Nutrisi yang Mempengaruhi NeurofibromaTUGAS UJIAN MINOR

PENGUJI:

dr. Toni Agus Setiono, Sp.B

Oleh:

M. Jauharil Wafi

107103001766

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA 2013

NEUROFIBROMA

Pengertian

Neurofibroma terdiri dari dua kata, yaitu Neuro dan Fibroma. Neuro berarti

saraf dan fibroma adalah pembengkakan atau benjolan yang terjadi pada jaringan

fibrosa. Neurofibroma adalah  benjolan (tumor) yang berisi jaringan saraf dan

bersifat jinak.1

Ada dua bentuk utama neurofibroma, yaitu:

tipe 1 (NF-1, Penyakit von Recklinghausen)

Organ target utamanya adalah sistem saraf perifer, sistem saraf pusat (SSP),

kulit, dan hampir tersebar luas 

tipe 2 (NF-2, sebelumnya dikenal sebagai NF akustik bilateral atau neurofibroma

sentral)

Kondisi medis yang ditandai dengan terbentuknya tumor saraf pada sistem

saraf pusat dan sumsum tulang belakang, kondisi ini bersifat herediter

Epidemiologi

Neurofibroma tipe 1 menyumbang sekitar 85% dari seluruh pasien pengidap

neurofibroma dan prevalensi dalam populasi adalah 1 dalam 5000 kelahiran. Dan di

30-50% kasus NF-1 tidak ada riwayat keluarga3.

Neurofibroma tipe 2 kurang umum terjadi, yaitu dengan prevalensi dalam

populasi 1 di 210 000 kelahiran3.

Etiologi

Neurofibroma terjadi akibat adanya cacat genetik, di mana Neurofibroma tipe

1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang

berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak

dikromosom 17 dan Neurofibroma tipe 2 pada kromosom 22. 

Patofisiologi

Neurofibroma terjadi akibat adanya cacat genetik, di mana Neurofibroma tipe

1 dan Neurofibroma tipe 2 terjadi sebagai akibat dari cacat pada gen yang

berbeda. Neurofibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen yang terletak

dikromosom 17 dan Neurofibroma tipe 2 pada kromosom 22. 

Mutasi gen dapat diwariskan dari orang tua yang memiliki riwayat

Neurofibroma atau pada beberapa kasus gen dapat bermutasi secara spontan. Orang

tua dengan riwayat Neurofibroma memiliki kemampuan menurunkan ke masing-

masing anaknya sebesar 50% .2

Neurofibroma Tipe 1

Ini terjadi setelah mutasi pada kromosom neurofibromin 17q11.2. 100.000

penduduk Amerika telah mengidap neurofibromatosis. Neurofibromin adalah tumor

supresor gen yang berfungsi untuk menghambat onkoprotein p21 ras. Dalam tidak

adanya kontrol penghambatan ini supresor tumor pada onkoprotein ras,. Proliferasi

seluler tidak menentu dan tidak terkendali, yang mengakibatkan proliferasi seluler

tidak seimbang dan perkembangan tumor.

Neufibroma tipe 1 disebabkan oleh mutasi pada gen Neurofibroma tipe 1 yang

mengkode protein yang disebut neurofibromin, yang berfungsi sebagai

penekantumor.Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan autosomal. Sekitar 50%

dari kasus neurofibroma diwariskan dari orangtua. Sekitar 50% adalah karena mutasi

baru pada gen neurofibroma terjadi secara acak pada atau sekitar konsepsi untuk

alasan yang tidak diketahui

Neurofibroma Tipe 2

Neurofibroma tipe 2 disebabkan oleh mutasi pada gen Neurofibroma tipe 2

(kromosom 22) yang mengatur produksi merlin / schwnnomin protein yang berfungsi

sebagai penekan tumor.

Kondisi ini mengikuti pola pewarisan dominan autosomal. Sekitar 50% dari

kasus Neurofibroma tipe 2 diwariskan dan sekitar 50% adalah karena mutasi baru

pada gen NF2.

Manifestasi klinik

Neurofibroma sangat bervariasi dalam gejala, tanda, intensitas, dan kemajuan

dari orang ke orang dan bervariasi untuk setiap penderita yang berasal dari keluarga

yang sama. Tidak ada perbedaan penyebarannya dalam seksual, ras, etnis, atau

nasional.

