obat mantab

8/11/2019 Obat mantab

1/115

Anrico muhamad

Indrastiti P


2/115


3/115

Klasifikasi

Antihistamin

Antihistamin1

Generasi 1

(klasik)

Generasi 2

(non klasik)

Generasi3

Antihistamin2


4/115

Antihistamin 1 Generasi 1

Etanolamin

Carbinoxamin

Dymenhydrinate

Diphenydramine

Doxylamine

Etilendiamin

Antazolin

Pyrilamine

Alkilamin

Bropheniramine

Chlorpheniramine

Piperazine

Hydroxyzine

Cyclizine

Meclizine

Fenotiazin

Promethazine

Golongantambahan

Cyproheptadine

Hidroksizinhidroklorid

Mebhidrolin

napadisilat

Ketotifen


5/115


Alkylamine

Acrivastine

Piperazine

Cetirizine

Phatalazinones

Azelastine HCl

Piperidine

LevocabastineHCl

Loratadine


6/115


Metabolit

Desloratadine

Fexofenadine

Enansiomer

Levocetirizine


7/115

AH 2

Cimetidine

Famotidine

Nizatidine

Ranitidine


8/115

AH 1generasi 1

Azatadine,Brompheniramine,Chlorpheniramine

Sedasi

Penglihatan buram

Mulut kering

Takikardi

AH 1generasi 2

Cetirizine,

Loratadine

Tidak sedasi

Tidak ada efekantikolinergik

Tidak melewati BBB

AH 1generasi 3

Fexofenadine,

Desloratadine

Tidak sedasi


9/115

Nama generik Dosis dan cara pemberian Efek samping Kontraindikasi

Antazolin

25,50 mg/tablet/vial

Dewasa :

4x25-50 mg/hari

Peroral, parenteral

Anak :

Maksimum 150 mg/hari

Gangguan lambung Kehamilan

Astemizol

10 mg/tab

Dewasa :

1x10-20 mg/hari

Anak :

2mg/10 kg BB/hari

Ganguan kardiovaskular

Pertambahan berat

badan

Kehamilan

Anak < 2 tahun

Difenhidramin

25 mg/tab10,50 mg/vial

Dewasa :

10-50 mg, IM3 x 25-50 mg/hari peroral,

parenteral

Anak :

3x5 mg/kg BB/hari

Gangguan SSP

Ganguan kardiovaskularGangguan darah

Interaksi alkohol dan

antidepresan

Bayi < I tahun

prematurLaktasi

Hidroksizin

25 mg/tab

Dewasa :

4-3 x 25-50 mg/hari peroral6 yahun : 50-100 mg/hari


10/115

Nama generik Dosis dan cara pemberian Efek samping Kontraindikasi

Klorfeniramin

4 mg/tablet

Feniramin hidrogen

maleat

25,50 mg/tablet/vial

Dewasa :

3-4 x 4 mg/hari per oral

Anak < 12 tahun :

3-4 x 2mg/hari per oral

Dewasa :

3 x 25-50 mg/hari peroral,

parenteral

Sedatif

Eforia

Hipotensi

Nyeri kepala

Bayi

Prematur

Loratadin

10 mg/tablet5 mg/5 ml

Dewasa :

2-3 x 4 mg/haridosis maksimum

Anak :

12 mg/hari

Sedatif

Nyeri kepalaMulut kering

Kehamilan

LaktasiAsma akut

Mebhidrolin

napadisilat

50 mg/tablet

Dewasa :

2 x 60 mg/hari

per oralAnak :

2 x 30 mg/hari

Nyeri kepala

Mulut kering

Glaukoma

Hipertrofi prostat

Mekuitazin

5 mg/tablet

2,5 mg/ml

Dewasa :

2 x 5 mg/hari

Kulit kering

Konstipasi

Glaukoma

Adenoma prostat


11/115

Nama generik Dosis dan cara

pemberian

Efek samping Kontraindikasi

Oksotamid

30 mg/tablet

Dewasa :

30 mg/hari per oral

Anak :

0,5 mg/kgBB/hari

Kelelahan

Gangguan darah

Penekanan SSP

Prematur

Koma

Laktasi

Prometazin

25 mg/tablet

Dewasa :

3-4 x 25 mg/hari

per oral

Sedatif kuat

Lemas otot

Mual

Fotosensitivitas

Interaksi dengan alkohol

Antihipertensi

Prematur

Koma

Laktasi

Siproheptadin

4 mg/tablet

Dewasa :

2-3 x 4 mg/hari

dosis maks

Anak :

12 mg/hari

Pusing

Mengantuk

Penglihatan kabur

Glaukoma

Hipertrofi

Prostat

Terfenadin

60 mg/tablet

Dewasa :

2 x 60 mg/hari

per oral

Anak :

2 x 30 mg/hari

Nyeri kepala

Mulut kering

Kehamilan

Laktasi


12/115

FARMAKOKINETIKA

Secara oral => absorpsi baik

konsentrasi puncak plasma rata-ratadalam 2 jam

Ikatan dengan protein plasma berkisar

antara 78-99% Metabolisme : microsomal mixed-function

oxygenase system


13/115

Alergi

fotosensitivitas,

syok anafilaksis,ruam, dermatitis

Kardiovaskularhipotensi postural,

palpitasi, reflekstakikardia,

trombosis venapada sisi injeksi (IV

prometazin)

Sistem Saraf Pusatdrowsiness, sedasi,pusing, gangguan

koordinasi, fatigue,bingung, reaksiextrapiramidal

Generasi

1


14/115

Alergi

Fotosensitivitas

Syok anafilaktik

Ruam

Dermatitis

Genitourinari

Urinaryfrequency

Disuria

Retensi urin

Gastrointestinal

Anoreksia

Epigastricdistress

SSP

Mengantuk

Sakit kepala

Fatigue

Sedasi

Respiratori

Dada sesak

Whezing

Epistaksis

Nasal burning

Generasi

2 & 3


15/115

Bioavailabilitas

- 50%ranitidine dan famotidine

- 90%nizatidin

Eliminasi terutama di ginjal.

