniUntuk membuat audiogram diperlukan alat audiometer. Pada pemeriksaan audiometric nada murni perlu dipahami hal-hal seperti ini, nada murni, bising NB (narrow band) dan WN (white noise), frekuensi, intensitas bunyi, ambang dengar, nilai nol audiometric, standar ISO dan ASA, notasi pada audiogram, jenis dan derajat ketulian serta gap dan masking.1 Nada murni (pure tone) : merupakan bunyi yang hanya mempunyai satu frekuensi, dinyatakan dalam jumlah getaran per detik. Bising : merupakan bunyi yang mempunyai banyak frekuensi, terdiri dari (narrow band) : spectrum terbatas dan (white noise) : spectrum luas. Frekuensi adalah nada murni yang dihasilkan oleh getaran suatu benda yang sifatnya harmonis sederhana (simple harmonic motion). Jumlah getaran per detik dinyatakan dalam Hertz. Intensitas bunyi : dinyatakan dalam dB (decibel). Dikenal db HL(hearing level), dB SL (sensation level), dB SPL (sound pressure level). db HL dan db SL pada dasarnya adalah subjektif, dan inilah yang biasanya digunakan pada audiometer, sedangkan db SPL digunakan apabila ingin mengetahui intensitas bunyi yang sesungguhnya secara fisika (ilmu alam). Ambang dengar : bunyi nada murni yang terlemah pada frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga seseorang. Terdapat ambang dengar menurut konduksi udara (AC) dan menurut konduksi tulang (BC). Bila ambang dengar ini dihubung-hubungkan dengan garis, baik AC maupun BC, maka akan didapatkan audiogram. Dari audiogram dapat diketahui jenis dan derajat ketulian. Nilai nol audiometric (audiometric zero) dalam db HL dan dB SL : intensitas nada murni yang terkecil pada suatu frekuensi tertentu yang masih dapat didengar oleh telinga rata-rata orang dewasa muda yang normal (18-20 tahun). Pada tiap frekuensi intensitas nol audiometric tidak sama. Telinga manusia paling sensitive terhadap bunyi dengan frekuensi 1000 Hz yang besar nilai nol audiometriknya kira-kira 0,0002 dyne/cm. Standar yang dipakai ialah standar ISO ( International Standart Organization) dan ASA (American Standart Association).0 dB ISO = -10 dB ASA atau10 dB ISO = 0 dB ASAPada audiogram angka-angka intensitas dalam dB bukan menyatakan kenaikan linier, tetapi merupakan kenaikan logaritmik secara perbandingan. Notasi pada audiogram : untuk pemeriksaan audiogram, dipakai grafik AC, yaitu dibuat dengan garis lurus penuh (intensitas yang diperiksa antara 125-8000 Hz) dan grafik BC yaitu dibuat dengan garis terputus-putus ( Intensitas yang diperiksa : 250-4000 Hz). Untuk telinga kiri dipakai warna biru dan untuk telinga kanan warna merah.1Jenis dan Derajat Ketulian serta GapDari audiogram dapat dilihat apakah pendengaran normal (N) atau tuli. Jenis ketulian, tuli konduktif, tuli sensorineural, atau tuli campur. Derajat ketulian dihitung dengan menggunakkan indeks Fletcher yaitu :1Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz___________________________________3

Menurut kepustakaan terbaru frekuensi 4000 Hz berperan penting untuk pendengaran, sehingga perlu turut diperhitungkan, sehingga derajat ketulian dihitung dengan menambahkan ambang dengan 4000 Hz dengan ketiga ambang dengar di atas, kemudia dibagi 4.

Ambang dengar (AD) = AD 500 Hz + AD 1000 Hz + AD 2000 Hz +AD 4000 Hz_____________________________________________4Derajat ketulian (ISO) : 0-25 dB: Normal 25-40 dB:Tuli ringan 40-55 db:Tuli sedang 55-70 dB:Tuli sedang berat 70-90 dB:Tuli berat >90 dB:Tuli sangat berat

