OSTEOMYELITIS

PENDAHULUANInfeksi atau proses peradangan dapat terjadi diberbagai tempat pada tubuh manusia tidak terkecuali pada tulang. Infeksi pada tulang atau kita sebut juga dengan Osteomyelitis. Penyakit ini dapat mengenai beberapa jenis tulang seperti pada Os Vertebrae dan tulang-tulang panjang. Osteomyelitis juga ditemukan pada penyakit-penyakit tertentu seperti Diabetes, Siphylis,TBC, dan terjadi pula pada trauma atau tindakan bedah.Lebih sering terjadi pada usia muda dan apabila pada orang dewasa mungkin hanya sebagai rekurent penyakit terdahulu. Dan pada anak-anak biasa menyerang bagian Metaphisis dari Os Tibia dan Os Femur, dimana tempat tersebut kaya akan pembuluh darah.Infeksi tulang penyebabnya bisa berasal dari Blood Born Organism (Hematogenous Osteomyelitis), menyebar melalui jaringan yang terkena infeksi. Hematogenous biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, bakteri gram negatif menyebabkan Osteomyelitis pada pengguna obat melalui intra vena atau pada pasien dengan Sickle Cell Disease, penyakit yang lama atau pada pasien trauma.Fungi dan Mycobacteri cenderung terlokalisir pada tulang yang menyebabkan infeksi kronis yang indolent.Faktor resiko diantaranya pada penyakit lama yang disebabkan oleh comorbit disease, radio therapy, cancer, diabetes, haemodialisa dan pengguna obat intra vena. Pada anak-anak semua penyakit yang menyebabkan bakteremia dapat menyebabkan Ostemyelitis. Infeksi tulang biasanya disertai dengan pengecilan dari pembuluh darah yang menyebabkan necrosis tulang dan penyebaran lokal dari infeksi. Infeksi dapat menembus korteks tulang dan menyebar di bawah periosteum, bone marrow, cancellous tissue, dan dapat terbentuk abses dimana dapat menembus kulit secara spontan. Gejala dan tanda : pasien dengan Akut Osteomyelitis peripheral tulang biasanya terdapat febris, penurunan BB dan lemah. Terdapat panas yang terlokalisir, bengkak, erytem, dan adanya nyeri tekan. Vertebrae Osteomyelitis menyebabkan Lokalized Back Pain yang disertai Paravertebral Muscle Spasm dimana tidak adanya respon atas pengobatan konservatif. Pasien biasanya afebril. Bila pengobatan yang diberikan terhadap Osteomyelitis hanya sebagian saja berhasil, dapat terjadi Osteomyelitis Kronis dengan perkembangan yang intermitten (beberapa tahun), nyeri tulang, nyeri tekan, dan terbentuknya sinus drainage, Osteomyelitis sering dengan polymicrobial.Diagnosis : pada pasien dengan nyeri pada tulang yang terlokalisir, demam, dan malaise dapat memberikan gambaran dari Osteomyelitis. Pada pemeriksaan darah lab biasanya WBC (White Blood Cell) tidak meningkat, tetapi ESR dan C-Reactive Protein meningkat.Pemeriksaan X-rays menjadi terlihat abnormal setelah 3-4 minggu, adanya destruksi tulang, pembengkakan dari Soft Tissue dan elevasi dari periosteal. Dan terjadi pula pengurangan dari panjang vertebrae atau penyempitan Discus Vertebrae yang berdekatan dengan tulang yang terkena infeksi, ditemukan pula destruksi dari End plate di atas dan bawah Discus vertebrae. Jika X-rays memberikan makna yang meragukan maka CT-scann dapat menemukan kelainan dan menunjukkan adanya Abses Paravertebral Formation.Radioisotop Bone Scan lebih awal menunjukkan adanya kelainan daripada X-rays tetapi tidak dapat membedakan antara infeksi, fraktur, dan tumor. Biopsi tulang dengan menggunakan needle atau eksisi dan aspirasi atau dengan debridement dari abses yang dapat digunakan sebagai bahan kultur dan antibiotik sensitivitas tes. Kultur dari sinus drainage tidak dapat digunakan untuk diagnosa dari Osteomyrlitis.Pengobatan : antibiotik yang diberikan harus diseleksi untuk mengatasi bakteri gram