pankreatitis

Referat : “PANKREATITIS”

BAB I

PENDAHULUAN

Pankreas merupakan organ yang terletak retroperitoneal yang memiliki 2 fungsi :

fungsi eksokrin dan fungsi endokrin. Fungsi eksokrin yang utama adalah untuk

memfasilitasi proses pencernaan melalui sekresi enzim-enzim ke dalam duodenum.

Sekresi enzim pancreas yang normal berkisar 1500-2500 mm/hari. Fungsi endokrin dari

pancreas yaitu memproduksi hormon yang berperan dalam stabilisasi kadar gula dalam

darah.

Pancreatitis merupakan suatu peradangan yang menimbulkan aktivasi premature

dari enzim yang dihasilkan pancreas sehingga merusak jaringan didalam pancreas itu

sendiri. Di dunia, angka kejadiannya antara 50-80 per 100000 populasi. Dengan

etiologi yang terbanyak adalah konsumsi alcohol, gangguan saluran empedu, obat-

obatan, dan trauma. Pancreatitis tidak jarang ditemukan di unit gawat darurat yang

membutuhkan penanganan cepat. Kematian yang disebabkan oleh pancreatitis berkisar

10-15% dari penderita.


BAB II

PANKREATITIS

A. ANATOMI

Pankreas merupakan organ yang panjang terletak di retroperitoneal.

Panjangnya sekitar 15-20 cm dan lebarnya 3,8 cm. pancreas terdiri atas 3

segmen caput, corpus, dan cauda. Caput terletak pada bagian cekung

duodenum dan kauda menyentuh limpa.

Gb 1. Anatomi pankreas

Pancreas berfungsi baik dalam system endokrin maupun eksokrin. Sel-

sel eksokrin berkelompok-kelompok yang disebut sel asini. System eksokrin

pancreas terdiri dari 2 komponen : enzim pancreas yang dihasilkan sel asini

dan aqueous alkaline solution yang kaya akan sodium bikarbonat (NaHCO3)

yang bermanfaat untuk menetralisir makanan yang masuk ke dalam

duodenum.

Sel asini memproduksi 3 kategori enzim : enzim proteolitik untuk

mencerna protein, amylase pankreatik untuk mencerna karbohidrat, pankreatik

lipase yang berguna untuk mencerna lemak.

Proteolitik enzim terdiri atas : tripsinogen, kimotripsinogen, dan

prokarboksipeptidase yang disekresi oleh sel asini dalam bentuk inaktif. Enzim

tersebut diaktifkan oleh enterokinase/enteropeptidase. Tripsin akan


mengaktifkan kimotripsinogen dan prokarboksipeptidase menjadi kimotripsin

dan karboksipeptidase. Berbeda degan amylase dan lipase pankreatik yang

diproduksi dalam bentuk aktif, karena enzim tersebut tidak membahayakan sel

sekretorik.

Sel-sel endokrin atau sel langerhans terdiri atas empat jenis :

a. Sel alfa yang mensekresi glucagon

b. Sel beta yang mensekresi insulin

c. Sek delta yang mensekresi somatostati, atau hormon penghambat

pertumbuhan yang menghambat sekresi glucagon dan insulin

d. Sel F yang mensekresi polipeptida pancreas, sejenis hormone pencernaan

untuk fungsi yang belum jelas yang dilepaskan setelah makan.

Pancreas merupakan kelenjar kompleks tubule-alveolar. Secara

keseluruhan, pancreas tampak menyerupai setangkai anggur. Cabang-

cabangnya merupakan saluran yang bermuara pada duktus pankreatikus utama.

Saluran kecil dari tiap asinus mengosongkan isinya ke saluran utama yang

nantinya akan bersatu dengan duktus koledokus pada ampula vater sebelum

memasuki duodenum(papilla duodeni).

Gb 2. Saluran Pankreas

B. PANKREATITIS

Pancreatitis merupakan kondisi inflamasi yang menimbulkan nyeri dimana

enzim pancreas diaktivasi secara premature yang mengakibatkan

autodigestive dari pancreas. Pancreatitis dapat akut maupun kronis dengan

derajat gejala dari ringan sampai berat.