Peralatan skrining yang paling sensitif adalah audiometri. Skrining dengan audiometer adalah peralatan yang sederhana dan relatif murah serta mudah dipergunakan dan diinterpretasikan. Pemeriksaan garpu tala kurang bermakna bagi identifikasi gangguan fungsi pendengaran pada usia lanjut karena pemeriksaan ini menggunakan suara berfrekuensi rendah sedangkan pada orang tua umumnya mengalami gangguan mendengar frekuensi tinggi.1 Audiometri KhususUntuk membedakan tuli koklea dan tuli retrokoklea diperlukan pemeriksaan audiologi khusus yang terdiri dari audiometri khusus, audiometri objektif, pemeriksaan tuli anorganik dan pemeriksaan audiometri anak.1Untuk mempelajari audiometri khusus diperlukan pemahaman istilah rekrutmen (recruitment) dan kelelahan (fatigue/decay). Rekrutmen adalah suatu fenomena, terjadi peningkatan sensitifitas berlebihan pendengaran yang berlebihan diatas ambang dengar. Keadaan ini khas pada tuli koklea. Pada kelainan koklea pasien dapat membedakan bunyi 1 dB, sedangkan orang normal baru dapat membedakan bunyi 5 dB. Misalnya, pada seseorang yang tuli 30 dB, ia dapat membedakan bunyi 31 dB. Pada orang tua bila mendengar suara perlahan, ia tidak dapat mendengar, sedangkan bila mendengar suara keras dirasakannya nyeri di telinga.1Kelelahan (decay/fatigue) merupakan adaptasi abnormal, merupakan tanda khas pada tuli retrokoklea. Saraf pendengaran cepat lelah bila dirangsang terus-menerus. Bila diberi istirahat, maka akan pulih kembali. Fenomena tersebut dapat dilacak pada pasien tuli sensorineural dengan melakukan pemeriksaan khusus yaitu :11. Tes SISI (short increment sensitivity index)2. Tes ABLB (alternate binaural loudness balans test)3. Tes kelelahan (Tone decay)4. Audiometri tutur (speech audiometri)5. Audiometri BekesyDifferential DiagnosisTuli Konduktif pada GeriatriProses degenerasi pada telinga luar dan tengah dapat menyebabkan perubahan berupa berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga, atrofi dan bertambah kakunya liang telinga, penumpukan serumen, membran timpani bertambah tebal dan kaku, kekakuan sendi tulangtulang pendengaran.1Pada lanjut usia, kelenjar kelenjar serumen akan mengalami atrofi sehingga produksi serumen berkurang dan liang telinga menjadi kering. Akibatnya mudah terjadi serumen prop yang akan menyebabkan tuli konduktif. Membran timpani yang bertambah kaku dan tebal dan kekakuan sendi tulang pendengaran juga akan menyebabkan tuli konduktif.1

Working DiagnosisPada kasus ini pasien menderita tuli sensorineural yang biasanya terjadi pada geriatri atau disebut juga presbiakusis. Presbiakusis adalah tuli sensorineural frekuensi tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris pada telinga kiri dan kanan. Presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000 Hz atau lebih. Progesifitas penurunan pendengaran dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin.1

EtiologiPresbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga kejadian presbikusis mempunyai hubungan dengan factor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, arteriosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifactor. Arteriosklerosis dapat menyebabkan berkurangnya perfusi dan oksigen koklea. Hipoperfusi menyebabkan terjadinya formasi metabolit oksigen reaktif dan radikal bebas, yang dapat menimbulkan kerusakan secara langsung DNA mitokondrial dan struktur telinga dalam. Diabetes mempercepat terjadinya proses arteriosclerosis serta menyebabkan terjadinya proliferasi dan hipertrofi vasvular intimal endothelium yang berhubungan dengan perfusi koklea. Menurunnya fungsi pendengaran secara berangsur merupakan efek kumulatif dari pengaruh factor-faktor tersebut di atas.1,3

