HAND OUT

LAPORAN KASUS OBSTETRI

G3P2A0H1 A/T/KJDR Letak lintang dengan Inpartu Persalinan Kala I fase laten + Preeklampsia Ringan + Riwayat SC 2 kali

Nugraha Arief PratamaH1A 009 023PEMBIMBING :

dr. Agus Thoriq, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB

MATARAM

2014KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul "G3P2A0H1 A/T/KJDR Letak lintang dengan Inpartu Persalinan Kala I fase laten + Preeklampsia Ringan + Riwayat SC 2 kali " ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat.

Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.1. Dr. Agus Thoriq, Sp.OG, selaku Kepala Bagian/ SMF Kebidanan dan Kandungan RSUP NTB sekaligus pembimbing.

2. Dr. H. Doddy A. K., Sp.OG (K), selaku supervisor.3. Dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku supervisor.4. Dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor.5. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.

Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.

Mataram, Februari 2014

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Intra Uterin Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau BB janin lebih dari 1000 gram. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus. 1,2,,3,4Ketiadaan janin pada berbagai tahap merupakan kematian janin. Berdasarkan revisi tahun 2003 dari Prosedur Pengkodean Penyebab dari Kematian Janin Berdasarkan ICD-10, Pusat Statistik Kesehatan Nasional mendefinisikan kematian janin sebagai kematian yang terutama berkaitan dengan ekspulsi komplet atau ekstraksi hasil konsepsi dari Ibu, pada durasi yang tidak dapat diperkirakan di dalam masa kehamilan, dan merupakan terminasi kehamilan yang tidak diinduksi. Kematian janin diindikasikan oleh adanya fakta setelah terjadi ekspulsi atau ekstraksi, janin tidak bernafas atau menunjukkan tanda-tanda lain dari kehidupan seperti detak jantung, pulsasi umbilical cord, atau gerakan yang berarti dari otot-otot volunter. Detak jantung tidak termasuk kontraksi transien dari jantung, respirasi tidak termasuk pernafasan yang sangat cepat atau gasping.Etiologi kematian janin dalam kandungan tidak ditemukan atau belum diketahui penyebabnya dengan pasti. Beberapa penyebab yang bisa mengakibatkan kematian janin dalam kandungan, antara lain, faktor fetal dan faktor maternal.1,2,4Preeklampsia sebagai penyulit kehamilan masih sering ditemukan dan merupakan salah satu dari tiga besar yang menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia, selain perdarahan dan infeksi. 2,4,6,8Preeklampsia sendiri dikenal sebagai disease of theories karena banyak teori yang mencoba menjelaskan etiologi preeklampsia. Beberapa teori tersebut antara lain: iskemia plasenta, mal adaptasi imun, perbandingan Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan Toxicity Preventing Activity (TxPA), Genetic Imprenting; terjadinya preeklampsia dan eklampsia didasarkan pada gen resesif tunggal atau gen dominan dengan penetrasi yang tidak sempurna. Saat ini teori yang banyak diterima terjadinya preeklampsia yaitu adanya endothelial disfunction / kerusakan endotel mikrovaskular.2,4,6,8BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. KJDRA. Definisi1,2,3,4Kematian janin dalam kandungan disebut Intra Uterin Fetal Death (IUFD), yakni kematian yang terjadi saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu atau pada trimester kedua dan atau yang beratnya 500 gram. Jika terjadi pada trimester pertama disebut keguguran atau abortus.1Ada juga pendapat lain yang mengatakan kematian janin dalam kehamilan adalah kematian janin dalam kehamilan sebelum proses persalinan berlangsung pada usia kehamilan 28 minggu ke atas atau berat janin 1000 gram ke atas.Menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi :

Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu.

Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu.

Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist mengungkapakan yang termasuk kematian janin adalah kematian janin intra uterin dimana berat janin 500 gram atau lebih.

