1 HUBUNGAN KADAR GULA DARAH SEWAKTU DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK ULANG DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO NASKAH PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran Diajukan Oleh : Adni Miftah Khudin J 50010 0032 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2014 2 3 ABSTRAK Hubungan Kadar Gula darah Sewaktu Dengan KejadianStroke Iskemik Ulang Di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Adni Miftah Khudin, Ahmad Muzayyin, Endang Widhiyastuti LatarBelakang:Strokemerupakanmasalahneurologikprimeryangadadidunia, sedangkanIndonesiamerupakannegaradenganjumlahpenderitastroketerbesardi Asia.Rendahnyakesadaranakanfaktorrisikostroke,kurangdikenalinyagejala stroke,belumoptimalnyapelayananstrokedanketaatanterhadapprogramterapi untukpencegahanstrokeulangberkontribusiterhadappeningkatankejadianstroke ulang. Hiperglikemia terjadi pada sekitar 60% pasien stroke akut dan sekitar 12-53% pasienstrokeakuttidakterdiagnosadiabetessebelumnya.DiabetesMelitus meningkatkanresikosebesarduasampaitigakalilipatuntukterjadinyastroke,baik stroke pertama maupun stroke ulang. Tujuan:PenelitianinibertujuanUntukmengetahuiAdakahterdapathubungan kadarguladarahsewaktudengankejadianstrokeiskemikulangdiRumahSakit Umum Daerah Sukoharjo. Metode:Penelitianinimerupakanpenelitianyangbersifatobservasionalanalitik, dengan menggunakan cross sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo. Hasil:AnalisisstatistikdiperolehnilaiRatioOdds(RO)=4,277(interval kepercayaan95%)artinyapasienstrokedenganhipertensitidakterkontrol mempunyaikemungkan4,277kaliuntukmengalamistrokeulang.UjiChi-Square diperoleh nilai p sebesar = 0,008 dan Confidence Interval (CI) = 1,4- 13,1. Kesimpulan:Terdapathubunganantarakadarguladarahsewaktudengankejadian stroke iskemik ulang di Rumah Sakit Umum Daerah Sukoharjo. Kata kunci : Stroke Iskemik, Hiperglikemi, Diabetes Mellitus 4 ABSTRACT Relationship Between Glucose Blood with a RecurringStroke Ischemic Incident in Sukoharjo General Hospital Faculty of Medicine of Muhammadiyah University of Surakarta Adni Miftah Khudin, Ahmad Muzayyin, Endang Widhiyastuti Background : Stroke is one of the problem around the world, while Indonesia is the biggestcontrywhichhasasuspectofstokeinAsia.Thelowfactorofawaness towardtheriskofstroke,unidentifiedstepofstoke,thereisntoptimalforstoke serviceandtheobedienceoftheprogramtopreventstrokeulangtowardincreasing strokerecurrent.Hyperglycemiaoccureon60%ofstrokepatientand12%-53% patient without diabetes infection. Diabetes mellitus increasing the risk of stroke for 2 3 times, even first steps of stroke or stroke recurrent. Purpose:Purposeoftheresearchistoknowifthereisanycorrelationbetween glucose blood and recurring stroke ischemicincident in Sukoharjo General Hospital. Method: The research is an observational-analytic one with cross-sectional approach conducted in Sukoharjo General Hospital. Results:StatisticalanalysisobtainedOddsRatio(RO)value=4,277(Confidence Interval of 95%), it means that a stroke patient with hyperglycemia has probability of 4,277 times of having a recurring stroke ischemic. Chi-square test obtained p value = 0.008 and dan Confidence Interval (CI) = 1,4- 13,1. Conclusion:Thereisasignificantrelationshipbetweenglucosebloodwitha recurring stroke ischemic incident in Sukoharjo General Hospital. Key words : Stroke Ischemic, Hyperglycemia, Diabetes Mellitus 5 PENDAHULUAN Strokeadalahgangguanfungsiotak,fokalmaupunglobal,yangtimbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam disebabkan kelainan peredaran darah otak. Strokemerupakan10%penyebabkematiandiseluruhduniadanpenyebabkeenam darikecacatan(disability),tanpapenanggulangandanpencegahanyangtepatstroke dapat menjadi penyebab keempat dari kecacatan pada tahun 2030 (Arofah, 2011). Pasienyangterkenastrokememilikirisikoyangtinggiuntukmengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30%43% dalam waktu 5tahun.Kejadiansetelahseranganotaksepintas,20%pasienmengalamistroke dalamwaktu90hari,dan50%diantaranyamengalamiseranganstrokeulangdalam waktu 2472 jam (Erpinz, 2010). Kenaikankadarguladarahyangterjadipada48jampertamapadapenderita strokefaseakut,baikyangterdiagnosaDiabetesMelitus(DM)maupuntidak, mempengaruhi angka mortalitas dan angka morbiditas penderita (Gentile et al, 2006). DiabetesMelitusmeningkatkanresikosebesarduasampaitigakalilipatuntuk terjadinyastroke,baikstrokepertamamaupunstrokeulang.DMjugadilaporkan sebagaifaktorindependentkematianpadapasienyangmenderitastroke(Hamidon, 2003). KasusstrokediRumahSakitUmumDaerahSukoharjopadatahun2013 menempatiurutan10besarpenyakityangmemilikiprevalensicukuptinggi.Tahun 2013 terdapat 255 kasus stroke dengan 167 stroke yang pertama dan 88 stroke ulang iskemik maupun hemoragik yang menjalani rawat inap maupun rawat jalan (personal communication, September 12, 2013). Hiperglikemiayang berperan pada proses jejas padaendotel pembuluh darah baiksecaramekanik,maupundenganpeningkatanstresoksidatif(Kamadaetal, 2007).Hiperglikemiayangmenyertaistrokefaseakutdapatmenambahkerusakan 6 otak akibat adanya disfungsi endothelial nitric oxide (eNOS), sehingga menyebabkan stresoksidatifdanvasokonstriksipembuluhdarahotak,sertaadanyaadhesileukosit yangmenyebabkanpenyumbatanmikrovaskuler.Pengendaliankadarglukosadarah yangketatberhubungandenganberkurangnyaangkakematianpadapasienstroke yang keadaannya kritis (Garg et al, 2006). STROKE ISKEMIK ULANG Stroke iskemik ulang adalah kambuhnya stroke iskemik atau susulan serangan strokeiskemikbagipenderitayangpernahmengalamistrokesebelumnyayang ditegakkandengananamnesis,pemeriksaanneurologis,pemeriksaanfisikdan pemeriksaanpenunjang.Strokeiskemikmerupakanstrokeyangtimbulakibat trombosisatauembolisasiyangterjadidanmengenaipembuluhdarahotakyang menyebabkanobstruksialirandarahotakyangmengenaisatuataulebihpembuluh darah (Smith et al, 2001).MenurutTheWHOTaskForceonStrokeandotherCerebrovascular Disorders(1988),faktorrisikostrokeyangdapatdimodifikasiadalahhipertensi, diabetesmellitus,penyakitjantung,TIA,obesitas,hiperagregasitrombosit, alcoholism,merokok,peningkatankadarlemakdarah,hiperurisemia,infeksi,faktor genetik, dan aktivitas minimal. Faktor risikoyang tidak dapat dimodifikasi termasuk usia, jenis kelamin, etnis, dan hereditas (Gofir, 2009). Pemeriksaanpenunjangdilakukanuntukmenegakkandiagnosisstrokedan menentukanpengobatanyangtepatbagipenderitastroke.Pemeriksaanyangbisa dilakukan meliputi : CT scan MRI Hitung darah rutin, termasuk hitung trombosit 7 Glukosa darah EKG Elektrolit serum Tes fungsi ginjal Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) (Gofir, 2009). Strokeyangmerupakanpenyakityangmengenaisistemsaraf,memberikan cacat tubuh yang berlangsung kronis dan tidak hanya terjadi pada orang-orang berusia lanjut,tetapijugapadausiapertengahan(Bustan,2007).Penderitastrokeyang selamat,75%mengalamikecacatan.Strokedapatmempengaruhitidakhanyapada fisik pasien, tetapi mental dan emosional atau kombinasi ketiganya. Efekdari stroke tergantung ukuran dan lokasi