positif dan gram negatif sampai diperoleh hasil kulturnya. Pada anak-anak dan dewasa pemberian antibiotik harus disertai dengan penisilin yang mengandung Penisilinase Resistent Semisintetic (Nalcillin atau Oxacillin) dan Aminoglycocide sampai kultur dan sensitivitas tes memberikan hasil. Antibiotik harus diberikan secara parenteral untuk 4-8 minggu. Jika respon yang terjadi suboptimal atau area kerusakan tulang masih ditemukan maka diperlukan tindakan drinage mengalirkan abses paravertebrae atau abses epidermal, agar processus spinosus vertebrae menjadi lebih stabil dan terhindar dari cidera yang lebih parah.Debridement dari jaringan necrotik ditambah dengan antibiotik dengan spectrum luas sudah dapat mengatasi masalah. Skin Graft atau Pedicle Graft mungkin diperlukan untuk menutup defek bedah yang luas dan pemberian antibiotik harus dilanjutkan untuk 3minggu setelah debridement. Osteomyelitis Vertebralis pengobatan terhadap Mycobacterium tuberculosis dan Fungi dapat diberikan.OSTEOMYELITIS AKUTPenyebabnya yang tersering adalah bakteri Staphylococcus tidak sering terjadi. Tidak jarang disebabkan pula oleh Pneumococcus, Haemophilus, atau oleh Brucellosis dan pada pasien dengan Sickle Cell Disease dapat terjadi pula infeksi ulang yang disebabkan oleh perkembangan kuman Salmonella.2 kategori primer dari akut osteomyelitis :1. Hematogenous Osteomyelitis : adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang berasal dari darah. Ditandai dengan adanya infeksi yang akut dari tulang yang kumannya berasal dari tulang yang terinfeksi dan tulang tersebut dapat digerakkan. Kondisi ini sering terjadi pada anak-anak. Tempat terjadinya paling sering di daerah metaphysis dari tulang yang sedang mengalami pertumbuhan. Tampak perlambatan dan pengentalan dari aliran darah pada pembuluh darah yang membentuk sudut tajam pada daerah metaphysis bagian distal yang merupakan predisposisi dari terjadinya thrombosis pada pembuluh darah yang dapat menimbulkan aliran darah terganggu sehingga terjadi necrosis local pada tulang tersebut dan timbulah penyebaran bakteri. Walaupun namanya Osteomyelitis Akut Hematogenous tetapi mempunyai perjalanan klinis yang lambat dan insidius onset.2. Direct Inoculotion Osteomyelitis (Contigous-focus) : disebabkan oleh kontak langsung jaringan dengan bakteri pada saat terjadi trauma atau tindakan bedah. Manifestasi klinisnya Osteomyeolitis lebih terlokalisir daripada Hematogenous Osteomyelitis dan meliputi dari berbagai macam organisme.Pada anak-anak local infeksi dari bakteri biasanya mengenai metaphysis dari bagian tulang panjang. Hal ini kemungkinan terjadi oleh karena :1. Lebih banyak aliran darah pada tempat tersebut.2. Pada sel yang sedang tumbuh mudah sekali terpengaruhi perubahannya.3. Pembuluh darah kecil mudah terkena trauma dan akan terbentuk hematom yang merupakan tempat yang cocok untuk perkembangan dari bakteri.4. Susunan cabang-cabang kapiler aliran darahnya melambat.Pada bayi yang terlibat mungkin bagian ujung dari tulang dan pada orang dewasa yang tersering adalah pada bagian tengah tulang (mid shaft). Tulang dapat terinfeksi langsung dari luka, tetapi biasanya ini tidak terjadi pada Acut Osteomyelitis karena jalan masuk dari infeksi juga tersedia untuk jalan drainage.Pathology : Supurasi : pus yang berasal dari daerah medulla dan berada pada ruang yang tertutup di bawah tekanan, tekanan tersebut menekan sepanjang canalis volkman menuju permukaan tulang. Kemudian menyebar melalui subperiosteal dikedua sisi tulang dan dan sepanjang tungkai untuk selanjutnya kembali masuk ke tulang pada tahap berikutnya, atau dapat menyebar keluar jaringan