NMDA Reseptor Antibodi Ensefalitis

PENDAHULUAN

Ensefalitis adalah inflamasi pada parenkim otak yang menyebabkan

disfungsi neurologi yang terjadi dengan onset akut dan gejala berkembang

dengan cepat.1,2 Ensefalitis dapat disebabkan oleh berbagai etiologi. Diantara

etiologi tersebut, infeksi oleh virus merupakan etiologi yang paling banyak

dan bisa menyebabkan infeksi yang luas.3 Namun beberapa tahun yang lalu

diketahui terdapat penyebab ensefalitis lain yaitu ensefalitis yang disebabkan

oleh autoimun. Dimana terdapat antibodi pada antigen membran ekstraseluler

yaitu subunit NR1 yang merupakan bagian dari reseptor NMDA (n-Methyl-

D-Aspartate). Ensefalitis anti reseptor NMDA adalah ensefalitis yang

diperantai oleh proses imun.3,4

Pada ensefalitis yang disebabkan oleh virus tidak ditemukan antibodi

terhadap anti reseptor NMDA. Namun pada ensefalitis yang positif terhadap

anti reseptor NMDA didapatkan beberapa gejala yang jarang didapatkan pada

ensefalitis oleh virus seperti yang memiliki gejala seperti halusinasi, psikosis,

perubahan kepribadian, dan iritabilitas.4

Ensefalitis anti reseptor NMDA harus dibedakan dengan ensefalitis yang

disebabkan oleh etiologi lainnya karena selain manifestasinya yang cukup

berbeda, fokus pengobatannya pun berbeda. Pada ensefalitis anti reseptor

NMDA, akan diberikan imunoterapi dan deteksi maupun pengangkatan

teratoma. Penyembuhan dari ensefalitis ini memerlukan waktu beberapa

bulan, dimana diperlukan tim multidisiplin,termasuk di dalamnya adalah

rehabilitasi fisik, terapi okupasi, berbicara, dan bahasa, maupun manajemen

psikiatri.4,5

Prognosis dari ensefalitis anti reseptor NMDA bergantung pada seberapa

cepat diagnosis dan terapi diberikan. Diperlukan pengetahuan yang cukup

terutama pada gejala dan terapi pada ensefalitis anti reseptor NMDA agar

pasien bisa memperoleh penanganan yang tepat sasaran.5

1

Definisi

Reseptor NMDA adalah reseptor ionotropik glutamat yang terdiri dari 2

subunit NR1 (GluN1) dan 2 subunit NR2/3 (GluN2/3). Nantinya subunit ini

akan berikatan dengan glutamat dan membentuk ikatan dengan asam amino.

Reseptor NMDA penting dalam proses belajar dan memori. Penurunan fungsi

reseptor NMDA dapat menimbukan gejala mirip skizofrenia, sedangkan

peningkatan aktivitas pada reseptor NMDA akan berkaitan dengan kondisi

demensia atau kejang.6

Ensefalitis anti reseptor NMDA adalah penyakit inflamasi otak dimana

terjadi proses autoimun dengan sasaran subunit dari NMDA yaitu NR1 dan

mengakibatkan beberapa gejala.5-7 Gejala pada ensefalitis anti reseptor

NMDA dapat meliputi gejala psikiatri ataupun gejala inflamasi sistem saraf

pusat.8

Etiologi

Secara umum etiologi ensefalitis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok

besar, yaitu infeksi dan sistem imun. Pada ensefalitis yang disebabkan oleh

infeksi, agen infeksi yang paling banyak ditemukan adalah virus. Pada

ensefalitis yang diperantarai oleh sistem imun, proses imun bisa terjadi

karena proses imun akibat infeksi sebelumnya ataupun akibat reaksi terhadap

agen non infeksius, misalnya tumor. Ensefalitis anti reseptor NMDA sendiri

merupakan salah satu ensefalitis yang disebabkan oleh sistem imun.9

Ensefalitis anti reseptor NMDA pertama kali diteliti lebih lanjut pada

tahun 2005, dimana pada saat itu ada laporan kasus wanita dengan teratoma

ovarium yang memiliki sindrom gangguan neurologi berupa defisit memori,

gejala psikiatri, penurunan kesadaran, dan hipoventilasi. Sesudah diteliti lebih

lanjut, ditemukan bahwa pada kasus tersebut terdapat antibodi spesifik pada

otak yang menyerang reseptor NMDA, antibodi inilah yang diduga

menyebabkan munculnya sindrom tersebut.7,8

2

Patogenesis dan Patofisiologi

Pada ensefalitis anti reseptor NMDA terbentuk suatu autoantibodi yang

menyerang reseptor glutamat NMDA. Target utama dari antibodi pada

ensefalitis anti NMDA reseptor adalah NR1 yang merupakan subunit dari

NMDA. Hal ini akan membuat permukaan reseptor NMDA berkurang

dikarenakan antibodi akan berikatan dengan NR1. Antibodi yang telah

berikatan ini akan merusak reseptor NMDA. Pada pasien dengan ensefalitis

anti NMDA reseptor tidak ditemukan patogen yang menyebabkan ensefalitis

pada limbik.5,6

Sesudah aktivasi respon imun terdapat ekspansi respon imun di sistem

saraf pusat. Adanya antibodi di sistem saraf pusat diduga karena ada

kerusakan pada sawar darah otak, sehingga antibodi yang disintesis sel

plasma bisa menyerang sistem saraf pusat. Kerusakan sawar darah otak ini

mungkin disebabkan oleh penyakit prodromal lainnya.10

Berdasarkan gejala yang ditimbulkan, diduga proses autoimun pada

ensefalitis anti reseptor NMDA terjadi di daerah hipokampus dan kortikal.6,11

Diduga hampir tidak terjadi reaksi imun pada serebelum. Hal ini dikaitkan

dengan jumlah NR2 yang lebih banyak ditemukan pada hipokampus dan

kortikal. Walaupun antibodi berikatan pada NR1, namun diduga NR2 juga

turut serta dalam proses ikatan antibodi dengan NR1.6

Reseptor NMDA berperan pada proses plastisitas sinaptik. Plastisitas

sinaptik diduga berperan untuk mekanisme memori, belajar dan kognisi.12

Diduga dengan adanya penurunan reseptor NMDA, inhibisi oleh GABA dan

sinaps glutamat mengakibatkan disinhibisi dari jalur eksitatori dan

peningkatan kadar glutamat di ekstraseluler. Keadaan ini menyebabkan kerja

frontostriatal terganggu dan menyebabkan munculnya gejala psikosis,

katatonia, rigiditas, distonia, dan mutisme. Apabila keadaan ini terjadi pada

batang otak maka akan muncul gejala berupa gangguan gerak yang kompleks

dan gangguan pernapasan yang bisa menimbulkan disfungsi respirasi.5

Perjalanan penyakit dari ensefalitis anti reseptor NMDA memiliki

beberapa tahap, dimana tahapan ini dapat berakhir pada penyembuhan yang

sempurna atau terbatas, ataupun kematian.13 Sindrom pada ensefalitis

3

bergantung pada progresivitas dari penurunan jumlah reseptor NMDA yang

tersedia. Makin sedikit jumlah reseptor NMDA yang mampu berfungsi

dengan normal, maka ensefalitis anti reseptor NMDA yang diderita akan

bertambah parah.5,8

Tumor diduga dapat meningkatkan respon imun terhadap reseptor NMDA

dengan cara menurunkan toleransi imun. Walaupun tumor dapat berperan

pada patogenesis dari ensefalitis anti reseptor NMDA, penyakit ini masih

dapat terjadi tanpa ditemukannya tumor.5 Ada atau tidaknya tumor tidak

mempengaruhi tingkat keparahan ensefalitis anti reseptor NMDA.7

Manifestasi Klinis

a. Gejala Prodromal

70% dari pasien ensefalitis anti reseptor NMDA mengalami fase

prodromal. Gejala prodromal yang dialami adalah flu like syndrome,

seperti demam, malaise, nyeri kepala, rhinitis, mual, muntah, dan diare. 5,7

Gejala ini biasanya berlangsung hingga 5 hari, namun dapat berlangsung

hingga lebih dari 2 minggu sebelum gejala pada fase selanjutnya muncul.