Berdasarkan definisi, pancreatitis akut bersifat reversible bila stimulus

pemicuna hilang, sedangkan pancreatitis kronis bersifat irreversible walaupun

stimulusnya telah dihilangkan. Secara klinis gejala pancreatitis ada nyeri

abdomen yang disertai kenaikan enzim dalam darah dan urin.

1. Pankreatitis Akut

Pacreatitis merupakan reaksi peradangan pancreas yang perjalanan

penyakitnya bervariasi dari ringan yang self limiting sampai sangat berat

yang disertai renjatan dengan gangguan ginjal dan paru-paru yang

berakibat fatal.

Indicator beratnya pancreatitis akut adalah adanya gagal organ yakni

adanya renjatan, insufisiensi paru (PaO2 ≤ 60mmHg), gangguan ginjal

(kreatinin > 2mg/dL), dan perdarahan saluran cerna bagian atas (>500

ml/24 jam). Dan adanya penyulit local seperti nekrosis, pseudokista, atau

abses.

a. Epidemiologi

Di negara Barat sering ditemukan dan berhubungan erat dengan

penyalahgunaan pemakaian alcohol dan penyakit hepatobilier.

Frekuensi berkisar 10-15 dari 100.000 penduduk.

Walaupun insidens hubungan pancreatitis dengan penyalahgunaan

alcohol (80-90 % pada pria) namun batu empedu masih merupakan

faktor risiko terpenting (75% pada perempuan). Penyebab pancreatitis

yang lain (10%) disebabkan oleh trauma pada pancreas, tukak peptic

yang menembus pancreas, obstruksi saluran pancreas yang disebabkan

oleh fibrosis atau konkrema, penyakit metabolic lain seperti

hiperlipoproteinemia, hiperkalsemia, diabetes, gagal ginjal,

pancreatitis herediter, kehamilan, akibat ERCP, infeksi virus, penyakit

vascular primer ( missal SLE, periarteritis nodosa).

Berdasarkan usia, pancreatitis yang berhubungan dengan alcohol

banyak terdapat pada usia lebih dari 39 tahun, sedangkan yang

berhubungan dengan saluran empedu terdapat sekitar usia 60 tahun.

Pancreatitis akut banyak diderita oleh laki-laki daripada perempuan,

penyebab tersering pada laki-laki adalah penyalahgunaan alcohol,

sedangkan pada wanita adalah batu empedu.


b. Etiologi dan Patogenesis

a. Alcohol

Pada tingkat sel, etanol menyebabkan akumulasi enzim

pencernaan dan menyebabkan pengaktifan dan pelepasan

enzim secara premature. Pada tingkat duktus, etanol

meningkatkan permeabilitas duktus dan menyebabkan enzim

dapat mencapai parenkim sehingga menyebabkan bahaya pada

jaringan pancreas. Selain itu, etanol juga meningkatkan

kandungan protein pada cairan pancreas, namun menurunkan

tingkatan bicarbonate dan konsentrasi penghambat tripsin.

Biasanya pancreatitis timbul pada pasien yang mengkonsumsi

alcohol secara rutin 5-15 tahun. Pancreatitis akut biasanya

dapat berlanjut menjadi pancreatitis kronis.

b. Penyakit saluran empedu

Batu empedu yang terjepit pada ampulla Vateri/sfingter oddi

atau adanya mikrolithiasis dapat menyebabkan pancreatitis

akut karena refluks cairan empedu ke dalam saluran pancreas.

c. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Biasa akibat endoscopist yang krang berpengalaman,

manometri pada sfingter oddi, atau disfungsi sfingter oddi

d. Trauma

Trauma abdomen menyebabkan peningkatan amylase dan

lipase pada 17% kasus. Pancreatic injury lebih sering pada

luka tusuk daripada luka tumpul. Luka tumpul pada abdomen

atau punggung dapat membentur kelenjar ke vertebrae

sehingga mengakibatkan luka pada duktus.

e. Obat-obatan

Obat-obatan yang berkaitan dengan pancreatitis akut :

Azathioprine, sulfonamide, tetrasiklin, sulindac, asam valproat,

metildopa, estrogen, furosemid, pentamidin, kortikosteroid,

ocreotide.

Obat-obatan yang kemungkinan berkaitan dengan pancreatitis

akut :


Hidroklortiazide, methandioenone, metronidazole,

nitrofurantoin, piroxicam, procainamide, colaspase, cisplatin,

cimetidine, difenoxilat.

f. Infeksi

Beberapa penyakit infeksi dapat menyebabkan pancreatitis

terutama pada anak-anak. Kasus pancreatitis yang disebabkan

infeksi sifatnya lebih ringan daripada yang disebabkan oleh

alcohol dan batu empedu.

