Osteokondritis disekans

Osteokondritis disekans sebenarnya merupakaan penamaan yang salah. Pada tahun 1888, Konig meresmikan istilah ini ketika ia ingin menggambarkan patofisiologi yang menyebabkan lepasnya jaringan-jaringan atraumatik femur pada sendi panggul. Ia mempercayai bahwa reaksi peradangan tulang dan kartilago merupakan elemen penting pada proses penyakit ini, karena itu dipilihlah istilah osteokondritis, untuk menunjuk pada peradangan pada permukaan sendi osteokondral dan disekans, yang diambil dari kata Latin ‘dissec’ berarti terpisah. Namun para peneliti telah gagal menemukan sel-sel radang secara histologist dari spesimen jaringan osteokondral yang lepas. Meskipun begitu, istilah ini tetap digunakan sampai sekarang.

Permasalahan

Osteokondritis disekans memiliki gambaran terpisahnya fragmen kecil osteokondral dari permukaan artikuler. Tulang asal tempat fragmen ini lepas memiliki vaskularisasi normal. Hal ini membedakan OKD dengan osteonekrosis, dimana tulang asalnya sudah avaskuler. OKD mengenai 2 kelompok populasi yang dibedakan dari status lempeng “physes”nya. Kelompok pasien berusia 5-15 tahun dengan lempeng fisis terbuka memiliki tipe juvenile dari penyakit ini. Sedangkan pasien yang lebih tua dari itu dan dewasa yang memiliki lempeng fisis tertutup memiliki tipe dewasa. Gejala dari OKD tergantung pada tingkat lesi yang ada. Jika dibiarkan tanpa terapi, OKD dapat menyebabkan perubahan degenerative dini disertai nyeri kronis dan kecacatan fungsi.

Epidemiologi

Prevalensi

Di Amerika Serikat, prevalensi keseluruhan osteokondritis disekans tidak diketahui. Namun pada kondilus femoralis, OKD memiliki prevalensi ± 6 kasus untuk setiap 10.000 pria dan 3 kasus untuk setiap 10.000 wanita

Keterlibatan

75% OKD terjadi pada lutut, siku 6%, dan pergelangan kaki 4%. Pada lutut, 75% OKD mengenai kondilus femoralis medial, 10% mengenai bagian permukaan kondilus medialis yang menahan berat, 10% mengenai bagian kondilus lateralis yang menahan berat, dan 5% mengenai patella. Pada pergelangan kaki, 56% OKD mengenai bagian posteromedial talus dan 44% sisanya pada sisi anterolateral.

Seks

OKD memiliki dominansi pria, dimana ratio pria dengan wanita 2-3 : 1

Umur

Rerata umur yang terkena OKD juvenile lutut adalah 11,3 – 13,4 tahun. Rerata umur yang mengalami OKD dewasa lutut adalah 17-36 tahun, namun bentuk ini dapat mengenai dewasa usia berapapun. Rerata umur yang mengalami OKD dewasa pergelangan kaki 15-35 tahun. Rerata umur yang mengalami OKD dewasa siku 12-21 tahun.

Etiologi

Penyebab yang sebenarnya dari osteokondritis disekans telah menjadi sumber perdebatan pelik kaum medis selama beberapa dekade. Etiologi yang selama ini telah diajukan adalah traumatic, iskemik, idiopatik dan herediter. Perdebatan berlanjut, namun kebanyakan penulis sekarang meyakini bahwa OKD merupakan hasil dari proses multifaktorial.

Trauma

Trauma telah dianggap sebagai penyebab OKD. Pada lutut, trauma langsung dapat menyebabkan fraktur transkondral; namun, predileksi OKD pada kondilus femoralis medial sisi posterolateral menyatakan bahwa trauma tidak langsung sebagai penyebab yang lebih mungkin. Gesekan repetitive tulang tibia pada kondilus femoralis medial sisi lateral saat rotasi interna juga dianggap sebagai faktor yang berkontribusi.

Pada pergelangan kaki, elemen traumatik lebih diterima secara luas sebagai etiologi OKD, meskipun tetap ada kontroversi. Subluksasi tibiotalar menyebabkan gesekan talus pada tibia atau fibula. Studi kadaver memperlihatkan bahwa lesi posteromedial talar mungkin merupakan hasil dari inverse pergelangan kaki saat plantar-fleksi jadi talus membentur dan memutar tibia posterior. Lesi talus anterolateral mungkin hasil dari benturan talus pada fibula saat inversi dengan pergelangan kaki yang dorso-fleksi. Namun adakalanya, lesi talus media tidak berhubungan dengan trauma. Banyak penulis percaya

bahwa meskipun lesi lateral disebabkan oleh trauma, lesi medial cenderung diakibatkan multi faktor.