Farmakokinetika

Penghambat histamin padareseptor H2 secara selektif danreversible

Farmakodinamika


16/115

OB T KORTIKOSTEROID


17/115

PENDAHULUAN

Definisi :

Kortikosteroid adalah hormon steroid yang dihasilkan dibagian korteks kelenjar adrenal sebagai tanggapan atas

hormon adrenokortikotropik(ACTH) yang dilepaskan oleh

kelenjar hipofisis


18/115

Cara penggunaannya

Obat Kortikosteroid

Sistemik Topikal


19/115

Hubungan hipothalamus, hipofisis dan kelenjar

adrenal


20/115

Korteks adrenal

Glukokortikoid

Metabolismekarbohidrat,

lemak, dan protein

Anti inflamasi

MineralkortikoidMengatur kadar air

dan elektrolit

KORTIKOSTEROID


21/115

FARMAKOLOGI

Kadar kortisol darah dalam keadaan basal mengalami

alun (variasi) diurnal, yaitu :

-Pagi hari kadar kortisol paling tinggi (08.00)

dibandingkan waktu lainnyamembuat orang

menjadi lebih semangat dalam menjalani aktivitasnya.

- Malam hari kadar kortisol hingga kadar terendah(23.00)dibuktikan dengan seseorang yang dapat

beristirahat dengan cukup


22/115

FARMAKOLOGI

Dalam korteks adrenal kortikosteroid tidak disimpan sehingga harus disintesis terus

menerus. Bila biosintesis berhenti, meskipun hanya untuk beberapa menit saja,

jumlah yang tersedia dalam kelenjar adrenal tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan normal. Oleh karenanya kecepatan biosintesisnya disesuaikan dengankecepatan sekresinya.

Kecepatan sekresi

dalam keadaaan

optimal (mg/hari)

Kadar plasma

(g/100ml)

Jam 08.00

Kadar plasma

(g/100ml)

Jam 16.00

Kortisol 20 16 4

Aldosteron 0,125 0,01 -


23/115

Kortikosteroid sistemik diberikan

oral, im, iv

Dosis yang paling kecil dengan

masa kerja yang pendek dapatdiberikan setiap pagi untukmeminimal efek samping karena

kortisol mencapai puncaknyasekitar jam 08.00 pagi dan terjadiumpan balik yang maksimal dari

sekresi ACTH.

Mekanisme pemberian


24/115

Perbandingan potensi relatif dan dosis ekuivalen

beberapa sediaan kortikosteroid

* hanya berlaku untuk pemberian oral atau IV. S = kerja singkat (t1/2 biologik 8-12 jam)

I = intermediate, kerja sedang (t1/2 biologik 12-36 jam)

L = kerja lama (t1/2 biologik 36-72 jam)


25/115

NAMA GENERIK BENTUK ORAL

Desoksikortikosteron Asetat

Fluodrokortison Asetat 0,1 mg

Kostisol / hidrokortison

Kortisol Asetat

Kortisol Sipionat

5-20 mg

2 mg/ml (suspensi)

Kortison Asetat 5-25 mg

Prednisolon

Methylprednisolon

6-Methylprednisolon

Methylprednisolon Na Suksinat

5 mg

4 mg

4 mg

Deksametason

Deksametason Asetat

Deksametason Na Fosfat

0,5 mg/ml (eliksir)

KORTIKOSTEROID SITEMIK


26/115

NAMA GENERIK BENTUK ORAL

Prednison 5mg

Betametason

Betametason DipropionatBetametason Valerat

0,6 mg

Parametason Asetat 1,2 mg

Triamsinolon

Triamsinolon Asetonit

Triamsinolon Diasetat

4 mg

2 mg, 4mg/5ml (sirup)

KORTIKOSTEROID SITEMIK


27/115

Penyakit yang dapat diobati dengan

kortikosteroid beserta dosisnya

Nama penyakit Macam kortikosteroid dan dosisnya sehari

Dermatitis

Erupsi alergi obat ringan

SJS berat dan NET

Eritrodermia

Reaksi lepra

DLE

Pemfigoid bulosa

Pemfigus vulgarisPemfigus foliaseus

Pemfigus eritematosa

Psoriasis pustulosa

Reaksi Jarish-Herxheimer

Prednison 4x5 mg atau 3x10mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Deksametason 6x5 mg

Prednison 3x10 mg atau 4x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 3x10 mg

Prednison 40-80 mg

Prednison 60-150 mgPrednison 3x20 mg

Prednison 3x20 mg

Prednison 4x10 mg

Prednison 20-40 mg


28/115


29/115

Hipersekresi asam lambung, ulkus peptikum,

Hipotrofi, fibrosis, miopati panggul/bahu.

Osteoporosis,fraktur, kompresi vertebra, skoliosis, fraktur tulangpanjang.

Glaukoma dan katarak subkapsular posterior

Perubahan kepribadian (euforia, insomnia, gelisah, mudahtersinggung, psikosis, paranoid, hiperkinesis, kecendrungan bunuh

diri), nafsu makan bertambah

Kehilangan protein (efek katabolik), hiperlipidemia,gula meninggi,obesitas, buffalo hump, perlemakan hati.

Imun menurun, rentan terhadap infeksi, reaktivasi Tb dan herpessimplek, keganasan dapat timbul.


30/115

KORTIKOSTEROID TOPIKAL


31/115

INDIKASI KORTIKOSTEROID

TOPIKAL

Psoriasis

Dermatitis atopik, kontak, seboroik

Neurodermatitis sirkumsipta

Dermatitis numularis, stasis, venenata, intertriginosa

Fotodermatitis

Responsif

Lupus eritematosus

Psoriasis di telapak tangan dan kaki

Vitiligo

Liken planus

Pemfigoid

Kurangresponsif

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kelima,

cetakan keedua FK UI. Jakarta 2007

Kl ifik i K ik id


32/115

Klasifikasi KortikosteroidTopikal

Klasifikasi Nama Dagang Nama Generik

Golongan 1: (Potensi Sangat

Tinggi)

Diprolene ointment

Diprolene AF cream

Psorcon ointment

Temovate ointment

Temovate cream

Ultravate ointmentUltravate cream

0,05% betamethason dipropionate

0,05% diflorasone diacetate

0,05% clobetasol propionate

0,05% halobetasol propionate

Kortikosteroid Topikal dibagi menjadi 7 golongan yaitu:

