LAPORAN KASUS PASIENENSEFALITISPEMBIMBING :

dr. Mas Wishnuwardhana Sp.A

Penulis:

Farida Apriani

030.07.089

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

Periode 16 Maret 2015-23 Mei 2015

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

2015BAB I

PENDAHULUANEnsefalitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh infeksi dari berbagai macam mikroorganisme dan ditandai dengan gejala-gejala umum dan manifestasi neurologis. Penyakit ini dapat ditegakkan secara pasti dengan pemeriksaan mikroskopik dari biopsi otak, tetapi dalam prakteknya di klinik, diagnosis ini sering dibuat berdasarkan manifestasi neurologi, dan temuan epidemiologi, tanpa pemeriksaan histopatologi.

Apabila hanya manifestasi neurologisnya saja yang memberikan kesan adanya ensefalitis, tetapi tidak ditemukan adanya peradangan otak dari pemeriksaan patologi anatomi, maka keadaan ini disebut sebagai ensefalopati.

Jika terjadi ensefalitis, biasanya tidak hanya pada daerah otak saja yang terkena, tapi daerah susunan saraf lainnya juga dapat terkena. Hal ini terbukti dari istilah diagnostik yang mencerminkan keadaan tersebut, seperti meningoensefalitis.

Mengingat bahwa ensefalitis lebih melibatkan susunan saraf pusat dibandingkan meningitis yang hanya menimbulkan rangsangan meningeal, seperti kaku kuduk, maka penanganan penyakit ini harus diketahui secara benar.Karena gejala sisanya pada 20-40% penderita yang hidup adalah kelainan atau gangguan pada kecerdasan, motoris, penglihatan, pendengaran secara menetap.

Angka kematian untuk ensefalitis masih relatif tinggi berkisar 35-50% dari seluruh penderita.Sedangkan yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental dan masalah tingkah laku.

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama

: An. I

Umur

: 3 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Bj Menteng - Bekasi

Tanggal MRS

: 10 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Kejang sejak tadi pagi SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak tadi pagi. Kejang sudah 5x. Lama setiap kali kejang kurang lebih 3-5 menit. Setelah kejang pasien tampak tertidur. Kejang seluruh badan. Sebelum dan setelah kejang tidak sadar. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Pasien juga mengalami demam kurang lebih sudah dari 2 hari yang lalu. Sebelum pasien sudah ada batuk dan pilek kurang lebih 2 minggu. Sudah berobat ke klinik biasa tetapi belum sembuh. Pasien juga ada muntah sebanyak 1 kali. Diare disangkal. Buang air kecil normal. Sejak tadi pagi ibu pasien mengatakan bahwa pasien cenderung tertidur.Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Riwayat Alergi, Operasi dan Pengobatan:

Riwayat Kelahiran (Birth History):

Kelahiran secara normal di BidanRiwayat kehamilan:

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara.Riwayat Imunisasi:

Imunisasi sudah sesuai dengan jadwal imunisasi yang adaRiwayat Penyakit Keluarga:

-

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan pasien SKTM.

Riwayat Lingkungan:

Kebersihan di sekitar rumah pasien baik.

RIWAYAT PASIEN A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kehamilan

Perawatan Antenatal: Rutin periksa ke bidan

Penyakit Kehamilan

: Tidak ada

Kelahiran Tempat kelahiran

: Bidan

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: Spontan pervaginam

Masa gestasi

: Cukup bulan (9 bulan)

Keadaan bayi

Berat badan lahir

: 3300 gram

Panjang badan lahir

: 48 cm

Lingkar kepala

: - Langsung menangis

: ya

Nilai APGAR

: -

Kelainan bawaan

: -

Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan baik

B. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan gigi pertama

: 6 bulan

Psikomotor

Tengkurap dan berbalik sendiri

: 6 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 11 bulan

Berbicara

: 13 bulan

Gangguan perkembangan

: -

Kesan : Baik ( Perkembangan sesuai dengan usia)

C. Riwayat Makanan

Umur

(bulan )ASI

PASIBUAH

BISKUITBUBUR

SUSUNASI

TIM

0-2ASI---

2-4ASI---

4-6ASI---

6-8PASI

8-10PASI

10-12PASI

Kesan: Pasien mendapatkan ASI sesuai dengan usianya dan diganti dengan PASI setelah usia 6 bulan. Pasien mendapatkan makanan tambahan sesuai dengan usianya

Umur lebih dari 1 tahun

JENIS MAKANANFREKUENSI DAN JUMLAHNYA

Nasi / pengganti3 x sehari

Sayur1 x sehari

Daging2 x seminggu

Telur5 x seminggu

Tempe dan tahu2 x seminggu

Ikan5 x seminggu

Kesulitan makan

: tidak ada sulit makan.

Kesimpulan Riwayat Makanan

: Baik

D. Riwayat Imunisasi

vaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCGLahir

DPT / DT2 bln4 bln6 bln24bln

POLIOLahir2 bln4 bln6 bln24bln

CAMPAK9 bln24 bln

HEPATITIS BLahir 1 bln6 bln

MMR---

TIPA---

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkapE. Riwayat Perumahan dan Sanitasi : Tinggal di rumah sendiri. Tempat tinggal pasien lumayan bersih.

Kesan :

Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien lumayan baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Somnolent

Status Gizi

Kesan Gizi

: AstenikusBerat Badan

: 12 kgTinggi Badan

: 97cm

Tanda Vital- Nadi

: 140 x/menit- Pernafasan

: 36 x /menit- Suhu

: 38,3 0 CStatus Generalis

Kulit:putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, efloresensi primer/sekunder(-)

Kepala: Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata:Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata tidak cekung.

Hidung: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung -, sekret -/-

Telinga: Normotia, simetris kanan-kiri, serumen -/-, nyeri tekan -/-

Mulut: Bibir tidak kering, sianosis (-), mukosa merah muda.

Tenggorokan:T1-T1

Leher: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal. Kaku kuduk (+)

Thorax

Paru

Inspeksi: Bentuk dada normal, pernafasan simetris, retraksi (-)Palpasi:Gerak nafas simetris

Perkusi:Sonor di semua lapang paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi:Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di sela iga ke 5 garis mid klavuikulaPerkusi: Tidak dilakukan

Auskultasi:S1 nornal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi:Datar

Palpasi:Supel, turgor baik, H/L tidak teraba membesar

Perkusi:Timpani di semua kuadran abdomen

Auskultasi:Bising usus (+) normal

Ekstremitas:

Ekstremitas Atas

Akral Hangat +/+, Oedem -/-, CRT