lesi di otak. Beberapa kecacatanyang diakibatkan oleh strokediantaranyaparalisis,matirasa,gangguanbicaradangangguanpenglihatan (Coffey et al, 2000).Risikokematiandalam30haripertamasetelahmengalamistrokeiskemik adalahsebesar8%-20%.Angkainimeningkatpadastrokehemoragikyaituantara 30%-80%padaperdarahanintraserebraldan20%-50%padaperdarahan subarakhnoid.Hal-halyangberpengaruhterhadaptingginyarisikokematian diantaranya penurunan kesadaran, hiperglikemia dan usia yang lanjut (Sacco, 2005). Kondisistrokeulangbiasanyalebihparahdaristrokesebelumnyadandapat terjadi kematian. Maka dari itu, perlu dilakukan pencegahan agar tidak terjadi stroke ulangdenganmengatursegalaaktivitasdangayahidup.Pencegahanyangdapat dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi tinggi sesuai dengan kondisi tubuh.Penyakitkroniksepertihipertensi,diabetes,atrialfibrilasidanpenyakit lainnyaperludikendalikan.Hindaristress,olahragateraturdankonsultasikedokter juga perlu dilakukan (Hembing, 2004). 8 GULA DARAH SEWAKTU Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikanwaktumakanterakhir(Widijanti,2006).Glukosadarahberasaldari karbohidratdaribahanmakananyangdikonsumsisetiaphari.Disampingitujuga diperoleh melalui proses glukoneogenesis dan glikogenolisis (Murray et al, 2009). Glukosadibentukdarisenyawa-senyawaglukogenikyangmengalami glukoneogenesis. Senyawa ini dapat digolongkan kedalam 2 kategori : Senyawayangmelibatkankonversinetolangsungmenjadiglukosatanpadaur ulang yang bermakna, seperti beberapa asam amino serta propionat. Senyawayangmerupakanprodukmetabolismeparsialglukosapadajaringan tertentudanyangdiangkutkehatisertaginjaluntukdisintesiskembalimenjadi glukosa. Selainituprosesglikogenolisisjugamenjadisumberglukosadidalamdarah. Glikogenolisisberartipemecahanglikogenyangdisimpanseluntukmenghasilkan kembali glukosa di dalam sel (Murray et al, 2009). Jenispemeriksaanguladarahterdiridariguladarahpuasa,guladarahpost prandial dan gula darah sewaktu. Untuk gula darah puasa, pasien harus berpuasa 6-12 jamsebelumdiambildarahnya.Setelahdiambildarahnya,penderitadimintamakan makanansepertibiasadiamakan/minumglukosaper-oralseberat75grdanharus dihabiskandalamwaktu15-20menit.Duajamkemudiandiambildarahnyauntuk pemeriksaanglukosa2jampostprandial(PP).Sedangkanpemeriksaanguladarah sewaktu dilakukan setiap saat tanpa perlu persiapan apapun (Widijanti, 2006). 9 HUBUNGANKADARGULADARAHSEWAKTUDENGANSTROKE ISKEMIK ULANG Seseorangyangpernahterserangstrokemempunyaikecenderunganlebih besar akan mengalami serangan stroke berulang, terutama bila faktor risiko yang ada tidak ditanggulangi dengan baik. Pasien setelah serangan stroke pertama memerlukan kontrolterhadaptekanandarahdankadarguladarahagartidaktimbulstrokeyang berulang (Bravata et al, 2003). Gangguan toleransi gula darah pada penderita diabetes maupunhiperglikemiapadanondiabetessetelahseranganstrokepertama, memberikankontribusiuntukmemburuknyarisikopenyakitkardiovaskulardan kecenderungan untuk stroke berulang (Ivey et al, 2007). Tingginya kadargula darah dapatmenimbulkankomplikasipembuluhdarah.Mikroangiopati(Gangguanmata, ginjaldansyaraf)maupunmakroangiopati(strokedangangguanjantung).Jika glukosadarahberlebih,glukosaakanberikandenganproteintermasukseldinding pembuluhdarah.Ikatantersebutakanmenyebabkankerusakanstrukturdanfungsi pembuluhdarah.Kerusakanataukomplikasiyangterjaditidakdapatdipulihkan hanya dapat dapat dihentikan atau diperlambat prosesnya (Theresa, 2004). Dalamkondisihiperglikemia,aktivitasProteinKinaseCdiselendotel