Beberapa infeksi yang dapat menyebabkan pancreatitis akut

adalah :

Virus mumps, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis

virus, coxsackievirus, Varicella Zoster Virus, measles virus,

Rubella virus, Mycoplasma pneumonia, Salmonella,

Campylobacter, dan Mycobacterium tuberculosis, dan cacing

Ascaris.

g. Tumor

Obstruksi pada saluran empedu diakibatkan karsinoma duktus

pankreatikus, carcinoma ampullari, tumor sel islet, solid

pseudotumor pada pancreas, sarcoma, lymphoma,

cholangiocarcinoma, atau metastase dari tumor lain.

c. Gejala Klinis

Gejala pancreatitis akut dapat demikian ringan sehingga hanya dapat

ditemukan dengan pemeriksaan konsentrasi enzim-enzim pancreas di

dalam serum atau dapat sangat berat dan fatal dalam waktu yang

singkat. Seseorang yang tiba-tiba mengalami nyeri epigastrium dan

muntah-muntah sesudah minum alcohol berlebihan, perempuan

setengah umur yang mengalami serangan seperti kolesititis akut yang

berat, seorang pria dalam keadaan renjatan dan koma yang tampak

seolah-olah menderita bencana pembuluh darah otak atau ketoasidosis

diabetic mungkin menderita pancreatitis akut.

Keluhan yang paling mencolok adalah nyeri abdomen yang timbul

tiba-tiba, kebanyakan intens, terus menerus yang semakin lama

semakin bertambah. Kebanyakan rasa nyeri terletak di epigastrium,


kadang-kadang agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar

ke punggung, kadang-kadang nyeri menjalar ke perut dan menjalar ke

abdomen bagian bawah. Nyeri berlangsung beberapa hari. Selain rasa

nyeri sebagian kasus juga didapatkan mual dan muntah, serta demam.

Kadang-kadang didapatkan tanda-tanda kolaps kardiovaskular,

renjatan, dan gangguan pernapasan.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan pada perut bagian atas

karena rangsangan peritoneum, tanda-tanda peritonitis local bahkan

peritonitis umum. Mengurangnya atau menghilangnya bising usus

menunjukkan ileus paralitik. Meteorismus abdomen ditemukan pada

70-80% kasus pancreatitis akut. Dengan palpasi dalam, kebanyakan

dapat dirasakan massa di epigastrium yang sesuai dengan pancreas

yang membengkak dan adanya infiltrate radang disekitar pancreas.

Demam dan takikardi adalah tanda tersering. Suhu yang tinggi

menunjukkan kemungkinan kolangitis, kolesistitis atau abses

pancreas. Ikterus ditemukan pada sebagian kasus, kadang-kadang

asites yang berwarna seperti sari daging dan mengandung konsentrasi

amylase yang tinggi dan efusi pleura terutama sisi kiri.

d. Faktor penyulit

- Penyulit local

Pembentukan pseudokista

Abses pancreas

Penjalaran peradangan yang bersifat hemoragik

Nekrosis pada organ sekitar

Pembentukan fistel

Ulkus duodenum

Ikterus obstruksi

Asites dengan kadar amylase tinggi

- Penyulit berjarak jauh

Sepsis (eksudat pleura, atelektasis, pneumonia, gangguan

pernapasan)

Kardiovaskular (eksudat perikard, ST-T pada EKG,

tromboflebitis, koagulasi diseminata intravascular)


Susunan Saraf Pusat (psikosis, emboli lemak)

Steatonekrosis ( bercak-bercak lemak pada omentum dan

peritoneum, nekrosis lemak pada jaringan subkutan,

mediastinum,nekrosis tulang)

Perubahan gastrointestinal (nekrosis dinding duodenum,

kolon, perdarahan dari pancreas melalui duktus

pankreatikus, perdarahan varises, nekrosis arteri

intraperitoneal didalam dan sekitar pancreas)

Ginjal ( thrombosis arteri atau vena renalis, gagal ginjal

akut)

Metabolic (hiperglikemi, ketoasidosis, koma,

hipokalsemia, hiperlipidemia)

e. Klasifikasi

1) Pancreatitis akut tipe interstitial

Secara makroskopik : pancreas membengkak secara difus

dan tampak pucat. Tidak didapatkan nekrosis atau

perdarahan, atau bila ada sangat minil\mal.

