BAB 1Pendahuluan1.1. Latar BelakangRespirasi adalah salah satu fungsi vital pada manusia. Pada penyakit penyakit atau gangguan yang terjadi di sistem pernapasan, gejala yang ditimbulkan sebagian besar tidak spesifik dan memerlukan pemeriksaan yang bertahap. Untuk membedakan masing-masing penyebab penyakit kita harus melakukan diagnosis yang teliti.Tahap-tahap diagnosis dimulai dengan anamnesis riwayat gejala, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, baru kemudian pemeriksaan penunjang. Dalam tahapan mendiagnosis penyakit yang berhubungan dengan paru diperlukan suatu rangkaian pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung.Dalam skenario ini akan dibahas cara pemeriksaan fisik Thorax Paru dan Jantung yang normal dari mulai inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Setelah itu akan dikaitkan dengan kasus yang ada pada skenario, agar kita dapat menganalisa hasil pemeriksaan fisik dan bunyi paru yang tidak normal dengan tujuan dapat membedakan masing-masing diagnosis banding dari berbagai penyakit saluran pernapasan yang melibatkan paru.1.2. SkenarioNapas BeratPasien usia 40 tahun, datang dengan keluhan utama sesak napas. Berikut ini adalah hasil PF pasien tersebut:Keadaan umum: tampak sakit sedang. Kesadaran: compos mentis. TD: 130/80 mmHg, nadi: 102x/menit, RR: 32x/menit, suhu: 37C.

Pemeriksaan fisik:Thorax Paru: Inspeksi: Keadaan statis: hemithorax kanan lebih cembungKeadaan dinamis: pergerakan hemithorax kanan tertinggalTerdapat retraksi suprasternal dan subcostalPalpasi: stem fremitus kanan melemahPerkusi: sonor pada lapangan paru kiri, hipersonor pada lapangan paru kananTidak terdapat batas paru heparAuskultasi: bunyi napas kiri vesikuler, bunyi napas kanan vesikuler melemah sampai menghilang, tidak didapatkan ronki maupun wheezing.

Thorax Jantung:Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris AnteriorPalpasi: ictus cordis terlihat pada ICS V Linea Axillaris AnteriorPerkusi:batas jantung kiri: Linea Axillaris Anteriorbatas jantung kanan: tidak dapat dinilaibatas atas: ICS IIIAuskultasi: bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat S3, S4, maupun murmur.

BAB 2HASIL DISKUSIStep I Clarifying Unfamiliar Terms and Concepts1. Compos mentis: kesadaran penuh, GCS score full (15)2. Stem fremitus: getaran pada thorax yang timbul ketika seseorang berbicara.3. Ronchi: bunyi ngorok yang kontinu karena terjadi obstruksi parsial.4. Sonor: suara normal paru ketika di perkusi.5. Vesikuler: bunyi rendah pada napas normal.6. S3, S4: suara tidak normal, suara tambahan pada jantung (gallop).7. Murmur: bunyi auskultasi, biasanya periodik dan durasinya pendek yang berasal dari jantung/vaskular.Step II Problem Definition1. Bagaimana nilai Tanda-tanda Vital yang normal?2. Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?3. Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi normal pada paru)?4. Apakah ada PF yang belum dilakukan?5. Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya?6. Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dan diagnosis bandingnya?