B. Etiologi1,3,4,51. Fetal (penyebab 25-40%)a. Anomali/malformasi kongenital mayor : Neural tube defek, hidrops, hidrosefalus, kelainan jantung congenital

b. Kelainan kromosom termasuk penyakit bawaan. Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi saat kematian sudah terjadi, melalui otopsi bayi. Jarang dilakukan pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan. Selain biayanya mahal, juga sangat berisiko. Karena harus mengambil air ketuban dari plasenta janin sehingga berisiko besar janin terinfeksi, bahkan lahir prematur.

c. Kelainan kongenital (bawaan) bayiYang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paru-parunya.

d. Janin yang hiperaktifGerakan janin yang berlebihan -apalagi hanya pada satu arah saja- bisa mengakibatkan tali pusat yang menghubungkan ibu dengan janin terpelintir. Akibatnya, pembuluh darah yang mengalirkan suplai oksigen maupun nutrisi melalui plasenta ke janin akan tersumbat. Tak hanya itu, tidak menutup kemungkinan tali pusat tersebut bisa membentuk tali simpul yang mengakibatkan janin menjadi sulit bergerak. Hingga saat ini kondisi tali pusat terpelintir atau tersimpul tidak bisa terdeteksi. Sehingga, perlu diwaspadai bilamana ada gejala yang tidak biasa saat hamil.

2. Placental (penyebab 25-35%)a. Abruption

b. Kerusakan tali pusat

c. Infark plasenta

d. Infeksi plasenta dan selaput ketuban

e. Intrapartum asfiksia

f. Plasenta Previa

g. Twin to twin transfusion S

h. Chrioamnionitis

i. Perdarahan janin ke ibu

j. Solusio plasenta3. Maternal (penyebab 5-10%)a. DMb. Hipertensic. Traumad. kehamilan lewat waktu (posterrm)

e. Ruptur uterus

f. Postterm pregnancy

g. Obat-obath. Kehamilan lebih dari 42 minggu. Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. C. Diagnosis1,3,4,51. AnamnesisPasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.2. Pemeriksaan Fisik :a. Inspeksi: Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya. Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.b. Palpasi: Tonus uterus menurun, uterus teraba flaksid. Tidak teraba gerakan-gerakan janin.c. Auskultasi: Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia kehamilan 10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler merupakan bukti kematian janin yang kuat.

3. USG (Ultrasonografi)

a. Tidak adanya pergerakan janin (termasuk denyut jantung) yang diukur selama periode observasi 10 menit dengan USG, merupakan bukti kuat adanya kematian janin.

b. Lama-kelamaan akan terjadi oligohidramnion dan kolaps tulang-tulang tengkorak akan tampak.

4. Foto Rontgen Abdomen

a. Spalding Sign, yaitu tumpang tindih (overlapping) secara ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 7 hari setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

b. Hiperrefleksi dari tulang belakang

a) Bayangan tulang-tulang iga bertumpuk-tumpuk, dimana tidak dapat lagi ditemukan bentuk simetris torak.

b) Robert sign, dimana didapatkan gambaran gas dalam ruang jantung dan pembuluh darah.

5. Pemeriksaan Hematologi :

a. Pemeriksaan ABO dan Rh, VDRL, gula darah post prandial, HBA1C, ureum, kratinin, profil tiroid, skrining TORCH, anti koagulan Lupus, anticardiolipin antibody.

b. Pemeriksaan Urine :

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mencari sedimen dan sel-sel pus.

6. Pemeriksaan langsung pada plasenta, tali pusat termasuk autopsi bayi dapat memberi petunjuk sebab kematian janin.Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham dan Hollier (1997)1:

1. Deskripsi bayi

malformasi

bercak/ noda

warna kulit pucat, pletoric

derajat maserasi

2. Tali pusat

prolaps

pembengkakan - leher, lengan, kaki

hematoma atau striktur

jumlah pembuluh darah

panjang tali pusat

3. Cairan Amnion

warna mekoneum, darah

konsistensi

volume

4. Plasenta

berat plasenta

bekuan darah dan perlengketan

malformasi struktur sirkumvalata, lobus aksesorius

edema perubahan hidropik

5. Membran amnion

bercak/noda

ketebalan

6. Grade Maserasi pada IUFD :

Grade 0 (durasi < 8 jam) ( kulit kemerahan setengah matang.

Grade I (durasi > 8 jam) ( kulit terdapat bullae dan mulai mengelupas.