EpidemiologiUmur awal terjadinya presbiakusis bervariasi tiap orang. The State Hearing Centers of Denmark menyatakan bahwa presbiakusis umumnya terjadi setelah umur 65 tahun. Penelitian Kronholm menujukkan presbiakusis terjadi pada umur dibawah 65 tahun sekitar 5-20% sedangkan diatas umur 65 tahun terjadi sekitar 60%.Presbiakusis lebih sering terjadi pada pria daripada wanita. Hasil survey dibeberapa negara menujukkan bahwa usia lebih dari 50 tahun terjadi gender reversal phenomenon yaitu pria lebih jelek pendengarannya daripada wanita pada frekuensi diatas 1 Khz dan wanita lebih jelek daripada pria pendengarannya dibawah frekuensi 1 kHz sedangkan pada frekuensi 1 kHz tidak ada perbedaan jenis kelamin.Di US diperkirakan sekitar 25-30% dengan usia 65-74 tahun didiagnosa menderita gangguan dengar. Insidens ini meningkat diatas usia 75 tahun sebesar 40-50%. Berdasarkan survei kesehatan tahun 1994 sampai 1997 di Indonesia (Sumatera Barat, Sumatera Selatan, Jakarta, Nusa Tenggara Barat, Sulawesi Utara dan Selatan) dengan 19.375 subjek, ditemukan presbikusis sebanyak 6,7%.4Klasifikasi Berdasarkan manifestasi klinis dan histopatologis, presbikusis digolongkan menjadi:3a. Presbikusis SensorikOrgan corti terletak pada skala media. Sel-sel sensori dari organ corti ini terdiri dari sel rambut sebelah dalam dan sebelah luar. Fungsinya sel-sel rambut ini mengubah energi mekanis dari getaran suara ke impul listrik yang akan meneruskan ke pusat pendengaran melalui n. koklearis. Proses degenerasi dari organ Corti ini sudah mulai sejak muda, bahkan sejak anak-anak dan terus berlanjut terus secara perlahan-lahan. Karena prosesnya berlangsung secara perlahan-lahan, tidak berapa mengganggu pendengaran, terutama pada frekuensi bicara. Dan pada usia lanjut degenerasi itu terbatas hanya pada bagian basal koklea Degenerasi mulai dengan distorsi dari sel-sel rambut, diikuti oleh hilangnya sel-sel rambut dan sel-sel penyokong yang perlu untuk menjaga kelangsungan hidup dari serabut ganglion spiralis. Kekhususan dari tipe sensory presbyacusis ini adalah turunnya secara tiba-tiba pendengaran untuk frekuensi tinggi.3b. Presbikusis NeuralAdanya kehilangan fungsi pendengaran neurosensorik, sedangkan pada audiogram terdapat gambaran tipikal dengan kurva menurun. Defisit pada frekuensi tinggi kurang parah dibanding presbikusis sensorik. Presbikusis ini dikarakteristikkan dengan kehilangan diskriminasi percakapan yang juga menunjukkan kehilangan nada murni. Kurangnya skor diskriminasi ini merefleksikan adanya reduksi jumlah neuron koklea dalam kaitan dengan fungsi organ korti.Kehilangan fungsi pendengaran ini sering berhubungan dengan jalur pendengaran yang lebih tinggi. Pasien dengan presbikusis neural yang progresif dapat memperlihatkan perubahan degenerasi lain pada system neurocerebral, dengan adanya inkoordinasi, kehilangan memori, dan gangguan pusat pendengaran. Degenerasi neural bisa terlihat pada berbagai usia tapi tidak selalu menimbulkan manifestasi klinis yang parah.3c. Presbikusis Metabolik (Strial)Vaskularisasi strial terdapat pada dinding lateral dari duktus koklearis dan merupakan instrumen untuk menjaga keseimbangan biokimia cairan telinga dalam, sehingga endolimfatik dapat berfungsi dengan baik. Vaskularisasi strial dipercaya sebagai sumber formasi endolimfatik karena terdapat sejumlah besar enzim oksidatif yang dibutuhkan glukosa untuk metabolismeKerusakan pada stria menyebabkan hilangnya fungsi pendengaran. Degenerasi jaringan pada kehilangan fungsi pendengaran yang progresif dimulai pada kelompok usia pertengahan sampai usia lanjut. Pola audiometrik umumnya datar dan dapat disertai diskriminasi bicara3d. Presbikusis Mekanik (Koklea konduktif)Pada tipe ini terjadi penebalan dan pengerasan membrana basalis kohlea sehingga mengakibatkan penurunan mobilitas yang menyebabkan gambaran penurunan pendengaran dengan pola menurun pada frekuensi tinggi secara lurus pada pemeriksaan audiometri disertai penurunan skor diskriminasi bicara. Secara histologis tampak hialinisasi dari kalsifikasi membrana basalis, atrofi ligament spiralis.3Pengelompokan presbikusis di atas sukar untuk dilakukan dengan tepat. Penggolongan tersebut hanya dengan menggunakan pendekatan ke salah satu di antara empat tipe presbikusis, sedang implikasi proses histopatologis spesifik akan membantu menjelaskan pola audiometrik.NoJenisPatologi

1SensorikLesi terbatas pada koklea, atrofi organ korti, jumlah selsel rambut dan sel-sel penunjang berkurang

