RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Jl.Kesambi No 56, CIREBON Kode Pos 45134 Telp. (0231)263330

-, -

No CM : 882804 No Pendaftaran : 1508191153

Nama Pasien : Ny. Siti Sri Rahmawati / Wanita 19/08/2015 21:01:36Tgl. Pendaftaran :

Umur Jenis Pasien: :39 th 30 hr BPJS NON PBI

Alamat Penjamin: :DUSUN 01 SARA JAYA Sendiri

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No. Tanggal Deskripsi Layanan Kelas Qty Biaya Satuan TotalCITO

Apotik Bedah Sentral (OK)

Alkes 1.693.871,25

20/08/2015 1 BLOOD SET TYPE OB-1 Kelas III 1 33.000,00 0,00 33.000,00

21/08/2015 2 BLOOD SET TYPE OB-1 Kelas III 2 33.000,00 0,00 66.000,00

20/08/2015 3 CERTOFIX TRIO V720 Kelas III 1 1.134.375,00 0,00 1.134.375,00

20/08/2015 4 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG Kelas III 3 1.155,00 0,00 3.465,00

21/08/2015 5 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG Kelas III 5 1.155,00 0,00 5.775,00

22/08/2015 6 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG Kelas III 5 1.155,00 0,00 5.775,00

20/08/2015 7 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG Kelas III 3 893,75 0,00 2.681,25

21/08/2015 8 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG Kelas III 5 893,75 0,00 4.468,75

22/08/2015 9 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG Kelas III 5 893,75 0,00 4.468,75

20/08/2015 10 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG Kelas III 3 1.031,25 0,00 3.093,75

21/08/2015 11 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG Kelas III 5 1.031,25 0,00 5.156,25

22/08/2015 12 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG Kelas III 5 1.031,25 0,00 5.156,25