Step III Brainstorm Possible Hypotheses or Explanation1) Bagaimana nilai TTV yang normal?TD: 120/80Nadi: 60-100x/menit, nadi kanan dan kiri simetris, denyutnya kuat.RR: 12-16x/menitSuhu: 36.7-37.6C2) Bagaimana cara penilaian kesadaran pasien?Compos mentis: GCS 15, tidak ada gangguan kesadaranSomnolenSemi comaComa : GCS 33) Bagaimana cara pemeriksaan fisik jantung dan paru normal (serta bunyi normal pada paru)?Thorax Paru:Inspeksi: simetris hemithorax kanan dan kiri saat statis dan dinamis Tidak ada retraksi igaPalpasi: stem fremitus kiri dan kanan samaPerkusi: sonor di paru, ditemukan BPH di ICS V linea midklavikularis dextraAuskultasi: vesikuler, ada bunyi bronkial, trakealJantung:Inspeksi: ictus cordis terlihat pada ICS V di linea midklavikularis sinistraPalpasi: ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistraPerkusi: batas jantung kiri: linea midklavikularis sinistra ICS V Batas jantung kanan: linea parasternalis kanan ICS IV Batas jantung atas: ICS IIAuskultasi: Mitral, Tricuspid, Aorta, Pulmonal4) Apakah ada PF yang belum dilakukan?Tidak ada.5) Apa saja hasil PF yang tidak normal dan apakah penyebabnya? RR meningkat, karena pasien mengalami sesak sehingga terjadi kompensasi untuk meningkatkan ventilasi napas. Hemithorax kanan cembung, terjadi hiperinflasi paru karena udara tidak bisa keluar ketika ekspirasi Hipersonor: paru-paru kolaps, dinding dada kelebihan udara, bisa karena kebocoran pada pleura. BPH tidak ditemukan karena ada penekanan dari pengembangan paru-paru yang berlebihan. Terjadi pergeseran jantung oleh paru sehingga batas-batas jantung ditemukan pada posisi yang tidak normal.6) Apa saja macam-macam penyakit paru beserta pemeriksaan fisik yang harus dilakukan dan diagnosis bandingnya? Asma: ditemukan tachycardia, tachypnea karena terjadi konstriksi merata dari seluruh saluran pernapasan. Terdengar bunyi wheezing sewaktu ekspirasi (stridor expiratoir). Pneumonia: ditemukan rusty sputum (berwarna seperti karat), karena terjadi infeksi. Pada x-ray paru terlihat corak-corak putih. Ada demam dan ketika diperkusi bunyinya redup. Emfisema: dinding thorax tidak dapat mengembang dengan baik. Tampak pink puffer pada pasien. Suara paru kurang sonor saat diperkusi. Pneumothorax: ketika diperkusi terdengar hipersonor. Tanda-tanda pneumothorax tampak seperti pada kasus; tachypnea dan tachycardia, stem fremitus melemah atau hilang, dan suara napas melemah atau hilang. Terjadi penekanan oleh paru sehingga jantung dan trakea mengalami pergeseran ke arah yang berlawanan dengan paru yang bermasalah (pada kasus hemithorax kanan yang terkena, sehingga jantung tergeser ke arah kiri) Bronkitis: pasien mengalami sianosis dan ada bunyi ronki. Bronchiectasis: pasien mengalami batuk darah. TB: Hidrothorax: karena rongga pleura terisi cairan maka ketika diperkusi bunyinya pekak atau redup. PPOK: terjadi obstruksi sehingga terdengar bunyi wheezing saat ekspirasi.

Step IV Arrange Explanations into a Tentative Solution

TTV normal

Status Kesadaran

PF Jantung Paru normalHasil yang tidak normal

Penyakit paru dan hasil PFnyaPemeriksaan Penunjang

Diagnosis Banding

Prognosis

Komplikasi

Step V Learning Objective1. Memahami PF Jantung Paru yang normal.2. Memahami Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas)3. Memahami pola nafas abnormal4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis)5. Memahami penilaian Glasgow Coma Scale (GCS) untuk mengukur kesadaran pasien.Step VI Gather Information and Private study28 Maret 2011- 31 Maret 2011

Step VII Share the results of information gathering and private study1. Pemeriksaan Fisik normal paru dan jantungPemeriksaan fisik normal paru:1. InspeksiPada inspeksi dilihat keadaan pasien secara umum berupa : apakah terlihat tanda kesulitan bernapas? Apakah ada perubahan warna pada pasien? (Misalnya: cyanosis) Apakah ada perubahan bentuk jari? (misalnya: clubbing finger) Apakah terdengar suara napas pasien ? (misalnya: audible wheezing) Apakah saat bernapas, pasien memerlukan otot nafas tambahan (misalnya: M. sternocleidomastoideus, M. scalenus)? Adakah retraksi supraklavikular? Apakah trakea terletak di midline? (jika trakea ada di lateral ada kemungkinan pneumotoraks, efusi pleura, atelektasis) Bagaimana diameter Anterior Posterior toraks? Apakah simetris? Adakah deformitas? Bagaimana bentuk tulang belakang ? Dengan inspeksi dapat dinilai Respiratory Rate (RR) dengan menilai bagaimana pergerakan nafasnya. Apakah simetris atau ada unilateral lag (keterlambatan gerakan nafas pada satu sisi)?2. Palpasi Apakah terdapat area yang nyeri ? (dapat diakibatkan oleh kelainan pada muskuloskeletal) Ekspansi dada dilakukan pada costae ke 10Ekspansi dada yang normal seharusnya bilateral dan simetris. Ekspansi dada yang unilateral atau ekspansi yang terlambat pada satu sisi dapat disebabkan oleh fibrosis kronik paru atau pleura, efusi pleura, unilateral obstruksi bronkus. Fremitus taktil Prinsip kerja: transmisi suara dari tracheobronchial tree menuju dinding dada. Penurunan atau hilangnya fremitus taktil dapat disebabkan oleh penebalan dinding dada, obstruksi bronkus, PPOK, efusi pleura, atau pneumotoraks3. Perkusi bunyi paru normal yaitu sonorPrinsip kerja: gelombang bunyi dihantarkan, mengenai organ didalamnya sehingga dipantulkan lagi ke dinding dada. Perkusi dapat digunakan untuk mengevaluasi jaringan paru 5-6 cm dibawah dinding dada.Berbagai bunyi perkusi: Flatness contoh bunyi perkusi pada paha Dull contoh bunyi perkusi pada hati normal Ressonance/ sonor pada paru normal Hypersonor pada kelainan pneumotoraks, COPD Typmhani pada abdomen4. AuskultasiPemeriksaan auskultasi menggunakan stetoskop. Stetokop memiliki sisi diafragma dan bell. Sisi bell digunakan untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah, sedangkan diafragma digunakan untuk mendengar bunyi dengan nada yang tinggi.Bunyi paru normal pada auskultasi: Tracheal stetoskop diletakkan di daerah leherSuaranya sangat kasar, bunyi ekspirasi=inspirasiSuara tracheal jarang dievaluasi karena tidak menunjukkan masalah klinis paru