2NeuralSelsel neuron pada koklea dan jaras auditorik berkurang

3MetabolikAtrofi stria vaskularis, potensial mikrofonik menurun, fungsi sel dan keseimbangan biokimia / bioelektrik koklea berkurang

4MekanikTerjadi perubahan gerakan mekanik duktus koklearis. Atrofi ligamentum spiralis. Membran basilaris lebih kaku

Tabel 2.Klasifikasi Presbikusis.1Gejala KlinisKeluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Kapan berkurangnya pendengaran tidak diketahui pasti. Keluhan lainnya adalah telinga berdenging (tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang bising (cocktail party deafness). Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf (recruitment).1 PatologiProsesdegenerasi menyebabkan perubahan struktur koklea dan N. auditorius. Perubahan pada koklea adalah atrofi selsel rambut penunjang pada organ korti. Proses atrofi disertai dengan perubahan vaskuler juga terjadi pada stria vaskularis. Selain itu juga terdapat perubahan berkurangnya jumlah dan ukuran sel ganglion, saraf, dan sel mielin akson saraf.Terdapat 4 tipe patologik yang telah diklasifikasikan oleh Schuknecht. Fenomena pertama adalah presbikusis sensorik. Pada bentuk ini, yang mula-mula hilang adalah patologi sel-sel rambut. Hal ini kemudian, akan menyebabkan gangguan neuron-neuron koklea. Biasanya melibatkan hilangnya sel-sel rambut pada gelang basal koklea dan menyebabkan ketulian nada tinggi. Sebaliknya, neuropresbikusis, hilangnya gangguan primer adalah pada neuron-neuron koklea dan sel-sel rambut relative dipertahankan.Pada kasus ini, diskriminasi kata-kata relative lebih terganggu dengan hanya sedikit gangguan sel rambut. Presbikusis stria masih memberi skor diskriminasi yang bagus walaupun proses degenerasi menyebabkan ketulian sedag hingga berat yang sifatnya relative datar. Secara patologis, stria vaskularis tampak berdegenerasi dan menciut. Yang terakhir, ketulian koklear-konduktif dengan populasi sel rambut dan neuron yang normal tanpa adanya kerusakan stria vaskularis namun ketulian diduga berkaitan dengan keterbatasan gerak membrane basilaris. Sifat-sifat proses patologik ini masih belum jelas.1,2

