BAB IIILAPORAN KASUS

Anamnesa PribadiNama: Tn. Mulyo Utomo Umur: 26 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiStatus Kawin: Belum menikahAgama: IslamPekerjan: WiraswastaAlamat: Jl. Mahoni no 2 medanSuku: Jawa

Anamnesa PenyakitKeluhan Utama:Sesak nafasTelaah: Dialami sejak satu bulan yang lalu dan memberat 1 minggu ini. Sesak dirasakan setelah pasien batuk. Batuk (+) dialami sejak 1 bulan yang lalu, dahak (-), darah (-). Mual (+) muntah (+) >4 kali sehari dialami sejak setengah bulan yang lalu dengan volume aqua gelas, muntah berisi apa yang dimakan dan diminum, darah (-), lendir (-). Nyeri dada (+) dialami bersamaan ketika sesak nafas dan batuk. Penjalaran nyeri (-). Os mengeluhkan sering demam tanpa sebab yang jelas, menggigil pada pagi dan malam hari, berkeringat pada malam hari (+). Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, berat badan menurun drastis, lemas(+), BAK (+) normal, BAB (+) normal. Os mengaku pernah menggunakan narkoba jenis suntikan sejak tahun 2005-2009 dan menggunakan jarum suntik secara bergantian, Os juga membuat tato pada lengan kiri sejak tahun 2010 dan os juga tidak menggetahui jarum yang digunakan steril atau tidak. RPT: HIV AIDSRPO: OS tidak tahu nama obat HIV yang diminumRPK: Tidak ada

Anamnesa Umum Badan kurang enak: ya Merasa capek/lemas: ya Merasa kurang sehat: ya Menggigil: ya Nafsu makan: menurun Tidur: kurang Berat badan: menurun Malas: ya Demam: ya Pening: yaAnamnesa Organ1.Cor- Dyspneu deffort: ya - Cyanosis: tidak- Dyspneu drepost: ya- Angina pectoris: tidak- Oedema: tidak- palpitasi cordis : tidak- Nycturia: ya- Asma cardial : tidak 2. sirkulasi perifer- Claudicatio intermitten : tidak- Gangguan tropis: tidak- Sakit waktu istirahat : tidak- kebas-kebas: tidak- Rasa mati ujung jari : tidak3. Tractus respiratorius- Batuk : ya - Stridor : tidak- Berdahak : tidak - sesak nafas : ya- Hemaptoe : tidak - Pernafasan cuping hidung : tidak- Sakit dada waktu bernafas : tidak - Suara parau : tidak

4. Tractus Digestivusa. Lambung- Sakit di epigastrium sebelum / sesudah makan : ya - Sendawa : tidak- Rasa panas di epigastrium : tidak- Anoreksia :ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) : ya (>4kali)- Mual : ya- Hematemesis : tidak- Dysphagia : tidak- Foetor es ore : tidak- Pyrosis : tidakb. Usus- Sakit di abdomen : tidak- Melena : tidak- Borborygmi: tidak- Tenesmi : tidak- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal-Flatulensi:tidak- Obstipasi : tidak- Haemorrhoid : tidak- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

c. Hati dan saluran empedu- Sakit perut kanan memancar ke : tidak - Asites : tidak- Kolik : tidak- Oedema : tidak- Ikterus : tidak - Berak dempul : tidak- Gatal-gatal di kulit : tidak

5. Ginjal dan saluran kencing- Muka sembab : tidak- Kolik : tidak- Miksi (freq, warna, sebelum/sesudah miksi, mengedan) : nornal- Polyuria : tidak- Oliguria : tidak- Anuria : tidak- Polakisuria : tidak

6. Sendi- Sakit : ya- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku : tidak- Bengkak : tidak- Merah : tidak- Stand abnormal : tidak

7. Tulang- Sakit : tidak-Fraktur spontan : tidak- Bengkak : tidak- Deformasi : tidak

8. Otot- Sakit : ya- Kejang-kejang : tidak- Kebas-kebas : tidak- Atrofi tidak

9. Darah- Sakit di mulut dan lidah : ya-Muka pucat : tidak- Mata berkunang-kunang : tidak- Bengkak : tidak- Pembengkakan kelenjar : tidak- Penyakit darah : tidak- Merah di kulit : tidak- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrina. Pankreas- Polidipsi : tidak- Pruritus : tidak- Polifagi : tidak- Pyorrhea : tidak- Poliuri : tidakb. Tiroid-Nervositas : tidak- Struma : tidak- Exoftalmus : tidak- Miksodem : tidakc. Hipofisis-Akromegali : tidak- Distrofi adipos kongenital : tidak

