ototoksik 1 new

5/13/2018 Ototoksik 1 New - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/ototoksik-1-new 1/6

OTOTOKSIK KARENA KONSUMSI AMINOGLIKOSIDA

A. Latar BelakangAkhir-akhir ini penyebab ketulian memang belum jelas, tetapi setelah dilakukan anamnesis

secara teliti pada penderita, maka terungkap bahwa sebagian besar ketulian penderita disebabkan

karena obat atau yang biasa disebut dengan ototoksik, selain karena akibat mekanik atau faktor eksternal lain.Penyebab umum gangguan pendengaran, terutama di negara-negara berkembang, adalah

ototoxicity. ototoxic yang berupa kehilangan pendengaran terjadi ketika seseorang mengambilatau diberi obat yang menyebabkan gangguan pendengaran sebagai salah satu dari efek samping.

Kadang-kadang obat yang diperlukan untuk menyelamatkan nyawa, dan gangguan pendengaranadalah harga yang harus dibayar untuk bisa hidup

Ototoksik sudah lama dikenal sebagai efek samping pengobatan kedokteran, dan dengan bertambahnya obet-obatan yang lebih poten daftar obat-obatan ototoksik makin bartambah. Pada

tahun 1990 Werner melakukan tinjauan pustaka yang menerangkan efek ototoksik dari berbagaimacam zat termasuk Arsen, etil, metal alcohol, nikotin, toksin bakteri dan senyawa-senyawa

logam berat. Dengan ditemukannya antibiotika streptomisin, kemoterapi pertama yang efektif terhadap kuman tuberculosis, menjadi pemicu terjadinya gangguan pendengaran dan vestibuler.

Antibiotik golongan Aminoglikosida lain yang kemudian digunakan diklinik rupanyamemperkuat efek ototoksik seperti yang diakibatkan oleh streptomisin. Konsumsi Aminoglikosid

dapat menyebabkan kerentanan yang tidak biasa dari telinga dalam, sehingga dalam pemberiannya harus secara hati-hati baik pada penderita dewasa, anak-anak, bayi, bahkan juga

pada ibu hamil yang dapat mengakibatkan efek teratogenik.Gejala mula-mula ialah timbulnya tinitus atau kadangkadang disertai dengan gangguan

keseimbangan, sehingga bila obat diteruskan pemberiannya akan mengakibatkan ketulian. Sifatketulian tersebut dapat reversibel atau irreversibel bila pemberian obat dihentikan.

Pengertian Ototoksik

Ototoksik adalah gangguan yang terjadi pada alat pendengaran yang terjadi karena efek samping

dari konsumsi obat-obatan. Gangguan yang terjadi pada pendengaran biasanya bermanifestasimenjadi tuli sensoryneural. Yang dapat bersifat reversibel dan bersifat sementara, atau tidak

dapat diubah dan permanen.Obat-obatan yang biasanya memberikan efek ototoksik antaralain adalah obat golongan

Aminoglikosida, Loop Diuretics, Obat Anti Inflamasi, Obat Anti Malaria, Obat Anti Tumor, danObat Tetes Telinga Topikal.

Gejala

Gejala ototoxicity bervariasi dari obat satu dengan obat lain dan dan dari orang satu denganlainya. Yang dapat termanifestasi menjadi Tinitus , gangguan pendengaran ataupun vertigo

merupakan gejala utama ototoksisitas

Golongan Aminoglikosida



Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika penting yang digunakan baik secara topikal atau

pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. Aminoglikosidamemberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu

sintesis protein.

Aminoglikosida dihasilkan oleh fungi Streptomyces dan micromonospora. Mekanisme kerjanya: bakterisid, berpenetrasi pada dinding bakteri dan mengikatkan diri pada ribosom dalam selTermasuk golongan ini: Streptomisin, Gentamisin, Neomisin, Kanamisin, Amikasin, Tobramisin,

Kapreomisin. Spektinomisin dan Viomisin memiliki bagian struktur aminoglikosida, tetapisecara kimiawi tidak memiliki inti yang sama.