Faktor Resiko

10

Presbikusis diduga berhubungan dengan factor herediter, metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup, dan pemakaian beberapa obat. Berbagai faktor risiko tersebut dan hubungannya dengan presbikusis adalah sebagai berikut:5Usia dan Jenis KelaminPresbikusis rata-rata terjadi pada usia 60-65 tahun ke atas. Pengaruh usia terhadap gangguan pendengaran berbeda antara laki-laki dan perempuan.3,4 Laki-laki lebih banyak mengalami penurunan pendengaran pada frekuensi tinggi dan hanya sedikit penurunan pada frekuensi rendah bila dibandingkan dengan perempuan. Perbedaan jenis kelamin pada ambang dengar frekuensi tinggi ini disebabkan laki-laki umumnya lebih sering terpapar bising di tempat kerja dibandingkan perempuan. Sunghee et al. menyatakan bahwa perbedaan pengaruh jenis kelamin pada presbikusis tidak seluruhnya disebabkan perubahan di koklea. Perempuan memiliki bentuk daun dan liang telinga yang lebih kecil sehingga dapat menimbulkan efek masking noise pada frekuensi rendah. Penelitian di Korea Selatan menyatakan terdapat penurunan pendengaran pada perempuan sebesar 2 kHz lebih buruk dibandingkan lakilaki. Pearson menyatakan sensitivitas pendengaran lebih baik pada perempuan daripada laki-laki.5HipertensiHipertensi yang berlangsung lama dapat memperberat resistensi vaskuler yang mengakibatkan disfungsi sel endotel pembuluh darah disertai peningkatan viskositas darah, penurunan aliran darah kapiler dan transpor oksigen. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan sel-sel auditori sehingga proses transmisi sinyal mengalami gangguan yang menimbulkan gangguan komunikasi. Kurang pendengaran sensori neural dapat terjadi akibat insufisiensi mikrosirkuler pembuluh darah seperti emboli, perdarahan, atau vasospasme.5Diabetes melitusPada pasien dengan diabetes melitus (DM), glukosa yang terikat pada protein dalam proses glikosilasi akan membentuk advanced glicosilation end product (AGEP) yang tertimbun dalam jaringan dan mengurangi elastisitas dinding pembuluh darah (arteriosklerosis). Proses selanjutnya adalah dinding pembuluh darah semakin menebal dan lumen menyempit yang disebut mikroangiopati. Mikroangiopati pada organ koklea akan menyebabkan atrofi dan berkurangnya sel rambut, bila keadaan ini terjadi pada vasa nervus VIII, ligamentum dan ganglion spiral pada sel Schwann, degenerasi myelin, dan kerusakan axon maka akan menimbulkan neuropati. National Health Survey USA melaporkan bahwa 21% penderita diabetik menderita presbikusis terutama pada usia 60-69 tahun. Hasil audiometri penderita DM menunjukkan bahwa frekuensi derajat penurunan pendengaran pada kelompok ini lebih tinggi bila dibandingkan penderita tanpa DM .5HiperkolesterolHiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah (dislipidemia) di mana kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dL. Keadaan tersebut dapat menyebabkan penumpukan plak/atherosklerosis pada tunika intima. Patogenesis atherosklerosis adalah arteroma dan arteriosklerosis yang terdapat secara bersama. Arteroma merupakan degenerasai lemak dan infiltrasi zat lemak pada dinding pembuluh nadi pada arteriosklerosis atau pengendapan bercak kuning keras bagian lipoid dalam tunika intima arteri sedangkan arteriosklerosis adalah kelainan dinding arteri atau nadi yang ditandai dengan penebalan dan hilangnnya elastisitas/pengerasan pembuluh nadi. Keadaan tersebut dapat menyebabkan gangguan aliran darah dan transpor oksigen. Teori ini sesuai dengan penelitian Villares yang menyatakan terdapat hubungan antara penderita hiperkolesterolemia dengan penurunan pendengaran.5MerokokRokok mengandung nikotin dan karbonmonoksida yang mempunyai efek mengganggu peredaran darah, bersifat ototoksik secara langsung, dan merusak sel saraf organ koklea. Karbonmonoksida menyebabkan iskemia melalui produksi karboksi-hemoglobin (ikatan antara CO dan haemoglobin) sehingga hemoglobin menjadi tidak efisien mengikat oksigen. Seperti diketahui, ikatan antara hemoglobin dengan CO jauh lebih kuat ratusan kali dibanding dengan oksigen. Akibatnya, terjadi gangguan suplai oksigen ke organ korti di koklea dan menimbulkan efek iskemia. Selain itu, efek karmonmonoksida lainnya adalah spasme pembuluh darah, kekentalan darah, dan arteriosklerotik. Insufisiensi sistem sirkulasi darah koklea yang diakibatkan oleh merokok menjadi penyebab gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi yang progresif. Pembuluh darah yang menyuplai darah ke koklea tidak mempunyai kolateral sehingga tidak memberikan alternatif suplai darah melalui jalur lain.Mizoue et al. meneliti pengaruh merokok dan bising terhadap gangguan pendengaran melalui data pemeriksaan kesehatan 4.624 pekerja pabrik baja di Jepang. Hasilnya memperlihatkan gambaran yang signifikan terganggunya fungsi pendengaran pada frekuensi tinggi akibat merokok dengan risiko tiga kali lebih besar.5Riwayat BisingGangguan pendengaran akibat bising adalah penurunan pendengaran tipe sensorineural yang awalnya tidak disadari karena belum mengganggu percakapan sehari-hari. Faktor risiko yang berpengaruh pada derajat parahnya ketulian ialah intensitas bising, frekuensi, lama pajanan per hari, lama masa kerja dengan paparan bising, kepekaan individu, umur, dan faktor lain yang dapat berpengaruh. Berdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bahwa jumlah pajanan energi bising yang diterima akan sebanding dengan kerusakan yang didapat. Hal tersebut dikarenakan paparan terus menerus dapat merusak sel-sel rambut koklea.5