12. Susunan syaraf- Hipoastesia : tidak- Sakit kepala : tidak- Parastesia : tidak- Gerakan tics : tidak- Paralisis : tidak

13. Panca indera- Penglihatan : normal- Pengecapan : normal- Pendengaran : normal- Perasaan : normal- Penciuman : : normal

14. Psikis- Mudah tersinggung : tidak- Pelupa : tidak- Takut : tidak- Lekas marah : tidak- Gelisah : tidak15. Keadaan sosial- Pekerjaan : wiraswasta- Hygiene : kurangAnamnesa penyakit terdahulu : -Riwayat pemakaian obat : OS tidak tau nama obat yang diminum

Anamnesa penyakit venerisBengkak kelenjar regional : -- Pyuria : -Luka luka di kemaluan : -- Bisul bisul : -

Anamnesa intoksikasi : -

Anamnesa makanan : Nasi : frekuensi 3 kali sehari- Sayur : ya Ikan: ya- Daging : ya

Anamnesa family Penyakit-penyakit family : - Penyakit seperti orang sakit : - Anak-anak : -, Hidup : -, Mati : -

Status PresentKeadaan Umum :Sensorium: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgTemperatur: 38 CPernafasan : 30 x/menit, reg, tipe pernafasan abdomino thorakalNadi: 115 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit Anemi : tidak- Eritema :tidak Ikterik : tidak- Turgor :baik Sianose : tidak- Gerakan aktif :ya Dispnoe : ya- Sikap tidur paksa :tidak Edem: tidak

Keadaan GiziBB : 46 kgTB = 168 cmBBW = BB/(TB-100) x 100%= 46/ (168-100) x 100% =46/68 x 100% = 67%Kesan :UnderweightPemeriksaan Fisik1. Kepala Pertumbuhan rambut : normal Sakit kalau dipegang : tidak Perubahan lokal : tidak

a. Muka Sembab : tidak- Parese : tidak Pucat : tidak- Gangguan lokal : tidak Kuning : tidakb. Mata Stand mata : normal- Ikterus : tidak Gerakan : normal- Anemia : tidak Exoftalmos : tidak- Reaksi pupil:isokor ka = ki Ptosis : tidak- Gangguan lokal : tidakc. Telinga Sekret : tidak Radang : tidak Bentuk: normal Atrofi : tidakd. Hidung Sekret :tidak Bentuk : normal Benjolan-benjolan: tidake. Bibir Sianosis : tidak- Kering : tidak Pucat : tidak- Radang : tidakf. Gigi Karies : ya- Jumlah : 30 Pertumbuhan : normal- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah Kering : tidak- Beslag : tidak Pucat: tidak- Tremor : tidakh. Tonsil Merah : tidak- Membran : tidak Bengkak : tidak- Angina lacunaris : tidak Beslag : tidak2. LeherInspeksi Struma : tidak- Torticolis : tidak Kelenjar bengkak : tidak- Venektasi : tidak Pulsasi vena : tidakPalpasi Posisi trachea : medial- Tekana vena jugularis : R 2 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak- Kosta servikalis : tidak3. Thorax depanInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Pembengkakan : tidak Bendungan vena : tidak- Pulsasi verbal : tidak Ketinggalan bernafas : tidak- Mammae : normalPalpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara :sulit dinilai Fremissement : tidak Iktus kordis : tidak teraba

Perkusi Suara perkusi paru : sonor memendek Batas paru hati : Relatif : ICR V Absolut : ICR VI Gerakan bebas : 2 cm Batas jantung : Atas : ICR II linea sternalis sinistra Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri:ICR V 2cm medial linea midclavicula sinistra

Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: Vesikuler Suara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: - Cor Heart rate : 110 x/menit, reguler, intensitas sedang Suara katup : M1 > M2A2 > A1P2 > P1A2 > P2 Suara tambahan : Desah jantung fungsionil/organis: - Gesek pericardial/pleurocardial: -

