PATIENT SAFETY DI RUMAH SAKIT Ns. Anshar Bonas Silfa, S.Kep

PENDAHULUAN Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas. Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Sistem tersebut meliputi pengenalan resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, tindak lanjut dan implementasi solusi untuk meminimalkan resiko (Depkes 2008).

Tujuan dilakukannya kegiatan Patient Safety di rumah sakit adalah untuk menciptakan budaya keselamatan pasien di rumah sakit, meningkatkan akuntabilitas rumah sakit, menurunkan KTD di rumah sakit, terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standar keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada “Hospital Patient Safety Standards” yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Penilaian keselamatan yang dipakai Indonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan instrumen Akreditasi Rumah Sakit yang dikeluarkan oleh KARS. Departemen Kesehatan RI telah menerbitkan Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi kedua pada tahun 2008 yang terdiri dari dari 7 standar, yakni: 1. Hak pasien 2. Mendididik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien 5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien 6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien 7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Untuk mencapai ke tujuh standar di atas Panduan Nasional tersebut menganjurkan ’Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit’ yang terdiri dari: 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien 2. Pimpin dan dukung staf 3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko 4. Kembangkan sistem pelaporan

5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

ELEMEN PATIENT SAFETY • Adverse drug events(ADE)/ medication errors (ME) • Restraint use • Nosocomial infections • Surgical mishaps • Pressure ulcers • Blood product safety/administration • Antimicrobial resistance • Immunization program • Falls • Blood stream – vascular catheter care • Systematic review, follow-up, and reporting of patient/visitor incident reports

MOST COMMON ROOT CAUSES OF ERRORS • Communication problems • Inadequate information flow • Human problems • Patient-related issues • Organizational transfer of knowledge • Staffing patterns/work flow • Technical failures • Inadequate policies and procedures (AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. ) Agency for Healthcare Research and Quality

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS 1. Identify patients correctly 2. Improve effective communication 3. Improve the safety of high-alert medications 4. Eliminate wrong-site, wrong-patient, wrong procedure surgery 5. Reduce the risk of health care-associated infections 6. Reduce the risk of patient harm from falls

ELEMEN PASIEN KESELAMATAN • peristiwa obat yang merugikan (ADE) / kesalahan pengobatan (ME) • Pengendalian penggunaan • infeksi nosokomial • Bedah kecelakaan • Tekanan ulkus • Darah keamanan produk / administrasi • resistensi antimikroba • Imunisasi Program • Niagara

• Darah aliran - perawatan kateter pembuluh darah • tinjauan sistematik, tindak lanjut, dan pelaporan pasien / pengunjung laporan kejadian

PALING UMUM AKAR PENYEBAB KESALAHAN • Masalah komunikasi • arus informasi yang tidak memadai • Manusia masalah • Pasien-isu terkait • Organisasi transfer pengetahuan • Staffing pola / alur kerja • Teknis kegagalan • kebijakan dan prosedur yang tidak memadai (AHRQ Publication No 04-RG005, Desember 2003.) Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas

KESELAMATAN PASIEN TUJUAN INTERNASIONAL 1. Identifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan keamanan tinggi waspada obat 4. Hilangkan salah tempat, salah-pasien, operasi salah prosedur 5. Mengurangi resiko kesehatan terkait infeksi 6. Mengurangi resiko membahayakan pasien dari jatuh

MEMBANGUN KESADARAN PERAWAT (NURSING AWARENESS) AKAN PATIENT SAFETY Perawat sebagai anggota inti tenaga kesehatan yang jumlahnya terbesar di rumah sakit (sebesar 40 – 60%) dan dimana pelayanan keperawatan yang diberikan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, memiliki peran kunci dalam mewujudkan keselamatan pasien.

Nursing is the protection, promotion, and optimization of health and abilities, prevention of illness and injury, alleviation of suffering through diagnosis and treatment of human response, and advocacy in the care of individuals, families, communities, and populations (ANA, 2003). Berangkat dari definisi inilah, peran-peran perawat dalam mewujudkan patient safety di rumah sakit dapat dirumuskan. Antara lain sebagai pemberi pelayanan keperawatan, perawat mematuhi standar pelayanan dan SOP yang telah ditetapkan; menerapkan prinsip-prinsip etik dalam pemberian pelayanan keperawatan; memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan yang diberikan; menerapkan kerjasama tim kesehatan yang handal dalam pemberian pelayanan kesehatan; menerapkan komunikasi yang baik terhadap pasien dan keluarganya; peka, proaktif dan melakukan penyelesaian masalah terhadap kejadian tidak diharapkan; serta mendokumentasikan dengan benar semua asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dan keluarga.