Grade II (durasi 2-7 hari) ( kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di

Rongga toraks dan abdomen

Grade III (durasi >8 hari) ( hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh,

Mungkin terjadi mumifikasi.

i. Komplikasi2,51. Gangguan psikologis

2. Infeksi, selagi ketuban masih intak kemungkinan untuk terjadinya infeksi sangat kecil, namun bila ketuban sudah pecah infeksi dapat terjadi terutama oleh mikroorganisme pembentuk gas seperti Cl.welchii.

3. Kelainan pembekuan darah, bila janin mati dipertahankan melebihi 4 minggu, dapat terjadi defibrinasi akibat silent Dissaminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Walaupun terjadinya terutama pada janin mati akibat inkompatibilitas Rh yang tetap dipertahankan, kemungkinan kelainan ini terjadi pada kasus lainnya harus dipikirkan. Kelainan ini terjadi akibat penyerapan bertahap dari tromboplastin yang dilepaskan dari plasenta dan desidua yang mati ke dalam sirkulasi maternal.

4. Selama persalinan dapat terjadi inersia uteri, retensio plasenta dan perdarahan post partum.j. Pencegahan3,5Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan.Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin.

k. Penatalaksanaan1,3,5a. Indikasi dilakukan tindakan :

1. Gangguan psikologis dari pasien

2. Terdapat tanda-tanda dan gejala infeksi uterus

3. Kadar fibrinogen yang menurun, kadar fibrinogen harus dinaikkan melebihi kadar kritis sebelum dilakukan tindakan.

4. Adanya tendensi persalinan spontan akan terjadi lebih dari 2 minggu.

b. Metode-metode terminasi

Terminasi harus selalu dilakukan dengan induksi, yaitu :

1. Infus OksitosinCara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infuse intravena. Dua botol infuse dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal, pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai dengan 20 unit oksitosin dealam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infuse pertama, dosis dinaikkan menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama.Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal mengionduksi persalinan.2. ProstaglandinPemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.3. Operasi Sectio Caesaria (SC)Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD(2)Non-Interferensi

2 minggu

Kasus refrakter atau kasus

Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

Psikologis

Infeksi

Penurunan kadar fibrinogen

Retensi janin lebih dari 2 minggu

Rawat di Rumah Sakit

Induksi persalinan

Servik matang

Servik belum matang

Infus Oksitosin

Prostaglandin gel

Diulang setelah 6-8 jam

Gagal

gagal

Oksitosin diulang dengan

Ditambah dengan infus

Ditambah Prostaglandin

Oksitosin

Per vaginam

2. Pre-eklampsia ringana. Definisi5,6,7,9Timbulnya hipertensi 140/90 mmHg sampai < 160/110 mm Hg yang disertai proteinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu.b. Etiologi Preeklampsia5,7,8Etiologi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Secara teoritik urutan urutan gejala yang timbul pada preeklamsi ialah edema, hipertensi, dan terakhir proteinuri. Sehingga bila gejala-gejala ini timbul tidak dalam urutan diatas dapat dianggap bukan preeklamsi. Dari gejala tersebut timbul hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang paling penting. Namun, penderita serinhkali tidak merasakan perubahan ini. Bila penderita sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.c. Gejala Klinis :91. Hipertensi : tekanan darah 140/90mmHg sampai < 160/110 mmHg

2. Proteinuria 0,3 gr / dalam 24 jam atau secara kualitatif (++)

d. Diagnosis Preeklampsia6,7,8 Diagnosis preeklampsia dapat ditegakkan dari gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Dari hasil diagnosis, maka preeklampsia dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan yaitu;1. Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut: a. Tekanan darah 140/90 mmHg, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih, atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih setelah 20 minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah normal. b. Proteinuria kuantitatif 0,3 gr perliter atau kualitatif 1+ atau 2+ pada urine kateter atau midstream.2. Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut: Preeklampsia berat ialah preeklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini:4a. Desakan darah: pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik160mmHg dan desakan distolik90mmHg.b. Proteinuria:5g/jumlah urin selama 24 jam, atau dipstik:+4.c. Oligouria:produksi urin< 400-500 ml/24 jam. d. Kenaikan kreatinin serum. e. Edema paru dan sianosis. f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen.g. Gangguan otak dan visus: perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata dan pandangan kabur.h. Gangguan fungsi hepar: peningkatan alanine atau aspartase amino transferasei. Hemolisis mikroangiopatik. j. Trombositopenia < 100.000/ml\

k. Sindroma HELLP e. Penatalaksanaan :91. Rawat Jalan

Cukup istirahat

Diet biasa (tidak perlu diet rendah garam)

Tidak perlu diberi obat-obatan

Pantau tekanan darah, pemeriksaan urin (proteinuria), refleks patella dan kondisi janin.