4. Thorax belakangInspeksi Bentuk : Fusiformis- venektasi : tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki - Benjolan benjolan : tidak Ketinggalan bernafas : tidak

Palpasi Nyeri tekan : tidak Fremitus suara : sulit dinilai Fremissement : tidak Penonjolan penonjolan : tidak

Perkusi Suara perkusi paru : sonor memendek Batas bawah paru : Kanan : proc. Spin. Vert. Th : ICR IX Kiri : proc. Spin. Vert. Th : ICR X Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi Suara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: Vesikuler Suara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: -5. Abdomen Inspeksi Bengkak : tidak Venektasi/pembentukan vena : tidak Gembung : tidak Sirkulasi kolateral : tidak Pulsasi : tidak PalpasiDefens muskular : tidakNyeri tekan : tidakLien : tidakRen : tidakHepar : tidak teraba PerkusiPekak hati : yaPekak beralih: tidak AuskultasiPeristaltik usus : normalGenitalia Luka : TDP Sikatriks : TDP Nanah : TDP Hernia : TDP6. Extremitasa. Atas ka ki Bengkak : tidak tidak Merah : tidak tidak Stand abnormal : tidak tidak Gangguan fungsi : tidak tidak Tes Rumplelit : tidak tidakb. Bawah ka ki Bengkak : tidaktidak Merah : tidaktidak Oedem : tidaktidak Pucat : tidaktidak Ganguuan fungsi : tidaktidak Varises : tidak tidak Reflex :ka ki ka ki- KPR : + +- Biceps : + +- APR : + +- Triceps : + +

7. Pemeriksaan Laboratorium rutin Darah RutinHb11,4 g/dL

Hitung Eritrosit4,2x106 /L

Leukosit15.800 /L

Hematokrit35,6 %

Trombosit375.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN. SegLimfositMonosit1 %0%0%81%12 %6%

Alkhali phosphate 732 u/l

AST (SGOT)43 u/l

ALT (SGPT)50 u/l

Kimia klinikKGD ad random 104 mg/dL

- Immunoserologi(Elisa) : CD4 = 134 u/l

8. ResumeAnamneseKeluhan utama : Sesak nafasTelaah: Dialami sejak tiga bulan yang lalu dan memberat satu minggu ini. Sesak dirasa setelah pasien batuk. Batuk (+) dialami sejak 1 bulan yang lalu, dahak (-), darah(-).Mual (+) muntah (+) >4 kali sehari dialami sejak setengah bulan yang lalu dengan volume aqua gelas, muntah berisi apa yang dimakan dan diminum, darah (-), lendir (-). Nyeri dada (+) dialami bersamaan ketika sesak nafas dan batuk. Penjalaran nyeri (-). Sariawan (+). Os mengeluhkan sering demam tanpa sebab yang jelas, menggigil pada pagi dan malam hari, berkeringat pada malam hari (+). Nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, berat badan menurun drastis, lemas(+), BAK (+) normal, BAB (+) normal. Nyeri sendi seluruh tubuh (+). Os mengaku pernah menggunakan narkoba jenis suntikan sejak tahun 2005-2009 dan menggunakan jarum suntik secara bergantian, Os juga membuat tato pada lengan kiri sejak tahun 2010 dan os juga tidak menggetahui jarum yang digunakan steril atau tidak. RPT: HIV/AIDSRPO: OS tidak tahu nama obat hiv yag diminumRPK: -9. Status Present:Pemeriksaan fisik: Keadaan umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 110/70Nadi : 115 x/menitNafas : 30 x/menitSuhu : 38 0 CAnemia : tidakIkterus : tidakSianosis : tidakDyspnoe : tidakEdema : tidakEritema : tidakTurgor : baikGerakan aktif : yaSikap paksa : tidakTB = 168 cmBB = 46kgBBW = BB/(TB-100) x 100%= 46/ (168-100) x 100% =46/68 x 100% = 67%Kesan : Underweight

Kepala: Dalam batas normalLeher: Dalam batas normalThoraks :Thoraks depan : Suara perkusi paru : sonor memendekPalpasi : Nyeri tekan : tidakFremitus suara : sulit dinilaiSuara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: vesikulerBasal: Vesikuler Kiri = Apex : BronchialMedial: vesikulerBasal: VesikulerSuara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: -Basal: - Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: -Basal: -

