askep ensefalitis

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

(a) Pengertian

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang

disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang

non purulent.

I. Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas

dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam

tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan

beberapa cara:

Setempat:virus alirannya terbatas

menginfeksi selaput lendir permukaan

atau organ tertentu.

Penyebaran hematogen primer:virus

masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ

tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus

berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai

dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri

tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan

perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal

berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia,

Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:

Penyebab terbanyak : adalah virus

Sering : - Herpes simplex

- Arbo virus

Jarang : - Entero virus

- Mumps

- Adeno virus

Post Infeksi : - Measles

- Influenza

- Varisella

Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :

Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacteri

um dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus

Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus

denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes

Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit

kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang

disertai kaku kuduk apabila infeksi

mengenai meningen.

- Anak tampak gelisah kadang disertai

perubahan tingkah laku. Dapat disertai

gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara

dan kejang.

II. PENGKAJIAN

1. Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok

umur.

2. Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran

menurun.

3. Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah

,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari ,

sakit kepala.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek

kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita

penyakit Herpes, penyakit infeksi pada

hidung,telinga dan tenggorokan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang

disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll.

Bakteri contoh : Staphylococcus

Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.

6. Imunisasi

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi

pertusis.

- Pertumbuhan dan Perkembangan

III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

a. Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari

PAM atau sumur ,kebiasaan buang air

besar di WC,lingkungan penduduk

yang berdesakan (daerah kumuh)

b. Status Ekonomi

Biasanya menyerang klien dengan

status ekonomi rendah.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa

pengobatan yang semPemenuhan

Nutrisi

Biasanya klien dengan gizi kurang

asupan makana dan cairan dalam

jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

b. Pada pasien dengan Ensefalitis

biasanya ditandai

Dengan adanya mual, muntah,

kepalah pusing, kelelahan.

.

c. Status Gizi yang berhubungan dengan

keadaan tubuh.

Postur tubuh biasanya kurus ,rambut

merah karena kekurangan vitamin

A,berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun

1992 ,umur 1 sampai 6 tahun

Umur (dalam tahun) x 2 + 8

Tinggi badan menurut BEHARMAN

umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.

Perkembangan badan biasanya

kurang karena asupan makanan yang

bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi biasanya

pada orang tua anak yang kurang

pengetahuan tentang nutrisi.

Yang dikatakan gizi kurang bila berat

badan kurang dari 70% berat badan

normal.

3. Pola Eliminasi

a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis

karena pasien tidak dapat melakukan

mobilisasi maka dapat terjadi

obstipasi.

b. Kebiasaan Miksi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis

kebiasaan mictie normal frekuensi

normal.

Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

Jika terjadi gangguan kebutuhan

cairan maka produksi irine akan

menurun ,konsentrasi urine pekat.

4. Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada

pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat

dievaluasi karena pasien sering

mengalami apatis sampai koma.

5. Pola Aktivitas

a Aktivitas sehari-hari : klien

biasanya terjadi gangguan karena bx

Ensefalitis dengan gizi buruk

mengalami kelemahan.

b Kebutuhan gerak dan latihan : bila

terjadi kelemahan maka latihan gerak

dilakukan latihan positif.

Upaya pergerakan sendi : bila

terjadi atropi otot pada px gizi buruk

maka dilakukan latihan pasif sesuai

ROM

Kekuatan otot berkurang karena px

Ensefalitisdengan gizi buruk .

Kesulitan yang dihadapi bila

terjadi komplikasi ke

jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi

ane

berat,aktifitas togosit turun ,Hb

turun ,punurunan kadar albumin

serum ,gangguan pertumbuhan.

6. Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang

lain biasanya pada klien dengan

Ensefalitis kurang karena kesadaran

klien menurun mulai dari apatis

sampai koma.

7. Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi

dan konsep diri

Yang meliputi Body Image ,seef

Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi

belum bisa menunjukkan perubahan.

8. Pola sensori dan kuanitif

a. Sensori

- Daya penciuman

- Daya rasa

- Daya raba

- Daya penglihatan

- Daya pendengaran

9. Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah

turun ,fimosis tidak ada.

10. Pola penanggulangan Stress

Pada pasien Ensefalitis karena terjadi

gangguan kesadaran :

- Stress fisiologi biasanya anak hanya

dapat mengeluarkan

air mata saja ,tidak bisa

menangis dengan keras

(rewel) karena terjadi afasia.

- Stress Psikologi tidak di evaluasi

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun

tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-

200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang

meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus

(aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal

yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat

dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila

tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada

daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi

virus Herpes Simplex.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi

turun.

2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d

Hepofalemia, anemia.

3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang

umu.

4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan

anak menangis, gelisah.

5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang

ditandai dengan ROM terbatas.

6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah.

7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran,

gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit

kepala mual.

9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan

tubuh terhadap infeksi turun.