Klasifikasi Kortikosteroid


33/115



Golongan II: (potensi tinggi) Cyclocort ointment

Diprosone ointment

Elocon ointment

Florone ointment

Halog ointment

Halog cream

Halog solution

Lidex ointment

Lidex cream

Lidex gel

Lidex solution

Maxiflor ointment

Maxivate ointment

Maxivate cream

Topicort ointment

Topicort creamTopicort gel

0,1% amcinonide

0,05% betamethasone dipropionate

0,01% mometasone fuorate


0,01% halcinonide

0,05% fluocinonide


0,05% betamethasone

dipropionate

0,25% desoximetasone


Kl ifik i K tik t id


34/115



Golongan III: (potensi tinggi) Aristocort A ointment

Cultivate ointment

Cyclocort cream

Cyclocort lotion

Diprosone cream

Flurone cream

Lidex E cream

Maxiflor cream

Maxivate lotion

Topicort LP cream

Valisone ointment

0,1% triamcinolone acetonide

0,005% fluticasone propionate

0,1 amcinonide

0,05% betamethasone

dipropionate

0,05% diflorosone diacetate

0,05% fluocinonide

0,05% diflorosone diacetate

0,05% betamethasone

dipropionate


0,01% betamethasone valerate


35/115

Kl ifik i K tik t id


36/115



Golongan VI: (potensi medium) Aclovate ointment

Aclovate cream

Aristocort cream

Desowen cream

Kenalog cream

Kenalog lotion

Locoid solution

Synalar cream

Synalar solution

Tridesilon cream

Valisone lotion

0,05% aclometasone


0,05% desonide


0,1% hydrocortisone butyrate

0,01% fluocinolone acetonide

0,05% desonide

0,1% betamethasone valerate

Golongan VII: (potensi lemah) Obat topikal dengan hidrokortison, dekametason, glumetalone, prednisolone, dan

metilprednisolone


37/115

Efek Samping Kortikosteroid Topikal

Penggunaan lama dan berlebihan

Dengan potensi kuat atau sangat kuat ataupenggunaan secara oklusif

Timbul

bila :Atrofi

Strie atrofise

Teleangiektasis

PurpuraDermatosis akneformis

Hipertrikosis setempat

Hipopigmentasi

Dermatitis perioral

Menghambat penyembuhan ulcus

Infeksi mudah terjadi dan meluas

Gambaran klinis penyakit infeksi menjadi kabur

Gejalanya:

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kelima, cetakan keedua FK UI. Jakarta 2007

P h id ff t


38/115

Pencegahan side effect

kortikosteroid topikal

Dosis aman : tidak melebihi 30 gram sehari tanpa oklusi

Kortikosteroid potensi lemah dipakai bila :

Kulit tipis

Kelainan akut Ingin digunakan di lipatan (inguinal, ketiak) dan wajah

Kortikosteroid potensi sedang dipakai bila :

Kelainan subakut

Ingin digunakan di lipatan (inguinal, ketiak) dan wajah

Kortikosteroid potensi kuat dipakai bila :

Kulit tebal

Kelainan kronis

KONTRA INDIKASI : Infeksi bakterial, mikotik, virus, skabies

Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi kelima, cetakan keedua FK UI. Jakarta 2007

Pencegahan Efek Samping Kortikosteroid topikal


39/115

Obat Jamur Topikal


40/115


41/115

Klasifikasi Anti Jamur Topikal

KLASIFIKASI CONTOH

Bahan Kimia Anti Septik Cestallani paint (solusio carbol fuchsin)

Bahan Keratolitik salep Whitefield dan asam undesilenat

krim.

Polien Nystatin

AzoleImidazole Klotrimazol, Ekonazol, Mikonazol,

Ketokonazol, Sulkonazol, Oksikonazol,

Terkonazol, Tiokonazol, SertakonazolAlilamin / Benzilamin Naftifin, Terbinafin, Butenafin

Lainnya Amorolfin, Siklopiroks, Haloprogin


42/115

BahanKimia

Antiseptik

Cestallani

paint (solusiocarbol

fuchsin)

Mempunyai

sifat antibakteridan antijamur

ringan

Pada kasus tineakruris dan

kandidosisintertriginosa,tinea unguium,tinea imbrikata

dan tinea korporis

(Kuswadji dan Widaty, 2001; Siregar, 2005)


43/115

BAHAN KERATOLITIK

Bakteriostasislemah tinea kruris,tinea unguium dan

tinea korporis,tinea unguium

SalepWhitefield

danasam

undesilenatkrim

Meningkatkaneksfoliasistratumkorneum

(Kuswadji dan Widaty, 2001; Tjay dan Rahardja, 2003; Hamzah, 2005; Siregar, 2005).


44/115

NISTATIN

Merupakanantibiotik

polien

Mekanisme kerja

: berikatandengan

ergosterol padamembran jamur,

permeabilitasmeningkat, sel

jamur mati

Indikasi :kandidiasiskulit, selaput

lendir, dansalurancerna.

Efek samping: jarangditemukan,

mual,muntah,

diare ringan


45/115

GOLONGAN IMODAZOL

Fungistatis dan padadosis tinggi bekerja

fungisid terhadap fungitertentu.

Imidazol memilikiefektivitas klinis yangtinggi dengan angka

kesembuhan berkisar70100 %.

Mekanisme kerjanyadengan menghambat

sintesis ergosterol,suatu unsur penting

untuk integritasmembran sel

Gol Imidazol Kegunaan Cara Pakai Merk Dagang


46/115

Gol Imidazol Kegunaan Cara Pakai Merk Dagang

Mikonazol fungisid kuat:

Tinea kruris & Tinea Pedis

2 kali sehari selama 4

minggu dalam bentuk krim

2 %, bedak kocok ataupun

bedak.

micoskin, mexoderm dan

daktarin

Klotrimazol Tinea Pedis, tinea korporis,tinea kruris

2 kali sehari selama 2 6minggu dalam bentuk krim

1 % atau solusio

canesten, lotremin danfungiderm

Ketokonazol Tinea pedis 2 kali atau 4 kali sehari

selama 24 minggu dalam

bentuk krim 1 %.

formyco, nizoral dan

mycozid

Ekonazol Tinea pedis, tinea kruris 2 kali atau 4 kali sehari

selama 4 minggu dalambentuk krim 1 %.

pevaryl

Oksikonazol Tinea pedis, tinea kruris 4 kali sehari selama 2

minggu dalam bentuk krim

1 %.

oxistat

Sulkonazol Tinea kruris 4 kali sehari selama 24

minggu dalam bentuk krim1 % atau solusio

exelderm

Sertakonazol Tinea Pedis dioleskan 2 kali sehari baik

dewasa maupun anak-anak

(> 12 tahun)

ertaczo

Bifonazol Tinea unguium bentuk losio atau krim

yang dikombinasikan

bersama urea 40 % denganbebat

mycospor

G l Allil i


47/115

Golongan Allilamin

Gol Allilamin Mekanisme Kerja Sediaan Cara pakai Merk Dagang

Naftitin menurunkan ergosterol

yang menghambat

pertumbuhan sel jamur.