Konseling pasien dan keluarganya tentang tanda-tanda bahaya pre-eklampsia berat dan eklampsia. Kunjungan ulang setiap 1 minggu

2. Rawat Inap

a. Kriteria rawat inap :

Bila dalam pengobatan 2 minggu tidak ada perbaikan

Cenderung menuju gejala pre-eklampsia berat

Hasil pemeriksaan kesejahteraan janin meragukan atau jelek (USG/KTG)

b. Pengobatan / evaluasi selama rawat inap :

Tirah baring

Pemeriksaan laboratorium : Hb, hematokrit, urine lengkap, asam urat darah, trombosit, fungsi hati, fungsi ginjal.

c. Konsultasi dengan Bagian lain : SMF Mata

SMF Penyakit Dalam

SMF Penyakit Jantung, dll

d. Evaluasi hasil pengobatan

Pemeriksaan kesejahteraan janin ( fetal well being )

Bila jelek : Terminasi kehamilan

Bila ragu : Ulangi pemeriksaan kesejahteraan janin

Bila baik :

Usia kehamilan < 37 minggu

Bila tensi normal, persalinan ditunggu sampai aterm. Bila tensi turun tetapi tidak mencapai normal, kehamilan dapat diakhiri pada umur kehamilan > 37 minggu.

Usia kehamilan 37 minggu

Bila tensi normal, persalinan ditunggu sampai inpartu.

Bila tensi tidak mencapai normal dilakukan terminasi.

Cara persalinan

Pervaginam bila tidak ada kontra indikasi

Bila perlu mempercepat kala II (Ekstraksi Vakum/Forseps)BAB III

STATUS OBSTETRI

I. IDENTITAS

Nama

: Ny. SUsia

: 36 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Alamat

: Sigerongan, Lombok Barat.

RM

: 53 30 90MRS

: 16 Februari 2014II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :Nyeri perut.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari Puskesmas Sigerongan dengan G3P2A0H1 A/T/Susp. KJDR dengan Riwayat SC + Preeklampsia ringan. Pasien mengaku hamil 9 bulan, mengeluh nyeri perut sejak pukul 16.00 (16-02-2014). Nyeri perut ini dirasakan semakin memberat dan tidak membaik dengan beristirahat. Nyeri perut ini dirasakan diseluruh bagian perut dan menjalar hingga ke pinggang. Pasien juga mengeluh keluar air dari jalan lahir, sedikit, merembes sejak pukul 16.00 (16-02-2014). Keluar darah bercampur lender dari jalan lahir (-). Gerak janin tidak dirasakan. Pasien mengaku sudah tidak merasakan gerak janin sejak pukul 22.00 (16-02-2014).Pasien mengaku sudah 5 kali memeriksakan kehamilan di posyandu sigerongan. Saat memeriksakan kehamilan yang terakhir pada tanggal 4 februari 2014, dan dikatakan kondisi kehamilannya baik. Pasien mengatakan diminta untuk kembali memeriksakan kehamilan 2 minggu lagi.Pasien sudah 2 kali melakukan operasi cesar, operasi yang terakhir 9 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah pernah memeriksakan kehamilan dengan USG.Kronologi di PKM Sigerongan

Pasien dating sendiri pada pukul 20.15 WITA (16-02-2014) dengan keluhan nyeri perut. Pasien mengeluh nyeri perut sejak pukul 16.00 WITA (16-02-2014). Nyeri perut awal dirasakan ringan tapi semakin memberat walaupun saat istirahat. Pasien juga mengeluh keluar air dari jalan lahir merembes sejak pukul 16.00 WITA (16-02-2014). Tidak ada keluar darah bercampur lendir. Pasien mengaku jarang merasakan gerak janin sejak pukul 22.00 WITA (16-02-2014). Pada pukul 22.30 WITA pasien dirujuk ke RSUP NTB.O : Keadaan Umum : sedang