Thorax belakang :Suara perkusi paru : sonor memendekPalpasi : Nyeri tekan : tidakFremitus suara : sulit dinilaiSuara pernafasan: Kanan = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerKiri = Apex : BronchialMedial: BronchialBasal: VesikulerSuara tambahan: Kanan = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basahBasal: -Kiri = Apex : Ronkhi basahMedial: Ronkhi basah Basal: -Abdomen : Dalam batas normalEkstremitas : Dalambatas normalPemeriksaan Penunjang Darah rutin : Hb11,4 g/dL

Hitung Eritrosit4,2x106 /L

Leukosit15.800 /L

Hematokrit35,6 %

Trombosit375.000 /L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN. StabN. SegLimfositMonosit1 %0%0%81%12 %6%

Alkhali phosphate 732 u/l

AST (SGOT)43 u/l

ALT (SGPT)50 /l

Photo thorax diambil pada tanggal 10-04-2015

Diagnosa Banding :1. HIV/AIDS Stadium III + TB Paru2. HIV/AIDS Stadium III+ Pneumonia3. HIV/AIDS Stadium III +AspergillosisDiagnosa SementaraHIV/AIDS Stadium III + TB Paru Terapi :1. Aktifitas : Bed rest2. MedikamentosaIVFD RL 20 gtt/iEfavirenz 1x1Nevirapin 1x1

Pemeriksaan Usul : -

BAB IVDISKUSI KASUS

TeoriKasus

Anamnesis Penurunan berat badan > 10% Diare kronis denga sebab tidak jelas > 1bulan Demam dengan sebab yang tidak jelas (intermitten atau tetap) > 1 bulan Kandidiasis oris Oral hairy leukoplakia TB pulmoner dalam satu tahun terakir Infeksi bacterial berat (missal: pneumonia, piomiosittis) Sesak nafas Penurunan nafsu makan Nyeri dada Nyeri otot Sakit kepala Batuk: sejak 1 bulan yang lalu tanpa disertai dahak Sesak nafas: sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu ini Nyeri dada dialami bersamaan ketika sesak nafas dan batuk. Penjalaran nyeri (-) Demam tanpa sebab yang jelas Penurunan nafsu makan (sejak 3 bulan yang lalu) Penurunan berat badan (sekarang 46 kg) Sariawan dan jamuran pada mulut Nyeri sendi seluruh tubuh

Pemeriksaan FisikThoraks Depan :Inspeksi :Dapat ditemukan atrofi dan retraksi otot otot interkostal, pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas.Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : fremitus mengeras. Pada keadaan frekuensi nafas > 24 kali / menit, fremitus suara sulit dinilaiAuskultasi : Ronkhi basah

Thoraks Belakang :Inspeksi : Dapat ditemukan atrofi dan retraksi otot otot interkostal, pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas.Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : fremitus mengeras. Pada keadaan frekuensi nafas > 24 kali / menit, fremitus suara sulit dinilai.Auskultasi : Ronkhi basah Thoraks depan Inspeksi : tidak ada kelainan Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : Sulit dinilai

Auskultasi : a. Suara pernafasan : Bronchial (bagian apex dan basal paru kanan dan kiri), vesikuler (bagian medial dan basal paru kanan dan kiri).b. Suara tambahan :Kanan : Apeks = Ronkhi basahMedial = -Basal = -Kiri : Apeks = Ronkhi basahMedial = -Basal = -

Thoraks belakang Inspeksi : tidak ada kelainan Perkusi : Sonor memendek Palpasi : Fremitus suara : Sulit dinilai- Auskultasi : a. Suara pernafasan : Bronchial (bagian apex paru kanan dan kiri), vesikuler (bagian medial dan basal paru kanan dan kiri).b. Suara tambahan :Kanan : Apeks = Ronkhi basahMedial = -Basal = -Kiri : Apeks = Ronkhi basahMedial = -Basal = -