b. Gejala Psikiatri

Selanjutnya dalam waktu sekitar 2 minggu, pasien dengan ensefalitis

anti reseptor NMDA akan mulai menunjukan gejala psikiatri, seperti

cemas, paranoia, ketakutan, psikosis, mania, dan insomnia. Pada fase

psikotik ini biasanya pasien memeriksakan diri ke psikiater dan

terdiagnosis sebagai psikosis akut atau skizofrenia. Gejala disregulasi

mood dan depresi dapat berkembang ke gangguan perilaku dan

kepribadian, delusi, atau gangguan berpikir, ide paranoid, dan

halusinasi.5,13,14

Delapan puluh lima persen pasien dewasa dengan ensefalitis anti

reseptor NMDA awalnya ke psikiater untuk keluhan seperti kecemasan,

agitasi, dan halusinasi auditori dan visual. Pada penelitian ensefalitis anti

reseptor NMDA pada anak, 87% dari sampel menunjukan adanya

perubahan perilaku seperti tantrum, hiperaktif, dan iritabel ataupun

perubahan kepribadian. Pada kasus ensefalitis anti reseptor NMDA pada

4

remaja perempuan ditemukan adanya mania akut dengan psikosis.5,7 Gejala

psikiatri pada ensefalitis anti reseptor NMDA seringkali mendominasi

keadaaan klinis pasien.10,14

c. Gejala Neurologi

Gejala neurologi biasanya muncul sesudah onset 1 bulan. Gejala

neurologi utama yang bisa muncul pada anak adalah gangguan gerak,

bangkitan, dan gangguan kognitif. Gejala lain yang sering muncul pada

ensefalitis anti reseptor NMDA dewasa adalah gangguan otonom dan

tidur.10

Gangguan gerak yang sering terjadi pada anak dengan ensefalitis anti

reseptor NMDA adalah diskinesia orofasial, koreoatetosis, dan distonia.

Pada beberapa kasus ditemukan pula opistotonus dan krisis okulogirus dan

rigiditas. Diskenesia orofasial adalah gerakan seperti mengunyah,

menggigit lidah, lip smacking, dan facial grimacing. Keadaan opistotonus,

distonia, dan krisis okulogirus berhubungan dengan takikardi dan

hipertensi.

Bangkitan berupa kejang parsial, kejang generalisata, dan status

epileptikus dapat terjadi pada ensefalitis anti reseptor NMDA. Namun

diantara bangkitan ini, kejang parsial merupakan bangkitan yang sering

terjadi. Epilepsi dengan onset pada wanita usia muda dan remaja dapat

merupakan manifestasi klinis dari ensefalitis anti reseptor NMDA.

Gangguan kognitif berupa kehilangan ingatan jangka pendek,

penurunan kemampuan berbicara, dan ekolalia sering ditemukan pada

ensefalitis anti reseptor NMDA. Gejala ini sering diikuti dengan

penurunan kesadaran dan periode agitasi dan katatonik.

Keadaan di mana pasien dalam keadaan tidak responsif dengan

hipoventilasi, instabilitas otonom, dan diskinesia merupakan tahapan

sesudah fase psikotik. Pada tahapan ini pasien dalam keadaan membuka

mata namun tidak responsif pada rangsangan visual. Pasien biasanya diam

atau hanya bergumam kata-kata yang tidak jelas. Tonus otot meningkat

dan status katatonik dengan distonik dan postur kataleptik bisa terjadi.

5

Diskinesia dimulai dari wajah atau mulut dan bermanifestasi dengan

menggeretakkan gigi atau distonia rahang. 5

d. Disfungsi Otonom

Gejala disfungsi otonom berupa takikardi, hipertensi, dan hipertermia

banyak terjadi pada kasus ensefalitis anti reseptor NMDA pada anak.5

Gejala seperti hipotensi, hipotermia, disfungsi ereksi, dan retensi urin juga

dapat terjadi pada ensefalitis anti reseptor NMDA.11 Instabilitas otonom

dan disritmia pada kelompok usia dewasa terjadi lebih berat dibanding

pada kelompok anak. Hipertermia sebagai gejala pada ensefalitis anti

reseptor NMDA dapat digunakan untuk mengeksklusikan penyakit infeksi.