Kesadaran: E4V5M6TD : 150/100 mmHg

HR : 82 x/menit

RR : 21 x/menit

T : 36,7oC

Status Obstetri

L1: kepalaL2 : punggung kananL3: bokongL4 : 4/5TFU: 31 cm

TBJ : 3100 gram

His: 1x1020DJJ : - ? x/menit

20.30 WITA (16-02-2014)

VT : 2 cm, eff 25 %, ket (+), teraba bagian kecil janin.Lab : Protein urine : +3A : G3P2A0H1 A/T/Susp. KJDR presentasi bokong dengan obs Inpartu PK 1 Fase laten + PER + Riwayat SC 2 kaliP : IVFD RL 24 tp,

02 Nasal kanul 3 lpmRujuk RSUP NTB.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi : Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :Obstetric History:

1. Perempuan/3000++/SC/RSUP (Indikasi Lupa)/ + umur 6 bulan2. Laki-laki/3000++/SC/RSUP (Indikasi Lupa)/Hidup/9 tahun3. IniHPHT

: LupaTaksiran Persalinan: -Riwayat ANC

: > 5 kali di Posyandu, terakhir (04-04-2014)Hasil: TD: 140/80. UK: 37 minggu, Letak janin: letkep, Kontrol 2 minggu lagi.Riwayat USG

: 1 x Di klinik swasta (15-01-2014)

Hasil: Janin Laki-laki T/H/IU

UK: 37-38 minggu

TBJ: 3113

AK: Cukup

Plasenta di fundus

TP: 02/02/2014

Riwayat KB

: Suntikan 3 bulan.

Rencana KB

: Suntikan tiap 3 bulan.III. STATUS GENERALIS Keadaan umum: SedangKesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)Tanda Vital

Tekanan darah: 150/100 mmHg

Frekuensi nadi: 98 x/menit

Frekuensi napas: 22 x/menit

Suhu

: 36,9oC

Pemeriksaan Fisik Umum Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)

Linea Nigra (+), Pembesaran abdomen (+), Scar (+)

tegang (+), Nyeri Tekan (-). Ekstremitas: edema - - akral teraba hangat - - - - - -IV. STATUS OBSTETRIL1: Punggung pada fundusL2: Kepala di kanan, Bokong di kiriL3: -L4: 5/5

TFU: 35 cm

HIS: 3x1035DJJ: (-)VT: 2 cm , eff. 25 %, ketuban (-), teraba bagian kecil janin.V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB

: 11,1 g/dl

RBC

: 4,18 x 106/L

HCT

: 30,3 %

WBC

: 14,46 x 103/L

PLT

: 541 x 103/L HbSAg: (-) Protein urine : +3 CT

: 500 BT

: 115VI. DIAGNOSIS G3P2A0H1 A/T/KJDR Letak lintang dengan Inpartu Persalinan Kala 1 fase laten + Preeklampsia Ringan + Riwayat SC 2 kaliVII. TINDAKANRencana Diagnostik Cek DL ulang pos SC, Cek SGOT SGPT Ureum CreatininRencana Terapi Injeksi ampicillin 1 gr/IV

Konsul Spesialis SpOG: pro SCRencana KIE Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi kehamilan dan rencana tindakan operasi SC. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menggunakan Alat kontrasepsi IUD.VIII. BAYI LAHIR

Jenis persalinan

: SCTP + HisterorafiIndikasi

: IUFD + PERLahir tanggal, jam: 16/02/2014, pukul 12.25 AMJenis kelamin

: Laki-laki

APGAR Score

: -Lahir

: MatiBerat

: 3650 gram

Panjang

: 51 cmKelainan kongenital: (-)Anus

: (+)Derajat Maserasi: 2 (Grade II (durasi 2-7 hari) ( kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di abdomen)

IX. PLASENTA

Lahir

: ManualLengkap

: YaBerat

: + 500 gram

Perdarahan: + 350 cc

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum

: SedangKesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)Tekanan darah

: 130/100 mmHg

Frekuensi nadi

: 90 x/menit

Frekuensi napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5CKontraksi uterus