lunak. Lempeng pertumbuhan dan kapsul sndi jarang yang terkena kecuali pada bayi. Necrosis : tulang mati pada suplai darah yang terpotong oleh trombosis oleh karena infeksi, peningkatan tekanan pada cavitas tulang yang menebal, atau pada penyempitan dari periosteum. Tulang yang mati menjadi lebih tebal dan bagian bagiannya aada yang terpisah sebagai Sequester yang berperan sebagai benda asing yang menyebabkan iritasi. Dan dapat terjadi persistent discharge yang keluar melalui sinus sampai sequester itu hilang atau dipindahkan. New bone Formation : berasal dari lapisan dalam periosteum. Jika ekstensif formasi tulang yang terbentuk maka dapat memudahkan penggantian Involucrum dimana mengandung lubang-lubang (Cloacal), dan pada akhirnya tulang tampak lebih lebar.Gambaran klinis : ada riwayat lesi pada kulit, cidera, rasa sakit mungkin dirasakan beberapa hari setalah terdapat onset yang cepat dari demam, malaise dan nyeri. Nyeri terlokalisir tidak dapat hilang dengan istirahat dan sering lebih parah. Terutama yang terkena adalah anak-anak yang berupa rasa sakit dan adanya toxaemic dengan nadi yang cepat dan adanya demam yang tinggi, leukosit, dan kultur darah positif.Pada pemeriksaan X-rays gambaran tidak memberikan makna yang pasti. Dalam mengatasi gangguan pada anak-anak mungkin dapat sedikit terjadinya kekeliruan, untuk mengatasinya pemberian antibiotik disesuaikn dengan ada tidaknya predisposisi.Tanda-tanda local seperti di bawah : LOOK:anggota badan yang terkena tampak baik baik saja pada awalnya, namun kemudian yang mungkin terjadi adalah membengkak dan memerah. FEEL : pada anak - anak diperbolehkan untuk disentuh atau dipegang bagian tubuh yang terkena., fingger tip (rasa nyeri yang terlokalisir). Terasa pada bagian atas metaphysis kemudian teraba hangat dan oedem. MOVE : pada anak anak tidak diperbolehkan untuk digerakkan. Biasanya pada sendi sekitar ditemukan iritasi, dan mempunyai derajat yang kecil pada sumbu.X-rays pada 10 hari pertama menunjukkan keabnormalan, kemudian ditemukan bintik-bintik yang jarang pada metaphisis dan periostitis yang ditunjukkan dengan adanya garis tipis paralel pada tungkai. Kemudian bila ditemukan penyembuhan maka ditemukan sclerosis dan tampak pula new periosteal bone ; terkadang ditemukan squestrum, dimana sangat tebal dan terpisah dari tulang.Diagnosis banding : Pada Acut Supurativa arthritis: rasa nyeri sangat diffuse dan semua gerakan pada sendi menjadi kaku oleh karena spasme otot. Pada Acut Rheumatism: rasa sakit terdapat pada satu sendi dengan sendi lainnya dan mungkin terdapat carditis, rheumatic nodulus, atau erytema marginatum. Pasien dengan S1ckle Cell Disease pada saat krisis terdapat dengan bentuk yang sulit dibedakan dari Ostomyelitis Acut kadangkala operasi dapat berbahaya dan antibiotik diberikan terlebih dahulu. Tetapi kedua kondisi dapat terjadi secara bersamaan,dan diagnostik diragukan. Harus menjadi indikasi dari drainage yang adalah tidak terjadi hypoksia yang tidak dapat dicegah pada saat operasi.Pengobatan : Antibiotik : terlebih dahulu sebaiknya dilakukan kultur dari darah atau materi dari aspirasi, tetapi prosedur penanganan dengan antibiotik sangat penting sehingga tidak harus menuggu hasil selesai baru diberikan antibiotik.Blockey dan Mc Allister(1972) menganjurkan kombinasi sebagai berikut : 1. Fusidic acid dalam Aqueus suspension, 5ml. Pada anak-anak dengan usia 1-5 tahun, 10ml dn 2x pada anak-anak dengan usia lebih tua, ditambah dengan ;2. Erythromycin 30mg/kg bb dengan dosis terpisah. Antibiotik lainnya dapat digunakan apabila sensitive test memberikan hasil yang baik. Pengobatan dilanjutkan dengan dosis