47

h. Nursing Care Planning (NCP)NoDiangosa keperawatan TUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)

1.Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sunbatan pada arteri koronaria.NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang5. Tanda vital dalam rentang normalNIC :1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan5. Kurangi faktor presipitasi nyeri6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri9. Tingkatkan istirahat10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

2.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan kekuatan kontraksi miokard menurun

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: periferSetelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites4. Tidak ada penurunan kesadaran5. AGD dalam batas normal6. Tidak ada distensi vena leher7. Warna kulit normalNIC :1. Evaluasi adanya nyeri dada 2. Catat adanya disritmia jantung3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput4. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung5. Monitor balance cairan6. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan7. Monitor toleransi aktivitas pasien8. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu9. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR10. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan12. Monitor pola pernapasan abnormal13. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit14. Monitor sianosis perifer15. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)16. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign17. Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen18. Sediakan informasi untuk mengurangi stress19. Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

3.Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasiNOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan5. Berikan bronkodilator6. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.8. Monitor respirasi dan status O29. Pertahankan jalan nafas yang paten10. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi11. Monitor vital sign12. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

4.Gangguan perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif behubungan dengan gangguan aliran arteri dan venaNOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign StatuslSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensiNIC :1. Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)2. Observasi perubahan ECG3. Auskultasi suara jantung dan paru4. Monitor irama dan jumlah denyut jantung5. Monitor status cairan6. Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi7. Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak8. Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.9. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

5.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan asidosis respiratori

NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan4. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)5. Tanda tanda vital dalam rentang normal6. AGD dalam batas normal7. Status neurologis dalam batas normalNIC :1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan3. Barikan pelembab udara4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.5. Monitor respirasi dan status O26. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal7. Monitor suara nafas, seperti dengkur8. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot9. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan10. Observasi sianosis khususnya membran mukosa11. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)12. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

6.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan defisit energi

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien7. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek8. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

7.Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan aktivitas pernapasan

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of nutrientb. Nutritional Status : food and Fluid Intakec. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit1. Kaji adanya alergi makanan2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi4. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah5. Monitor lingkungan selama makan6. Monitor turgor kulit7. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht8. Monitor mual dan muntah9. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva10. Monitor intake nuntrisi11. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi12. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.13. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan14. Kelola pemberan anti emetik:15. Anjurkan banyak minum16. Pertahankan terapi IV line17. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval