nama pasien : __ - universitas gadjah mada - website of...

LAPORAN PEMERIKSAAN DAN RENCANA PERAWATAN ORTODONTIK

Pasien Baru ke …/warisan ke…./tambahan …”

Tugas Kepaniteraan Ortodontik

\NOMOR MODEL

NAMA PASIEN : ……………………………………………...……

OPERATOR : …………………………NO. MHS. …………...

PEMBIMBING : ……………………………………………………

BAGIAN ORTODONSIAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA (tahun)

UNIVERSITAS GADJAH MADA

Cendrawasih AF,s file: D:\D fujitsu\2012 d fujitsu\Kantor\kepaniteraan\panduan 1

Revisi : IITanggal : 12 September 2011Dikaji ulang oleh : Koordinator Program Studi Profesi Ortodonsia FKG UGMDisetujui oleh : Ketua Bagian Ortodonsia FKG UGM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI BAGIAN ORTODONSIA

I. IDENTITAS:Operator : ________________________________ No. Mhs. : _________/KG

Pembimbing : _________________________________

Nomor Model : _____________Nama pasien : _____________________________ S u k u :

__________

U m u r : __________________ thn. Jenis kelamin : Pria / Wanita

Alamat : ________________________________ Telepon : __________

________________________________ Kode Pos : ____________

Pekerjaan : _______________________________________________________________________Nama Ayah : ____________________________ Suku : __________ Umur : _________

Nama Ibu : ____________________________ Suku : __________ Umur : _________

Pekerjaan orang tua : __________________________________________________________Alamat orang tua : _________________________________________ Telp.: ________

II. WAKTU PERAWATAN Pencetakan : Tgl. ___________________

Pemasangan alat : Tgl._________________


III. PEMERIKSAAN KLINISA. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis ) : Keluhan utama :

Riwayat Kesehatan :

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Gigi - geligi :Gigi Desidui :

Gigi Bercampur : Gigi Permanen :

Kebiasaan jelek yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada Ada :

Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan

1.

2.

3.

4.

Riwayat Keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien : Tidak ada Ada

Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan

Keterangan :

B. Pemeriksaan Objektif :1. Umum :

Keterangan : Jasmani : Baik Sedang Jelek : Mental : Baik Sedang Jelek : Status Gizi : Tinggi Badan ( TB ) : m Berat Badan ( BB ) : kg

Indeks Masa Tubuh = BB ( kg ) = TB2( m )

Status Gizi : Kurang Normal Lebih Kategori :


2. Lokal :a. Ekstra oral : Kepala : Lebar kepala : Panjang kepala :

Indeks kepala = ___Lebar kepala X 100 = Panjang kepala

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

M u k a : Jarak Nasion - Gnation : Lebar Bizygomatic :

Indeks muka = __Jarak N - Gn X 100 = Lebar Bizygomatik

Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop

Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop

Simetris Asimetris Ket. :

Profil muka : Lurus Cekung Cembung

Garis Simon ( Bidang Orbital ) : melewati Posisi rahang terhadap bidang Orbital / garis Simon Maksila : Normal Protrusif Retrusif: Penyimpangan

mm.

Mandibula : Normal Protrusif Retrusif : Penyimpangan

mm.

Sendi Temporomandibular (TMJ) : Normal, Abnormal :

Keterangan : Tonus Otot Mastikasi : Normal Hipertonus Hipotonus :

Keterangan :

Tonus Otot Bibir : Normal Hipertonus Hipotonus :

Keterangan :

Bibir posisi Istirahat : Normal Tebal Tipis / Tertutup Terbuka

Free way space : mm.

b. Intra Oral : Higiene Mulut : OHI : Baik Sedang Jelek

Pola Atrisi : Normal Abnormal regio :

Lingua : Besar Sedang Kecil Lain-lain :

Palatum : Vertikal : Sedang Tinggi Rendah

Lateral : Sedang Lebar Sempit Ket. :

Gingiva : Nomal Abnormal Ket. :

Mukosa : Nomal Abnormal Ket. :


Frenulum : Fren. Labii Superior : Nomal Abnormal Ket. :

Fren. Labii Inferior : Nomal Abnormal Ket. :

Frenulum Lingualis : Nomal Abnormal Ket. :

Tonsila : Nomal Abnormal Ket. :

Pemeriksaan gigi - gigi : Rumus gigi-gigi:

V IV III II I 8 7 6 5 4 3 2 1

I II III IV V1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 V IV III II I