Café-au-lait spot dapat ditemukan di banyak orang tanpa Neurofibroma, tetapi

individu dengan lebih dari 5 café-au-lait spot memiliki peluang besar menderita

Neurofibroma tipe 1, terutama jika muncul pada kulit dalam 5 tahun pertama

kehidupan. Lebih dari 5 café-au-lait spot ditemukan di 1,8% dari bayi yang baru lahir,

25-40% anak-anak dan 14% orang dewasa dengan Neurofibroma tipe 1

Freckling bawah ketiak adalah tanda yang jelas dari Neurofibroma tipe 1.

Setelah pubertas, nodul Lisch hadir dalam 97-100% pasien dengan

Neurofibroma tipe 1. Secara klinis tidak menyebabkan masalah tetapi membantu

untuk mengkonfirmasi diagnosis

Neurofibroma Tipe 1

Pada dasarnya ada 4 jenis neurofibroma ditemukan di Neurofibroma tipe 1,

yaitu:

Cutaneous: dangkal, lembut tombol-seperti tumor tanpa potensi ganas

Subkutan: tumor di dermis yang dapat menyebabkan nyeri lokal atau nyeri

Nodular plexiform: jaringan besar tumor yang melibatkan akar saraf dorsal

Diffuse plexiform: invasif tumor yang mungkin melibatkan semua lapisan

pembuluh kulit, otot, tulang dan pembuluh darah

Neurofibroma tipe 1 (penyakit von Recklinghausen), ditandai dengan adanya

(minimal ada 2 manifestasi klinis berikut) :

6 atau lebih café-au-lait spot (didefinisikan berbentuk oval patch coklat muda

lebih besar dari diameter 0.5cm)

>5 mm prepuberitas

>15 mm postpuberitas

Gambar

Cafe-au-lait spots

Beberapa neurofibroma (tumor pada, di bawah, atau menggantung kulit)

Gambar

Neurofibroma

Freckling (di bawah ketiak dan daerah lipatan kulit seperti selangkangan).

Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir tetapi sering muncul selama awal masa

kanak-kanak

Gambar

Freckles in skin

Lisch nodul (tumor kecil pada iris mata)

Gambar

Lisch nodules in iris

Optic Glioma (terdeteksi memlalui pemeriksaan MRI)

Dispasia skeletal

Riwayat keluarga menderita Neurfibroma

Neurofibroma Tipe 2

Neurofibroma tipe 2 juga dikenal sebagai neurofibromatosis akustik bilateral,

ditandai dengan beberapa tumor dan lesi pada otak dan sumsum tulang

belakang. Tumor yang tumbuh pada saraf pendengaran yang menyebabkan gangguan

pendengaran yang biasanya merupakan gejaa pertama penyakit. Seringkali hal ini

tidak jelas sampai akhir remaja atau awal 20-an.

Tabel 1 klasifikasi Neurofibroma3

Variable

Inheritance

Penetrance

Incidence

Prevalence

Features

Gene

Protein

Function

Neurofibromatosis type 1

Autosomal dominant

Complete

1/2600 to 1/4000

1/5000

Neurofibromas, cafe-au-lait

macules, learning

disabilities, skeletal

dysplasia

NF-1 chromosome 17q11.2

Neurofibromin

GTPase activating protein

Neurofibromatosis type 2

Autosomal dominant

Complete

1/40 000

1/210 000

Vestibular schwannomas,

other schwannomas,

meningiomas,

ependymomas, cataracts

NF-2 chromosome 22

Merlin or schwannomin

Cytoskeletal protein

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis

Diagnosis Neurofibroma tipe 1 biasanya didasarkan pada:

Riwayat keluarga,

pemeriksaan fisik,

tanda-tanda klinis,

MRI dan

tes genetik.

Diagnosis klinis umumnya didasarkan pada kriteria yang dikembangkan oleh NIH

pada tahun 1988 (Pedoman diagnosis dan pengelolaan individu dengan

neurofibromatosis 1, 2007; Neurofibromatosis tipe 1 revisited, 2009), diagnosis

berlaku pada individu yang menunjukkan dua atau lebih dari gejala klinis berikut:

6 atau lebih café-au-lait spot (didefinisikan berbentuk oval patch coklat muda

lebih besar dari diameter 0.5cm)

>5 mm prepuberitas

>15 mm postpuberitas

Beberapa neurofibroma (tumor pada, di bawah, atau menggantung kulit)

Freckling (di bawah ketiak dan daerah lipatan kulit seperti selangkangan).

Freckling biasanya tidak jelas pada saat lahir tetapi sering muncul selama awal masa

kanak-kanak.