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan antibodi HIV (ELISA) Salah satu penentuan serologi HIV yang dianjurkan adalah ELISA, mempunyai sensitifitas 93-98% dengan spesifitas 98-99%. Pemeriksaan serologi HIV sebaiknya dilakukan dengan 3 metode berbeda. Dapat dilanjutkan dengan pemerikasaan yang lebih spesifik Watern Bolt.Diagnosis AIDS ditegakkan apabila limfosit CD4+ kurang dari 200 sel/mm3

Pemeriksaan bakteriologi Pemeriksaan mikroskopis Mikroskopis biasa : pewarnaan Ziehl Nielsen Mikroskopis fluoresens : pewarnaan auramin rhodamin Pemeriksaan biakan kuman1). Biakan :- Egg base media : Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh- Agar base media : Middle brook- Mycobacteria growth indicator tube test (MGITT)- BACTEC2). Uji molekular- PCR Based Methods of IS6110 Genotyping- Spoligotyping- Restriction Fragment Length Polymorpholism (RFLP)- MIRU / VNTR Analysis- Genomic Deletion AnalysisIdentifikasi M.tuberculosis dan uji kepekaan :- Hain test (uji kepekaan untuk R dan H)- Molecular beacon testing (uji kepekaan untuk R)- Gene X-pert (uji kepekaan untuk R).PemeriksaanradiologiGambaranradiologi yang dicurigai sebagai lesi Tb aktif adalah :a. Infiltrat di segmen apikal dan posterior.b. Kavitasc. Bayangan bercak milier.d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).Gambaran radiologi yang dicurigai lesi Tb inaktif :a. Fibrotik (sarang seperti garis - garis)b. Kalsifikasi (bintik bintik kapur)c. Schwarte(penebalan pleura)Luluh paru (destroyed lung)Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. PemeriksaanPenunjang lain Analisis cairan pleuraPemeriksaan analisis cairan pleura (terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah) danUji Rivalta (pada pasien Tb dengan effusi pleura, Interpretasi hasil yang mendukung diagnosa Tb adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat). Pemeriksaan histopatologi jaringan Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) Kelenjar getah bening (KGB) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan bronkoskopi, trans thoracal needle aspiration (TT A), biopsi paru terbuka Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai Tb Otopsi Pemeriksaan darahLED sering meningkat pada proses aktif, tetapi LED yang normal tidak menyingkirkan Tb. Limfosit juga kurang spesifik.Pemeriksaan limfosit CD4+ dengan jumlah 134 sel/mm3

Pemeriksaan radiologi :Foto rontgen thoraks : tampak infiltrat di paru kiri dan kanan, tampak kavitas di bagian apeks pada paru kiri dan kanan. Deviasi trakea ke kanan. Diafragma bagian kanan tertarik ke kanan atas.Pemeriksaan darah :LED :Tidak dilakukan pemeriksaan

PenatalaksanaanObat ARV (antiretroviral) :Terdapat beberapa regimen yang dapat dipergunakan, dengan keunggulan dan kerugiannya masing-masing. Kombinasi obat antiretroviral lini pertama yang umumnya digunakan di Indonesia adalah kombinasi zidovudin (ZDV)/ lamivudin (3TC) dengan nevirapin (NVP).

TB paru, CD4 50-200 sel/mm3 atau hitung limfosit total < 1200 sel/mm3. Maka Mulai terapi OAT. Terapi ARV dimulai setelah 2 Bulan.Pengobatan Tb standar dibagi menjadi :1. Pasien baruPaduan obat yang dianjurkan 2RHZE/4HR dengan pemberian dosis setiap hari. Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan pemberian dosis 3 kali seminggu dengan DOT 2RHZE/4H3R32. Pada pasien dengan riwayat pengobatan Tb lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil ujikepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan paduan obat 2RHZE/RHZE/5HRE.3. Pasien Multi drug resistant (MDR)IVFD RL 20 gtt/iInj. Ditranex 1 amp/8 jamEfavirenz 1x1Nevirapin 1x1

KomplikasiKomplikasi dari infeksi HIV adalah terjadi infeksi sekunder antara lain tuberkulosis paru, pneumonia penumokistik karinii, toksoplasmosis otak, diare akibat kriptosporidiosis, penyakit virus sitomegalo, infeksi virus herpes, kandidiasis pada esofagus, trakea, bronkus atau paru, serta infeksi jamur yang lain dan dermatitis.Komplikasi :TB paru