yang minimum untuk 3minggu (6minggu bila lebih berat dan disretai komplikasi). Splintage : pemutaran memang tidak menyenangkan tetapi jangan sampai menutup daerah yang terinfeksi. Sering istirhat (bed rest). Kombinasi yang sering dilakukan dilakukan adalah traksi dan splintage dimana lebih menguntung pada Ostemyelitis Acut dari upper femur. Traksi dan splintge diperlukan untuk mencegah terjadinya dislokasi panggul. Drainage : jika antibiotik diberikan pada awal-awal, drainage sering diperlukan. Bila terdapat subperiosteal abses (di atas oedem ini merupakan tanda yang sangat berguna). Bila terjadi phyrexia dan nyeri tekan local yang menetap untuk 24 jam setelah diberikan antibiotika yang kuat. Pus harus dikeluarkan dengan aspirasi atau dilakukan insisi ; harus dilakukan kultur dan test sensitivitas. Dan harus diambil keputusan apabila letaknya di medulla untuk dilakukan drainage dengan pengeboran.Komplikasi dan Sequele :Sekarang ini dengan antibiotik saja pada anak-anak dapat sembuh dan tulang akan kembali normal. Jika pengobatan antibiotik yang diberikan terlambat atau tidak sensitive maka komplikasi mungkin saja terjadi.1. Septikemia : bila sampai terjadi dapat fatal akibatnya.2. Metastase dari pusat infeksi : dapat mengenai tulang-tulang yang lain, sendi, kavitas serosa, otak, paru-paru.3. Arthritis Supurativa : dapat terjadi pada : Anak kecil dimana lempeng pertumbuhannya tidak dapat ditembus. Ketika metaphysis berada pada intracapsular, seperti pada upper femur. Atau terjadi akibat infeksi metastatic.3. Perubahan pada panjang tulang : pada bayi kerusakan epiphysis mungkin menyebabkan pemendekan dan terkadang menjadi lebih berat. Pada anak yang lebih tua bagaimanapun juga terjadi pertumbuhan yang terlalu panjang karena hyperemia pada metaphysis telah merangsang dari lempeng pertumbuhan.4. Kronis osteomyelitis : paling sering terjadi akibat sequel infeksi.OSTEOMYELITIS KRONIK sebagai Sequel dari Osteomyelitis AkutPathologis : lokasi tulang yang terkena telah hancur akibat Osteomyelitis Akut ; terbentuk kavitas dan dikelilingi dengan sklerosisi tulang yang tebal. Bagian dari tulang yang mati (sequester) biasanya masih tetap ada, sequestra terdapat di dalam jaringan fibrosa dan tulang sclerosis tetapi dapat menjadi bahan iritan, memacu jaringan yang hidup untuk membuat sero-pus; dan dapat menuju sinus yang dapat menetap oleh karena sequestra tidak dapat terkurung didalam jaringan fibrosa, dimana seringkali tetap dormant (teap ada namun sifatnya tidak aktif) untuk beberapa tahun. Namun kapan saja infeksi dpat timbul kembali.Macam-macam gejala klinis :Sinus :sinus dapat menetap oleh karena terdapatnya sequestra, benda asing, atau oleh karena bakteri yang telah resistant. Pada Osteomyelitis Kronis yang tidak disebabkan oleh Osteomyelitis Akut bentuknya dalam X-rays menunjukkan tulang dengan Rare Faction (bintik-bintik yang jarang) dikelilingi oleh sklerosisi yang tebal dan terkadang terdapat squester. Pengobatan biasnya berupa konservatif saja, disebabkan oleh karena discharge yang mungkin hanya berupa gangguan kecil, dan hanya dilakukan penutupan sebagai pelindung agar tetap bersih.Kebanyakan antibiotik gagal memasuki barier dari jaringan fibrosa ditambah dengan sclerosis tulang. Fucidin merupakan suatu pengecualian dan apabila dikombinasikan dengan tindakan sequestrectomy terkadang dapat berhasil eksisi yang komplit dari tulang yang sakit terkadang membantu. Radical Surgery harus dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sistemik dan local insilation dengan antibiotik solution mempergunakan Continous Irrigation dan Suction Technique.Flare (Recurrent Acut