vaskularmeningkatakibatpeningkatansintesisdenovodaridiasilgliserol,yang merupakansuaturegulatorProteinKinaseCdariglukosa. PKCdiketahuimemiliki pengaruhterhadapagregasitrombosit,permeabilitasvaskular,sintesisgrowthfactor dan vasokonstriksi. Peningkatan permeabilitas vaskular akan menyebabkan terjadinya ekstravasasiplasma,sehinggaviskositasdarahintravaskularmeningkatdisertai denganpeningkatanagregasitrombosityangsalingberinteraksimenyebabkan terjadinyatrombosis.Selainitu,sintesisgrowthfactorakanmenyebabkan peningkatanproliferasiselototpolosvaskulardanmatriksekstraselulertermasuk jaringan fibrosa, sebagai akibatnya akan terjadi penebalan dinding vaskular, ditambah denganaktivasiendotelin-1yangmerupakanvasokonstriktorsehinggalumen vaskular makin menyempit (Cipolla et al, 2011).10 Hiperglikemiadapatterjadipembentukanreactiveoxygenspeciesyangakan menghambatpembentukannitritoxide.Penurunanpembentukannitritoxideakan menyebabkanvasokonstriksipembuluhdarahdanpeyempitanlumenvaskuler (Kanetoetal,2010).Denganpembentukanreactiveoxygenspeciesdanprotein kinaseCmempengaruhipermeabilitasantarselendotel.Termasukendotelyang melapisi pembuluh darah. Akibatnya pembuluh darah dapat dimasuki oleh lipoprotein berdensitasrendah(LDL)yangdikenalsebagaikolesterolburuk.LDLmudah menempel pada pembuluh darah dan memicu aterosklerosis yang apabila terjadi pada arteri carotis akan menimbulkan stroke. Pembuluh darahyang menyempit mengakibatkan hipoksia jaringan, sehingga oksigendalamselmenurun,fosforilasioksidatifakanmenghilangdanpembentukan ATP menurun. Pengurangan ATP dalam sel akan mengakibatkan berbagai gangguan dalamsel,sepertigangguanpompaionnatriumyangtergantungdalamenergi membran plasma dan gangguan metabolisme energi sel, serta membrane sel menjadi permiabel terhadap ion kalsium (Ca). Kadar ion kalsium dalam sel menjadi tinggi dan memacu pengeluaran glutamat oleh neuron (Putro, 2004). METODE PENELITIAN Penelitianinibersifatobservasionalanalitikdenganpendekatancrosssectional.PenelitianinidilakukandiUnitRawatInapRumahSakitUmumDaerahSukoharjopadabulanAgustus-Oktober2013.KriteriaInklusi:Pasienyang terdiagnosis mengalami strokeulang, pasienyang memiliki data laboratorium kadar guladarahsewaktu,danpasienstrokelaki-lakidanperempuanyangberusia>45 tahun.KriteriaEksklusi:Pasienstrokedengandatalaboratoriumtidaklengkap, pasiendenganriwayatTIA,danpasiendenganriwayatRIND.Pengambilansampeldalampenelitianinidilakukandenganpurposivesampling. PenelitianinimenggunakanteknikanalisisujiChi-Square(X2)untukmengetahui 11 hubunganantarduavariable.Denganbataskemaknaanyangdipakai5%(0,05). Menggunakan aplikasi SPSS 17. HASIL PENELITIAN PenelitianinidilakukandiInstalasiRekamMedikRumahSakitUmum DaerahSukoharjopadabulanSeptember2013sampaidenganbulanOktober2013. SampelpenelitianadalahpasienyangdirawatdibangsalSyarafRSUDSukoharjo serta menggunakan datarekam medis RSUD Sukoharjo tahun 2013. Penelitian telah dilakukan terhadap 60 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Tabel 1. Distribusi Data Berdasarkan Usia Usia (tahun) Stroke UlangJumlahPersentase Tidak Stroke Ulang JumlahPersentase 46-55 56-65 66-75 76-85 826,7% 723,3% 1240,0% 310,0% 826,7% 620,0% 10 33,3% 620,0% Jumlah 30100%30 100% Berdasarkantabel1diketahuibahwapenderitastrokeiskemikulangdengan usia4655tahunsebanyak8pasien(26,7%),usia56-65tahunsebanyak7pasien (23,3%), usia 66-75 tahun sebanyak 12 pasien (40%), dan usia 76-85 tahun sebanyak 3pasien(10%).Sedangkanpenderitayangtidakmengalamistrokeiskemikulang