21/08/2015 13 DISPOSIBLE 50 CC TERUMO Kelas III 1 24.131,25 0,00 24.131,25

22/08/2015 14 HAND SCHOON NON STERIL MAS Kelas III 1 57.750,00 0,00 57.750,00

20/08/2015 15 I.V CATHETER 20 POLYWIN Kelas III 1 11.925,00 0,00 11.925,00

24/08/2015 16 I.V CATHETER 20 POLYWIN Kelas III 2 11.925,00 0,00 23.850,00

20/08/2015 17 MEDIFIX LINE 90 MM Kelas III 1 172.425,00 0,00 172.425,00

21/08/2015 18 PERFUSOR TUBING WHITE B BRAUN Kelas III 1 59.125,00 0,00 59.125,00

20/08/2015 19 THREE WAY STOP COCK POLYWIN Kelas III 2 15.937,50 0,00 31.875,00

21/08/2015 20 THREE WAY STOP COCK POLYWIN Kelas III 2 15.937,50 0,00 31.875,00

21/08/2015 21 URINE BAG MAS Kelas III 1 7.500,00 0,00 7.500,00

Obat 1.222.103,20

20/08/2015 22 AQUABIDEST 25 ML / OTSU WI 25 ML Kelas III 1 2.750,00 0,00 2.750,00

21/08/2015 23 AQUABIDEST 25 ML / OTSU WI 25 ML Kelas III 1 2.750,00 0,00 2.750,00

20/08/2015 24 DEXTROSE 40% INF 25 ML Kelas III 6 2.475,00 0,00 14.850,00

20/08/2015 25 DEXTROSE 5% OGB INF 500 ML Kelas III 3 6.500,00 0,00 19.500,00

21/08/2015 26 DEXTROSE 5% OGB INF 500 ML Kelas III 2 6.500,00 0,00 13.000,00

20/08/2015 27 LIDOCAIN INJ 2% 2 ML OGB (F) Kelas III 2 1.048,75 0,00 2.097,50

22/08/2015 28 MECOBALAMIN INJ 500 MG Kelas III 4 11.000,00 0,00 44.000,00

20/08/2015 29 MEROPENEM INJ 1 GR (F) Kelas III 2 74.250,00 0,00 148.500,00

21/08/2015 30 MEROPENEM INJ 1 GR (F) Kelas III 2 74.250,00 0,00 148.500,00

22/08/2015 31 MEROPENEM INJ 1 GR (F) Kelas III 6 74.250,00 0,00 445.500,00

21/08/2015 32 mersibion injeksi 5000mg Kelas III 1 6.050,00 0,00 6.050,00

22/08/2015 33 mersibion injeksi 5000mg Kelas III 2 6.050,00 0,00 12.100,00

20/08/2015 34 MINOSCRUB 5000ML Kelas III 30 194,18 0,00 5.825,33

20/08/2015 35 NACL 0,9% OGB INF 500 ML Kelas III 3 5.341,25 0,00 16.023,75

20/08/2015 36 NACL 0,9% OGB INF 500 ML Kelas III 1 5.341,25 0,00 5.341,25

21/08/2015 37 NACL 0,9% OGB INF 500 ML Kelas III 3 5.341,25 0,00 16.023,75

22/08/2015 38 NACL 0,9% OGB INF 500 ML Kelas III 5 5.341,25 0,00 26.706,25

21/08/2015 39 NACL 3% OTSU SALIN 3 INF 500 ML Kelas III 1 19.250,00 0,00 19.250,00

20/08/2015 40 OMEPRAZOLE INJ 40 MG Kelas III 1 49.500,00 0,00 49.500,00

21/08/2015 41 OMEPRAZOLE INJ 40 MG Kelas III 1 49.500,00 0,00 49.500,00

22/08/2015 42 OMEPRAZOLE INJ 40 MG Kelas III 2 49.500,00 0,00 99.000,00

21/08/2015 43 RANITIDIN INJ @10 (F) Kelas III 2 2.968,63 0,00 5.937,25

22/08/2015 44 RL OGB INF 500 ML Kelas III 5 6.499,63 0,00 32.498,13

20/08/2015 45 UDOPA INJ (F) Kelas III 3 12.300,00 0,00 36.900,00

Apotik Bedah Sentral (OK)Sub Total 2.915.974,45

Apotik IGD

Alkes 190.080,00

20/08/2015 1 BLOOD SET TYPE OB-1 Kelas III 1 37.171,20 0,00 37.171,20

20/08/2015 2 DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG Kelas III 2 1.182,72 0,00 2.365,44

20/08/2015 3 DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG Kelas III 2 915,20 0,00 1.830,40

20/08/2015 4 DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG Kelas III 2 1.056,00 0,00 2.112,00