: (+) baikTFU

: 1 jari di bawah umbilikus

Urin tampung

: + 200 ccTIMESUBJECTIVEOBJECTIVEASSESSMENTPLANNING

16-02-201423.00 WITA

Pasien rujukan dari Puskesmas Sigerongan dengan G3P2A0H1 A/T/Susp. KJDR dengan Riwayat SC + Preeklampsia ringan. Pasien mengaku hamil 9 bulan, mengeluh nyeri perut sejak pukul 16.00 (16-02-2014). Nyeri perut ini dirasakan semakin memberat dan tidak membaik dengan beristirahat. Nyeri perut ini dirasakan diseluruh bagian perut dan menjalar hingga ke pinggang. Pasien juga mengeluh keluar air dari jalan lahir, sedikit, merembes sejak pukul 16.00 (16-02-2014). Keluar darah bercampur lender dari jalan lahir (-). Gerak janin tidak dirasakan. Pasien mengaku sudah tidak merasakan gerak janin sejak pukul 22.00 (16-02-2014).

Pasien mengaku sudah 5 kali memeriksakan kehamilan di posyandu sigerongan. Saat memeriksakan kehamilan yang terakhir pada tanggal 4 februari 2014, dan dikatakan kondisi kehamilannya baik. Pasien mengatakan diminta untuk kembali memeriksakan kehamilan 2 minggu lagi.Pasien sudah 2 kali melakukan operasi cesar, operasi yang terakhir 9 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah pernah memeriksakan kehamilan dengan USG.

Riwayat Obstetri : Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :Obstetric History:

1. Perempuan/3000++/SC/RSUP (Indikasi Lupa)/ + umur 6 bulan2. Laki-laki/3000++/SC/RSUP (Indikasi Lupa)/Hidup/9 tahun3. Ini

HPHT

: Lupa

Taksiran Persalinan: -

Riwayat ANC

: > 5 kali di Posyandu Riwayat USG

: 1 x Di klinik swasta (15-01-2014)

Hasil: Janin Laki-laki T/H/IU

UK: 37-38 minggu

TBJ: 3113

AK: Cukup

Plasenta di fundus

TP: 02/02/2014

Riwayat KB

: Suntikan 3 bulan.

Rencana KB

: Suntikan tiap 3 bulan.

Kronologis di PKM SigeronganPasien dating sendiri pada pukul 20.15 WITA (16-02-2014) dengan keluhan nyeri perut. Pasien mengeluh nyeri perut sejak pukul 16.00 WITA (16-02-2014). Nyeri perut awal dirasakan ringan tapi semakin memberat walaupun saat istirahat. Pasien juga mengeluh keluar air dari jalan lahir merembes sejak pukul 16.00 WITA (16-02-2014). Tidak ada keluar darah bercampur lendir. Pasien mengaku jarang merasakan gerak janin sejak pukul 22.00 WITA (16-02-2014). Pada pukul 22.30 WITA pasien dirujuk ke RSUP NTB.O : Keadaan Umum : sedangKesadaran: E4V5M6TD : 150/100 mmHg

HR : 82 x/menit

RR : 21 x/menitSuhu: 36,7oCStatus Obstetri

L1: kepalaL2 : punggung kananL3: bokong

L4 : 4/5TFU: 31 cm

TBJ : 3100 gram

His: 1x1020

DJJ : - ? x/menit

20.30 WITA (16-02-2014)

VT : 2 cm, eff 25 %, ket (+), teraba bagian kecil janin.

Lab : Protein urine : +3A : G3P2A0H1 A/T/Susp. KJDR presentasi bokong dengan obs Inpartu PK 1 Fase laten + PER + Riwayat SC 2 kaliP : IVFD RL 24 tpm,

02 Nasal kanul 3 lpm

Rujuk RSUP NTB.Keadaan umum: Sedang

Kesadaran: Compos Mentis (E4V5M6)Tanda Vital

Tekanan darah: 150/100 mmHg

Frekuensi nadi:98 x/menit

Frekuensi napas: 22 x/menit

Suhu: 36,9oC

Pemeriksaan Fisik Umum Mata: anemis -/-, ikterus -/-

Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), Linea Nigra (+), Pembesaran abdomen (+), Scar (+) tegang (+), Nyeri Tekan (-).