denganusia46-55tahunsebanyak8pasien(26,7%),usia56-65tahunsebanyak6 12 pasien(20%),usia66-75tahunsebanyak10pasien(33,3%),danusia76-85tahun sebanyak 6 pasien (20%). Tabel 2. Distribusi Data Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin Stroke Ulang JumlahPersentase Tidak Stroke UlangJumlahPersentase Laki laki Perempuan 1446,6% 1653,4% 16 53,4% 14 46,6% Jumlah 30100%34100% Berdasarkantabel2diketahuibahwapenderitastrokeiskemikulangdengan jeniskelaminlaki-lakisebanyak14pasien(46,7%),danjeniskelaminperempuan sebanyak16pasien(53,3%).Sedangkanpenderitayangtidakmengalamistroke iskemikulangdenganjeniskelaminlaki-lakisebanyak16pasien(53,3%),danjenis kelamin perempuan 14 pasien (46,7%). Tabel 3. Distribusi Data Berdasarkan Pekerjaan Pekerjaan Stroke Ulang JumlahPersentase Tidak Stroke UlangJumlahPersentase Pegawai Negeri Sipil (PNS) Buruh Wiraswasta Petani 1033,3% 413,3% 1136,7% 516,7% 826,7% 723,3% 13 43,3% 26,7% Jumlah 30100%30100% 13 Berdasarkantabel3diketahuibahwapenderitastrokeiskemikulangdengan pekerjaanPNSsebanyak10pasien(33,3%),buruhsebanyak4pasien(13,3%), wiraswastasebanyak11pasien(36,7%),danpetanisebanyak5pasien(16,7%). Sedangkanpenderitayangtidakmengalamistrokeiskemikulangdenganpekerjaan PNSsebanyak8pasien(26,7%),buruhsebanyak7pasien(23,3%),wiraswasta sebanyak 13 pasien (43,3%), dan petani sebanyak 2 pasien (6,7%). Tabel 4. Distribusi Data Berdasarkan Tekanan Darah Tekanan Darah Stroke Ulang JumlahPersentase Tidak Stroke UlangJumlahPersentase Tinggi Normal 1860,0% 12 30,0% 1653,4% 1446,6% Jumlah 30100%30100% Berdasarkantabel4diketahuibahwapenderitastrokeiskemikulangdengan tekanandarahtinggisebanyak18pasien(60,0%),dantekanandarahnormal sebanyak12pasien(30,0%).Sedangkanpenderitayangtidakmengalamistroke iskemik ulang dengan tekanan darah tinggi sebanyak 16 pasien (53,4%), dan tekanan darah normal sebanyak 14 pasien (46,6%). 14 Tabel 5. Distribusi Data Berdasarkan Gula Darah Sewaktu GDS Stroke Ulang JumlahPersentase Tidak Stroke UlangJumlahPersentase Tinggi Normal 2376,7% 7 23,3% 1343,3% 1756,7% Jumlah 30100%30100% Berdasarkantabel5diketahuibahwapenderitastrokeiskemikulangdengan kadarguladarahsewaktutinggisebanyak23pasien(76,7%),dankadarguladarah sewaktunormalsebanyak7pasien(23,3%).Sedangkanpenderitayangtidak mengalami stroke iskemik ulang dengan kadar gula darah sewaktu tinggi sebanyak 13 pasien (43,3%), dan kadar gula darah sewaktu normal sebanyak 17 pasien (56,7%). PEMBAHASAN Penelitianinidilakukandibagianrekammedisyangdiambilpadapasien rawatinapdanrawatjalandariJanuaritahun2013sampaiJunitahun2013pada bagiansarafdiRSUDSukoharjo.PenelitiandilakukanpadabulanSeptembertahun 2013sampaiOktobertahun2013,didapatkan30sampelpenderitayangtidak mengalamistrokeulangdan30sampelpenderitayangmengalamistrokeiskemik ulang.KasusstrokediRumahSakitUmumDaerahSukoharjopadatahun2013 menempatiurutan10besarpenyakityangmemilikiprevalensicukuptinggi.Tahun 2013 terdapat 255 kasus stroke dengan 167 stroke yang pertama dan 88 stroke ulang iskemik maupun hemoragik. Tabel1memberikangambaranmengenaifrekuensidistribusipasien berdasarkan usia, diketahui bahwa kejadian stroke terbanyak terjadi pada usia 56 75 15 tahunsebesar35pasien(58,3%).Usiayangsemakintuajugaterjadipenurunan elastisitas pembuluh darah, sehingga pembuluh darah menjadi kaku dan mempercepat terbentuknya aterosklesoris yang pada akhirnya akan mengganggu suplai darahyang dituju.Sejalandenganpertambahanumur,daerahyangmengalamiaterosklerosis akan semakin luas (Price et al, 2006). Tabel2memberikangambaranmengenaifrekuensidistribusipasien