Pemakaian obat golongan Aminoglikosida dapat melalui telinga dalam melalui sistem darah,melalui inhalasi, atau melalui difusi dari telinga tengah ke telinga bagian dalam. Selain itu dapat

juga dengan memasuki aliran darah dalam jumlah terbesar bila diberikan secara intravena (olehIV).

Mekanisme kerja

aktivitas tergantung pada kadarnya, pada kadar rendah bersifat bakteriostatik, dan kadar tinggi

bersifat bakterisid terhadap mikroba yang sensitif. Juga aktivitas potensinya lebih kuat padasuasana alkali daripada suasana asam. Pada keadaan anaerobik akan menurunkan potensi

aktivitas. Golongan ini mengikatkan diri pada subunit 30S ribosom yang sensitive dari mikrobatersebut. Di samping ,efek terhadap ribosom tersebut juga menimbulkan berbagai efek sekunder

terhadap fungsi sel mikroba, yaitu terhadap respirasi, adaptasi enzim, keuntuhan membran dankeutuhan RNA.

Perbedaan antar sesama aminoglikosida bersifat kuantitatif. Pada Kanamisin, Amikasin danGentamisin, potensi antimikrobanya melebihi Streptomisin.

Spektrum

Pada umumnya menunjukkan banyak persamaan dengan Streptomisin, a.l. terhadap Brucella. H.ducreyi, Actinobacilles, P. pestis dan Shigella, juga terhadap E. coli, M. tbc., Nocardia, Proteus.

Farmakokinetika

Sangat sukar diabsorpsi melalui saluran cerna. Pada pemberian peroral tujuannya hanya untuk mendapatkan khasiat lokal dalam saluran cerna saja; umpamanya pada infeksi saluran cerna.

Untuk mendapatkan kadar sistemik yang efektif, aminoglikosida perlu diberikarl secara perenataldan biasanya dalam bentuk garam sulfat. Kadar puncak dalam darah dicapai dalam waktu 1/2

sampai 2 jam. Peningkatan oleh protein plasma darah jelas terlihat pada Streptomisin yang berjumlah ± 1/3 dari seluruh aminoglikosida dalam darah. Distribusi cukup meluas ke dalam

seluruh cairan tubuh, kecuali ke dalam cairan otak.

tEkskresi



Terutama melalui ginjal dengan filtrasi glomeruler. Aminoglikosida yang diberikan dalam dosistunggal, menunjukkan jumlah ekskresi renal yang kurang dari dosis yang diberikan. Karena

ekskresi hampir seluruhnya berlangsung melalui ginjal, keadaan ini menunjukkan adanyasekuestrasi ke dalam jaringan terutama pada Gentamisin., menunjukkan adanya kumulasi

tertinggi dalam jaringan hati, media ginjal, otot skelet dan kelenjar ± 15%.

Adanya hambatan fungsi ginjal akan menghambat ekskresi aminoglikosida yang berakibatterjadinya kumulasi dan cepat meningkatnya kadar dalam darah sampai lebih cepat mencapaikadar toksik. Juga pada bayi yang baru lahir/prematur dan penderita usia lanjut, dengan adanya

gangguan ekskresi, masa paruh akan cepat meningkat.

PatofisiologiToksisitas aminoglikosida terutama target ginjal dan sistem cochleovestibular, namun tidak jelas

ada korelasi antara tingkat nephrotoxicity dan ototoxicity. Toksisitas koklea yang mengakibatkangangguan pendengaran biasanya dimulai dalam frekuensi tinggi dan sekunder untuk kerusakan

ireversibel luar sel-sel rambut pada organ Corti, terutama pada pergantian basal koklea.Mekanisme aminoglikosida ototoxicity diperantarai oleh gangguan sintesis protein mitokondria,

dan pembentukan radikal oksigen bebas. Mekanisme awal aminoglikosida dalam merusak pendengaran adalah penghancuran sel-sel rambut koklea, khususnya sel-sel rambut luar..

Aminoglikosida muncul untuk menghasilkan radikal bebas di dalam telinga bagian dalamdengan mengaktifkan nitric oksida sintetase yang dapat meningkatkan konsentrasi oksida nitrat.

Radikal oksigen kemudian bereaksi dengan oksida nitrat untuk membentuk radikal peroxynitritedestruktif, yang dapat secara langsung merangsang sel mati. Apoptosis adalah mekanisme utama

kematian sel dan terutama diperantarai oleh kaskade mitokondria intrinsik. Nampaknyaaminoglikosida berinteraksi dengan logam transisi seperti sebagai besi dan tembaga mungkin

terjadi pembentukan radikal bebas tersebut. Akhirnya fenomena ini menyebabkan kerusakan permanen pada sel-sel rambut luar koklea, yang mengakibatkan kehilangan pendengaran

permanen.

Ototoxicity aminoglikosida kemungkinan multifaktor, dan penyelidikan lebih lanjut terus berlanjut. Beberapa penelitian sedang menyelidiki chelators besi dan antioksidan sebagai agenmungkin untuk mencegah gangguan pendengaran selama terapi, sementara studi lain

mengeksplorasi bentuk terapi gen sebagai pilihan pengobatan di masa depan.Saat ini, tidak ada perawatan yang tersedia selain dari amplifikasi dan implantasi koklea, karena

itu, pencegahan sangat penting.

Faktor risikoFaktor-faktor tertentu bisa menempatkan pasien pada peningkatan risiko untuk ototoxicitas..

Ototoxicity aminoglikosida lebih mungkin terjadi dengan dosis yang lebih besar, tingkat darahtinggi, atau lebih lama terapi. Lain pasien risiko tinggi termasuk pasien usia lanjut, mereka yang

gagal ginjal, mereka yang memiliki masalah pendengaran yang sudah ada sebelumnya, orang-orang dengan sejarah keluarga ototoxicity, dan mereka yang menerima diuretik loop atau

ototoxic lainnya atau obat-obatan nefrotoksik.

Sebuah kecenderungan genetik mitokondria ada di mutasi RNA 1555A> G, yang telahditemukan untuk dihubungkan dengan nonsyndromic dan aminoglikosida-akibat gangguan

pendengaran. Hal tersebut menyebabkan perubahan dalam sintesis protein mitokondria yangmemiliki potensi lebih cepat dalam menimbulkan dampak ototksisitas karena Aminoglikosida..



Evaluasi yang teliti terhadap sejarah keluarga adalah penting dan dapat mencegah banyak kasus..Selain itu, beberapa telah menyarankan bahwa populasi berisiko tinggi (misalnya, pasien dengan

fibrosis kistik, sejarah keluarga, dan disfungsi kekebalan) harus diperiksa untuk antisipasiterjadinya efek ototoksik.

Efek samping

Dapat dibagi 3 kelompok :

1) allergi2) reaksi irritasi dan toksik

3) perubahan biologik.

1. Reaksi allergiReaksi alergi yang timbul dengan intensitas beragam mulai dari pruritis, urtikaria, eritema, ruam

morbiliform dan makulopapular. Pada yang berat ialah dermatitis eksfoliativa.Terhadap komponen darah ialah eosinofilia, trombopenia. Gejala lain ialah stomatitis dan

demam. Reaksi hipersensitivitas jarang terjadi pada Tobramisin, Kanamisin, dan Gentamisin.

2. Reaksi iritasi dan toksik Timbulnya reaksi iritasi dan rasa nyeri terjadi ditempat suntik. EfekI ototoksik; terutama

terhadap saraf N VIII mengenai vestibuler dan akustik. Streptomisin dan Gentamisin lebihmempengaruhi komponen vestibuler, sedangkan pada Neomisin, Kanamisin dan Amikasin lebih

mempengaruhi komponen akustik. Ototoksisitas arninoglikosida dapat ditingkatkan oleh pelbagai faktor, antara lain besarnya dosis, gangguan faal ginjal, usia lanjut. Pada penderita yang

pernah mendapat suatu obat ototoksik dan juga bila diberikan asam etakrinat (diuretika kuat).Gangguan vestibular gejala dininya ialah sakit kepala yang kemudian diikuti fase akut dengan

gejala pusing, mual, muntah dan gangguan keseimbangan. Pada fase kronik, gejala nyata waktu

berjalan. Pada fase kompensasi, gejala bersifat laten dan hanya menjadi nyata bila menutup mata.Gejala gejala ini bersifat reversibel dan kadang-kadang juga pada beberapa penderita timbulsekuele. Pemulihan sempuma 12 sampai 18 bulan.

