Patogenesis Hepatitis A

HAV merupakan anggota famili pikornaviradae. HAV merupakan partikel

membulatberukuran 27 hingga 32-nm dan mempunyai simetri kubik, tidak mempunyai selubung

serta tahan terhadap panas dan asam. Partikel ini mempunyai genom RNA beruntai tunggal dan

linear dengan ukuran 7,8 kb, sehingga cukup jelas virus ini menjadi genus pikornavirus yang

baru, Heparnavirus. Hepatitis A mempunyai pravelansi yang tinggi.

Siklus hidup virus hepatitis A

HAV mula-mula diidentifikasi dari tinja dan sediaan hati. Penambahan antiserum hepatitis

A spesifik dari penderita yang hampir sembuh (konvalesen) pada tinja penderita diawal masa

inkubasi penyakitnya, sebelum timbul ikterus, memungkinkan pemekatan dan terlihatnya

partikel virus melalui pembentukan agregat antigenantibodi. Asai serologic yang lebih peka,

seperti asai mikrotiter imunoradiometri fase-padat dan pelekatan imun, telah memungkinkan

deteksi HAV didalam tinja, homogenate hati, dan empedu, serta pengukuran antibody spesifik

di dalam serum.

Sifat-sifat umum virus hepatitis A :

Virus ini dapat dirusak dengan di otoklaf (121oC selama 20 menit), dengan dididihkan

dalam air selama 5 menit, dengan penyinaran ultra ungu (1 menit pada 1,1 watt), dengan panas

kering (180oC selama 1 jam), selama 3 hari pada 37oC atau dengan khlorin (10-15 ppm selama

30 menit). Resistensi relative hepatitis virus A terhadap cara-cara disinfeksi menunjukkan

perlunya diambil tindakan-tindakan pencegahan istimewa dalam menangani penderita hepatitis

beserta produk-produk tubuhnya.

Patogenesis

HAV pada umumya menular melalui jalur saluran pencernaan. Tempat replikasi primer di

orofaring dan traktus gastrointestinal. Setelah itu virus di transport ke hati,tempat primer

replikasi virus. Pada individu yang terinfeksi HAV, konsentrasi tertinggi virus di feses pada 2

minggu sebelum onset terjadinya ikterik, kemudian kadarnya menurun seiring dengan

bertambahnya ikterik.

Pathogenesis of Hepatitis A (Copyright: Dean A Blumberg)

Selama masa inkubasi, HAV bereplikasi di hepatosit, dan pada respon imunologi yang

belum terbentuk, liver injury dan gejala klinis tidak terjadi. Mekanisme dari masuknya virus ke

dalam saluran cerna sampai terjadinya hepatitis masih belum jelas. Selama masa inkubasi,

viremia terjadi bersamaan dengan munculnya HAV di feses. Diyakini juga HAV terdapat pada

empedu yang kemudian akan memasuki usus. Viremia segera berakhir setelah terjadinya

hepatitis. Sedangkan feses tetap infeksius sampai 1-2 minggu selanjutnya. HAV bersirkulasi di

darah diselimuti oleh lipid-associated membrane fragmen yang melindung virus dari

neutralizing antibody.virus induced cytopathology tidak bertanggung jawab atas perubahan

patologi yang terlihat. Antigen spesifik T-limfosit bertanggung jawab atas kerusakan hepatosit

yang terinfeksi. Meningkatnya kadar interferon telah dideteksi di serum pasien yang terinfeksi.

Hal inilah yang bertanggung jawab atas turunnya kadar viremia saat munculnya gejala klinis.

Nekrosis hepar yang luas dapat menyebabkan hepatitis fulminan dan kematian pada 30-60%

kasus.