Perawat bertanggung jawab dalam: - Memberikan informasi pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan-kemungkinan resiko - Melaporkan kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) kepada yang berwenang - Berperang Aktif dalam melakukan pengkajian terhadap keamanan dan kualitas/mutu pelayanan - Meningkatkan komunikasi dengan pasien dan tenaga kesehatan professional lainnya - Mengusulkan peningkatan kemampuan staf yang cukup - Membantu pengukuran terhadap peningkatan patient safety - Meningkatkan standar baku untuk program pengendalian infeksi (infection control) - Mengusulkan SOP dan protocol pengobatan yang dapat memimalisasi kejadian error - Berhubungan dengan badan-badan profesional yang mewakili para dokter ahli farmasi dan lain-lain - Meningkatkan cara pengemasan dan pelabelan obat - Berkolaborasi dengan sistem pelaporan nasional untuk mencatat, menganalisa dan mempelajari kejadian-kejadian tak diharapkan (KTD) - Mengembangkan mekanisme peningkatan kesadaran, sebagai contoh untuk pelaksanaan akreditasi - Karakteristik dari pemberi pelayanan kesehatan menjadi tolok ukur terhadap excellence dalam patient safety

QUALITYWORKPLACES = QUALITY PATIENT CARE - Secara terus menerus mengembangkan peranan keperawatan - Menentukan ruang lingkup praktek keperawatan sehingga perawat, atau disiplin lainnya, dan masyarakat menyadari terjadinya proses evolusi pada profesi - Mengusulkan pengenalan profesional dan remunerasi - Mengembangkan dan menyebarluaskan suatu pernyataan sikap tentang pentingnya suatu lingkungan kerja yang aman - Memastikan bahwa disiplin lain terlibat dalam pengembangan kebijakan untuk lingkungan kerja yang aman - Mendukung penelitian, mengumpulkan data untuk praktek terbaik, dan penyebarluasan data setelah tersedia - Mendorong Lembaga pendidikan untuk meningkatkan kerjasama dengan memberikan kesempatan untuk kolaborasi dan penekanan pada teori kerja sama tim - Menyajikan penghargaan kepada fasilitas kesehatan yang menunjukkan efektivitas praktik lingkungan positif melalui rekrutmen dan inisiatif retensi, mengurangi tingkat drop out, opini publik, memperbaiki perawatan dan tingkat kepuasan pasien lebih tinggi

- Menggunakan sebagai tool kit untuk memberikan informasi latar belakang tentang pentingnya lingkungan kerja yang positif

PENDEKATAN KOMPREHENSIF DALAM PENGKAJIAN KESELAMATAN PASIEN Pengkajian pada keselamatan pasien secara garis besar dibagi kepada struktur, lingkungan, peralatan dan teknologi, proses, orang dan budaya. 1. Struktur - Kebijakan dan prosedur organisasi : Cek telah terdapat kebijakan dan prosedur tetap yang telah dibuat dengan mempertimbangkan keselamatan pasien. - Fasilitas : Apakah fasilitas dibangun untuk meningkatkan keamanan ? - Persediaan : Apakah hal – hal yang dibutuhkan sudah tersedia seperti persediaan di ruang emergency, ruang ICU 2. Lingkungan - Pencahayaan dan permukaan : berkontribusi terhadap pasien jatuh atau cedera - Temperature : pengkondisian temperature dibutuhkan dibeberapa ruangan seperti ruang operasi , hal ini diperlukan misalnya pada saat operasi bedah tulang suhu ruangan akan berpengaruh terhadap cepatnya pengerasan dari semen - Kebisingan : lingkungan yang bising dapat menjadi distraksi saat perawat sedang memberikan pengobatan dan tidak terdengarnya sinyal alarm dari perubahan kondisi pasien - Ergonomic dan fungsional : ergonomic berpengaruh terhadap penampilan seperti teknik memindahkan pasien, jika terjadi kesalahan dapat menimbulkan pasien jatuh atau cedera. Selain itu penempatan material di ruangan apakah sudah disesuaikan dengan fungsinya seperti pengaturan tempat tidur , jenis , penempatan alat sudah mencerminkan keselamatan pasien. 3. Peralatan dan teknologi - Fungsional : perawat harus mengidentifikasi penggunaan alat dan desain dari alat. Perkembangan kecanggihan alat sangat cepat sehingga diperlukan pelatihan untuk mengoperasikan alat secara tepat dan benar . - Keamanan : Alat – alat yang digunakan juga harus didesain penggunaannya dapat meningkatkan keselamatan pasien. 4. Proses - Desain kerja : Desain proses yang tidak dilandasi riset yang adekuat dan kurangnya penjelasan dapat berdampak terhadap tidak konsisten perlakuan pada setiap orang hal ini akan berdampak terhadap kesalahan. Untuk mencegah hal tersebut harus dilakukan research based practice yang diimplementasikan. - Karakteristik risiko tinggi : melakukan tindakan keperawatan yang terus – menerus saat praktek akan menimbulkan kelemahan, dan penurunan daya ingat hal ini dapat menjadi risiko tinggi terjadinya kesalahan atau lupa oleh karena itu perlu dibuat suatu system pengingat untuk mengurangi kesalahan - Waktu : waktu sangat berdampak pada keselamatan pasien hal ini lebih mudah tergambar ada pasien yang memerlukan resusitasi, yang dilanjutkan oleh beberapa tindakan seperti pemberian obat dan cairan, intubasi dan defibrilasi dan pada pasien – pasien emergency oleh karena itu pada saat – saat tertentu waktu dapat menentukan apakah pasien selamat atau tidak. - Perubahan jadual dinas perawat juga berdampak terhadap keselamatan pasien karena perawat sering tidak siap untuk melakukan aktivitas secara baik dan menyeluruh.