Secara patologis, kerusakan terdapat pada nuklei koklearis ventrikuler di batang otak yangmeluas ke ujung serabut saraf di koklea. Dengan dosis 2 gram per hari selama 60 sampai 120

hari, gejala terlihat pada 75% penderita. Dan dengan dosis 1 gram per hari, gejala terlihat pada25% penderita.

Gentamisin mempunyai angka ototoksisitas 2%, dan 66% di antaranya berupa gangguanvestibuler, sedangkan untuk Kanamisin sekitar 7%. Pada gangguan akustik, tidak selalu terjadi

pada kedua telinga sekaligus. Pada mulanya kepekaan terhadap golongan frekuensi tinggi akan berkurang dan ini tidak disadari oleh penderita. Gejala dini berupa tinitus bernada tinggi.

Patologi kerusakan akustik terutama berupa degenerasi berat sel-sel rambut luar pada telingadalam. Sel organ Corti juga mengalami kerusakan. Frekuensi gangguan akustik akibat

Streptomisin 4 sampai 15%, bila terapi lebih dari 1 minggu. Gentamisin 34% dari 2%ototoksisitas. Kanamisin 30%. Neomisin paling mudah menimbulkan tuli saraf. Penggunaan

topikal atau irigasi luka dengan larutan Neomisin 5% pada penderita dengan ginjal normal, jugadapat menimbulkan tuli saraf. Pada Tobramisin terjadinya gangguan vestibuler dan akustik

masing -masing sebanyak 0,4%. Amikasin bila diberikan lebih dari 14 hari juga akan



menimbulkan gangguan pendengaran. Selain efek ototoksik, juga timbul effek nefrotoksik danneurotoksik.

3. Perubahan biologi

Adanya pola mikroflora tubuh dan gangguan absorpsi di usus.Adanya interaksi obat yang perlu

diperhatikan ialah, golongan aminoglikosida dengan suatu diuretika kuat akan menaikkanototosik dan nefrotoksik.

Macam obat golongan Aminoglikosida dan interaksinya

Streptomisin:

Streptomisin adalah aminoglikosida yang pertama diterapkan secara klinis dan bberhasildigunakan untuk melawan bakteri gram negatif di masa lalu. Lebih mempengaruhi sistem

vestibular daripada sistem pendengaran. Kerusakan Vestibular akibat streptomisin adalah umumdengan penggunaan jangka panjang dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Karena

sifatnya yang ototoksik agen ini jarang digunakan saat ini. Namun, penggunaan streptomisinmeningkat untuk pengobatan TBC.

Gentamicin:Seperti streptomisin, gentamisin memiliki kecenderungan untuk mempengaruhi sistem

vestibular. Indeks terapi sebesar 10-12 mcg / mL pada umumnya dianggap aman tapi masihdapat bersifat ototoksik pada beberapa pasien. Hati-hati dalam pemberian dosis pada pasien

dengan penyakit ginjal. Neomycin:

Agen ini adalah salah satu yang paling cochleotoxic bila diberikan secara peroral dan dalamdosis tinggi, karena itu, penggunaan sistemik umumnya tidak dianjurkan. Neomisin merupakan

salah satu aminoglikosida yang paling lambat untuk mempengaruhi Perilimfe; akibatnya dapat

muncul 1-2 minggu setelah konsumsi ataupun dapat terjadi kemudian setelah penghentian terapi. Neomisin Meskipun umumnya dianggap aman bila digunakan topikal dalam saluran telinga atau pada lesi kulit kecil, sama efektifnya alternatif yang tersedia.

Kanamycin:Meskipun kurang bersifat ototoksiks dibandingkan neomisin, kanamycin cukup bersifat ototoxic.