Ekstremitas: edema - - akral teraba hangat - - - - - -

G3P2A0H1 A/T/KJDR Letak lintang dengan Inpartu Persalinan Kala 1 fase laten + Preeklampsia Ringan + Riwayat SC 2 kali

Observasi kesra ibu. Mencegah komplikasi lebih lanjut DM co GP : pro SCGP co SPV OBGYN, advice : siapkan SC pada pukul 23.55 (16/02/2014).

23.30 WITA

Nyeri Perut (+) FHB : - His : : 3x10~35 KIE pasien dan keluarga tentang tidakan operasi SC

Sarankan pasien untuk makan dan minum sedikit tapi sering.

12.15 WITA

Nyeri Perut (+) Operasi dimulai

12.25 WITA

Nyeri perut (+) Bayi lahir, mati, laki-laki, berat badan 3650 gram, Panjang badan 51 cm, anus (+), anomali kongenital (-).Plasenta lahir manual, lengkap, berat sekitar 500 gram.

Temuan durante operasi: Ruptura Uteri bekas insisi uterus (+) Kontraksi uterus (+)

17-02-2014

02.25 WITA

Pasien mengeluh menggigilKondisi umum: sedangGCS : E3V4M5TD : 140/ 100 mmHgPR : 88 x / menitRR : 20 x/m

Suhu : 36,6 C

UO : 200 cc /2 jamUC : (+) baikTFU: 1 jari bawah umbilikus2 jam Post SC Observasi keadaan ibu Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan. Sarankan ibu untuk istirahat, makan, dan minum. Sarankan ibu untuk makan dan minum sedikit tapi sering, jangan sampai muntah. Sarankan ibu untuk mobilisasi, miring kiri dan kanan.

17-02-2014

07.00 WITA

(-)Kondisi umum: sedang

GCS : E3V4M5TD : 130/ 90 mmHgPR : 89 x/ menitRR : 22 x/menitSuhu : 36,5 C

UO : 400 cc/8 jamUC : (+) baik

TFU: 2 jari dibawah pusat

Luka operasi bersih, keringP3A0H1 Post SC + Histerorafi hari ke 1 Observasi keadaan ibu, ttv, dan perdarahan, anjurkan pasien untuk mobilisasi

18-02-2014(-)Kondisi umum: sedangGCS : E3V4M5TD : 140/ 100 mmHgPR : 88 x / menit

RR : 20 x/m

Suhu : 36,6 C

UO : 200 cc /2 jam

UC : (+) baik

TFU: 2 jari bawah umbilikus

P3A0H1 Post SC + Histerorafi hari ke 2 Observasi keadaan ibu

Observasi tanda-tanda vital dan perdarahan. Sarankan ibu untuk istirahat, makan, dan minum. Sarankan ibu untuk makan dan minum sedikit tapi sering, jangan sampai muntah.Sarankan ibu untuk mobilisasi, miring kiri dan kanan-Ajari ibu untuk melakukan suprelaktasi

19-02-2014(-)P3A0H1 Post SC + Histerorafi hari ke 3 Aff infus

20-02-2014Pasien DipulangkanP3A0H1 Post SC + Histerorafi hari ke 4 SF 1x1

Asam Mefenamat 3x500 mg

Kontrol bekas luka operasi ke PKM.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien merupakan rujukan dari Pasien rujukan dari Puskesmas Sigerongan dengan G3P2A0H1 A/T/Susp. KJDR dengan Riwayat SC + Preeklampsia ringan. Setelah dilakukan pemeriksaan di RSUP NTB didapatkan diagnosis G3P2A0H1 A/T/KJDR dengan Preeklampsia ringan + Riwayat SC 2 kali. Bagaimana terjadinya Kematian janin dalam rahim pada riwayat sc dan preeklampsia ringan.Kematian janin dalam rahim menurut United States National Center for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi :

Early Fetal Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu.

Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan 20-27 minggu.

Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia lebih dari 28 minggu.