Pada konsentrasi 1 %

memiliki daya

antiinflamasi

krim, gel

atau

solusio

dioleskan 4 kali

sehari pada

sekitar lesi selama

exoderil

Terbinafin menghambat epoksidase

skualen

Krim dioleskan 4 kali

dalam waktu 1

4 minggu

interbi, lamisil

dan termisil

Menghambat enzim epoksidase

skualen pada proses

pembentukan ergosterol

membran sel jamur.

Efektivitas klinis yang tinggidengan angka kesembuhan

berkisar 70 100 %.


48/115

Golongan Benzilamin

Butenafinfungisidik terhadap dermatofit, seperti

Trichophyton mentagrophytes, Microsporum

canis dan Trichophyton rubrum

Butenafin bekerja pada stadium yang lebihdini dalam alur metabolisme sehingga

menyebabkan terjadinya akumulasiskualen dan kematian sel jamur

dioleskan sebanyak 4 kali sehari selama 2

minggu dalam bentuk krim 1 %.

Contoh nama merk dagang obat butenafinadalah mentax


49/115

Golongan lainnya

a. Siklopiroks

Senyawa hidroksipiridon ini berspektrum luas.

fungisid terhadap Candida albican danTrichophyton rubrum & fungistatis terhadapMalassezia furfur(panu)

dioleskan sebanyak 2 kali sehari dalam bentuk krim 1

Solusio siklopiroks telah dilaporkan dapat berpenetrasi melalui semua lapisan kuku pada kasus tinea

unguium namun memiliki efikasi yang rendah sehingga perlu kombinasi dengan obat antijamur oral.

menyebutkan contoh nama merk dagang obat siklopiroks yaitu batrafen dan loprox naillacquer

(Tjay dan Rahardja, 2003; Lesher, 2004; Wiederkehr, 2004; Blumberg, 2005; Robins, 2005).MIMS tahun 2005


50/115

b. Tolnaftat

Antijamur yangsangat efektif

terhadapdermatofitosis

dan infeksiPityrosporum

orbicularetetapitidak terhadap

Candida

Mekanisme

kerjanya adalahdenganmenghambat

epoksidasiskualen padamembran sel

jamur

Digunakan 2 kali

sehari selama 2 4 minggu dandilanjutkan 2

minggu setelahgejala klinis

hilang.

Contoh namamerk dagangobat tolnaftatadalah tinactin

(Hardyanto, 1990; Wiederkehr, 2004, Siregar, 2005).


51/115

c. Haloprogin

fungisid terhadap Epidermophyton, Pityrosporum,

Trichophyton dan Candida

sensitasi dengan timbulnya gatal-gatal, perasaanterbakar dan iritasi kulit

dioleskan sebanyak 3 kali sehari selama 2 4 minggu

Tersedia dalam bentuk krim 1 % dan solusio

Contoh nama merk dagang obat haloprogin adalah

halotex

Kuswadji dan Widaty, 2001; Tjay dan Rahardja, 2003; Wiederkehr, 2004).


52/115

ANTI FUNGALSISTEMIK


53/115

Nama obat Sediaan / Dosis obat Indikasi Efek samping

Amfoterisin B Sediaan : injeksi dalam

vial yang mengandung

50 mg, dilarutkandalam 10 ml aquadest

diencerkan dengan

dextrose 5 % = 0,1

mg/ml larutan.

Dosis : 0,3 0,5 mg / kg

BB

Efektif menghambat

Histoplasma

capsulatum,Cryptococcus

neoformans, Candida,

Blastomyces

dermatiditis,

Aspergillus.

mikosis sistemik sepertikoksidioidomikosis,

parakoksidiomikosis,

aspergilosis,

kandidiosis,

blastomikosis,

histoplasmosis

demam dan menggigil,

gangguan ginjal,

hipotensi, anemia, efekneurologik,

tromboflebitis

Flusitosin Sediaan : kapsul 250dan 500 mg.Dosis : 50 150mg/kgBB sehari dibagidalam 4 dosis

Efektif : kriptokokosis,

kandidiosis,

kromomikosis,

aspergilosis

kromoblastomikosis,

meningitis (kombinasi)

toksisitas hematologik

(neutropenia)

gangguan hati,

gangguan sal.cerna

Depresi sumsum tulang



54/115


ketokonazol Sediaan : 200mg/tab

Dosis :

Dewasa : 200mg/hr,

max 400mg/hr

Anak2 : 3mg/kg/hari

Efektif terhadap

Candida,

Coccodioides

immitis,

Cryptococcus, H.

capsulatum,

Aspergillus

histoplasmosis paru,tulang, sendi dan

jaringan lemak,

kriptokokosis,

kandidosis

gangguan sal.cerna,

efek endokrin

(ginekomastia,

penurunan libido,

impotensi,

ketidakteraturan

menstruasi)

Kontra indikasi :tidak boleh

diberikan bersamaan

dengan amfoterisin

B

Flukonazol kandidiasis vaginal

150mg/hr

Efektif untuk

Candida

neoformans, semua

bentuk candidiasis

mucocutan

lebih kecil dibanding

ketokonazol, mual,

muntah, kulit

kemerahan,

teratogenik, efek

endokrin (-), gangg.

Sal. Cerna (-)



55/115

Griseofulvin Sediaan : tablet berisi

mikrokristal 125 mg

dan 500 mg, suspensi

125 mg/ml

Dosis :

infeksi berat :1,52

g

Anak : 10 mg/kg

BB/hr

Dewasa : 5001000mg/hr

Obat pilihan untuk

blastomikosis

Efektif untuk

aspergilosis,

kandedimia,

koksidioidomikosis,

kriptokokosis

efek samping berat

jarang terjadi,

hepatotoksik,

teratogenik.

