Laporan Jaga MalamUnit Gawat Darurat RSU FK UKI

23 Desember 2014

Ressy HastoprajaDiana NubatonisRiya Hanaza Ramadini George Raden Mas SaidTomi Eko Prasetyo

JUMLAH PASIEN :

2 Pasien Trauma

1. Mr. D (17 tahun)Tanda dan GejalaPerdarahan dan nyeri hebatMekanisme TraumaPasien ditabrak oleh sebuat truk dari arah bersebrangan saat pasien sedang berdiri di pintu minibus dimana ia sedang bertugas sebagai kondektur.Target OrganTungkai bawah bagian kiris

PRIMARY SURVEY

• Airway : CLEAR– Look : tidak ada sumbatan – Listen : tidak ada bunyi nafas tambahan (gurgling (-),

snoring (-), stridor (-))– Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut.

• Breathing : CLEAR– Inspection : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris, RR

18 x/min, hematoma (–)– Pal : Krepitasi (-)– Per : sonor kanan = kiri– Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-

• Circulation : Ada tanda syok – Ekstremitas Dingin– Tekanan darah 100/80 mmHg– Nadi 120x/minute– Suhu = 360C– CRT >2”

• Disability – GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor 3/3 mm, ditengah, – Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+

• Exposure Tidak ada luka yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

• Keluhan utama : Luka terbuka

• Keluhan tambahan : Nyeri hebat

SECONDARY SURVEY

• Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang diantar oleh polisi karena mengalami luka terbuka pada bagian paha dan tulang kering sebelah kiri setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Awalnya mobil pasien melaju dengan kecepatan tinggi dan menyalip sebuah mobil fuso dari arah berlawanan, saat pasien sedang berdiri di pintu minibus dimana ia sedang bertugas sebagai kondektur.

AMPLE• Alergi : -• Medikasi : -• Penyakit sebelumnya : -• Makanan terakhir : -• Kejadian :Kecelakaan

bus

HEAD TO TOE

Kepala : Jejas (-), perdarahan (-), edema (-)Mata : Bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Leher : Jejas (-), hematom (-)

Thorax : Insp : jejas (-) , pergerakan dinding dada simetris Pal : krepitai (-) Per : sonor kanan = kiri Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler

AbdomenIns : oedem (-), hematom (-), jejas (-), distensi (-)Pal : defence muscular (-)Per : TimpaniAus : bising usus (+) 3x/m

ExtremityAkral dingin, capillary refill > 2 detik

Status LokalisInspeksi :

Vulnus laseratum os media tibia sinistra, vulnus laseratum di 1/3 distal femur sinistra, vulnus ekskoriasi os media tibia sinistran, vulnus laseratum os pedis sinistra, perdarahan aktif (+), deformitas (+)

Palpasi :Nyeri tekan (+), krepitasi (+), pembengkakan (+)

Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas

DIAGNOSIS KERJA

• Fraktur terbuka femur sinistra grade II• Vulnus laserasi cruris

TERAPI• O2 Face Mask 6 lpm• Pro debridement + orif cito• IVFD 2 Jalur (2000 cc) dilanjutkan dengan : 1 RL + 3 Ketorolac / 24 jam 1 RL• Pemasangan kateterKonservative :1. Ceftriaxon 2 x 2 gram2. Plasminex 3 x 1 amp3. Vit K 1 x 1 amp4. Ranitidine 2 x 1 amp

2. Mr. D (37 tahun)Tanda dan GejalaLuka lecet, nyeri Mekanisme TraumaPasien kepeleset oleh batu besar saat mengendarai sepeda motor sehingga terjatuh kebagian kanan.Target OrganTungkai bawah bagian kanan dan tangan kanan.

PRIMARY SURVEY

• Airway : CLEAR– Look : tidak ada sumbatan – Listen : tidak ada bunyi nafas tambahan (gurgling (-),

snoring (-), stridor (-))– Feel : terasa udara hangat dari hidung dan mulut.

• Breathing : CLEAR– Inspection : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris, RR

18 x/min, hematoma (–)– Pal : Krepitasi (-)– Per : sonor kanan = kiri– Aus : bunyi nafas dasar vesikuler, rh -/-, wh -/-

• Circulation : Tidak ada tanda syok – Ekstremitas hangat– Tekanan darah 120/80 mmHg– Nadi 100x/minute– Suhu = 360C– CRT <2”

• Disability– GCS 15 (E4M6V5) pupil isokor 3/3 mm, ditengah, – Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+

• Exposure Tidak ada luka yang mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY

• Keluhan utama : Luka lecet

• Keluhan tambahan : Nyeri, berdarah

SECONDARY SURVEY

• Riwayat perjalanan penyakit

Pasien datang diantar oleh keluarganya karena mengalami luka lecet pada kaki dan tangan bagian kanan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas didaerah kelapa gading 20 menit SMRS. Luka lecet dirasakan sangat nyeri dan berdarah. Awalnya pasien diboncengi keluarganya mengendarai motor dalam kondisi mabuk sehingga menabrak batu di depan dan kepeleset lalu terjatuh ke sisi kanan. Tidak ada penurunan kesadaran dan pasien masih mengingat kejadian sebelum kecelakaan maupun sesudahnya.

AMPLE• Alergi : -• Medikasi : -• Penyakit sebelumnya : -• Makanan terakhir : jam 21.00 wib• Kejadian :Kecelakaan

motor

HEAD TO TOE

Kepala : Jejas (-), perdarahan (-), edema (-)Mata : Bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+Leher : Jejas (-), hematom (-)

Thorax : Insp : jejas (-) , pergerakan dinding dada simetris Pal : vokal fremitus simetris kanana dan kiri, krepitai (-) Per : sonor kanan = kiri Aus : Bunyi nafas dasar vesikuler

AbdomenIns : Edema (-), hematom (-), jejas (-), distensi (-)Pal : defence muscular (-)Per : TimpaniAus : bising usus (+) 3x/m

ExtremityAkral hangat, capillary refill < 2 detik

Status LokalisRegio Infraorbita

Inspeksi : Vulnus ekskoriasi (+), memar (+), hiperemis (+) perdarahan aktif (-)

Palpasi :Ukuran 1 cm x 0,5 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (-)

Pergerakan : Pergerakan tidak terbatas

Status LokalisRegio AntebraciiInspeksi :

Vulnus ekskoriasi (+) perdarahan aktif (-), deformitas (-)

Palpasi :Ukuran 5 cm x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (-)

Pergerakan : Pergerakan ke segala arah tidak terbatas

Status LokalisRegio CRURIS Dextra

Inspeksi : Vulnus laseratum (+) Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (+), deformitas (-)

Palpasi :Ukuran 3 x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)

Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas

Status LokalisRegio Tarsalis Anterior DextraInspeksi :

Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-)

Palpasi :Ukuran 5 cm x 2 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)

Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas

Status LokalisRegio Distal Phalanx DextraInspeksi :

Vulnus ekskoriasi (+), perdarahan aktif (-), deformitas (-)

Palpasi :Ukuran 0,5 x 0,5 cm, Nyeri tekan (+), krepitasi (-), pembengkakan (+)

Pergerakan : Pergerakan ke segala arah terbatas

DIAGNOSIS KERJA

• Vulnus Laseratum Regio Cruris Dextra• Multiple vulnus ekskoriasi

TERAPI• WOUND TOILET• Hecting• MM/ Cefixime 2 x 200 mg

Ketorolac 3 x 15 mg RANITIDINE 1 X 150 MG

• KONTROL POLI BEDAH (27/12/2014)