Hipersalivasi dan inkontinensia urin juga sering terjadi pada ensefalitis

anti reseptor NMDA.5,11 Pasien dengan ensefalitis anti reseptor NMDA

biasanya memiliki 3 atau lebih gangguan otonom.11

e. Gejala Lain

Gejala lain yang sering terjadi pada ensefalitis anti reseptor NMDA

kelompok dewasa adalah insomnia, dimana gejala ini sering kali menjadi

gejala awal. Gangguan siklus tidur dan bangun seringkali terganggu,

dimana pasien lebih banyak dalam keadaan sadar. Hipersomnia dapat

terjadi pada proses penyembuhan dari ensefalitis anti reseptor NMDA.5

Diagnosa

1. Anamnesa

Ensefalitis anti reseptor NMDA biasanya terjadi pada usia kurang dari

50 tahun, terutama pada anak atau remaja. Biasanya keluhan yang

membuat pasien datang ke dokter adalah perubahan perilaku atau psikosis,

gerakan atau pergerakan yang abnormal (diskinesia), kejang, dan

instabilitas otonom, seperti hipoventilasi.7

2. Pemeriksaan Fisik

Ensefalitis anti reseptor NMDA menunjukan gejala sistemik maupun

neurologis yang nonspesifik. Hal ini membuat tidak ada penunjuk spesifik

pada pemeriksaan fisik. Gejala seperti perubahan kesadaran, gangguan

gerak, bangkitan, dan gangguan neuropsikiatri dapat menjadi

6

pertimbangan dalam diagnosa ensefalitis anti reseptor NMDA. Dari

pemeriksaan neurologi dapat ditemukan disfungsi serebral yang difus

seperti peningkatan refleks tendon, respon plantar ekstensor, abnormalitas

tonus, ataksia, dan kesulitan dalam melakukan motorik halus.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang berupa pencitraan saraf, seperti CT (Computed

Tomography) scan kepala tidak terlalu bermanfaat karena sensitivitasnya

yang rendah. Pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) otak pada

50% kasus ensefalitis anti reseptor NMDA menunjukan hipersensitivitas

pada hipokampus, serebelum, frontobasal, ganglia basalis, medulla

oblongata dan medulla spinalis. Pemeriksaan MRI berkala pada ensefalitis

anti reseptor NMDA tidak menunjukan perubahan yang signifikan, dimana

hasil MRI tetap dalam keadaan normal atau hanya menunjukan sedikit

perubahan.6 Bahkan didapatkan mayoritas pasien ensefalitits anti reseptor

NMDA memiliki hasil pencitraan saraf yang normal. Dapat disimpulkan

bahwa pemeriksaan pencitraan memiliki sensitivitas yang rendah dalam

mendiagnosis ensefalitis anti reseptor NMDA.6,8

Pada pemeriksaan EEG (Electroencephalograms), pasien dengan

ensefalitis anti reseptor NMDA menunjukkan gelombang yang abnormal,

dimana muncul perlambatan yang tidak spesifik. Pada fase katatonik

terjadi perlambatan aktivitas pada gelombang delta-theta. Keadaan ini

tidak berhubungan dengan gerakan abnormal dan tidak membaik dengan

pemberian obat antiepilepsi.5

Pemeriksaan antibodi terhadap reseptor NMDA pada serum atau cairan

serebrospinal merupakan pemeriksaan diagnostik.5,8 Pada pemeriksaan ini

didapatkan bahwa antibodi pada serum bereaksi dengan epitope subunit

NR1, dimana reseptor NMDA merupakan hematomer dari subunit NR1.

Pasien dengan teratoma memiliki titer antibodi terhadap reseptor NMDA

yang lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa teratoma.5 Titer antibodi