KI : kehamilan

Nistatin kandidiasis kulit,

selaput lendir, dan

saluran cerna

jarang ditemukan,

mual, muntah, diare

ringan

itrakonazol Dosis : kandidiasisvagina 1 x 200mg/hr

3hr

Obat pilihan untukblastomikosis

Efektif untuk

aspergilosis,

kandedimia,

koksidioidomikosis,kriptokokosis

mual, muntah, kulitkemerahan,

hipokalemia,

hipertensi, edema dan

sakit kepala


56/115

OBAT VIRUS

SISTEMIK


57/115

ANTIVIRUS

VIRUS

parasit intrasel yang tidak bisa

bereplikasi sendiri, tetapi harus

menggunakan sel lain.

ANTIVIRUS

Sebuah agen yang membunuh

virus dengan menekan

kemampuan untuk replikasi,

menghambat kemampuanuntuk menggandakan dan

memperbanyak diri


58/115

Ukuran : sangat kecil (20-300 nm)50 x lebih kecil dari bakteri

Tidak dapat dilihat dengan mikroskop biasa, digunakan mikroskop

elektron

Virus hanya mempunyai DNA dan RNA

Mampu meperbanyak diri, tetapi hanya dalam sel hidup (host)

Dalam Host, dapat bersifat mematikan atau inaktif

Menggunakan DNA atau RNA nya sendiri untuk menginstruksikansel host membuat salinan2 baru

Virus bukan sel

Komponen virus sangat simpel

Tidak mampu mensintesis protein dan membentuk ATP 58


59/115

Virus


60/115

Siklus Replikasi VirusSecara garis besar dapat dibagi menjadi 10 langkah

:1.Absorpsi virus ke sel pengikatan

2. Attachment

3. Penetrasi virus ke sel

4. Uncoating ( dekapsidasi )

5. Transkripsi tahap awal

6. Translasi tahap awal

7. Replikasi genom virus8. Transkripsi tahap akhir

9.Assembly virus

10.Penglepasan virus


61/115

Klasifikasi Obat Antivirus

1. Antinonretrovirus Antivirus untuk herpes

Antivirus untuk influenza

Antivirus untuk HBV dan HCV

2. Antiretrovirus Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ( NRTI )

Nucleotide reverse transcriptase inhibitor ( NtRTI )

Non

nucleoside reverse transcriptase inhibitor(NNRTI)

Protease inhibitor (PI)

Viral entry inhibitor


62/115

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)

Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTI)

Non- Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)

Protease inhibitor (PI) 62


63/115

ANTI NON-RETROVIRUS

A. Antivirus untuk herpes

Obat obat yang aktif terhadap virus herpes

umumnya merupakan antimetabolit yangmengalami bioaktivasi melalui enzim kinasesel hospes atau virus untuk membentuksenyawa yang dapat menghambat DNApolimerase virus .


64/115

1.Asiklovir

Mekanisme Kerja

dimetabolisme menjadi asiklovir trifosfat melalui 3

tahap fosforilase, yang akan menghambat DNA

polimerase virus. Resistensi

Disebabkan oleh mutasi pada gen timidin kinase

virus atau pada gen DNA polimerase.

Dosis

5 x 200 mg untuk 10 hari -------- untuk HSV

3 x 200 mg untuk 1 bulan-------untuk herpes genital

Salep Asiklovir 5% 6 x sehari utk 7 hr


65/115

IndikasiInfeksi HSV-1 dan HSV-2 baik lokal maupun sistemik

( termasuk keratitis herpetik , herpetik ensefalitis, herpes

genitalia,herpes neonataldan herpes labialis ) dan infeksi VZV

( varisela dan herpes zoster ).

Efek samping

Mual, muntah dan pusing , namunAsiklovir pada umumnya

dapat ditoleransi dengan baik.Pemberian selama kehamilan tidak dianjurkan


66/115

2. VALASIKLOVIR

Mekanisme Kerjasama dengan asiklovir

Resistensi

sama dengan asiklovir

Indikasi

- Efekif utk terapi infeksi yang disebabkan oleh HSV, VZVdan sebagai profilaksis terhadap penyakit yang disebabkanCMV.

Efek samping

sama dengan asiklovir


67/115

ICT-Unand, Raker 22-

23.12.2006

67/15

B Anti ir s Unt k Infl en a


68/115

B. Antivirus Untuk Influenza

Contoh: Amantadin dan Rimantadin

Mekanisme Kerja

- Merupakan antivirus yang bekerja pada protein M2 virus ,

suatu kanal ion transmembran yang diaktivasi oleh pH- Absorbsi saluran cerna baik, tidak dimetabolisme dihati danekskresi dalam bentuk utuh, t 16 jam

Resistensi

Terjadi nya mutasi pada domain transmembran protein M2 virus.


69/115

Indikasi

Pencegahan dan terapi awal infeksi virus influenza A .

Juga diindikasikan untuk terapi penyakit parkinson

Dosis: 2 x 100 mg

Efek samping

Yang tersering adalah gangguan GI ringan yang tergantung dosis .

Efek samping pada SSP seperti kegelisahan , kesulitan

berkonsentrasi, insomnia, hilang nafsu makan, kejang bahkan koma.


70/115

ICT-Unand, Raker 22-

23.12.2006

70/15


71/115

C. Antivirus untuk HBV dan HCV

1.Lamivudin

Lamivudin merupakan L-enantiomer analog deoksisitidin .

Lamivudin bekerja dengan cara menghentikan sintesis DNA ,

secara kompetitif menghambat polimerase virus ( reversetranscriptase , RT ) .


72/115

Resistensi

Resistensi terhadap lamivudin disebabkan oleh mutasi padaDNA polimerase virus

Indikasi

Infeksi HBV ( wildtype dan precore variants )

Efek samping

Umumnya dapat ditoleransi dengan baik .

Efek samping yang terjadi : fatigue, sakit kepala dan mual.

2. ADEFOVIR


73/115

2. ADEFOVIR

Mekanisme kerja dan resistensiAdefovir merupakan analog nukleotida asiklik. merupakanpenghambat replikasi HBV sangat kuat yang bekerja tidak hanyasebagai DNA chain terminator , namun juga meningkatkanaktivitas sel NK dan menginduksi produksi interferon endogen.