1 2 3 4 5 6 7 8I II III IV V

Keterangan : K : Karies R : Radiks T : Tumpatan I : Inlay X :Telah dicabut P : Persistensi Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi Ag : Agenese B : Bridge (GTC) En : PerEndodontik

3. Analisis Foto Muka

Tampak depan Tampak samping

Bentuk muka : Profil muka :


Ukuran 4 X 6 cm Ukuran 4 X 6 cm

4. Analisis Model Studi

Bentuk lengkung gigi : RA : Setengah elips Setengah lingkaran Trapezoid Parabola U Form V

Form

Simetris Asimetris RB : Setengah elips Setengah lingkaran Trapezoid Parabola U Form V

form

Simetris Asimetris

Keterangan :

Malposisi gigi individual :

Rahang atas : Rahang bawah :

Relasi gigi-gigi pada oklusi sentrik : Anterior : Overjet : mm. Overbite : mm

Palatal bite : Tidak ada Ada ket. :

Deep bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Edge to edge bite : Tidak ada Ada ket. :

Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Posterior : Cross bite : Tidak ada Ada ket. :

Open bite : Tidak ada Ada ket. :

Scissor bite : Tidak ada Ada ket. :

Cup to cup bite : Tidak ada Ada ket. :

Relasi Molar pertama kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Molar pertama kiri : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kanan : Klas I Klas II Klas III.

Relasi Kaninus kiri : Klas I Klas II Klas III.

Garis tengah Rahang Bawah terhadap Rahang Atas : Segaris Tidak segaris

Garis inter insisivi sental terhadap garis tengah rahang : Segaris Tidak segaris :

RA bergeser ke : Kanan Kiri : Besar pergeseran : mm

RB bergeser ke : Kanan Kiri : Besar pergeseran : mm

Lebar mesiodistal gigi-gigi (mm)


Rahang Atas Rahang Bawah

Gigi Kanan

Kiri Normal Ket. Kanan

Kiri Normal Ket.

1 7.40 – 9.75 4.97 – 6.60

2 6.05 – 8.10 5.45 – 6.85

3 7.05 – 9.32 6.15 – 8.15

4 6.75 – 9.00 6.35 – 8.75

5 6.00 – 8.10 6.80 – 9.55

6 9.95 – 12.10 10.62 – 13.05

7 8.75 – 10.87 8.90 – 11.37

Kesimpulan

1. Skema /Foto Kopi/Tracing Gigi-gigi dari Oklusal

Rahang atas Rahang bawah


6. Perhitungan-perhitungan Metode Moyers : Jumlah Lebar Mesiodistal 21 ! 12 Rahang bawah : ____________ mm

Tabel RA: Lebar 345 : ____________ mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________ mm

Diskrepansi : ____________ mm Cukup Kurang Lebih

Ruang yang ada pada sisi kiri : _____________ mm


Tabel RB: Lebar 345 : _____________ mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : _____________ mm


Ruang yang ada pada sisi kiri : ______________ mm


Keterangan: _______________________________________________________

_______________________________________________________

Metode Nance : Ro Foto RA : Lebar 345 kanan : ____________ mm

Ruang yang ada pada sisi kanan : ____________ mm

Diskrepansi sisi kanan : ____________ mm Cukup Kurang

Lebih

Ro Foto RA : Lebar 345 kiri : ____________ mm

Ruang yang ada pada sisi kiri : ____________ mm

Diskrepansi sisi kanan : ____________ mm Cukup Kurang

Lebih

Keterangan: ________________________________________________________

________________________________________________________


Metode Pont : Jumlah mesiodistal 21!12 : ______________ mm

Jarak P1 – P1 pengukuran : ______________ mm

Jarak P1 – P1 perhitungan : I _ X 100 = ______ mm 80 Diskrepansi : ______________ mm Normal Kontraksi Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ______________ mm

Jarak M1 - M1 perhitungan : I _ X 100 = ______ mm 64

Diskrepansi : ______________ mm Normal Kontraksi

Distraksi

Keterangan: ______________________________________________________

______________________________________________________

Metode Korkhaus : Tabel Korkhaus : ______________ mm

Jarak I - ( P1 - P1 ) pengukuran : ______________ mm

Diskrepansi : ______________ mm Normal Retraksi Protraksi

Keterangan : __________________________________________________

__________________________________________________

Metode Howes : Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : __________mm

Jarak P1 – P1 (Tonjol) : ___________ mm Indeks P : Jarak P1-P1 X 100%= ___% md M1-M1

Lengkung gigi untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih

Jarak Inter Fossa Canina : ___________ mm Indeks FC : Jarak FC X 100%= ___% md M1-M1