terdapar reseptor NMDA lebih tinggi dibanding titer pada serum.11 Pada

pasien yang telah mendapat terapi IVIG (Intravenous Immunoglobulins),

maka antibodi terhadap reseptor NMDA hanya terdeteksi pada cairan

7

serebrospinal. Titer antibodi terhadap reseptor NMDA akan naik terus

pada pasien yang tidak mendapat terapi.5,7

Walaupun pemeriksaan antibodi terhadap reseptor NMDA merupakan

pemeriksaan diagnostik pada ensefalitis anti reseptor NMDA, hal ini tidak

berarti semua pasien yang memiliki antibodi terhadap reseptor NMDA

menderita penyakit ini. Pada sebuah penelitian, diketahui bahwa beberapa

pasien dengan skizofrenia maupun narkolepsi dengan gejala psikotik

memiliki antibodi terhadap reseptor NDMA. Hal ini membuktikan bahwa

dalam penegakan diagnosis, hasil positif pada antibodi reseptor NMDA

harus dikombinasikan pula dengan gejala klinis dari pasien tersebut.15

Tata Laksana

Penatalaksanaan pada ensefalitis anti reseptor NMDA berpusat pada

imunoterapi dan deteksi serta pengangkatan teratoma. Imunoterapi pada

awal ensefalitis anti reseptor NMDA menunjukan penyembuhan yang lebih

cepat dan menurunkan morbiditas. Imunoterapi sebagai lini pertama yang

digunakan saat ini adalah kortikosteroid, plasmaferesis, atau IVIG.

Kombinasi pengobatan yang bisa digunakan misalnya, IVIG 0,4g/kg berat

badan untuk 5 hari dan methylprednisolone 1g/hari untuk 5 hari. Terapi ini

lebih mudah digunakan dibandingkan dengan plasmaferesis. Walaupun

plasmaferesis dapat menurunkan titer antibodi terhadap reseptor NMDA

dalam beberapa minggu, namun pelaksanaannya lebih sulit, terutama pada

pasien anak, pasien yang kurang kooperatif ataupun pasien dengan

instabilitas otonom.7 Pada pasien yang sudah menjalani pengangkatan tumor

maka efektivitas terapi lini pertama akan meningkat. Pasien tanpa tumor,

terlambat didiagnosis, ataupun pasien yang tidak menunjukan respon setelah

10 hari diterapi dengan lini pertama memerlukan imunoterapi lini kedua

seperti rituximab, cyclophosphamide atau keduanya. Pada pasien dewasa

digunakan rituximab dengan dosis 375 mg/m2 tiap minggu dalam 4 minggu

dan dikombinasikan dengan cyclophosphamide 750mg/m2 yang diberikan

dengan dosis pertama dari rituximab, kemudian akan diikuti dengan

pemberian cyclophosphamide tiap bulan. Terapi ini akan dihentikan apabila

8

pasien sudah menunjukan perbaikan klinis, yang biasanya diikuti dengan

penurunan kadar antibodi terhadap reseptor NMDA di serum maupun cairan

serebrospinal.14

Untuk gejala psikiatri yang muncul, seperti agitasi, gejala psikotik,

misalnya halusianasi visual dan auditorik, ide paranoid, delusi, gangguan

tidur berupa hypersomnia atau insomnia, dan gangguan mood dapat diatasi

dengan antipsikotik seperti haloperidol, chlorpromazine; antipsikotik atipikal

seperti olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, dan pada pengobatan

ekstrim menggunakan pentobarbital atau fentanyl.14

Deteksi dan pengangkatan tumor dalam 4 bulan sejak onset, menunjukan

pemulihan yang lebih baik dibanding pasien ensefalitis anti reseptor NMDA

tanpa tumor. Selain itu ensefalitis anti reseptor NMDA tanpa tumor juga

memiliki angka relaps yang lebih tinggi, yaitu 20-25%. Pada pasien tersebut

disarankan menggunakan imunosurpresan (mycophenolate mofetil atau

azathioprine) selama 1 tahun sesudah imunoterapi dihentikan.7

Komplikasi

Komplikasi dari ensefalitis anti reseptor NMDA yang ridak diobati adalah

sepsis, sudden cardiac arrest, acute respiratory distress, status epileptikus

refrakter, dan perburukan dari tumor.5 Komplikasi ini dapat menyebabkan

kematian pada ensefalitis anti reseptor NMDA.

Prognosis

Prognosis pada ensefalitis anti reseptor NMDA berkaitan dengan kapan

diagnosis ditegakan, terapi imunomodulator, dan pengangkatan tumor pada

kasus neoplasma. Pada suatu penelitian dengan sampel 31 anak dengan

ensefalitis anti reseptor NMDA, 29% pasien sembuh sempurna, 45%

perbaikan dengan defisit yang sedang, 26% dengan perbaikan yang terbaas,

defisit yang parah, dan perbaikan yang lambat. Pada fase akut, pasien

biasanya perlu dirawat di rumah sakit selama 3-4 bulan, diikuti dengan

rehabilitasi selama beberapa bulan. Gejala yang tersisa biasanya menunjukan

adanya disfungsi frontal dan limbik, termasuk fungsi eksekutif yang terbatas.