Indikasi

Efektif dalam terapi infeksi HBV yang resisten tehadaplamivudin.

Efek Samping

Umumnya adefovir 10 mg /hari dapat ditoleransi dengan baik.

ANTIRETROVIRUS


74/115

ANTIRETROVIRUS

A. Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI )

Antivirus golongan ini bekerja pada tahap awal replikasi HIV ,

dengan menghambat terjadinya infeksi akut sel yang rentan ,

tapi hanya sedikit berefek pada sel yang telah terinfeksi HIV.

Untuk dapat bekerja , semua obat golongan NRTI harus

mengalami fosforilasi oleh enzim sel hospes di sitoplasma

.Karena NRTI tidak memiliki gugus 3`-hidroksil , inkorporasi

NRTI ke DNA akan menghentikan perpanjangan rantai.

1 ZIDOVUDIN


75/115

1. ZIDOVUDIN

Mekanisme KerjaTarget zidovudin adalah enzim reverse transcriptase ( RT ) HIV.Bekerja dengan menghambat enzim RT virus , setelah ggsazidotimidin(AZT)pada zidovudin mengalami fosforilasi.

Resistensi

Resistensi disebabkan oleh mutasi pada enzim RT.

Indikasi

Infeksi HIV , dalam kombinasi dengan anti HIV lainnya sepertilamivudin dan abakavir

Efek SampingGranulositopenia dan Anemia setelah 2-6 minggu terapi

(periksa darah lengkap setelah 1-2 minggu pemakaian)

sakit kepala, mual, insomnia.


76/115

2. DIDANOSIN

Mekanisme Kerja

Obat ini bekerja pada HIV RT dengan cara menghentikan

pembentukan rantai DNA virus

Resistensi

Disebabkan oleh mutasi pada RT.

Indikasi

Infeksi HIV , terutama infeksi HIV tingkat lanjut , dalam

kombinasi dengan anti-HIV lainnya . Efek samping

Diare, pankreatitis, neuropati perifer.

B. NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE


77/115

B. NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE

INHIBITOR ( NtRTI )

Tenofovir disoproksil fumarat merupakan NtRTIpertama untuk terapi infeksi HIV -1 .

Obat ini digunakan dalam kombinasi dengan obat antiretrovirus lainnya.

Tidak seperti NRTI yang harus melalui 3 tahap fosforilaseintraseluler untuk menjadi bentuk aktif , NtRTI hanya

butuh 2 tahap fosforilasi saja .

Dengan berkurangnya satu tahap fosforilasi , obat dapatbekerja lebih cepat dan konversinya menjadi bentuk aktiflebih sempurna .

1 TENOFOVIR DISOPROKSIL


78/115

1. TENOFOVIR DISOPROKSIL

Mekanisme Kerja

bekerja pada HIV RT ( dan HBV RT ) dengan cara

menghentikan pembentukan rantai DNA virus.

Resistensi

Disebabkan oleh mutasi RT kodon 65 Indikasi

Infeksi HIV dalam kombinasi dengan evafirenz , tidak boleh

dikombinasikan dengan lamivudin dan abakavir

Efek Sampingmual, muntah , flatulens , diare

C NON NUCLEOSIDE REVERSE


79/115

C. NON NUCLEOSIDE REVERSE

TRANSCRIPTASE INHIBITOR ( NNRTI )

NNRTI merupakan kelas obat yang

menghambat aktivitas enzim RT dengan cara

berikatan di tempat yang dekat dengan tempat

aktif enzim dan menginduksi perubahankonformasi pada situs aktif ini.


80/115

1. NEVIRAPIN

Mekanisme kerja

bekerja pada situs alosterik tempat ikatan nonsubtrat HIV -1 RT

Resistensi

resistensi disebabkan oleh mutasi pada RT

Indikasi

infeksi HIV -1 , dalam kombinasi dengan anti-HIV lainnya ,terutama NRTI

Efek Samping

ruam, demam, fatigue, sakit kepala,somnolens, mual, danpeningkatan enzim hati.

2 DELAVIRDIN


81/115

2. DELAVIRDIN

Mekanisme kerja

sama dengan nevirapin

Resistensi

Disebabkan oleh mutasi pada RT

Indikasiinfeksi HIV -1 , dikombinasikan dengan anti HIV lainnya

terutama NRTI

Efek Samping

ruam, peningkatan tes fungsi hati .

D PROTEASE INHIBITOR ( PI )


82/115

D. PROTEASE INHIBITOR ( PI )

Semua PI bekerja dengan cara berikatan secara reversibel

dengan situs aktif HIV- protease.

HIV-protease sangat penting untuk infektifitas virus dan

penglepasan poliprotein virus .Ini menyebabkan terhambatnya

penglepasan polipeptida prekusor virus oleh enzim protease

sehingga menghambat maturasi virus , maka sel akanmenghasilkan partikel virus yang imatur dan tidak virulen.

Resistensi terhadap PI secara umum berlangsung lewat

akumulasi mutasi gen protease

1. SAKUINAVIR


83/115

Mekanisme Kerja

Sakuinavir bekerja pada tahap transisi , merupakan HIVprotease peptidomimetic inhibitor

Resistensi

Disebabkan oleh mutasi pada enzim protease .terjadi

resistensi silang dengan PI lainnya

Indikasi

infeksi HIV , dalam kombinasi dengan anti HIV lain ( NRTI

dan beberapa PI seperti ritonavir )

Efek Samping

Diare, mual, nyeri abdomen .


84/115

2. INDINAVIR

Mekanisme Kerjasama dengan sakuinavir

Indikasi

Infeksi HIV , dalam kombinasi dengan anti HIV lainnya

seperti NRTI

Efek Samping

Mual, hiperbilirubinemia, batu ginjal

E VIRAL ENTRY INHIBITOR


85/115

E. VIRAL ENTRY INHIBITOR

Enfuvirtid merupakan obat pertama golongan viral entry

inhibitor .