DiagnosisUntuk mendiagnosis pasien presbikusis dilakukan dengan berbagai cara antara lain menanyakan riwayat kesehatan. Dapat dilakukan pemeriksaan telinga secara menyeluruh untuk dapat menyingkirkan penyebabpenyebab umum dari kehilangan pendengaran, seperti adanya cairan di telinga atau penyumbatan.Dengan pemeriksaan otoskopik, tampak membrane timpani suram. Pada tes penala didapatkan tuli sensorineural. Pemeriksaan audiometri nada murni menunjukkan suatu tuli saraf nada tinggi, bilateral dan simetris.Pada tahap awal terdapat penurunan yang tajam (sloping) setelah frekuensi 2000 Hz. Gambaran ini khas pada presbikusis jenis sensorik dan neural.Garis ambang dengar pada audiogram jenis metabolic dan mekanik lebih mendatar, kemudian pada tahap berikutnya berangsur-angsur terjadi penurunan. Pada semua jenis presbikusis tahap lanjut juga terjadi penurunan pada frekuensi yang lebih rendah.Pemeriksaan audimetri tutur menunjukkan adanya gangguan diskriminasi wicara (speech discrimination).1,2

Penatalaksanaan dan EdukasiPresbiakusis tidak dapat disembuhkan. Gangguan dengar pada presbiakusis adalah tipe sensorineural dan tujuan penatalaksaannya adalah untuk memperbaiki kemampuan pendengarannya dengan mengunakan alat bantu dengar. Alat ini berfungsi membantu penggunaan sisa pendengaran dengan menggunakkan headset. Alat bantu dengar baru diperlukan bila penurunan pendengaran lebih dari 40dB. Selain itu dapat juga digunakan assistive listening devices, alat ini merupakan amplifikasi sederhana yang mengirimkan signal pada ruangan dengan menggunakkan headset.Pada presbiakusis dimana terjadi penurunan pendengaran bersifat progresif perlahan yang mulai terjadi pada nada tinggi, pada awalnya tidak terasa pendengaran menurun. Umumnya gangguan dengar baru disadari jika kegiatan sehari-hari mengalami kesulitan. Pada orang tua penurunan pendengaran sering disertai juga dengan penurunan diskriminasi bicara akibat perubahan SSP oleh proses menua yang kemudian mengakibatkan perubahan watak yang bersangkutan seperti mudah tersinggung, penurunan perhatian, penurunan konsentrasi, cepat emosi, dan berkurangnya daya ingat.Dengan demikian tidak semua penderita presbiakusis dapat diatasi dengan baik menggunakkan alat bantu dengar terutama pada presbiakusis tipe neural. Pada keadaan dimana tidak dapat diatasi dengan baik menggunakkan alat bantu dengar, penderita merasa adanya penolakan dari teman atau saudara yang selanjutnya akan mengakibatkan hubungan jadi tidak baik sehingga penderita akan menarik diri, terjadi pengurangan sosialisasi, penurunan fisik, penurunan aktivitas mental sehingga merasa kesepian, dan akhirnya dapat terjadi depresi dan paranoid.Untuk mengatasi hal ini dapat dicoba dengan cara latihan mendengar atau lip reading yaitu cara membaca gerakan mulut orang yang menjadi lawan bicaranya. Penting juga dilakukan physiologic counseling yaitu memperbaiki mental penderita. Disini harus dijelaskan pada keluarganya bagaimana memperlakukan atau menghadapi penderita presbiakusis.Penderita juga mengalami perubahan koklear tetapi ganglia spiralis dan jaras sentral masih baik dapat digunakan koklear implant.Rehabilitasi perlu sesegera mungkin untuk memperbaiki komunikasi. Hal ini akan memberikan kekuatan mental karena sering orang tua dengan gangguan dengar dianggap menderita senilitas, yaitu suatu hal yang biasa terjadi pada orang tua dan dianggap tidak perlu diperhatikan. Rehabilitasi pada penderita presbiakusis membutuhkan waktu dan kesabaran. Dibutuhkan gabungan dari ahli THT, audiologi, neurologi, dan psikologi untuk menangani penderita ini.6

PencegahanPencegahan pada presbikusis adalah dengan menghindari factor resiko seperti :1. Jangan merokok2. Kontrol kadar gula darah3. Kontrol tekanan darah4. Kontrol kadar kolestrol

KesimpulanPresbikusis adalah kurang pendengaran sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi, terjadi secara berangsur-angsur, dan simetris pada kedua sisi telinga. Kejadian presbikusis dipengaruhi banyak faktor, antara lain usia, jenis kelamin, genetik, hipertensi, diabetes melitus, hiperkolesterol, paparan bising, dan merokok. Presbikusis termasuk gangguan pendengaran yang dapat dicegah dan diintervensi dengan mengurangi faktor risiko.