berdasarkan jenis kelamin, diketahui bahwa kejadian stroke iskemik ulang pada laki-laki sebanyak 14 pasien (46,4%) dan perempuan 16 pasien (53,6%). Berdasarkan data penelitian,pasienstrokeiskemikulanglebihbanyakterjadipadajeniskelamin perempuan.HasilinisesuaidenganpenelitainHeuschmann,dkk(2001)yang menyatakandari583pasiendenganstrokeiskemikulanglebihbanyakterjadipada perempuan sebanyak 331 pasien (57%) dengan umur rata-rata 73,3 tahun dan standar deviasi12,6.Padaperempuandenganmenopausepadausialanjutakanterjadi penurunanhormonestrogen.Hormonestrogensendiridapatmelindungipembuluh darahdariaterosklerosis,sehinggapadakeadaanmenopausetidakadaproteksi terhadap proses ateroskelerosis (Gofir, 2009).Tabel3memberikangambaranmengenaifrekuensidistribusipasien berdasarkanpekerjaan,diketahuibahwakejadianstrokeiskemikulangyangbekerja sebagaiPNSsebanyak10pasien(33,3%),buruhsebanyak4pasien(13,3%), wiraswastasebanyak11pasien(36,7%),danpetanisebanyak5pasien(16,7%). Aktivitasfisikmemberikansuatuefekmenguntungkanuntukmengendalikanfaktor risiko stroke. Aktivitas fisik pada orang yang bekerja di dalam ruangan seperti orang yangbekerjadikantorcenderungmemilikiaktivitasfisikyangsedikit.Dalam penelitian yang dilakukan Folsom, dkk (2003) menunjukkan aktivitas fisik yang lebih banyakdapatmenurunkanrisiko20%padakejadianstrokepadalaki-lakimaupun wanita.Aktivitasfisikcenderungmenurunkantekanandarah,meningkatkan vasodilatasi,meningkatkantoleransiglukosa,menurunkanberatbadandan mempromosikankesehatanjantung.Aktivitasfisikdalamkadarsedangatausangat 16 aktifmemilikirisikolebihrendahdarikejadianstrokedankematianpadapenyakit vaskuler daripada orang dengan tingkat aktifitas rendah (Stampfer et al, 2000). Tabel4memberikangambaranmengenaifrekuensidistribusipasien berdasarkantekanandarah,diketahuibahwakejadianstrokestrokeiskemikulang dengan tekanan darah tinggi sebanyak 18 pasien (60,0%), dan tekanan darah normal sebanyak12pasien(30,0%).Padahipertensidapatterjadiperubahanpatologikpada pembuluhdarahotak, perubahaniniakanmenggangguperfusidarahkeotak,yang pada gilirannya akan menimbulkan kelainan pada jaringan otak. Hilangnya perfusi ke otakdalambeberapadetiksampaimenitmenyebabkanterjadinyacascadeiskemik yangmenyebabkangambaranpusatsentralareainfark irreversibleyangdikelilingi areapenumbra(potensialreversibel).Saatadagangguanalirandarahkeotak otomatisotakakankekuranganasupanO2danglukosauntukprosesfosforilasi oksidatif.Terjadilahprosesoksidasianaerobyangmenghasilkanasamlaktat. Otak mengalamiasidosis,akibatnyaterjadidenaturasiprotein,influksCa2+,udem glial, dan terjadi produksi radikal bebas (Japardi, 2005). Tabel5memberikangambaranmengenaifrekuensidistribusipasien berdasarkanguladarahsewaktu,diketahuibahwakejadianstrokestrokeiskemik ulangdenganguladarahsewaktutinggiadalah23pasien(38,3%).Halinisesuai dengan yang dikemukakan Tugasworo (2002) yang menyatakan tingginya kadar gula darahdalamtubuhsecarapatologisberperandalampeningkatankonsentrasi glikoprotein,yangmerupakanpencetusataufaktorrisikodaribeberapapenyakit vaskuler.Selainitu,adanyaperubahanproduksiprotasiklindanpenurunanaktivitas plasminogendalampembuluhdarahdapatmerangsangterjadinyatrombus.Diabetes mellitusakanmempercepatterjadinyaaterosklerosispembuluhdarahkecilmaupun besardiseluruhtubuhtermasukdiotak,yangmerupakansalahsatuorgansasaran diabetesmellitus.Kadarglukosadarahyangtinggipadasaatstrokeakan memperbesarkemungkinanmeluasnyaareainfarkkarenaterbentuknyaasamlaktat akibat metabolisme glukosa secara anaerobik