Sedangkan menurut WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist mengungkapakan yang termasuk kematian janin adalah kematian janin intra uterin dimana berat janin 500 gram atau lebih. Menurut definisi yang dipaparkan diatas, diagnosis Kematian Janin Dalam Rahim pada kasus ini sudah tepat, karena pada kasus ini usa kehamilan sudah mencapai aterm dengan tafsiran berat janin 3100 gram.

Pada pasien ini janin dalam kondisi letak lintang, letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu. Diagnosis letak lintang ini ditegakkan sesuai dengan hasil pemeriksaan leopold, dimana hasil pemeriksaan leopold 1 didapatkan punggung bayi, leopold 2 didapatkan kepala pada bagian kanan dan bokong pada bagian kiri.Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 150/100 dan hasil pemeriksaan protein urine menunjukkan +3, dari hasil pemeriksaan ini dapat ditegakkan diagnosis Pre eklampsia ringan. Sesuai dengan teori yang menyatakan:1. Hipertensi : tekanan darah 140/90mmHg sampai < 160/110 mmHg

2. Proteinuria 0,3 gr / dalam 24 jam atau secara kualitatif (++)Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman beralkohol atau penggunaan obat-obatan. Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila terjadi gawat janin. Pada kasus ini didapatkan riwayat ANC 5 kali di posyandu. Riwayat USG 1 kali. Pada saat USG tanggal 15-01-2014, didapatkan hasil UK: 37-38 minggu, TBJ: 3113, AK: Cukup, Plasenta di fundus, TP: 02/02/2014. Pasien mengaku tidak mengetahui saran untuk persalinan, kemudian pasien melakukan ANC terakhir pada tanggal 04-02-2014 (sudah melewati tafsiran persalinan dari hasil USG, yakni TP: 02-02-2014) hasil: Hasil: TD: 140/80. UK: 37 minggu, Letak janin: letkep, Kontrol 2 minggu lagi. Dari kondisi yang dipaparkan tersebut, kualitas ANC pasien pada kasus ini jelek.Etiologi kematian janin dalam rahim pada kasus ini adalah:

1. Maternal (penyebab 5-10%)

a. Ruptur uterusPada penemuan operasi, ditemukan kondisi ruptur uterus pada bekan insisi operasi sebelumnya. Pasien pada kasus ini memiliki riwayat SC 2 kali, terakhir pada 9 tahun yang lalu. Sehingga pada pasien ini dilakukan tindakan histerorafi.b. Kehamilan lebih dari 42 minggu.Untuk penanganan persalinan selama di rumah sakit, sudah cukup baik. Pada pasien ini, terjadi kematian janin dalam rahim, letak lintang disertai dengan Pre eklampsia ringan dan riwayat sc 2 kali. Keputusan untuk melakukan persalinan perabdominal (sectio cesaria) sudah tepat, sesuai indikasi, yakni: Kehamilan janin dalam rahim dengan letak lintang dan riwayat sectio cesaria.REFERENSI1. Cunningham, FG. Williams Obstetrics 21st Edition. McGraw Hill. USA. 1073-78, 1390-94, 1475-77.

2. Dutta, DC. Text Book of Obstetrics 4th Edition. New Central Book Agency. Calcutta. India. 1998. 312, 343-347.

3. Soetomo.S, Kematian Janin, Ilmu Kebidanan, P.T Bina Pustaka SarwonoPrawirohardjo, Jakarta, 2009, Pg 732 -35.

4. Gestational complications. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition.Lippincott Williams & Wilkins. Pg 120-21.5. Pap Z. Fetal demise. Recommendations and Guidelines of Perinatal Medicine. Available at : http://www.wapm.info/Portals/0/recommendations_perinatal.pdf6. Wiknjosastro H. 2008. Ilmu kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. hal 58-67.7. Roeshadi RH. 2007. Upaya menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu pada penderita preeklampsia dan eklampsia. Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia. Hal: 123-133.8. Sastrawinata.2004. Obstetri Patologi: Kematian Janin: Solusio Plasenta. Penerbit buku kedokteran. EGC. Hal.41-989. SPM Obgyn. 2013. Pre-Eklampsiat;KJDR. SMF OBGIN RSUP NTB. Hal 20-30.2