Secara mikroskopik : daerah interstitial melebar karena

adanya edema ekstraseluler, disertai sebaran sel-sel

leukosit polimorfonuklear (sel PMN). Saluran pancreas

dapat terisi dengan bahan-bahan purulen. Tidak didapatkan

destruksi asinus.

Walaupun bentuk pancreatitis ini lebih ringan, namun

pasien berada dalam keadaan sakit yang akut dan berisiko

mengalami syok, gangguan keseimbangan cairan, elektrolit

dan sepsis

2) Pancreatitis akut tipe nekrosis hemoragik

Secara makroskopik : tampak nekrosis jaringan pancreas

disertai dengan perdarahan dan inflamasi

Secara mikroskopik : adanya nekrosis lemak dan jaringan

pancreas, kantong-kantong infiltrate yang meradang dan

berdarah ditemukan tersebar pada jaringan yang rusak dan


jaringan-jaringan yang mati.pembuluh-pembuluh darah di

dalam dan sekitar daerah yang nekrotik terdapat kerusakan

mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis, dan

thrombosis pembuluh darah.

f. Diagnosis banding

Dari kolik abdomen bagian atas : kolik batu empedu, kolesistitis akut,

kolangitis, gastritis akut, tukak peptic dengan atau tanpa perforasi,

infark mesenterial, aneurisma aorta yang pecah, pneumoni bagian

basal, obstruksi usus yang akut, dengan strangulasi infark miokard

dinding inferior, kehamilan ektopik yang pecah, serangan akut

porfiria, kehamilan ektopik yang pecah, vaskulitis pada SLE, dan

periarteritis nodosa.

g. Diagnosis

1) Kenaikan amylase serum atau urin ataupun nilai lipase dalam

serum sedikitnya 2kali harga normal tertinggi.

2) Penemuan ultrasonografi yang sesuai dengan pancreatitis akut,

yaitu menunjukkan pembengkakan pancreas setempat atau difus

dengan ekoparenkim yang berkurang, pseudokista didalam atau

diluar pancreas. Keterbatasan dari ultrasonografi adalah pancreas

sulit dinilai karena tertutup gas pada usus(meteorismus, ileus

paralitik) atau karena obesitas.

Penggunaan CT-scan pada saat dicurigai adanya penyulit seperti

nekrosis, pengumpulan cairandi dalam atau diluar pancreas,

pseudokista, pembentukan flegmon, abses, dll.


Gb 3. Algoritma Suspek pankreatitis


Gb 4. Algoritma pancreatitis sedang


Gb 5. Algoritma Pankreatitis Berat


h. Tatalaksana

Terapi konservatif :

1) Resusitasi cairan

2) Pemberian analgesic kuat seperti petidin, morfin tidak dianjurkan

karena dapat menyebabkan spasme sfingter Oddi

3) Pancreas diistirahatkan dengan cara pasien dipuasakan

4) Diberikan nutrisi parenteral total berupa cairan elektrolit, nutrisi,

cairan protein plasma

5) Penghisapan cairan lambung untuk mengurangi pelepasan gastrin

dari lambung dan mencegah isi lambung memasuki duodenum

6) Antibiotic diberikan bila demam menetap lebih dari 3 hari

Untuk kasus pancreatitis akut yang berat :

a) Pindahkan ke ruangan Intensive Care Unit

b) Resusitasi cairan

c) Perawatan pernafasan

d) Pipa nasogastrik

e) Terapi infeksi

f) Analgesic

g) Pembuanagan enzim pancreas yang aktif

h) Terapi pada penyulit metabolic

i) Dukungan nutrisi

Tindakan bedah dilakukan bilamana dicurigai adanya infeksi dari

pancreas yang nekrotik atau ifeksi terbukti dari dari aspirasi dari jarm

halus atau ditemukan adanya pengumpulan udara pada pancreas atau

peripankreas pada gambaran CT-scan. Atau timbul penyulit seperti

abses, pembentukan fistel, pseudokista, ileus karena obstruksi pada

duodenum dan kolon, pada ikterus obstruksi dan pada perdarahan

hebat retroperitoneal atau intestinal. Tindakan pembedahan dikerjakan

laparotomi dan nekrosetomi diikuti dengan strategi pembukaan

abdomen atau lavase pasca bedah terus menerus dan nekrosetomi

dengan prosedur invasive minimal.