Lisch nodul (tumor kecil pada iris mata)

Optic Glioma (terdeteksi memlalui pemeriksaan MRI)

Dispasia skeletal

Riwayat keluarga menderita Neurfibroma

Kriteria NIH keduanya sangat spesifik dan sangat sensitif untuk orang dewasa

dengan Neurofibroma tipe 1. Diagnosis pada anak-anak adalah sedikit lebih sulit

karena, karena hanya sekitar setengah dari anak-anak dengan Neurofibroma tipe 1 dan

tidak ada riwayat keluarga yang dikenal dari neurofibroma memenuhi kriteria NIH

untuk diagnosis pada usia satu tahun, tapi hampir semua lakukan pada usia delapan

tahun karena banyak gejala klinis dari Neurofibroma tipe 1 peningkatan frekuensi

dengan usia. Penggunaan lembaga nasional kriteria kesehatan untuk diagnosis

neurofibromatosis tipe 1 pada anak-anak, 2000. Anak-anak yang telah mewarisi

Neurofibroma tipe 1 dari orangtua yang terkena biasanya dapat diidentifikasi dalam

tahun pertama kehidupan karena diagnosis hanya memerlukan satu fitur di samping

riwayat keluarga yang positif. Fitur ini biasanya beberapa café au lait spots, yang

berkembang pada masa bayi di lebih dari 95% dari individu dengan neurofibroma

tipe1.

Anak-anak kecil dengan beberapa café au lait spot dan tidak ada gajala kliis

neurofibroma lain yang orang tuanya tidak menunjukkan tanda-tanda neurofibroma

tipe 1 pada pemeriksaan fisik dan ophthalmologic

Banyak tes genetik dapat digunakan untuk diagnosis:

Analisis urutan mRNA dan DNA genomik yang mendeteksi: mutasi nonsense,

mutasi missense, mutasi splicing dan isìnsertioffff di hampir 90% pasien dengan

diagnosis klinis;

Penghapusan / duplikasi analisis (FISH) yang mendeteksi penghapusan besar

(gen utuh) di almast 5% dari pasien dengan diagnosis klinis;

Penghapusan / duplikasi analisis (MLPA) yang mendeteksi penghapusan

intragenic kecil atau duplikasi di hampir 1% dari pasien dengan analisis klinis;

Sitogenetika analisis yang mendeteksi penyusunan ulang skala besar dalam

waktu kurang dari 1% dari pasien dengan diagnosis klinis.

Magnetic Resonance Imaging berguna pada anak-anak untuk

memvisualisasikan apa yang disebut "benda terang tak dikenal" (UBOs) di scan otak

pada setidaknya 60% dari anak-anak dengan Neurofibroma tapi signifikansi klinis

mereka tidak pasti.

Tatalaksana

Karena tidak ada obat untuk neurofibroma ini, satu-satunya terapi untuk

pasien dengan neurofibroma adalah sebuah program pengobatan oleh tim spesialis

untuk mengelola gejala atau komplikasi. Pembedahan mungkin diperlukan ketika

tumor mengkompres organ atau struktur lainnya. Kurang dari 10% orang dengan

neurofibromatosis berkembang menjadi kanker;. Dalam kasus-kasus, kemoterapi

mungkin bisa berhasil

Setelah diagnosis, semua aspek klinis harus dievaluasi dan diobati (jika perlu)

untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.

Untuk mencegah komplikasi, mengurangi komorbiditas dan meningkatkan

kualitas hidup nan dan pemeriksaan fisik yang diperlukan. Pasien harus diperiksa

oleh:

Seorang ahli saraf untuk memberikan informasi mengenai perubahan status

neurologis

Seorang ahli bedah saraf untuk mengidentifikasi dan mengobati tulang belakang

atau tumor otak.

Opthalmologist untuk mendapatkan ketajaman informasi mengenai visual, cacat

bidang atau penampilan dari nodul lisch.

Ahli ortopedi untuk mengevaluasi kelainan terkait tulang.

Tekanan darah harus sering diperiksa dan hipertensi harus segera diobati jika

terdeteksi.

Setiap perubahan yang mungkin terjadi dalam pemeriksaan sensoris atau

motoris (seperti inkontinensia) harus didokumentasikan dan dievaluasi dengan hati-

hati.

Neurofibromatosis, Type 1 Perawatan & Manajemen

Untuk mengobati tumor ganas sheat perifer saraf (MPNSTs) yang unresecable

kemoterapi dapat digunakan (Misalnya transferase farnesyl digunakan dalam

kombinasi dengan lovastatin mengurangi pertumbuhan MPNSTs).

Pembedahan dapat berguna untuk reseksi Neurofibroma bahwa pers pada

struktur vital, menghalangi visi, atau untuk reseksi neurofibroma plexiform yang

pendekatan bedah bisa sulit dan dalam kebanyakan kasus tidak memuaskan karena

kekambuhan karena koleksi sel dalam jaringan lunak.