Meskipun penyebab pasti OKD siku belum jelas, kebanyakan penulis setuju bahwa mikrotrauma berulang mempunyai peranan yang penting. Kadang-kadang, trauma tunggal pada siku dapat menjadi etiologi potensial. Gerakan mengayun di atas kepala seperti yang dilakukan pemain kasti, menghasilkan stres valgus abnormal pada siku. Regangan pada siku medial saat melempar bola menghasilkan gaya kompresif antara kaput radial dengan kapitelum, yang berpotensial menyebabkan perubahan osteokondritik. Satu tim peneliti meninjau 18 kasus OKD siku dan mendapati bahwa setiap lesi yang ada berhubungan dengan kegiatan melempar berulang atau keterlibatan berulang dengan olahraga menggunakan raket.

Iskemia

Iskemia telah diteliti sebagai penyebab potensial OKD. Enneking melaporkan bahwa vaskularisasi ke tulang subkondral memiliki kemiripan dengan vaskularisasi mesenterium, dengan anastomosa yang buruk dengan arteriol-arteriol sekitarnya. Kecenderungan menuju iskemia ini tentu akan menyebabkan tulang subkondral membentuk sekuele, yang mana menjadi rentah terhadap trauma, fraktur yang mengikutinya, dan kemungkinan pemisahan fragmen kecil tulang. Tetapi, laporan Enneking mengenai vaskularisasi kontradiktif dengan penemuan Rogers dan Gladstone, yang mempelajari vaskularisasi femur distal dan menemukan beberapa anastomosa ke tulang sponge. Hal lain yang membuktikan kesalahan teori iskemik ini, Chiroff dan Cooke tidak menemukan tanda-tanda nekrosis avaskular pada eksisi jaringan tulang yang terlepas.

Genetik

Beberapa penulis telah meneliti kemungkinan pengaruh genetik dengan OKD. Petrie memberikan bukti dan menyatakan tidak ada pengaruh nyata genetik terhadap OKD. Meskipun begitu, setidaknya terdapat delapan penulis lain yang melaporkan pengaruh herediter terhadap OKD. Kesimpulannya, jika terdapat riwayat keluarga OKD pada pasien, pengaruhnya kecil.

Patofisiologi

Sekali saja terdapat lesi, ia akan berkembang melalui 4 tahapan kecuali bila diberikan terapi yang sesuai

Tahap I : terdiri dari area kecil yang terdapat penekanan pada tulang subkondral.

Tahap II : terdiri dari fragmen osteokondral yag terlepas sebagian. Pada gambaran radiografi tulang akan tampak area sklerotik tulang subkondral yang berbatas tegas, terpisah dari bagian epifisis asalnya oleh garis radiolusen.

Tahap III : lesi yang paling sering ditemukan dan merupakan gambaran fragmen yang lepas seluruhnya namun tetap berada di ‘crater bed’

Tahap IV : lesi dengan gambaran fragmen yang lepas seluruhnya dan juga terpisah dari ‘crater bed’. Disebut juga badan lepas.

Gambaran Klinis

Gejala

Gejala OKD bervariasi sesuai dengan tahapan lesi. Pada lutut, lesi awal akan memiliki gejala yang samar dan tidak signifikan, yaitu beragam tingkatan nyeri dan pembengkakan. Bersamaan dengan lesi yang berkembang, gejala yang lebih jelas seperti kaku dan mengunci jadi lebih nyata. Gejala-gejala ini biasanya intermiten dan dikaitkan dengan aktivitas. Pasien sebaiknya ditanyakan seberapa sering ia mengalami gejala tersebut. Gejala yang konstan dan parah merupakan karakteristik adanya fragmen lepas pada lutut. Gejala dengan frekuensi yang semakin bertambah menggambarkan progresi dari lesi. Di samping itu, pasien dengan fragmen lepas pada persendian mungkin menyadari gejala locking dan dapat memegang fragmen lepas tersebut pada bagian yang terkena. Membedakan OKD dengan osteonekrosis cukup sulit, tapi petunjuk yang paling signifikan adalah umur pasien. Pasien muda cenderung menderita OKD, sedangkan pasien tua cenderung terkena osteonekrosis.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien yang mengeluhkan masalah lutut sebaiknya dimulai dengan melihat gaya berjalan pasien. Pada pasien dengan OKD lutut, kaki yang terkena akan eksorotasi saat berjalan dalam usaha untuk menghindari gesekan tibia pada kondilus lateralis. Pasien dengan OKD lutut juga akan memiliki kelemahan kuadriseps, bukan kelemahan pada gluteus maksimus.

Selanjutnya, periksa apakah ada atrofi atau kelemahan pada otot kuadriseps. Mungkin terdapat efusi. Pada pemeriksaan range-of-motion, pasien mungkin tidak dapat melakukan ekstensi lutut penuh pada sisi yang terkena. Terdapat nyeri tekan pada palpasi.