Bronchial stetoskop diletakkan di manubriumInspirasi < ekpirasi

Bronchovesicular stetoskop diletakkan di Intercostal 1 dan 2 (anterior) atau interscapula (posterior)Inspirasi = ekspirasi

Vesicular stetoskop diletakan di rongga dada paruInspirasi > ekspirasiPemeriksaan fisik normal jantung:1. Inspeksi Terlihat iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial. Namun iktus cordis dapat terlihat atau tidak.2. PalpasiTeraba iktus cordis di ICS 4-5 linea midklavikula sedikit medial3. Perkusi untuk menentukan batas kanan, kiri, atas jantungBatas kanan : ICS 5 linea parasternal kananBatas kiri : iktus cordisBatas atas: ICS 3 linea parasternal kiri4. AuskultasiKatup aorta : di ICS 2 linea parasternal dextraKatup pulmonal : ICS 2 linea parasternal sinistraKatup triscupid : ICS 4 linea sternalis sinistraKatup mitral : ICS 2 linea midklavikulaBerbagai bunyi jantung:Bunyi I : terdengar akibat tertutupnya katup Mitral dan TricuspidBunyi II : terdengar akibat tertutupnya katup aorta dan pulmonalBunyi III: normal pada orang berusia < 40 tahunBunyi IV : biasanya tidak terdengar

2. Suara nafas abnormal (bunyi tambahan nafas) Crackles / rales bunyi discontinue dan hanya pendekDapat dibagi menjadi: Late inspiratory crackles (fine crackle) terdengar akibat eksplosion saluran nafas kecil yang terbuka saat inspirasi dan menutup saat ekspirasi. Contoh: pada intertitial lung disease, congesti heart failure Early inspiratory crackle bunyinya kasar. Contoh: bronkitis kronis dan asthma Mid inspiratory and expiratory crackles contoh: brobchiectasis (tidak spesifik) WheezeTerjadi akibat pada saluran pernapasan bawah (misalnya: bronkus) yang nyaris tertutup. Bunyi ini juga bisa terdengar di mulut atau dinding dada.Contoh: pada asma, PPOK, congestive heart failure BronchiTerjadi akibat banyaknya sekret di saluran napas besar (misalnya trakea, bronkus) Stridor wheezing yang dominan pada saat inspirasiBiasanya suaranya terdengar lebih besar di trakea daripada dinding dada. Hal ini menunjukkan adanya obstruksi parsial laring atau trakea Pleural RubTerdengar akibat adanya gesekan pleura dengan toraks karena tidak adanya cairan pada pleuraApabila paru mengalami gangguan (misalnya: consolidasi, hemmorage, edema) maka akan terjadi perubahan bunyi paru: Terdengar bunyi bronchial atau bronchovesicular pada daerah yang mengalami gangguan. Peningkatan fremitus taktil Egophony apabila pasien mengucapakan eeee maka dari pemeriksaan auskultasi akan terdengar bunyi aaaa. Perubahan e menjadi a biasanya terdengar pada paru yang mengalami konsolidasi Bronchophony terjadi peningkatan transmisi pada kata-kata yang diucapkan. Pasien diminta untuk mengucapkan kata sembilan puluh sembilan, jika terdapat bronchophony maka kata yang ditransmisikanakan terdengar lebih keras Whispered pectoriloquy pasien diminta untuk membisikkan kata satu-dua-tiga. Jika terdapat kelainan, maka kata itu akan didengar lebih jelas.3. Pola nafas abnormalPola nafasKarakteristikPenyebab