Osteomyelitis) : pada saat kapanpun dan meskipun sudah 50 tahun setelah terjadinya penyembuhan, bakteri dapat lolos dari jaringan fibrousa dan wound flare. Pasien menjadi demam akan tetapi terlihat tidak terlalu sakit, terdapat pula nyeri tekan. Pengobatan terutama tidak terlalu penting oleh karena infeksi kembali aktif setelah beberapa hari. Pasien berharap untuk diberikan antibiotik tetapi keadaannya meragukan. Tetapi pada bentuk abses bila mengeluarkan discharge secara spontan pada saat itu juga, tetapi tetap terasa saki maka perlu dilakukan insisi.Sinus dengan recurent flare : frekuensi ulangan dari recurrent acut osteomyelitis dan discharge yang menetap dan berbau tidak enak dapat memperburuk keadaan dan terkadang organ yang terkena menyebabkan gangguan yang tidak dapat ditoleransi, dimana tindakan Amputasi menjadi pilihan. Terapi antibiotik dengan Continous Irrigation dan pengobatan dengan Hyperbaric Oxygen dapat dicoba terlebih dahulu.OSTEOMYELITIS KRONIK DENGAN Insidious OnsetTerdapat 3 macam dari Osteomyelitis Kronik yang menjadi kronik dari awalnya, yaitu :1. Brodies abcess : biasanya berukuran kecil dan pada metaphisis tulang panjang, dapat pula dalam beberapa ukuran dan tempat terjadinya dimana saja dari tulang. Secara klinis dapat menetap dan tidak aktif untuk beberapa tahun, atau dapat kembali menimbulkan luka. Pada saat menyerang tulang dapat terasa nyeri dan mungkin terjadi penbengkakan kecil. X-rays menunjukkan adanya translucent area dengan garis yang nyata dan area yang kecil dikelilingi oleh sclerosis untuk selanjutnya tulang tampak normal.Pengobatan operatif : dengan perlindungan dari antibiotik abses dipecahkan yang terkadang menganddung pus, tetapi biasanya berupa cairan jernih dan steril. Dinding abses dikeluarkan dan luka dijahit.2. Tuberculosis Osteomyelitis : merupakan infeksi kronis dimaana gejala klinis tidak terlihat sampai saat : Radang sendi dari iritasi atau erupsi ke sendi yang berdekatan. Deformitas dari colapsnya jaringan lunak tulang ; seperti pada procesus spinosus. Pembengkakan mungkin terjadi pada ulang tersebut (seperti pada dactysis) atau pada Cold Abcess.X-rays menunjukkan area dari kerusakan tulang dengan batas daerah yang sakit dikelilingi oleh athropy tulang, pada contras dengan Bodies abcess.3. Spirochaetal osteomyelitis : Syphilis pada tulang terkadang menjadi manifestasi tersier, produsing localized atau diffuse lesions. Localized gummata dapat terjadi paada beberapa bagian dari tulang, tetapi biasanya subperiosteal di subcutaneous tulna dan berada di atas kulit oleh karena telaah terjadi robekan. Diffuse periostiis dapat menyebabkan Sabre Tibia. Diffuse Osteomyelitis tampak sebagai rasa sakit, nyeri tulang, terkadang dengan sequester dan sinuses. Pada Congenital Syphilis, Epiphysitios dan Dactilytis dapa juga terjadi.Pada tulang yang terkena syphilis pada X-rays dapat terlihat penebalan periosteum dan adanya gambaran Punchead-OutTranslucent Areas pada bagian tengah terlihat perubahan menjadi sclerosis. Lesi sering multiple dan tes serologis sangat penting untuk penegakan diagnosa. Pengobatan langsung terhadap penyakit penyebabnya, diberikan Penicillin dan Iodides. Yaws menghasilkan lesi yang sama pada Siphilis.Beberapa tulang biasanya mempengaruhi perubahan utama periosteum pada deformasi tulang baru. Dan beberapa area di cortex; sclerosis jarang terjadi pada infeksi pada Siphylis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Bedah : R. Sjamsuhidayat & Wim de Jong : Bab Sistem Muskuloskeletal (1221-1224 ).

2.Apley, Alaan Granham ; System of Orthopecs and Fractures 5th ed ; Inflamation of Bone and Joint (17-20).