Virus hepatitis diduga bersifat nonsitopatik dan menyebabkan kerusakan hati yang

disebabkan oleh mekaniisme imun mediator. Ketika reaksi imun nonspesifik tidak tidak dapat

mengeliminasi virus, reaksi imun spesifik dirangsang untuk mengeliminasi. Limfosit T sitotoksik

(CLTs) diduga memainkan peranan penting dalam mengeliminasi sel yang terinfeksi virus

hepatitis, membunuh virus dengan dasar mekanisme perforin, fas ligand dan TNF-α. Karena

jumlah sel hati 1000 kali lebih banyak daripada CTLs spesifik di sel hati pasien hepatitis,

sehingga proses sitolisis sel hati yang terinfeksi virus hepatitis hanya merupakan tahap awal yang

menyebabkan kerusakan hati. Meluasnya kerusakan hati ditentukan oleh factor pejamu dan virus.

Jika respon imun seimbang virus dapat dieliminasi tetapi jika respon imun terlalu kuat hepatitis

fulminan dapat terjadi.

Ketika infeksi virus terjadi, sel nonspesifik NK mengenali dan menghancurkan sel yang

terinfeksi virus, produksi interferon (IFN)α/β dirangsang untuk supresi replikasi virus. Bila

infeksi tidak terkontrol pada stadium dini ini maka Neutralizing antibody dan CTLs akan

dirangsang dan berperan penting dalam eliminasi virus. Neutralizing antibody terikat pada

partikel virus spesifik di cairan tubuh dan mengeliminasinya, sedangkan CTLs mengenali

antigen virus yang berada di permukaan selyang terinfeksi kemudian menyerang sel itu untuk

menghancurkan virus. Neutralizing antibody dan CTLs secara langsung terlibat dalam eradikasi

virus dari cairan tubuh dan menbunuh sel yang terinfeksi virus. Sel T helper (Th) mengontrol

pembentukan antibody, aktifasi dan proliferasi dari CTLs. Sel Th menjadi aktif ketika mereka

mengenali antigen virus yang dipresentasikan oleh antigen presenting cel (APC). Ketika

diaktivasi, sel Th1 menghasilkan interleukin (IL) 2 dan IFNγ untuk mempercapat aktivasi dan

priliferasi CTLs dan sel NK. Sel Th2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10 yang akan

membantu diferensiasi sel B menjadi sel plasma pembentuk antibody dan proliferasi beberapa sel

B tersebut. APC memproduksi IL-12 bila dirangsang oleh sel T aktif dan sitokin ini bekerja pada

sel Th1, CTLs dan NK akan mengeliminasi dan mensupresi replikasi virus. Sel Th2 akan

memproduksi IL-10 yang bekerja pada APC untuk mensupresi aktivasi selTh1 dengan cara

menurunkan produksi IL-12 yang akan mengakhiri respon imun selular terhadap virus.

CTLs memainkan peranan sentral pada proses kerusakan sel hepar setelah infeksi virus

terjadi. CTLs akan tern teraktivasi ketika mengenali sel yang terinfeksi virus dan akan

mengeluarkan protein yang disebut perforin yang akan membuat lubang di sel target, tempat

enzim proteolitik yang disebut granzym masuk sel dan kemudian membunuh sel itu. CTLs akan

meningkatkan Fas Ligand (FasL) dan TNFα. Sitotoksisitas systemFasL-Fas antigen dan TNF α

lebih rendah dibandingkan dengan system perforin.

Penatalaksanaan

Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar ALT-AST > 10 kali

nilai normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis fulminan,

dan prolong atau relapsing hepatitis.

Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena penyakit ini bersifat self limiting.

Pemeriksaan ALT, AST dan bilirubin indirek diulang pada minggu ke-2 untuk melihat proses

penyembuhan dan bulan ke-3 untuk kemungkinan prolong atau relapsing hepatitis.

Pembatasan aktifitas fisik terutama yang bersifat kompetitif selama kadar ALT-AST masih > 3 kali

batas atas nilai normal.

Diet disesuaikan dengan kebutuhan, rendah lemak dan hindari makanan yang bersifat hepatotoksik.