yang merusak jaringan otak (Cipolla et al, 2011). Adanya pengaruh antara diabetes mellitus dengan kejadian stroke berulang 17 jugadibuktikanolehbeberapapenelitiansebelumnya.Penelitianhasilstudikohort yangdilakukanolehHankey,dkkmenunjukkanbahwapasiendengandiabetes mellituspadasaatstrokepertamamempunyairisiko2,1kalilebihtinggiuntuk terjadinyastrokeberulangdibandingkandenganpasienstrokeyangtidakmenderita diabetes mellitus.Berdasarkan analisis data sampel dengan uji Chi Square seperti yang terdapat pada tabel 3, nilai X2 = 6,944 dengan taraf signifikasi 5% disimpulkan ada hubungan yangbermaknaantarahiperglikemidenganterjadinyastrokeiskemikulang. Sedangkanuntukmengetahuikekuatanhubungankeduavariabeltersebutdihitung nilaiOddsRatiodandidapatkannilaiOR(OddsRatio)untukstrokeiskemikulang sebesar4,297(CI95%=1,41313,068)menandakanbahwaterdapathubungan antarakadarguladarahsewaktudenganterjadinyastrokeiskemikulang,kadargula darah sewaktu meningkatkan risiko untuk terjadinya stroke iskemik ulang. Penderita strokeyangmempunyaikadarguladarahsewaktuyangtinggimempunyairisiko untukmengalamistrokeiskemikulangsebesar4kalilipatdibandingkandengan penderita stroke yang memiliki kadar gula darah sewaktu normal. Penelitian ini masih memiliki kelemahan antara lain tidak dilakukan follow up terhadap faktor risiko karena hanya dilakukan dalam sewaktu dengan mengambil data darifaktorrisikodanefekdalamsatuwaktu.Penggunaandesaincrosssectional dipengaruhiolehketerbatasanwaktudalammelakukanpenelitian.Desaincross sectionaltidakdapatmenganalisishubungansebabakibat(kausal)yangkuatantara paparandenganpenyakit(masalahkesehatan)karenapenilaianhubungandilakukan satuwaktu,sementaravaliditaspenilaianhubungankausalpadadasarnya memerlukanarahwaktuyangjelas(paparanharusmendahuluipenyakit).Penilaian hubungankausalinipalingbaikdilakukandengandesainkohort.Kelemahanlain penelitianiniadalahpadasumberdatayangberupadatasekunder,tanpa menggunakankuesioner,termasukdalampenentuanstatusstrokeulang.Pada penelitian ini juga terdapat variabel luar lain yang tidak dikontrol dalam analisis data sepertikadarkolesterol,hipertensi,kelainanjantung,keteraturanberobat,serta 18 tingkatstres.Rumahsakityangdijadikantempatpenelitianmerupakanrumahsakit daerahyangbelummewakilipasienbeberapakota,sehinggacakupanpenelitian masih sempit. KESIMPULAN Hiperglikemi sering dijumpai pada penderita stroke, baik pada stroke pertama maupun pada penderita stroke ulang. Secara statistik terdapat hubungan antara kadar guladarahsewaktudengankejadianstrokeiskemikulang,penderitadengankadar guladarahsewaktutinggimempunyairisikountukterjadistrokeiskemikulang sebesar 1,413 sampai 13,068 kali. SARAN Perludilakukanpenelitianlebihlanjutdenganjumlahsampelyanglebih besar,lokasicakupanpenelitianyanglebihluasdananalisisterhadapvariabelluar sehingga memperkuat kesimpulan serta memperkecil bias dalam penelitian ini. Perlu dilakukanpemeriksaansecarateraturdanpenatalaksanaanhiperglikemipada penderitayangpernahmengalamistrokeagartidaktimbul terjadinyastrokeiskemik ulang.Perluperhatiandaripemerintahuntukmeningkatkankualitaspelayananan kesehatan agar kejadian stroke iskemik ulang bisa menurun. 