Pengobatan glioma optik bermasalah karena mereka biasanya tanpa gejala

klinis dan stabil atau hanya sangat progresif lambat. Intervensi ortopedi dapat

diindikasikan untuk scoliosis progresif cepat dan cacat tulang yang parah. Pasien

hipertensi dengan stenosis arteri ginjal bisa memerlukan reseksi bedah dan perbaikan

atau angioplasti.

Konsultasi Operasi plastik disarankan untuk bidang yang menjadi perhatian

kosmetik besar (misalnya wajah).

MRI untuk tindak lanjut dari tumor intrakranial klinis dicurigai dan tumor

internal lainnya. Tidak ada pembatasan aktivitas yang diperlukan, kecuali bagi

seorang individu dengan masalah ortopedi yang spesifik.

Pengaruh Protein terhadap Neurofibroma

Analisis genetik pada manusia dan tikus telah menemukan faktor-faktor

transkripsi yang mengontrol diferensiasi osteoblas dan pembentukan tulang melalui

peningkatan (misalnya, Runx2 dan Osterix) atau mengurangi (misalnya, Putar)

ekspresi gen target. Mutasi genetik lain menentukan jalur yang sebelumnya tidak

dikenal kontrol pembentukan tulang. Sebagai contoh, aktivasi LRP5 (komponen dari

kompleks Wnt signaling) menghasilkan inaktivasi LRP5 disertai dengan osteoporosis

parah. Inaktivasi genetik hasil SOST menghasilkan sindrom-SOST yang

mengkodekan protein produk sklerostin, yang terlokalisir di tulang osteosit dan

beroperasi sebagai inhibitor kuat pembentukan tulang. Telah dilaporkan dalam edisi

ini Cell Metabolism oleh Elefteriou menunjukkan bahwa peningkatan fenotipe tulang-

massa yang dihasilkan dari neurofibromin defisiensi (NF1) dapat diselamatkan

melalui pembatasan gizi asupan protein. Selain itu, fenotipe berlawanan tulang,

defisiensi Atf4, yang analog dengan sindrom Coffin-Lowry, dapat diselamatkan oleh

makan protein tinggi.Penulis telah menunjukkan sebelumnya bahwa faktor transkripsi

Atf4 atau mengaktifkan kinase esensialnya, Rsk2, dipamerkan pembentukan tulang

sangat terganggu, dengan angka berkurang dan ketebalan tulang trabekula . Cacat

dalam pembentukan tulang pada postnatal, setelah menjadi jelas relatif terlambat

dalam perkembangan janin. Tipe I sintesis protein kolagen menurun hampir 10 kali

lipat dalam Atf4-/ - osteoblas, meskipun ekspresi α (I) kolagen tidak berubah.

Terutama, cacat dalam produksi kolagen diperbaiki in vitro dengan penambahan asam

amino nonesensial

Produksi jenis protein kolagen I meningkat meskipun mRNA kolagen normal

pada osteoblas dan tulang Nf1ob-/ - . Meskipun jumlah ATF4 tidak meningkat,

aktivasi oleh kinase yang krusial, RSK2, itu ditingkatkan, mengarah ke kesimpulan

bahwa NF1 bertindak dalam osteoblas untuk membatasi fosforilasi ATF4 oleh RSK2

dan dengan demikian batas ekspresi osteocalcin serta pengangkutan asam amino

diperlukan untuk sintesis protein yang paling berlimpah dalam tulang, kolagen.

Meningkatnya ekspresi Rankl di Nf1ob-/ - sudah cukup untuk menjelaskan

pembentukan osteoklas meningkat terlihat pada defisiensi NF1.

Asupan protein yang tinggi dikaitkan dengan penurunan kehilangan tulang

terkait usia dalam studi tentang pria tua dan wanita dan mengakibatkan keropos tulang

Pengaruh Karbohidrat terhadap Neurofibroma

Dalam sebuah studi baru, para ilmuwan di University of Copenhagen

menunjukkan bahwa jenis tertentu karbohidrat memegang peranan penting dalam

pensinyalan interseluler yang mengontrol pertumbuhan dan perkembangan sistem

saraf. Secara khusus, kelainan pada karbohidrat yang dapat mengakibatkan

pertumbuhan sel tidak dihambat dan ini terdapat pada penyakit genetik

neurofibromatosis dan jenis kanker tertentu. Glikolipid adalah senyawa yang terdiri

dari lemak terkait dengan rantai panjang molekul gula. Mereka berada dalam

membran sel, di mana mereka mempunyai berbagai fungsi, seperti melindungi sel

atau membuat dikenali oleh sistem kekebalan tubuh. karbohidrat memegang peranan

penting dalam mengendalikan pertumbuhan sel normal. Ketika rantai gula yang

dipersingkat, jaringan tumbuh secara dramatis karena pembelahan sel meningkat .

