MANAJEMEN NYERI eva yanti harahap

Internsip 2015Lebong, Bengkulu

Definisi Nyeri (Pain) dari IASP

Pain (Nyeri) adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau diduga ada kerusakan jaringan

Nyeri adalah pengalaman sensorik yang berkaitan dengan aktivasi nociceptor dan lintasan nyeriNyeri adalah suatu pengalaman emosionalKerusakan jaringan tidak mesti ada

(International Association for the Study of Pain)

ExamplesPeripheral• Post herpetic neuralgia• Trigeminal neuralgia• Diabetic peripheral neuropathy• Postsurgical neuropathy• Posttraumatic neuropathyCentral• Posts troke painCommon descriptors2

• Burning• Tingling• Hypersensitivity to touch or cold

Examples • Pain due to inflammation• Limb pain after a fracture• Joint pain in osteoarthritis• Postoperative visceral pain Common descriptors2

• Aching• Sharp• Throbbing

Examples • Low back pain with

radiculopathy• Cervical

radiculopathy• Cancer pain• Carpal tunnel

syndrome

Mixed PainPain with

neuropathic and nociceptive components

Neuropathic PainPain initiated or caused by a

primary lesion or dysfunction in the nervous system (either peripheral or

central nervous system)1

Inflammatory PainPain caused by injury to

body tissues (musculoskeletal,

cutaneous or visceral)2

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

JENIS NYERI

KLASIFIKASI berdasarkan patofisiologi

1. Nyeri nosiseptif

Aktifasi nosiseptif saraf yang berlangsung secara terus menerus oleh stimulus noxius (jejas,penyakit,inflamasi).

a. Nyeri visceral

sebagai sensasi kram atau nyeri tumpul yang dalam dan dapat beralih ke lokasi lain (referred pain).

b. Nyeri somatik

(berasal dari jaringan seperti kulit,otot,kapsul sendi, dan tulang)

2. Nyeri neuropatik

Disebabkan gangguan sinyal pada sistem saraf pusat atau perifer atau menggambarkan jejas atau kerusakan sistem saraf.

Berdasarkan waktu

a. Nyeri akut

Nyeri akut timbul saat timbul awalnya jejas dirasakan sebagai nyeri dengan intensitas tertinggi kemudian berangsur-angsur hilang bersamaan dengan sembuhnya jejas yang mendasari.nyeri akut biasanya bersifat nosiseptif.

b. Nyeri kronis

Nyeri yang berlanjut setelah selesainya proses penyembuhan.Atau nyeri yang berlangsung lebih dari 3-6 bulan setelah jejas berlangsung.

Diagnosis Drug Treatment

Acute and chronic pain NSAIDS (al Meloxicam/ Movi-cox), Opioids, Paracetamol

Myofascial pain dysfunction

Analgesics (Movi-cox), tricyclics, centrally-acting muscle relaxants, glucocorticoids

Neuropathic pain, neuralgias

Carbamazepine, phenytoin, baclofen, tricyclics, gabapentin, others?

 

Chemical mediators are released from damaged tissue and inflammatory cells. Some inflammatory mediators directly activate nociceptors, while others act together to sensitize the pain pathway.

Nyeri Inflamasi

Site-pain

Whole abdomen Peritonitis or mesentric infarction

Right upper quadrant Acute cholycystitis Cholangitis Hepatitis Peptic ulceration

Left upper quadrant Peptic ulceration Pancreatitis

Splenic infarct

TATA LAKSANA

KLASIFIKASI ANTI NYERI (ANALGESIA)

• Analgesik non opioid :asetaminofen dan obat inflamasi non steroid (OAINS), termasuk aspirin dan turunan asam salisilat.

• Analgesik opioid

• Analgesik adjuvant atau ko-analgesic : suatu kelompok obat dengan indikasi tertentu, namun memiliki efek anti nyeri seperti obat anti epilepsy atau antidepresan trisiklik.

Targets of Pain Therapies

Gottschalk et al., 2001

Alternative methodsAcupuncturePhysical TherapyChiropracticsSurgery

PharmacotherapyNon-opioid analgesicsOpioid analgesics Nerve Blocks

Adjuvant analgesics (neuropathic, musculoskeletal)

Electrical Stimulation

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS)

Acetaminofen

(NSAID)

Penggunaan

• non opioid digunakan untuk mengurangi berbagai tipe nyeri akut dan kronis (akibat trauma,pasca operasi, kanker, nyeri artritis)dan terutama efektif untuk nyeri somatic (nyeri sendi dan otot). Non opioid tidak menyebabkan toleransi,ketergantungan fisik dan addiksi.Bahkan,untuk nyeri berat yang membutuhkan opioid,obat non opiod tetap digunakan sebagai kombinasi untuk mengurangi dosis oioid yang dibutuhkan.