Obat golongan ini bekerja dengan menghambat fusi virus ke

sel. Selain enfurtid bisikla saat ini sedang dalam study klinis ,dimana obat ini bekerja dengan cara menghambat masukan

HIV ke sel melalui reseptor CXCR4

1 ENFUVIRTID


86/115

1.ENFUVIRTID

Mekanisme KerjaEnfuvirtid menghambat masuknya HIV-1 ke dalam sel dengan

cara menghambat fusi virus ke membran sel. Enfuvirtid

berikatan dengan bagian HR-1 ( first heptad-reat)pada sub

unit gp41 envelope glikoprotein virus serta menghambat

terjadinya perubahan konformasi yang dibutuhkan untuk fusi

virus ke membran sel

Resistensi

perubahan genotip pada gp41 asam amino 36-45

menyebabkan resistensi terhadap enfuvirtid


87/115

Indikasi

terapi infeksi HIV -1 dalam kombinasi dengan anti - HIV

lainnya.

Efek Samping

efek samping yang tersering adalah reaksi lokal seperti nyeri,

eritema, pruntus, iritasi, dan nodul atau kista

PENGGUNAAN KLINIS OBAT ANTIVIRUS


88/115

PENGGUNAAN KLINIS OBAT ANTIVIRUS

Tujuan utama terapi antivirus pada pasien imunokompeten

adalah menurunkan tingkat keparahan penyakit dan

komplikasinya , serta menurunkan kecepatan transmisi virus .

Sedangkan pada pasien dengan infeksi virus kronik , tujuan

terapi antivirus adalah mencegah kerusakan oleh virus ke

organ viseral , terutama hati , paru, saluran cerna dan sistem

saraf pusat.

Beberapa hal yang perlu di pertimbangkan dalam


89/115

Beberapa hal yang perlu di pertimbangkan dalam

penggunaan obat antivirus:

Lama terapi

Pemberian terapi tunggal atau kombinasi

Interaksi obat

Kemungkinan terjadinya resistensi

Pemilihan obat anti virus


90/115

Pemilihan obat anti virus

1. Infeksi HIV atau AIDS

Pengobatan anti-virus pada dasarnya menyerang virus HIV di salah

satu dari dua tempat berikut :

i. menjaga virus tetap berada di luar sel-T yang sehat;

ii. mencegah sel-T yang terinfeksi untuk melepaskan sel virus baru.

Perawatan lain termasuk meningkatkan sistem kekebalan alami,

supaya bisa melawan HIV. Ini disebut 'modulasi kekebalan.

Gejala HIV tidak muncul selama beberapa tahun, karena sistem

kekebalan alami tubuh melawan HIV. Obat-obat anti-virus terutama

diperuntukkan bagi mereka yang sistem kekebalannya sudah kurang

terhadap virus.


91/115

2 I f k i i H


92/115

2. Infeksi virus Herpes

1. Infeksi HSV 1 : Asiklovir memberikan hasil yang baikuntuk infeksi oral-labial. Pada HSV ensefalitis, pemberi

an asiklovir iv dapat meningkatkan survival rate.

Untuk HSV 1 yang menimbulkan kerato-

konjungtivitis, dapat diberikan anti virus lokal pada mata

seperti idoksuridin 0.1%.

2. Infeksi HSV 2 ; tipe ini biasanya menimbulkan herpes

genitalis. Bentuk primer dari herpse genitalis dapat diobati

dengan asiklovir yang menghasilkan penyembuhan danhilangnya rasa nyeri lebih cepat.

Bentuk herpes genitalis rekuren tidak dapat dihambat oleh

obat asilkovir. Pemberian oral memberikan efek sedang.

Topikal tidak efektif


93/115

3. Infeksi virus Varicella-zoster (VZV)

Gejala pada anak-anak biasanya ringan dan tidak

membutuhkan obat anti virus. Ada kalanya penyakitmemberat, tertutama pada pasien yang disertai defisiensiimunologis. Untuk ini diberikan asiklovir atau vidarabinsecara I v selama 5-7 hari.

4. Infeksi Cytomegalovirus (CMV)

Retinitis karena CMV pada pasien AIDS diberigansiklovir, tetapi obat ini menimbulkan banyak efeksamping .


94/115

Obat Antibiotika

Topikal

Terapi Antibiotika Topikal pada


95/115

Akne Vulgaris dan Rosasea

Eritromisin

Golongan Makrolid dan efektif untuk Gram (+), berbentuk kokusdan Gram (-), berbentuk basil

Cara kerja: ganggu pembentukan rantai polipeptida, hambatsintesis protein bakteri

Sediaan: 1.5%-2% dalam bentuk solusio, jel, dan salep dan jugabentuk kombinasi dengan Benzoyl Peroksida

Klindamisin

Antibiotik Linkosamidbersifat semisintetik dan merupakanderivate Linkomisin

Cara kerja: Hambat sintesis protein bakteri

Sediaan: 1% dalam bentuk jel, solusio, suspense atau lotion, danbentuk sabun pencuci muka , juga

Bentuk kombinasi dengan Benzoyl Peroksidaturunkanperkembangan angka kejadian resistensi bakteri terhadapKlindamisin

B t k t ik l Nit i id l 0 75% (b t k l k i d l ti )


96/115

Metronidazol

Bentuk topikalNitroimidazole 0.75% (bentuk gel, krim, dan lotion)

Nitroimidazole 1% (gel atau krim)penatalaksanaan Rosasea

Konsentrasi dosis rendah, Nitroimidazole, digunakan 2x/hari, tetapi jika dosistinggi, digunakan 1x/hari

Asam Azeleat

Merupakan asam dikarboksilat

Cara kerja: Normalkan proses keratinisasi (kurangkan ketebalan stratum korneum,mengurangi jumlah dan ukuran granula keratohyalin, menurunkan jumlah filagrin)

Mikroorganisme anerobmenurunkan proses glikolisis, Mikroorganisme aerobhambat enzim oksidoreduktase

Sediaan: bentuk jel (konsentrasi 15%) dan bentuk krim (konsentrasi 20%)

Sulfonamid

Sulfasetamidsulfonamid topikal

Cara kerja Sulfonamid: Kompetitor bagi PABA (Para-aminobenzoid acid)dalam pembentukan asam folat pada bakteri

Sediaan: bentuk lotion(konsentrasi 10%), bentuk gel, krim, suspense, danmasker wajah (konsentrasi 5%)

Terapi Antibiotika Topikal

(I f k i B kt i l S fi i l & L k B k )


97/115

(Infeksi Bakterial Superfisial & Luka Bakar)

Pseudomonic Acid A

(derivat Pseudomonasfluorescens)