secara khusus, tampak bahwa sel penyokong sistem saraf dan sel glia dipengaruhi,

Pengaruh Lemak pada Neurofibroma

Neurofibromatosis tipe 1 (NF1) adalah penyakit multi-sistemik yang

disebabkan oleh kekurangan neurofibrominDisfungsi endotel (ED) berkaitan dengan

vasculopathy dan merupakan penanda awal aterosklerosis subklinis. neurofibromin

telah ditunjukkan untuk mempengaruhi fungsi sel endotel, ED dapat berhubungan

dengan NF1. Patogenesis vasculopati NF1 tidak dipahami dengan baik. Ekspresi

neurofibromin telah dibuktikan dalam sel-sel pembuluh darah otot endotel dan sel otot

polos . pada neurofibroma harus dibatasi konsumsi lemak. Tetapi belum ada

penelitian lanjut berapa banyak konsumsi lemak pada neurofibroma

Pengaruh Vitamin terhadap Neurofibroma

Vitamin D juga merupakan salah satu jenis vitamin yang banyak ditemukan

pada makanan hewani, antara lain ikan, telur, susu, serta produk olahannya, seperti

keju. Bagian tubuh yang paling banyak dipengaruhi oleh vitamin ini adalah tulang.

Vitamin D ini dapat membantu metabolisme kalsium dan mineralisasi tulang. Sel kulit

akan segera memproduksi vitamin D saat terkena cahaya matahari (sinar ultraviolet).

Bila kadar vitamin D rendah maka tubuh akan mengalami pertumbuhan kaki yang

tidak normal, dimana betis kaki akan membentuk huruf O dan X. Di samping itu, gigi

akan mudah mengalami kerusakan dan otot pun akan mengalami kekejangan.

Penyakit lainnya adalah osteomalasia, yaitu hilangnya unsur kalsium dan fosfor

secara berlebihan di dalam tulang. Penyakit ini biasanya ditemukan pada remaja,

sedangkan pada manula, penyakit yang dapat ditimbulkan adalah osteoporosis, yaitu

kerapuhan tulang akibatnya berkurangnya kepadatan tulang.

Dalam penelitian dengan mengukur serum konsentrasi 25‐hydroxyvitamin D

antara pasien NF1 dengan orang normal terdapat perbedaan. Pada pasien NF1

didapatkan konsentarsi 25‐hydroxyvitamin D jauh lebih rendah daripada orang

normal.

Pengaruh Mineral terhadap terhadap Fistula Enterocutaneus

Fosfor merupakan anion utama dalam cairan intraselular. Sekitar 85% fosfor

terletak dalam tulang dan gigi, 14% dalam jaringan lunak, dan kurang  dari 1% dalam

cairan ekstraseluler (Brunner & Suddarth, 2001).  Fosfat merupakan anion bufer

dalam cairan intrasel dan ekstrasel.

Fungsi fosfor adalah sebagai berikut:

1.      Penting untuk fungsi saraf dan otot dan memberikan dukungan struktural pada

tulang dan gigi. Kadar fosfor menurun karena bertambahnya usia.

2.      Penting untuk fungsi dan sel-sel darah, pembentukan adenosin trifosfat (ATP)

dan 2,3-difosfogliserat (DPG), dan pemeliharaan keseimbangan asam-basa

3.      Untuk sistem saraf dan perantara metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.

Pada neurofibroma dapat terjadi komplikasi hipofasfatemia. Pada penderita

hipofosfatemia sering terjadi komplikasi yaitu osteomalasia atau riket. Ini terjadi

karena defisiensi vitamin D yang menyebabkan penurunan kalsium dan fosfor. Selain

itu pada neurofibroma juga terjadi peningkatan calsium

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC

2. Facing Neurofibromatosis: A Guide for Teens by Bruce R. Korf, M.D., Ph.D.,

Gretchen Schneider, M.S., Diana Platt Frenkel, M.S

3. St. Vincent's Institute of Medical Research and Department of Medicine,

University of Melbourne, 41 Victoria Parade, Fitzroy, Victoria 3065, Australi.

Protein nutrition as therapy for a genetic disorder of bone? Available from

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S155041310600369X3. Polk

TM., 2012.