20/08/2015 5 DISPOSIBLE 50 CC TERUMO Kelas III 1 24.710,40 0,00 24.710,40

20/08/2015 6 FOLLEY CATHETER 16 CHROMA Kelas III 1 16.755,20 0,00 16.755,20

20/08/2015 7 I.V CATHETER 20 POLYWIN Kelas III 1 13.432,32 0,00 13.432,32

20/08/2015 8 MAAG SLANG 18 MAS (F) Kelas III 1 4.759,04 0,00 4.759,04

20/08/2015 9 PERFUSOR TUBING WHITE B BRAUN Kelas III 1 60.544,00 0,00 60.544,00

20/08/2015 10 THREE WAY STOP COCK POLYWIN Kelas III 1 17.952,00 0,00 17.952,00

20/08/2015 11 URINE BAG MAS Kelas III 1 8.448,00 0,00 8.448,00

Obat 161.159,27

20/08/2015 12 AQUABIDEST 25 ML / OTSU WI 25 ML Kelas III 1 2.816,00 0,00 2.816,00

20/08/2015 13 DEXTROSE 10% ECOSOL INF 500 ML Kelas III 1 6.656,00 0,00 6.656,00

20/08/2015 14 DEXTROSE 40% INF 25 ML Kelas III 4 2.534,40 0,00 10.137,60

20/08/2015 15 DEXTROSE 5% OGB INF 500 ML Kelas III 1 6.656,00 0,00 6.656,00

20/08/2015 16 IKANEURON 5000 INJ Kelas III 1 6.969,60 0,00 6.969,60

20/08/2015 17 MECOBALAMIN INJ 500 MG Kelas III 2 10.137,60 0,00 20.275,20

20/08/2015 18 RANITIDIN INJ @10 (F) Kelas III 2 3.343,86 0,00 6.687,72

20/08/2015 19 RL OGB INF 500 ML Kelas III 3 6.655,62 0,00 19.966,85

20/08/2015 20 UDOPA INJ (F) Kelas III 1 12.595,20 0,00 12.595,20

20/08/2015 21 WIDAHEST 6% INF 500 ML (F) Kelas III 1 68.399,10 0,00 68.399,10

Apotik IGDSub Total 351.239,27

Apotik Rawat Inap

Obat 704.340,81

21/08/2015 1 GELAFUSAL INF 500 ML (F) Kelas III 2 90.090,00 0,00 180.180,00

22/08/2015 2 RAIVAS INJ Kelas III 8 65.520,10 0,00 524.160,81

Apotik Rawat InapSub Total 704.340,81

Bank Darah

Pelayanan Darah 316.000,00

20/08/2015 1 Packed Red Cell (PRC) Tanpa Crossmatching IIB (KELAS II) 1 216.000,00 0,00 216.000,00

20/08/2015 2 Pelayanan Crossmatching IIB (KELAS II) 2 50.000,00 0,00 100.000,00

Bank DarahSub Total 316.000,00

ICU

Akomodasi Perawatan 1.746.000,00

20/08/2015 1 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

21/08/2015 2 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

22/08/2015 3 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

23/08/2015 4 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

24/08/2015 5 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

25/08/2015 6 Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014) :

Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 291.000,00 0,00 291.000,00

Alkes 44.690,00

20/08/2015 7 CHEST ELECTRODA DEWASA Kelas III 5 8.938,00 0,00 44.690,00

Biaya Administrasi 15.000,00

20/08/2015 8 Biaya Administrasi ( Baru 2014) : Wizhar

Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 15.000,00 0,00 15.000,00

Obat 1.036.800,00

20/08/2015 9 OKSIGEN (F) Kelas III 4.320 40,00 0,00 172.800,00

21/08/2015 10 OKSIGEN (F) Kelas III 14.400 40,00 0,00 576.000,00

22/08/2015 11 OKSIGEN (F) Kelas III 7.200 40,00 0,00 288.000,00

Pelayanan Dokter 328.825,00

21/08/2015 12 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Adrialmi dr.Sp.S

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

20/08/2015 13 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Iranima Ardjakusuma, Dr,

Hj.Sp. AN

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

21/08/2015 14 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Iranima Ardjakusuma, Dr,

Hj.Sp. AN

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

22/08/2015 15 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Iranima Ardjakusuma, Dr,

Hj.Sp. AN

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

20/08/2015 16 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Oom Nurrohmah, dr

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

21/08/2015 17 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

22/08/2015 18 Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : Wizhar Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 46.975,00 0,00 46.975,00

Pelayanan Intensif (ICU,ICvCU,NICU,PICU) 1.805.000,00

20/08/2015 19 Asisten Pemasangan CVP / Double Lumen HD

(baru 2014)

Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

20/08/2015 20 Full Care / hari (baru 2014) Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

21/08/2015 21 Full Care / hari (baru 2014) Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

22/08/2015 22 Full Care / hari (baru 2014) Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

20/08/2015 23 Pemantauan CVP / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 24 Pemantauan CVP / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 25 Pemantauan CVP / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 26 Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 27 Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 28 Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 29 Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 30 Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 31 Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 32 Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 33 Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 34 Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 35 Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 36 Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 37 Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 38 Pemasangan CVP : Iranima Ardjakusuma, Dr,