19 DAFTAR PUSTAKA AdamsH.P.,etal.,2003.GuidlinesforTheEarlyManagementofPatientswith Ischemic.JournalofTheAmericanHeartAssociation.34:1056-83 Available from: http://stroke.ahajournals.org/content/34/4/1056.full Arofah,A.N.,2011.PenatalaksanaanStrokeTrombotik:PeluangPeningkatan PrognosisPasien.Vol.7No.14Available from:http://ejournal.umm.ac.id/index.php/sainmed/article/viewFile/1088/1170_umm_scientific_journal.pdf Bravata, D.M., Kim, N., Concato, J., Brass,L.M., 2003. Hyperglycaemiain Patients withAcuteIschaemicStroke:HowOftenDoWeScreenforUndiagnosed Diabetes?.QJMed.96:491-7.Availablefrom: http://qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/96/7/491 Cipolla, M.J., Huang, Q., Sweet, J.G., 2011. Inhibition of Protein Kinase C Reverses IncreasedBloodBrainBarrierPermeabilityDuringHyperglycemicStroke andPreventsEdemaFormationInVivo.JournalofTheAmericanHeart Association.42:3252-7Availablefrom: http://stroke.ahajournals.org/content/42/11/3252.full?sid=e7f3b82b-3e63-46c8-a92b-291cb6992cdd Ganong, W.F., 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 2nd ed. Jakarta : EGC Ivey,F.M.,Ryan,A.S.,Macko,C.E.H.,Goldberg,A.P.,Macko,R.F.,2007. DisabledStrokeSurvivors:APreliminaryReportTreadmillAerobic TrainingImprovesGlucoseToleranceandIndicesofInsulinSensitivity. JournalofTheAmericanHeartAssociation.38:2752-8Availablefrom: http://stroke.ahajournals.org/content/38/10/2752.full Kamada,H.,Yu,F.,Nito,C.,Chan,P.H.,2007.InfluenceofHyperglycemiaon OxidativeStressandMatrixMetalloproteinase-9ActivationAfterFocal CerebralIschemia/ReperfusioninRats.JournalofTheAmericanHeart Association.38:1044-9Availablefrom: http://stroke.ahajournals.org/content/38/3/1044.full?sid=3cbd42a1-a6c3-4a3a-814b-c27f5a694cc6 20 Lumbantobing,S.M.,2002.Stroke:BencanaPeredaranDarahdiOtak.Jakarta: Balai Penerbit FKUI pp 1-33 Murray,R.K.,Granner,D.K.,Mayes,P.A.,Rodwell,V.W.,2009.BiokimiaHarper. 27th ed. Jakarta : EGC pp 119-79 PERDOSSI.,2007.GuidelineStroke.KelompokStudiStrokePerhimpunanDokter Spesialis Saraf Indonesia pp 26-46 Price, S.A, Wilson,L.M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2. 6th ed. Jakarta : EGC pp 1105-32 Putro,Y.H.,2004.HubunganAntaraKerusakanOtakpadaStrokeAkutdengan Peningkatan Creatine Phosphokinase. Universitas Diponegoro. Thesis Ris.,2008.Peradangan(Juga)FaktorPenyebabStroke. http://www.yastroki.or.id/read.php?id=154 (diakses 6 April 2013) RisetKesehatanDasar(RISKESDAS)Indonesia,2007.DepartemenKesehatan Republik Indonesia.Ronald, A.S., Richard, A.S., 2004.,Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. 11th ed. Jakarta : EGC pp 286-91 Sacco,R.L.,2005.Pathogenesis,Classification,andEpidemiologyof CerebrovascularDiseaseinMerritt`sNeurology.Rowland,L.P.,11thed. Chapter 36. Safitri,F.N.,2012.RisikoStrokeBerulangdanHubungannyaPengetahuandan Sikap Keluarga. Universitas Padjajaran. Thesis Setyopranoto,I.,2011.Stroke:GejaladanPenatalaksanaan.,CDK185/Vol.38no.4 Availablefrom: http://www.kalbemed.com/Portals/6/1_05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf Sherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta : EGC pp 591-608 Smith, W.S., Hauser, S.L., Easton, J.D., 2001. Cerebrovascular Dissease. New York: McGraw-Hill pp 1269-77 21 Soegondo,S.,Soewondo,P.,Subekti,I.,2005.PenatalaksanaanDiabetesMellitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Taufiqqurahman,M.A.,2003.MetodelogiPenelitianKedokterandanKesehatan. Klaten : CSGF pp 19-65 Theresa,C.T.O.,2004.OlahragadanDiabetesMelitusAvailablefrom:http://www.dexamedica.com/test/htdoes/dexamedica/article_files/oladm.pdf (diakses 16 April 2013) Tugasworo,D.,2002.PrevensiSekunderStrokedalamManagementofPostStroke, Temu Regional Neurologi Jateng-DIY ke XIXNeurology-update,Semarang: Badan Penerbit UNDIP WHO,2008.The10leadingcausesofdeathbybroadincomegroup(2008) Avaliable from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/