10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi

turun

Tujuan:

- tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti

penyebaran infeksi

endogen

Intervensi

1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang

tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi

pengunjung.

R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder .

mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah

pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi

saluran nafas atas.

2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari

infeksi.

R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi

perkembangan

Meningkosamia .

3. Berikan antibiotika sesuai indikasi

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan

sensitivitas individu.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

Tujuan :

- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :

- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :

1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi

bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan

pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.

R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut

agak lidah tidak

Tergigit.

Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat

mulut relaksasi.

2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi

vertigo.

3. Kolaborasi.

Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan

pencegahan kejang.

4. Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan

tindakan lanjutan.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :

- Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil :

- Tidak terjadi kekakuan sendi

- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab

terjadinya spastik ,

Terjadi kekacauan sendi.

R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga

mengerti dan mau

Membantu program perawatan .

2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara

bertahap

R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah

kontraktor

3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan

peR/usi ke

Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan

tubuh .

4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan

deteksi dini bila

Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik

dilantin / valium sesuai

Indikasi

R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik

ulang

DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan

Terapi,

Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta,

1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan

Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah

Kedokteran

Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit

Buku

Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS

Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat

Panas/Sakit kepala

Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan

Rasa Nyaman

Mual Saraf Pusat

BB Turun

- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik

- Gangguan Bicara

Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera

- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik

Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG

Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb

sintensis ennim

pertumbuhan albumin fagosit

BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia

ganguan Pencernaan

Infeksi dan

metabolisme

Gangguan

Pengankutan O2

Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi

gangguan nutrisi

Kurang kulit /terkena infeksi

I. Pengkajian tanggal 16-07-2001

Nama : an . K

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-

1997

Umur : 3th, 10 bulan

Anak ke : II

Nama Ayah : Tn. Lr

Nama Ibu : Ny. N

Pendidikan Ayah : S.M.P

Pendidikan Ibu : S D.

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Kedurus IV A/ 20

Tgl masuk : 7-7-2001

Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi

kurang

Sumber informasi : Ibu pasien

II. Riwayat Keperawatan.

1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang

Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu

makan menurun makan mau kurang lebih 2

sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh.

Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl

04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS

terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R

Anak.

1.2 Keluhan Utama

Pasien mengalami kejang spastik selama kurang

lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.

1.3 Upaya untuk mengatasi

Selama kejang spastik di RS mendapatkan

terapi :

- O2 nasal prong 2 lpm

- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)

- K.P valiun

2. Riwayat keperawatan sebelunya

2.1 Prenatal

2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir

spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir

anak segera menangis, napas spontan

2.3 Aler gi

Menurut ibunya klien belum pernah alergi

terhadap makanan maupun minuman

2.4 Tumbuh kembang

Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur

8 bl, tengkurap

Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai

berbicara mama,

Papa, dada sebelum sakit

2.5 Imunisasi : siudah lengkap

Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x,

Hepatitis 2x belum boster

2.6 Status Gizi

B.B sebelum sakit 15 kg

Saat ini BB 11,9 kg

Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg

Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.

3.1 Komposisi keluarga

Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah

ayah, ibu dan tiga orang anaknya.

Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.

Riwayat penyakit keturunan (kencing

manis,Hipertensi,jantung, penyakit

jiwa,tidak ada)

3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas

Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil

ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel

biasa.

Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci

baju, cuci piring, dll dengan air sumur.

Sumber air minum dari PDAM mempunyai

kamar mandi dan wc sendiri.

Selokan sekitar rumah lancar, mengalir

dengan baik. Rumah berdekatan dengan

tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah

keluarga tidak sulit

Dan menyangkut pemberian makanan yang

bergizi 4 sehat

5 lima sempurna.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

1. Pemenuhan nutrisi .

Saat ini anak tidak dapat menelan ,

tidak dapat makan / minum peroral .

karena terjadi paralysis

Pada nekvius vagus sehingga terjadi

gangguan proses menelan .

Makan dan minum per-sonde , yang

terdiri dari:

3x100 cc tem sonde .

1x1cc juice buah .

5x1cc susu dancow .

2. Status Gizi.

Yang berhubungan

dengan ,keadaan tubuh .

-postur tubuh, kurus , anak dalam

keadaan gizi

kurang : 75,3% dari BB normal,

LLA13,5 cm

seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg.

Seharusnya 15,8 kg

- Ubun-ubun sudah menutup /

tidak cekung mulai umur

18 bulan.

- Turgok normal,mulutagak

kering dan pecah-pecah

3. Pala eliminasi.

1. Kebiasaan defikasi terjadi

gangguan frekuensi 1x sehari

faeces keras,warna kuning bau normal.

Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk

defikasi

Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P

Microlac.

2. Kebiasaan mictic sehari-hari :

mengalami gangguan,anak sering

ngompol

jumlah normal.

4. Pola tidur dan istirahat

1. lamanya tidur kurang lebih

jam/hari.

2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg

delantin (0800-14 00- 20 00 ).