OAINS non selektif menginhibisi COX 1 dan COX 2.OAINS selektif menginhibis I COX 2.

• Opiod digunakan untuk mengatasi nyeri derajat sedang hingga berat yang tidak dapat diatasi dengan non opioid saja.Opioid kerja singkat digunakan untuk nyeri yang hilang timbul,sementara yang kerja panjang atau sustained release untuk pasien yang mengalami nyeri terus menerus.

Contoh anelgesik non opioid

Nama obat Dosis analgesik Dosis maksimal harian(mg)

Interval dosis (jam) Waktu paruh (jam)

Asetaminofen 500-1000 4000 4-6 2-3

Salisilat 500-1000 4000 4-6 0,25

Ibuprofen (ns) 200-400 2400 4-6 2-2,5

Naproxen(ns) 500 awalnya, 250 selanjutnya

1500 6-8 12-15

Ketoprofen (ns) 25-50 300 6-8 12-15

Ketorolac (ns) 30 atau 60 mg IM,30 mg IV

150 hari pertama,120 setelahnya.

6 6

Asam mefenamat (ns)

500 awalnya, 250 selanjutnya

1500 6 2

Kalium diclofenac(s) 50 150 8

Meloxicam(s) 7,5-15 15 24 15-20

Celecoxib(s) 200-400 400 12-24 11

NSAIDs

Non-COX selective inhibitors of cyclooxygenase

Selective COX-2 inhibitors

Leukotriene inhibitors

Ototoxic

Bronchospam CHF

Hepatotoxic UGIB

Bleeding Nephrotoxic

TocolyticAllergy

Color blindness

TOXICITY OF NSAIDs

Mechanism of = Mechanism of therapeutic effects adverse effects

Perdarahan GI

Non-COX Selective NSAIDs

Carboxylic acids

[salicylates, meclofenamate, diflunisal]Indoleacetic acids

[indomethacin, sulindac]Propionic acids

[ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen, flurbiprofen]Naphthalene acetic acids

[naproxen]

Non-COX Selective NSAIDs[cont’d]

DiclofenacEtodolacNabumetoneOxaprozinKetorolac

COX - 2 Inhibitors

Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Meloxicam (Movi-cox)* *[less

COX-2 selective]

Golongan Coxib resiko kardiovaskuler + stroke

• Physicians prescribing celecoxib or valdecoxib should consider the emerging cautionary data "when weighing the benefits against risks for individual patients." The most appropriate candidates for coxib therapy are patients at a high risk of GI bleeding or who have a history of intolerance to "or are not doing well on" nonselective NSAIDs.

• "Individual patient risk for cardiovascular events and other risks commonly associated with NSAIDs should be taken into account for each prescribing situation."

• Consumers should use all over-the-counter analgesics, "including NSAIDs," strictly according to the label instructions and consult a physician if using them for longer than 10 days.

Kombinasi OAINS

Kombinasi 2 OAINS: Tidak dianjurkan Efek samping meningkat Tidak menambah efikasi

Kombinasi OAINS dan Analgetik:Masih dapat dipertanggungjawabkan

Kombinasi OAINS dengan Pelindung Lambung:

Ditujukan untuk sedikit mengatasi masalah efek samping terhadap lambung.

Dapat diberikan bersama golongan PPI, Misoprostol

NSAID +Acetaminophen

• Greater analgesic effect than either alone• Avoids adverse effects of opioids• Similar half lives for many NSAIDS and

acetaminophen• Over-the-counter• Each has analgesic ceiling.

Tata laksana farmakologi

Nyeri menetap atau bertambah

Non opioid +/- adjuvanNyeri menetap atau bertambah

Opioid untuk nyeri ringan sedang

+/- non- opioid

+/- adjuvan

Bebas nyeri

Opioid untuk nyeri sedang berat

+/- non opioid

+/- adjuvan

ABC Tx. NyeriAnamnesa nyeri secara sistematik dan teratur

Berprasangka baik (percaya) terhadap keluhan pasien atau keluarga

Carilah metode kontrol nyeri yang nyaman untuk pasien dan keluarga

Dilakukan intervensi yang tepat waktunya, logis dan terkoordinasi

Edukasi pasien dan keluarga untuk mengatasi nyeri sekuat mungkin

Terima kasih atas perhatiannya…