Tes Wilson mungkin berguna. Pada pemeriksaan ini, pemeriksa menekuk lutut yang terkena 90˚ kemudian endorotasi tibia sambil perlahan meng-ekstensikan lutut. Bersamaan dengan lutut yang di-ekstensikan hingga ± 30˚, tulang tibia akan menggesek lesi OKD pada kondilus femoralis medial dan menimbulkan nyeri. Eksorotasi mengeliminasi nyeri karena tibia akan bergerak menjauhi lesi OKD. Oleh karena itu, tes ini hanya valid untuk OKD yang mengenai kondilus femoralis medial, yang merupakan lokasi tersering OKD lutut.

Pasien dengan OKD pergelangan kaki mengeluh terdapatnya bengkak dan kesulitan menapak (symptoms of catching with walking or with active ankle motion??). Kira-kira 90% pasien akan mengaku riwayat trauma sebelumnya pada pergelangan kaki tersebut. Nyeri mungkin dirasakan mungkin tidak, tergantung lesi sedang berada pada tahap mana.

Pemeriksaan fisik pada pasien dengan OKD pergelangan kaki dapat terlihat efusi sendi, krepitasi, dan nyeri lokal atau sekitar. Seiring dengan lesi yang bertambah parah, gejala semakin parah dan lebih terlokalisir. Nyeri pada penekanan sendi tibiotalus dan krepitasi pada dorsofleksi atau plantarfleksi sering ditemukan. Lesi lateral mungkin lebih nyeri dibandingkan dengan lesi medial.

Pasien dengan OKD siku sering mengeluhkan timbulnya nyeri sendi, bengkak dan keterbatasan gerak yang intermiten. Biasanya keluhan ini berkaitan dengan aktivitas. Pasien hampir selalu memiliki riwayat pemakaian sendi berlebih, dan beberapa pasien akan menambahkan bahwa pernah ada cedera trauma pada siku. Kebanyakan pasien memiliki riwayat aktivitas dengan banyak melempar atau menggunakan raket. Atlet SMP dan SMA rentan terkena OKD tipe ini. Penekanan kronis pada valgus karena olahraga mereka, ditambah dengan permukaan artikuler yang belum matang, menjadi faktor predisposisi terjadinya lesi kapitelar. “Patients with loose body lesions may report catching, locking and giving-way.”

Indikasi

Umur pasien sangat penting untuk menentukan apakah pasien dengan OKD lutut memerlukan intervensi bedah dan jika ya, maka kapan operasi sebaiknya dilakukan. Indikasi operasi pada anak dengan OKD lutut jelas, bila gejala sudah berlangsung 6-12 bulan, jika gambaran radiografik memprediksi bahwa penyembuhan tidak akan sempurna dengan terapi konservatif, jika lempeng epifisis akan menutup dalam 6 bulan, atau jika terdapat fragmen tulang yang lepas. Intervensi operatif yang lebih dini dianjurkan pada dewasa dengan OKD lutut, keputusan ini sebaiknya lebih mengandalkan riwayat dan penemuan fisik. Jika pemeriksa merasa bahwa terapi nonoperatif kecil kemungkinan berhasilnya, maka intervensi bedah sebaiknya dipertimbangkan.

Indikasi bedah terdapat pada semua pasien OKD pergelengan kaki dengan lesi fragmen talus lateral yang lepas seluruhnya namun tetap berada di ‘crater bed’ (tahap III).

Pasien yang memiliki gejala dengan lesi talus tahap III medial membutuhkan operasi. Tahap IV medial maupun lateral membutuhkan intervensi bedah juga.

Perjalanan penyakit OKD siku belum dimengerti dengan sepenuhnya, oleh karena itu indikasi untuk operasi masih controversial. Kontraktur sendi yang progresif, gejala yang tidak kunjung sembuh setelah pengobatan konservatif, dan kontraktur konstan > 10˚ disertai nyeri siku merupakan beberapa indikasi operasi umum. “Indications for surgery include locking or catching in the elbow associated wit pain and swelling. Pain with locking is often noted.”

Akhirnya, Semua pasien dengan lesi simtomatis yang gagal diatasi dengan terapi konservatif sebaiknya dioperasi. Di samping itu, penemuan radiografik juga perlu disesuaikan dengan penemuan klinis lainnya. OKD lama dan asimtomatik mungkin merupakan penemuan yang tidak disengaja pada pasien dengan keluhan serupa namun sebab yang berbeda. Selain itu, pasien asimtomatik dengan lesi pada sendi yang menahan berat sebaiknya dipertimbangkan penanganan operatif karena lesi seperti ini dapat menyebabkan penyakit sendi degeneratif dini.

Kontraindikasi

Beberapa kontraindikasi relatif untuk autograf osteokondral yaitu umur lebih dari 45 tahun, kondromalasia kartilago artikuler di sekitar defek, dan “abnormal mechanical alignment” atau ketidakstabilan sendi yang terkena.