Kanamycin memiliki kecenderungan mendalam menyebabkan kerusakan sel rambut koklea,ditandai frekuensi tinggi gangguan pendengaran, dan lengkap tuli. Efek yang merusak terutama

ke koklea, sedangkan sistem vestibular biasanya terhindar dari cedera. penggunaan klinis saat inisudah dibatasi. Sepertihalnya dengan neomisin, penggunaan secara parenteral umumnya tidak

dianjurkan. Amikacin:

amikasin adalah turunan dari kanamycin dan memiliki toksisitas sangat sedikit terhadap organvestibular. Efek yang merugikan terutama yang melibatkan sistem pendengaran, namun itu

dianggap kurang ototoxic dari pada gentamisin. Tobramycin:

Ototoxicity dari tobramisin adalah serupa dengan amikasin; menyebabkan tuli pada nada berfrekuensi tinggi. Seperti halnya dengan kanamycin, jarang menyebabkan terjadinya ototoksik

terhadap organ vestibuler. Tobramisin sering digunakan secara otic dan topikal. Terapi Topikaldigunakan, umumnya dianggap aman.



Penatalaksanaan

Saat ini, tidak ada pengobatan yang dapat mengembalikkan kerusakan telinga yang terjadi karena

konsumsi obat-obatan golongan Aminoglikosida. Bila pada waktu pemberian obat-obatanototoksik terjadi gangguan pada telinga dalam (dalam diketahui secara audiiometrik), maka pengobatan dengan obat-obatan tersebut harus segera dihentikan. Berat ringannya ketulian

tergantung dari jenis obat, jumlah, dan lamanya penggunaan obat. Hal tersebut lebih rentanterjadi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan jenis obat itu sendiri.

Pengobatan yang tersedia saat ini ditujukan untuk mengurangi dampak kerusakan dan

merehabilitasi fungsi. Individu dengan gangguan pendengaran dapat dibantu dengan alat bantudengar, psikoterapi, auditory training, termasuk dengan mengguanakn sisa pendengaran dewngan

alat bantu dengar, belajar komunikasi total dengan blajar bahasa isyarat. Dan mereka yangmengalami gangguan pendengaran bilateral yang sudah mendalam dapat diatasi dengan

melakukan implan koklea. Dalam kasus kehilangan fungsi keseimbangan, terapi fisik merupakanhal yang sangat bernilai bagi banyak individu. Tujuannya adalah untuk membantu otak menjadi

terbiasa dengan informasi yang berubah dari telinga bagian dalam dan untuk membantu individudalam mengembangkan cara lain untuk menjaga keseimbangan

Tetapi dalam kasus-kasus tertentu yang terjadi karena rusaknya organ vestibuler sepertiterjadinya tinnitus, vertigo, ataupun kehilangan keseimbangan rupanya juga dapat ditanggulangi

dengan obat aminoglikosida, dengan mempengaruhi system vestibuler yang sebenarnya sudahmengalami kelainan pada awalnya. kelainan awal di organ vestibuler yang sudah terbentuk

mekanismenya di rusak oleh aminoglikosida yang bersifat ototoksik terhadap organ vestibuler,sehingga gejala awal seperti tinnitus ataupun vertigo menjadi berkurang, walaupun pada

akhirnya dapat memberikan efek ototoksik pada organ vestibuler lainnya atau organ akustik yang

lain.

Pencegahan

Berhubung tidak ada pengobatan untuk tuli akibat ototoksik , maka pencegahan menjadi lebih

penting. Dalam melakukan pencegahan ini termasuk mempertimbangkan pengguanaan obat-obatototoksik, menilai kerentanan pasien, memonitor efek samping secara dini, yaitu dengan

memperhatikan gejala-gejala ototoksisitas pada telinga dalam yang t imbul seperti tinnitus,kurang pendengaran dan vertigo.

Pada pasien yang menunjukan mulai ada gejala-gejala tersebut harus dilakukan evaluasiaudiologik dan menghentikan pengobatan

Prognosis

Prognosis sangat tergantung kepada jenis obat, jumlah , lamanya pengobatan, dan kerentanan pasien. Pada umumnya prognosis tidak begitu baik

ototoksik 1 new

Documents