Bila muntah berkepanjangan, dapat diberikan antiemetic

Vitamin K diberikan bila terdapat pemanjangan masa protrombin

Pencegahan infeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan

Patogenesis Diare disentri

Faktor risiko yang menyebabkan beratnya disentri antara lain : gizi kurang,usia sangat muda, tidak

mendapat ASI, menderita campak dalam 6 bulan terakhir, mengalami dehidrasi ,serta penyebab diare

lainnya, misalnya Shigella, yaitu suatu bakteri yang menghasilkan toksin dan atau resisten ganda

terhadap antibiotik Pemberian spasmolitik memperbesar kemungkinan terjadinya megakolon toksik.

Pemberian antibiotik dimana kuman penyebab telah resisten terhadap antibiotik tersebut akan

memperberat manfestasi klinis dan memperlambat sekresi kuman penyebab dalam feses

penderita.Shigella menghasilkan sekelompok eksotoksin yang dinamakan shigatoxin ( ST) kelompok

toksin ini mempunyai 3 efek : neurotoksik , sitotpksik dan enterotoksik. Beberapa bakteri enterik lain

menghasilkan toksin dengan efek yang sama, dinamakan shiga like toxin ( sit),Toksin ini mempunyai

dua unit yaitu unit fungsional,yang menimbulkan kerusukan .dan unit pengikat yang menentukan

afinitas toksin terhadap reseptor tertentu. Perbedaan unit inilah yang menetapkan bentuk komplikasi

yang terjadi.Komplikasi yang muncul akibat toksin bersifat dose related.Dapat dimengerti kalau kita

berhadapan dengan infeksi yang lebih besar Shiga toxin ini dapat menimbulkan kerusakan yang lebih

berat kalau bekerja sama dengan Endotoxin : Lipopoly sacharide (LPS) bakteri.Paparan lebih awal

terhadapLPS lebih mempercepat dan memperbesrat kerusakan dalam arti kata lebih

memperbesarkemungkinan munculnya Komplikasi, Disamping itu Infeksi Shigella dysentery dan

flexneri telah dibuktikan menurunkan imunitas, antara lain disebabkan peningkatan aktifitas sel T

suppresser dan penekakan kemampuan phogositosis makrophag. Infeksi shigella menimbulkan

kehilangan protein melalui usus yang tercemin dengan munculnya hipo albuminemia dan hipo

transferinemia. Disentri, khususnya yangdisertai gejala panas, juga disertai penurunan nafsu makan.

Rangkaian patogenensis ini akan mempermudah munculnyakurang energi protein ( KEP ) dan infeksi

sekunder.

PRINSIP TATALAKSANA PENDERITA DIARE

Diare invasif : Kotrimoksazol 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis

selama 5 hari

Ameba, Giardia, Kriptosporidium : Metronidazol 30-50 mg/kgBB /hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari

(10 hari untuk kasus berat)

Mencegah terjanya dehidrasi

Mencegah terjadi nya dehidasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih

banyak dengan

cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti air tajin , kuah sayur, air sup.

Macam Cairan yang dapat digunakan akan tergantung pada :

Kebiasaan setempat dalam mengobati diare

Tersedianya cairan sari makanan yang cocok

Jangkauan pelayanan Kesehatan

Tersedianya oralit

Bila tidak mungkin memberikan cairan rumah tangga yang diajukan , berikan air matang.

RENCANA TERAPI B

UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

SETELAH 3-4 JAM NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN

KEMUDIAN PILIH RENCANA TERAPI A , B ATAU C UNTUK MELANJUTKAN TERAPI

Bila tidak ada dehidrasi , ganti ke rencana terapi A, Bila dehidras telah hilang anak

biasanya kemudian mengantuk dan tidur

Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang ulang Rencana terap B , tetapi tawarkan

makanan susu dan sari buah seperti rencana terapi A

Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan rencana terapi C

RENCANA TERAPI C

UNTUK DEHIDRASI BERAT