Lengkung basal untuk menampung gigi-gigi : Cukup Kurang Lebih

Inklinasi gigi-gigi regio posterior : Normal Divergen Konvergen

Keterangan : _________________________________________________________


Determinasi Lengkung Gigi :Hasil penapakan : Keterangan : Overjet awal : ___________ mm

Retraksi / Protraksi RA : ___________ mm

Retraksi / Protraksi RB : ___________ mm

Overjet akhir : ___________ mm

Rahang atas : Panjang lengkung ideal : ___________ mm

Jumlah lebar mesiodistal: ___________ mm

Diskrepansi: ___________ mm

Rahang bawah : Panjang lengkung ideal : ___________ mm

Jumlah lebar mesiodistal: ___________ mm

Diskrepansi: ___________ mm

IV. DIAGNOSIS SEMENTARA Kasus maloklusi menyangkut masalah: Estetik Fungsi pengunyahan Fungsi bicara Sekeletal

Jaringan lunak fasial Otot-otot mastikasi Dental

Crowding Spacing Protrusif Retrusif Crossbite Malposisi Individual

Lain-lain : _________________________________________________________

Solusi masalah RA : Pencabutan Ekspansi Grinding.

RB : Pencabutan Ekspansi Grinding.

DATA PENUNJANG

Data Penunjang : Tidak Perlu Perlu . Yaitu :

Analisis Fotografi Analisis Foto Ronsen

Lain-lain yaitu :

___________________________________________________________

Konsul ke :

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________


A. Analisis Fotografi ( 10 foto)

Dengan bidang FHP pasien sejajar lantai

Pasien di foto dalam 3 posisi:

1. Tampak samping 90º

2. Tampak 45 dan

3. Tampak depan

Dan dalam 2 keadaan:

1. Bibir relax dan

2. Bibir tersenyum lebar

Tampak depan Tampak samping

Keterangan: _____________________________________________________

B. Pemeriksaan ronsenografi : Foto Lokal Panoramik Foto oklusal Bite wing

Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Hasil Foto Ronsen ditempel / dilampirkan disini :atau dilampirkan

10x15 10x15

V. DIAGNOSIS FINAL : Maloklusi Angle Klas :

_______________________________________________________

_______________________________________________________

VI. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI

VII. PROSEDUR PERAWATAN :a. Penjelasan

b. Instruksi

c. Analisis Solusi Masalah Ruang

d. Problem Masalah yang akan di koreksi

e. Jenis Pendekatan Perawatan:

i. Observasi/Preventif/Interseptif/Kuratif: Dental/ Skeletal: Modifikasi

pertumbuhan/Kamuflase/ Bedah

f. Jenis alat ortodonsi

Rencana perawatan :Rahang Atas: sebutkan nama alat yang digunakan, dengan:

1.

2.

3. .

Jalannya perawatan pada RA

1.

2. .

Rahang Bawah: sebutkan nama alat yang digunakan, dengan:

1.

2.

3. .

Jalannya perawatan pada RB

1.

2. .


XI. GAMBAR / DISAIN ALAT (pada ukuran sebenarnya dan dalam tahapan bila perlu)

Rahang Atas : Keterangan gambar :

Rahang Bawah : Keterangan gambar :

Retainer :

VIII. PROGNOSIS :

Baik Buruk Meragukan :

Keterangan _____________________________________________________

-

_____________________________________________________________

Yogyakarta : _________________________

Menyetujui Pembimbing : Operator :

______________________________ __________________________________ NIP : NIM :


Lampiran 1

KARTU PRAKTIKUM ORTODONSIA IIIFAKULTAS KEDOTERAN GIGIUNIVERSITAS GADJAH MADA

NAMA PASIEN :

UMUR : NO MODEL :

JENIS KELAMIN : TELEPON :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

ORANG TUA :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

OPERATOR : NO. MHS. :

PEMBIMBING :

NO. KEGIATAN PRAKTIKUM TANGGAL

SKOR MAKS.

SKOR MHS

PARAF

1. Anamnesis dan pemeriksaan klinik 10

2. Mencetak dan mengisi gips 10

3. Membuat model studi 10

4. Laporan sementara 10

5. Diskusi I 10

6. Diskusi II 10

7. Diskusi III, Disain alat 10

8. Membuat alat 10

9. Insersi alat 10

10. Laporan 10

Jumlah skor mahasiswa

Yogyakarta, _________________________

Pembimbing :

________________________

NIP


nama pasien : __ - universitas gadjah mada - website of...

Documents