3. Suasana lingkungan rumah sakit

cukup terang

Anak sering tidur karena

mendapat obat penenang Delantin

.

5. Pola aktivitas

6. Klien tidak dapat bergerak karena

paralysis dan

Kesadaran Sobmolen-sopor

7. Upaya penggerakkan sendi

dilakukan latihan

Secara bertahap mulai dari ujung jari

sampai

Kekuatan otot- otot

8. Pola hubungan dan peran

1. Interaksi dengan

orang lain

Saat ini tidak dapat dilakukan

dengan orang

Lain karena anak menderita

apasia .

2. Interaksi dengan keluarga orang

tuanya sering

melakukan komunikasi satu arah

dengan banyak bicara / ngomong

sendiri, untuk merangsang

pendengaran anak.

7. Pola persepsi dan konsep diri

meliputi body image, self Estim,

kekacauan

identitas tidak dapat dievaluasi

karena belum dapat

diajarkan salah atau benar mulai

umur >4 tahun

8. Pola sensori dan kognitif:

1. sensori

Daya penciuman

Daya rasa

Daya raba

Daya lihat

Daya pendengaran

9. Kognitif

Tidak dapat dievaluasi karena anak

afasia

10. Pola reprodoksi Seksual

Testis sudah turun tidak ada pemosis

11. Pola penanggulangan Stress

Pada anak K terjadi afasia anak tidak

dapat menangis, hanya dapat

mengeluarkan air mata

. 12. Pola tata nilai dan kepercayaan

pada anak K belum dapat dievaluasi

karena

baru dapat diajarkan membedakan

baik dan

buruk setelah anak berumur > 4

tahun

ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

POHON MASALAH

MASALAH

Tgl 16/7/2001

Data subyektif

Virus/Bakteri

- Ibu klien

mengatakan

anaknya sering

spastik

Mengenai CNS

Resiko

Kontruaktur

Kerusakan Susunan Saraf

Pusat

Data Obyektif

- Anak sering

spastik 3-4 kali

dalam 3 jam

Kejang / spastik

- Kontraktur

- Resiko Trauma

Data S Paralisys Otot- otot

Menelan

Gangguan

Pemenuhan

Nutrisi

Data Obyektif :

- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral

kurang

- Diet 3x100 cc tem

sonde

- Susu Dancow

6x100cc

Nutrisi kurang

Data : Daya Tahan Terhadap

Infeksi

Resiko Gannguan

Integritas Kulit

S : Ibu klien

mengatakan

anaknya tidak bisa

menggerakkan

seluruh tubuhnya

Mudah Infeksi

Gangguan Integritas

Data Obyektif :

- Tidak bisa

bergerak

- Klien sering

ngompol

(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek

batuk tidak ada (paralysis)

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

perubahan pola makan

3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan

intake cair

5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan

tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi

6. Resiko trauma b/d kejang spastik

Diagnosa keperawatan prioritas I

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek

batuk yang tidak

Ada

Tujuan :

Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

Kriteria Hasil

- Jalan nafas bebas ( bersih )

- Tidak ada suara napas tambahan

- Tidak ada ronchi kanan / kiri

- Tidak ada whezing kanan /kiri

- R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang

penyebab ketidak efektifan yang akan

diberikan

R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu

klien mengerti dan mau membantu semua

tindakan yang diberikan.

2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)

R/ mengencerkan riak

3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di

mulut dan tenggorokan

R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan

tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-

tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-

1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)

R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan

intervensi lanjutan.

Diagnosa keperwatan prioritas II

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

perubahan pola makan.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)

Kriteria hasil :

- Berat badan naik,LLA bertambah

- Turgor baik

- Conjungtifa merah mudah

- Hb bertambah

Intervensi

1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang

penyebab gangguan pemenuhan nutrisi,

pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara

mengatasinya

R/ Dengan diberi penjelasan keluarga

diharapkan mengerti,dapat mendukung

program perawatan yang diberikan

2.Berikan makan personde

3x100cc tim sonde

1x100cc juice buah

5x100cc susu dancow dengan rincian :

Jam 0800 tim sonde 100cc

Jam 1000 juice buah 100cc


Jam 1500 susu dancow 100cc






R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan

kebutuhan nutrisi terpenuhi

3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali

sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan

atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi

pemberian diit.

4. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-

1200-1500-1800-2100-2400-0300-

0600)

R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan

intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik

berulang

Tujuan :

Tidak terjadi kontruktur (2minggu)

Kriteria hasil :

- Tidak terjadi kotruktur

- Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang

penyebab terjadinya spastikdan terjadinya

kekakuan sendi

R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan

keluarga mengerti dan mau mambantu

rencana tindakan yang akan diberikan

2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari

ujung jari secara bertahap.

R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah

kontraktur.

3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

R/ Dengan melakukan perubahan posisi di

harapkan melatih otot-otot.

askep ensefalitis

Documents