Cara kerja: Berikatandengan iso-leucyl t-RNAdan cegah sintesis proteinbakteri

Terbatas pada Gram (+),aktif bekerja pada pH kulitnormal dan sensitif padaperubahan suhu

1.Mupirosin

Polipeptida topikalberasal dari isolasi strainTracy-I Bacillus subtilis

Cara kerja: hambatpembentukan dinding selbakteri (berikatan danhambat defosforilasi padalemak pirofosfat)

Sediaan: bentuk salep dansebagai Basitrasin Zinc,mengandung 400-500 unitper gram

2.Basitrasin


98/115

Diturunkan dari

B.polymyxa, danmerupakan campuranpolimiksin B1dan B2(polipeptida siklik)

Fungsi: detergen kationik(interaksi kuat dengan

fosfolipid membran selbakterihambatintegritas sel membran),aktif melawan organismgram negatif

Sediaan: bentuk salep

(5000-10.000 unit/gram)dalam kombinasiBasitrasin/Neomisin.Cara pemakaiandioleskan 1-3x/hari

PolimiksinB Pengobatan infeksi yang

disebabkan bakteri Gram

negatifefekmembunuh bakteri danganggu sintesis proteinbakteri

Neomisin sulfathasilfermentasi Streptomycesfrida. Sediaan: dalambentuk salep (3,5 mg/g)dan dikemas dalambentuk kombinasi denganBasitrasin, Polimiksin,dan Gramisidin

Gentamisin sulfathasil

fermentasiMicromonospora

purpurea. Sediaan dalambentuk topikal berupakrim atau salep 0.1%

AminoglikosidaTopikal

(Neomisin danGentamisin)


99/115

Sulfadiazin Perak bekerja

dengan caramenghambatpembentukan dindingsel bakteri danmembrannya

Cara kerja Mefenidberbeda dengansulfadiazin

Merupakan antibiotikabroad-spectrum

Sulfonamid(Sulfadiazin

Perak &Mafenid

Asetat) Nitrofurazon atauFuracinderivate dariNitrofuran

Cara kerja: hambat

aktivitas enzim yangberperan dalamdegradasi glukosa danpiruvat baik secaraaerob maupun anaerob

Sediaan dengankonsentrasi 0.2% dalambentuk krim, solusio danjuga dalam bentukpembalut luka

Nitrofurazon

Antibiotika Topikal Lain


100/115

Antibiotika Topikal Lain

Gramisidin

Derivate B. brevis, berupa peptide linier yangmembentuk stationery ion channel padabakteri yang sesuai

Aktivitas terbatas pada bakteri Gram positif

Kloramfenikol

Pengobatan infeksi kulit yang ringan dengan

hambat sintesa protein bakteriSediaan krim 1%. Jarang digunakan karena dapat

menyebabkan Anemia Aplastik atau depresisumsum tulang

Cliquinol/Iodochlorhydroxiquin

Antibakteri dan antijamurpengobatan kelainan kulit yang

disertai peradangan

Kerugianmengotori pakaian,kulit, rambut dan kuku sertapotensial menyebabkan iritasi


101/115

Obat Anti Skabies


102/115

Kadar 4-20% dalam

bentuk salap ataukrim, penggunaannyatidak boleh kurangdari 3 hari.

Dapat dipakai padabayi berumur kurangdari 2 tahun.

Preparat ini tidakefektif terhadapstadium telur, berbaudan mengotori

pakaian danmenimbulkan iritasi.

1. Belerangendap (sulfurpresipitatum)

Diberikan setiapmalam selama 3 kali.

Efektif terhadapsemua stadium.

Obat ini sulitdiperoleh, sering beriiritasi dan kadang-kadang makin gatalsetelah dipakai.

2. Emulsibenzil-

benzoas (20-25%)

3. Gama


103/115

Kadarnya 1% dalam krim

atau losio, pemberiannyacukup sekali, kecuali jikamasih ada gejala diulangiseminggu kemudian.

- Termasuk obat pilihan

karena efektif terhadapsemua stadium.

- mudah digunakan danjarang memberi iritasi.

Obat ini tidak dianjurkanpada anak dibawah 6tahun dan wanita hamil,karena toksis terhadapsusunan saraf pusat.

benzenaheksa

klorida (20-

25%)

Dalam krim atau losio.

efektivitasnya samaaplikasi hanya sekali dandihapus setelah 10 jam.

Merupakan obat pilihanmempunyai 2 efeksebagai antiskabies danantigatal.

Harus dijauhkan darimata, mulut dan uretra.

4.Krotamiton

10%

5 Permetin


104/115

Bila belum

sembuhdiulangi setelahseminggu.

Kurang toksikdibandingkangameksan

Tidakdianjurkan pada

bayi dibawahumur 2 bulan.

5. Permetindengan

kadar 5%dalam krim

OBAT KUSTA


105/115

OBAT KUSTA

Obat dan Dosis Regimen MDT-


106/115

PB

Obat dan Dosis Regimen MDT-


107/115

MB

Obat dan Dosis Regimen MDT


108/115

WHO untuk Anak


109/115

Lamanya pengobatan kusta tipe PB adalah 6 dosisdiselesaikan dalam 6-9 bulan

Pengobatan kusta tipe MB adalah sudah sebesar 24dosis diselesaikan dalam waktu maksimal 36 bulan

Minimun 6 bulan untuk PB dan minimum 24 bulan untukMB maka dinyatakan RFT (Release From Treatment)


110/115


111/115


112/115

OBAT KOMPRES

KOMPRES


113/115

113

KOMPRES

Bahan :

Larutan normal saline

Larutan KmnO4

Larutan asam asetat 0,1%

Larutan asidum borikum 3%

Larutan rivanol 0,1%

METODE KOMPRES


114/115

114

METODE KOMPRES

KOMPRES TERBUKA

Cara : beberapa lapis kasabasahi,

perastempelkan dlm

keadaan lembab. Biarkan20, 3x/hari.

Tujuan : mendinginkandan mengeringkan

Efektif untukmengeringkan lesiinflamasi akut, madidans,oozing

KOMPRES TERTUTUP

Cara: kompres ditutup dgn

bhn impermeabel.

Menahan panas Efektif untuk

membersihkan luka/ulkus

yang mengalami maserasi

Dilakukan 2-3x/hariselama 1-2 jam


115/115

obat mantab

Documents