Hj.Sp. AN

Kelas III 1 205.000,00 0,00 205.000,00

20/08/2015 39 Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014) Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

21/08/2015 40 Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014) Kelas III 1 100.000,00 0,00 100.000,00

22/08/2015 41 Resusitasi Kardiopulmoner (RJP)Tanpa

DC-Shock

Kelas III 1 250.000,00 0,00 250.000,00

Pelayanan Rawat Inap 65.000,00

20/08/2015 42 EKG (baru 2014) Kelas III 1 65.000,00 0,00 65.000,00

Retribusi rawat Inap 70.500,00

20/08/2015 43 Visite Dokter Rawat Intensif (umum)(baru

2014) : Ari Mawati, Dr.

Kelas III 1 23.500,00 0,00 23.500,00

21/08/2015 44 Visite Dokter Rawat Intensif (umum)(baru

2014) : Ari Mawati, Dr.

Kelas III 1 23.500,00 0,00 23.500,00

22/08/2015 45 Visite Dokter Rawat Intensif (umum)(baru

2014) : Pradith Teguh Wijonarko, dr

Kelas III 1 23.500,00 0,00 23.500,00

Tindakan di ICU dan NICU 100.000,00

21/08/2015 46 Zonde feeding / hari (baru) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 47 Zonde feeding / hari (baru) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

Tindakan ICU dan NICU 1.000.000,00

22/08/2015 48 Angkat Dooble Lumen (CVP) Kelas III 1 125.000,00 0,00 125.000,00

20/08/2015 49 Bilas Lambung Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 50 Ganti Balutan Luka Besar (colostomi,luka

bakar,luka gangrain debridemen)

Kelas III 1 125.000,00 0,00 125.000,00

21/08/2015 51 Ganti Balutan Luka Kecil (infus/CVP) Kelas III 1 125.000,00 0,00 125.000,00

22/08/2015 52 Ganti Balutan Luka Sedang (laparatomi) Kelas III 1 125.000,00 0,00 125.000,00

20/08/2015 53 Infus Standar Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 54 Pemeriksaan Glukotest (medisafe) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 55 Pemeriksaan Glukotest (medisafe) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 56 Pemeriksaan Glukotest (medisafe) Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 57 Pemeriksaan Glukotest (medisafe) Kelas III 2 50.000,00 0,00 100.000,00

20/08/2015 58 Pengukuran Nikai CVP Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 59 Pengukuran Nikai CVP Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

22/08/2015 60 Pengukuran Nikai CVP Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

Tindakan Medis Non Operatif Invasif 200.000,00

20/08/2015 61 Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014) Kelas III 1 40.000,00 0,00 40.000,00

21/08/2015 62 Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014) Kelas III 1 40.000,00 0,00 40.000,00

22/08/2015 63 Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014) Kelas III 1 40.000,00 0,00 40.000,00

22/08/2015 64 Pasang & Lepas Infus Standar Kelas III 1 40.000,00 0,00 40.000,00

22/08/2015 65 Pasang dan Lepas Catheter (baru 2014) Kelas III 1 40.000,00 0,00 40.000,00

Tindakan Medis Non Operatif Non Invasif 90.000,00

22/08/2015 66 Lepas Drain (baru 2014) Kelas III 1 30.000,00 0,00 30.000,00

20/08/2015 67 Pengambilan Darah Vena / Sample Darah /

Hari (baru 2014)

Kelas III 1 30.000,00 0,00 30.000,00

22/08/2015 68 Pengambilan Darah Vena / Sample Darah /

Hari (baru 2014)