Gb 6. Algoritma pseudokista pankreas


i. Komplikasi

1> Timbulnya Diabetes Melitus

2> Tetani hebat

3> Efusi pleura (khususnya pada hemithorax kiri)

4> Abses pancreas atau pseudokista

5> Infeksi intraabdomen

6> Hemoragik saluran pencernaan

7> Gagal ginjal akut

8> Gagal nafas akut

j. Prognosis

Dapat ditentukan dari :

1. Kriteria Ranson

- Pada saat masuk RS

Usia >55tahun

Leukosit >16.000/mL

Gula darah >200 mg%

Deficit basa >4 mEq/L

LDH serum >350 UI/L

AST >250 UI/L

- selama 48 jam perawatan

Penurunan hematokrit >10%

Seuestrasi cairan >4000 mL

Hipokalsemi < 1,9 mmol

pO2 arteri < 60 mmHg

BUN meningkat >1,8 mmol/L (>5 mg%) setelah pemberian

cairan iv

Hipoalbuminemia <3,2 g%

2. APACHE II scoring

3.Cairan peritoneal Hemoragik

4.a. Hipotensi (<90mmHg) atau takikardi >130/menit

b. pO2 <60mmHg

c. Oliguria (<50 ml/jam) atau BUN, kreatinin yang meningkat

d. Metabolik/ Ca serum <8 mg% atau albumin serum < 3,2 g%


2. Pancreatitis Kronik

Peradangan kronis pada pancreas dimana perubahan pada sel tersebut

bersifat reversible. Inflamasi kronik dapat menyebabkan nyeri abdomen

dan atau gangguan fungsi endokrin dan eksokrin pancreas. Dibandingkan

dengan proses akut, enzim pancreas meningkat sedang. Ketika pancreas

kehilangan fungsi endokrin dan eksokrin, pasien akan mengalami diabetes

mellitus dan steatorea.

- Patofisiologi

Adanya luka pada sel pancreas akan melepaskan Transforming

growth factor-beta (TGF-beta)yang akan menstimulasi

pertumbuhan sel mesenkim dan sintesis matriks protein

extrasekuker seperti kolagen, fibronektin, dan proteoglikan.

- Etiologi

Alcohol

Batu empedu

Tumor

Penyakit autoimun

Pancreatitis akut yang telah sembuh dengan fibrosis

Idiopatik pancreatitis

- Gejala klinis

Nyeri abdomen pada ulu hati, abdomen sebelah kiri yang

menjalar ke punggung. Nyeri muncul biasanya setelah makan,

atau tidak tergantung pada makanan. Namun, nyeri tidak

menetap hanya beberapa jam.

Diare

Berat badan turun.

- Pemeriksaan Fisik

Sewaktu serangan, pasien akan memposisikan diri untuk

mengurangi nyeri (contoh : berbaring ke kiri,membungkuk, atau

menekuk kaki dan menempelkannya ke dada)

Selain itu dapat teraba massa di epigastrium. Pasien juga terdapat

tanda-tanda malnutrisi.


- Pemeriksaan Penunjang

Serum amylase dan lipase meningkat

Feses rutin = adanya malabsorpsi dan maldigesti timbul

pada 90% kasus, yang sering ditemukan adalah steatorea

CT-Scan

Gb 7. Enhanced axial CT scan through the pancreas (in the same patient

as in the previous image) shows a mildly dilated pancreatic duct.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Ultrasonography

Gb 8. enlarged pancreas with multiple small hyperechoic nonshadowing

foci in the pancreas.

- Penatalaksanaan

Tujuan terapi adalah mengurangi nyeri perut dan mencegah atau

mengobati insufisiensi eksokrin dan endokrin pancreas yang

terjadi.


Penatalaksanaan terdiri dari non farmakologik, farmakologik,

endoskopi operatif dan pembedahan.

Penatalaksanaan non farmakologi terdiri dari :

a. Perbaiki keadaan umum, bila lemah dirawat

b. Hentikan konsumsi alcohol, bila penyebabnya alkoholisme.