- Waktu juga sangat berpengaruh pada saat pasien harus dilakukan tindakan diagnostic atau ketepatan pengaturan pemberian obat seperti pada pemberian antibiotic atau tromblolitik, keterlambatan akan mempengaruhi terhadapap diagnosis dan pengobatan. - Efisiensi : keterlambatan diagnosis atau pengobatan akan memperpanjang waktu perawatan tentunya akan meningkatkan pembiayaan yang harus di tanggung oleh pasien. 5. Orang - Sikap dan motivasi ; sikap dan motivasi sangat berdampak kepada kinerja seseorang. Sikap dan motivasi yang negative akan menimbulkan kesalahan-kesalahan. - Kesehatan fisik : kelelahan, sakit dan kurang tidur akan berdampak kepada kinerja dengan menurunnya kewaspadaan dan waktu bereaksi seseorang. - Kesehatan mental dan emosional : hal ini berpengaruh terhadap perhatian akan kebutuhan dan masalah pasien. tanpa perhatian yang penuh akan terjadi kesalahan – kesalahan dalam bertindak. - Faktor interaksi manusia dengan teknologi dan lingkungan : perawat memerlukan pendidikan atau pelatihan saat dihadapkan kepada penggunaan alat – alat kesehatan dengan teknologi baru dan perawatan penyakit – penyakit yang sebelumnya belum tren seperti perawatan flu babi (swine flu). - Faktor kognitif , komunikasi dan interpretasi ; kognitif sangat berpengaruh terhadap pemahaman kenapa terjadinya kesalahan (error). Kognitif seseorang sangat berpengaruh terhadap bagaimana cara membuat keputusan , pemecahan masalah baru mengkomunikasikan hal – hal yang baru. 6. Budaya - Faktor budaya sangat bepengaruh besar terhadap pemahaman kesalahan dan keselamatan pasien. - Pilosofi tentang keamanan ; keselamatan pasien tergantung kepada pilosofi dan nilai yang dibuat oleh para pimpinanan pelayanan kesehatan - Jalur komunikasi : jalur komunikasi perlu dibuat sehingga ketika terjadi kesalahan dapat segera terlaporkan kepada pimpinan (siapa yang berhak melapor dan siapa yang menerima laporan). - Budaya melaporkan , terkadang untuk melaporkan suatu kesalahan mendapat hambatan karena terbentuknya budaya blaming . Budaya menyalahkan (Blaming) merupakan phenomena yang universal. Budaya tersebut harus dikikis dengan membuat protap jalur komunikasi yang jelas. - Staff – kelebihan beban kerja, jam dan kebijakan personal. Faktor lainnya yang penting adalah system kepemimpinan dan budaya dalam merencanakan staf, membuat kebijakan dan mengantur personal termasuk jam kerja, beban kerja, manajemen kelelahan, stress dan sakit

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.

Sebenarnya petugas kesehatan tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien,tetapi fakta tampak bahwa di bumi ini setiap hari ada pasien yang mengalami KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). KTD, baik yang tidak dapat dicegah (non error) mau pun yang dapat dicegah (error), berasal dari berbagai proses asuhan pasien.

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi “Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing. • Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names). Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

• Pastikan Identifikasi Pasien. Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.

• Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien. Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-

pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

• Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur ’Time out” sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

• Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated). Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.

• Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

• Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube). Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).

• Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik.

Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.

• Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial. Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan / observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

KESIMPULAN Hal yang dapat kita simpulkan adalah bahwa untuk mewujudkan patient safety butuh upaya dan kerjasama berbagai pihak, pasien safety merupakan upaya dari seluruh komponen sarana pelayanan kesehatan, dan perawat memegang peran kunci untuk mencapainya.