Kelas III 1 30.000,00 0,00 30.000,00

ICUSub Total 6.501.815,00

Lab. Rawat Inap

Pem. Sedang A Lab. Klinik 600.000,00

20/08/2015 1 Calsium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 2 Calsium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 3 Calsium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 4 Chlorida (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 5 Chlorida (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 6 Chlorida (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 7 Kalium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 8 Kalium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 9 Kalium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 10 Natrium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 11 Natrium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

21/08/2015 12 Natrium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

Pemeriksaan Sederhana B 30.000,00

20/08/2015 13 Blooding Time (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 15.000,00 0,00 15.000,00

20/08/2015 14 Clotting Time (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 15.000,00 0,00 15.000,00

Pemeriksaan Sederhana C 25.000,00

22/08/2015 15 Glukosa P (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

Lab. Rawat InapSub Total 655.000,00

Laboratorium IGD

Pem. Khusus Lab. Klinik 110.000,00

20/08/2015 1 Blood Cell Counter (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 55.000,00 0,00 55.000,00

20/08/2015 2 Blood Cell Counter (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 55.000,00 0,00 55.000,00

Pem. Sedang A Lab. Klinik 275.000,00

20/08/2015 3 Albumin (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

20/08/2015 4 Calsium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 5 Chlorida (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 6 Globulin (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

20/08/2015 7 Kalium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 8 Natrium (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 50.000,00 0,00 50.000,00

20/08/2015 9 Protein (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

Pem. Sedang B Lab. Klinik 165.000,00

20/08/2015 10 Glukosa Sewaktu (baru2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

20/08/2015 11 Glukosa Sewaktu (baru2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

22/08/2015 12 Glukosa Sewaktu (baru2014) IIB (KELAS II) 1 25.000,00 0,00 25.000,00

20/08/2015 13 Kreatinin (baru 2014) IIB (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

20/08/2015 14 SGOT(baru 2014) IIB (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

20/08/2015 15 SGPT(baru2014) IIB (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

Pemeriksaan Sedang B RI 30.000,00

20/08/2015 16 Ureum(baru 2014) IIB (KELAS II) 1 30.000,00 0,00 30.000,00

Laboratorium IGDSub Total 580.000,00

Perawatan IGD

Retribusi Gawat Darurat 50.000,00

19/08/2015 1 Profesi Dokter Umum Kelas III 1 50.000,00 0,00 50.000,00

Tindakan IGD 270.000,00

20/08/2015 2 Injeksi Obat ( IM ) Kelas III 2 30.000,00 0,00 60.000,00

20/08/2015 3 Konsul Dokter Spesialis(IGD) : Adrialmi

dr.Sp.S

Kelas III 1 75.000,00 0,00 75.000,00

20/08/2015 4 Konsul Dokter Spesialis(IGD) : Wizhar

Syamsuri,Sp.PD

Kelas III 1 75.000,00 0,00 75.000,00

20/08/2015 5 Pasang Infus Kelas III 1 30.000,00 0,00 30.000,00

20/08/2015 6 Sample LAB. Kelas III 1 30.000,00 0,00 30.000,00

Tindakan Medis Non Operatif Invasif 25.000,00

20/08/2015 7 Periksa Gula Darah Dengan Glucotes (baru

2014)

Kelas III 1 25.000,00 0,00 25.000,00

Perawatan IGDSub Total 345.000,00

Radiologi Sentral

Pelayanan Radiologi 60.500,00

20/08/2015 1 THORAX AP/PA DEWASA (film besar) rawat

inap

Kelas III 1 55.000,00 5.500,00 60.500,00

Radiologi SentralSub Total 60.500,00

Terbilang Duabelas juta empat ratus duapuluh sembilan ribu delapan ratus enampuluh sembilan rupiah :

Total Biaya Pelayanan : 12.429.870Rp

Tanggungan Penjamin : Rp 0

Tanggungan Rumah Sakit : Rp 0

Harus Dibayar : Rp 12.429.870

Eli Karnengsih, AMKKasir : ICU

CIREBON, 25 Agustus 2015