1. ApneaHilangnya nafasSerangan jantung

2. BiotsNafas tidak beraturan disertai periode panjang apnea Peningkatan tekanan intrakranial Despresi pernapasan akibat obat Kerusakan otak ( biasanya pada medula)

3. Cheyne-stokesNafas tidak beraturan dengan variasi kedalaman nafas Despresi pernapasan akibat obat Congestive heart failure Kerusakan otak ( biasanya pada cerebral)

4. KussmaulsCepat dan dalamAsidosis metabolik

KondisiTanda vitalInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

1. AsmaTachypnea; tachycardiaDyspnea, respirasi dengan otot tambahan; dapat cyanosis; hyperinfasiBiasanya normal; penurunan fremitus taktilBiasanya normal, hipersonor, diafragma rendahPerpanjangan ekspirasi; wheezing, crackle, penurunan suara paru

2. EmfisemaStabil Barrel chest, respirasi dengan otot tambahanPenurunan fremitus taktilPeningkatan sonorPenurunan suara paru

3. Bronkitis kronisTachycardiaCyanosisBiasanya normalBiasanya normalEarly crackle; ronki

4. PneumoniaTachycardia, demam, tachypneaCyanosis, retraksi subcostalPeningkatan fremitus taktilBunyi pekak (dull)Late crackle; suara nafas bronchial

5. PneumothoraxTachypnea; tachycardiaBiasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateral Tidak ada fremitus, trakea bergeser ke sisi berlawananHipersonorHilang suara nafas, dapat juga pleural rub

6. Efusi pleuraTachypnea; tachycardiaBiasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateralPenurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi berlawananBunyi pekak (dull)Hilang suara nafas

7. Atelectasis Tachypnea; tachycardiaBiasanya normal, gerak nafas tertinggal unilateralPenurunan fremitus taktil; trakea bergeser ke sisi yang samaBiasanya normalHilang suara nafas

4. Memahami pemeriksaan fisik penyakit-penyakit paru (asma, bronkitis kronis, emfisema, pneumonia, pneumothorax, efusi pleura, atelektasis)

5. Penilaian status kesadaran (sistem GCS)ScoreMataVerbalMotor

1Tidak dapat membuka mataTidak dapat bersuaraTidak dapat bergerak dengan stimulus nyeri

2Mata dapat terbuka jika ada rangsangan sakitDapat bersuara, tapi suaranya tidak jelasHanya dapat ekstensi atau abduksi dengan stimulus nyeri

3Mata dapat terbuka dengan rangsangan suaraKata bisa diucapkan tapi tidak nyambung (tidak sesuai konteks pertanyaan)Bisa adduksi atau fleksi abnormal dengan stimulus nyeri

4Mata dapat terbuka spontanBisa menjawab pertanyaan tapi bingung apa yang akan dibicarakanMampu flexi secara normal dengan stimulus nyeri

5Mempu berbicaraMampu bergerak apapun dengan stimulus nyeri

6Mampu mematuhi perintah tanpa rangsangan apapun

Keterangan:Score 14 - 15Compos mentis (kesadaran penuh)Score 8 - 13 Somnolen Score 4 7SemikomaScore 3Koma BAB 3Kesimpulan dan Saran3.1. KesimpulanPemeriksaan fisik merupakan salah satu cara yang efektif dan efisien untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan fisik paru meliputi inspeksi, palpasi, dan perkusi. Gangguan jalan nafas atau parenkim paru menyebabkan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.

3. 2. SaranDiharapkan dapat melakukan pemeriksaan fisik dengan baik dan benar

DAFTAR PUSTAKA

Owen Epstein et al, Clinical Examination ed3rd, Respiratory System, Mosby, Edinburgh, 2003, 96-116

Swartz. Mark. H, Textbook of physical Diagnosis ed 5 th, Respiratory Physical Examination, Saunders, Newyork, 2006, 373-384

Bates, Guide to Physical Examination and History taking ed 8 th, The Thorax and Lungs, Lippincott, Philadelphia, 2003, 209-241