Sekalian untuk mengurangi nyeri perutnya.

c. Diet untuk insufisiensi eksokrin dan endokrin pancreas. Diet

rendah lemak, hindari diet kecil tetapi sering. Pada steatthorea,

berikan makanan yang mengandug Medium-chain triglycerides

(MCT) Bila diabetes diberikan dengan jumlah kalori dihitung

seperti pasien DM(25 – 30 kalori/kgBB/hari)

d. Edukasi

Penatalaksanaan farmakologi terdiri dari :

1. Terapi untuk nyeri perut : analgesic, enzim pancreas

a. Nyeri perut ringan diberikan obat analgetik yang

bekerja perifer antara lain asam asetil salisilat sampai 4

x 0,5-1 gr, metamizole sampai 4 x 0,5-1 gr. Dapat pula

diberikan spasmolitik antara lain N-butylscopolamine,

supositoria sampai 5 x 10 mg.

b. Nyeri perut sedang diberikan kombinasi analgetik yang

bekerja perifer ( asam asetil salisilat, metamizole)

dengan analgetik yang bekerja central (ramadol oral

atau supositoria sampai 400mg/hari).

c. Nyeri perut berat diberikan kombinasi analgetik yang

bekerja perifer dengan analgetik yang bekerja sentral,

dapat diberikan anti depresan antara lain

buphrenorphine oral sampai 4x2 tablet atau sublingual

4 x 0,2 mg.

2. Terapi insufisiensi eksokrin pancreas

Bila ada penurunan berat badan, steatorrhea, dan gas usu

berlebihan merupakan indikasi diberikan suplementasi enzim

pancreas. Enzim pancreas yang dipilih yaitu yang mengandung

lipase tinggi, dilindungi terhadap sekresi asam lambung,


berukuran partikel kecil, merupakam enzim yang cepat dilepas

pada usus halus atas dan atau dicampur atau ditambahkan

dengan asam empedu. Selain itu dapat diberikan suplementasi

vitamin antara lain vitamin yang laut lemak(A,D,E,K) pada

steatthorea berat dan vitamin B pada kasus defisiensi vitamin

B pada alcohol kronik.

3. Terapi insufisiensi endokrin pancreas

Berikan insulin dan obat oral antidiabetik yang hanya efektif

sementara

Penatalaksanaan endoskopik operatif

Diperlukan untuk drainase, ekstraksi,batu pancreas dan adanya

striktur duktus pankreaticus.

Pembedahan

Setengah pasien pancreatitis kronik membutuhkan

pembedahan dengan tujuan menghilangkan nyeri perut dan

komplikasinya. Yang dilakukam pada pembedahan adalah

reseksi pancreas, drainase

- Prognosis

Sedikit sekali pasien yang meninggal karena penyakit tersebut.


BAB III

PENUTUP

Pankreas merupakan organ yang berfungsi dalam eksokrin dan endokrin. Sehingga

pancreas merupakan organ yang penting dalam pencernaan dan menghasilkan hormon yang

berfungsi untuk menstabilkan kadar gula dalam darah.

Pancreatitis baik akut maupun kronik mengakibatkan ketidakseimbangan dalam

metabolism tubuh. Pancreatitis memiliki gejala yang ringan seperti dyspepsia sampai yang

berat seperti penurunan kesadaran. Hal yang dapat digunakan sebagai pemeriksaan penunjang

adalah kadar amylase dan lipase serum, gula darah, fungsi ginjal, transaminase, USG

abdomen, dan CT scan.

Kasus pancreatitis tidak jarang ditemui. Prognosis bagi penderita dubia ad bonam

tergantung dari berat ringannya penyakit dan penyerta. Untuk kasus yang berat dan disertai

penyulit seperti misalnya terdapat batu empedu sering menyebabkan kematian bagi

penderitanya.


DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-4. jilid I. Jakarta : Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam

FKUI, 2006.

2. Acute Pancreatitis. available at www.medscape.com, accessed on January 2014

3. Chronic Pancreatitis. available at www.medscape.com, accessed on January 2014

4. Fauci, Kasper, Braunwald, et al ; 2008 ; Harrison’s Principles of Internal Medicine ;

New York : Mc Graw Hill

5. Silbernagl, Stefan; 2000; Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi;Jakarta : EGC

pankreatitis

Documents