Pemeriksaan berkala menunjukkan bahwa pasien dengan gejala ini akan

9

membaik, termasuk masalah perilaku dan bahasa. Atrofi otak pada

pemeriksaan MRI berkala akan menunjukan perbaikan.

Walaupun ensefalitis anti reseptor NMDA dapat membaik sempurna,

terutama pada pasien yang memperoleh diagnosis dan terapi yang sesuai,

penyakit ini dapat berulang pada pasien yang telah sembuh sempurna

sebelumnya, terutama pasien ensefalitis anti reseptor NMDA yang tidak

memiliki tumor.1,5,10 Angka kekambuhan dari ensefalitis anti reseptor NMDA

adalah sekitar 20-25% dengan jangka waktu relaps sekitar 2 tahun.11

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s

Principles of Internal Medicine: Volumes 1 and 2, 18th Edition. 18th ed.

McGraw-Hill Professional; 2011.

2. Lewis P dan Glaser CA. Encephalitis. Pediatrics in Review. 2005; 26: 353-

363.

3. Dewanto, George., Wita JS, Budi R, dan Yuda T. Panduan Praktis Diagnosis

& Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC; 2007.

4. Gable MS, Gavali S, Radner A, Tilley DH, Lee B, Dyner L, et al. Anti-NMDA

receptor encephalitis: report of ten cases and comparison with viral

encephalitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009; 28:1421-1429.

5. Jones KC, Benseler SM, dan Moharir M. Anti-NMDA Receptor Encephalitis.

Neuroimag Clin N Am. 2013; 23: 309-320.

6. Gleichman AJ, Spruce LA, Dalmau J, Seeholzer SH, dan Lynch DR. Anti-

NMDA Receptor Encephalitis Antibody Binding is Dependent on Amino Acid

Identity of a Small Region within the GluN1 Amino Terminal Domain. The

Journal of Neuroscience. 2012; 32(32): 11082-11094.

7. Dalmau J, Lancaster E, Hernandez EM, Rosenfeld MR, dan Gordon RB.

Clinical Experience and Laboratory Investigations In Patients With Anti-

NMDAR Encephalitis. Lancet Neurol. 2011; 10(1): 63-74.

8. Luca N, Daengsuwan T, Dalmau J, Jones K, deVeber G, Kobayashi J, Laxer

RM, dan Benseler SM. Anti-N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis: A

Newly Recognized Inflammatory Brain Disease in Children. Arthritis Rheum.

2011;63(8): 2516-2522.

9. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The

Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious

Disease Society of America. CID. 2008; 47: 303-327.

10. Lennox BR, Coles AJ, dan Vincent A. Antibody-mediated encephalitis: a

treatable cause of schizophrenia. BJPsych. 2012; 200: 92-94.

11. Ferdinand P dan Mitchell L. Anti-NMDA Receptor Encephalitis. J Clin Cell

Immunol. 2012; S10:1-6.

11

12. Hughes EG, Peng X, Gleichman AJ, Lai M, Zhou L, Tsou R, et al. Cellular

and Synaptic Mechanisms of Anti-NMDA Receptor Encephalitis. The Journal

of Neuroscience. 2010; 30(17): 5866-5875.

13. Chapman MR dan Vause HE. Anti-NMDA Receptor Encephalitis: Diagnosis,

Psychiatric Presentation, and Treatment. Am J Psychiatry. 2011; 168(3): 245-

251.

14. Peery HE, Day GS, Dunn S., et al. Anti-NMDA receptor encephalitis. The

disorder, the diagnosis and the immunobiology, Autoimmun. 2012 March;

AUTREV-01245; No of Pages 10

15. Tsutsui K, Kanbayashi T, Tanaka K, Boku S, Ito W, Tokunaga J, et al. Anti-

NMDA-receptor antibody detected in encephalitis, schizophrenia, and

narcolepsy with psychotic features. BMC Psychiatry. 2012; 12: 37.

12