MORNING

REPORT 4 September 2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. TM• Usia : 58 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Alamat : Jl. Pemandian 02/07

Mungkid• Pekerjaan : Tidak bekerja• Status Pernikahan : Menikah• Pendidikan Terakhir : SMA• Agama : Islam

ALLOANAMNESIS

• Nama : Ny. S• Usia : 50 Tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Jl. Pemandian 02/07 Mungkid• Hubungan : Istri

ALASAN PASIEN DIBAWA KE RUMAH SAKIT

• Pasien dibawa oleh keluarganya karena sering bicara sendiri

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

• Dari informasi yang didapatkan dari istri pasien, sejak ± 20 tahun yang lalu pasien sering bicara sendiri tidak jelas dan tidak ada tujuannya, pasien tampak cemas dan tegang, pasien sering mengurung diri di rumah, kadang pergi keluar rumah pagi hari dan pulang siang/sore hari. Pasien sulit tidur, mandi kadang hanya 1x sehari atau kadang tidak mandi sama sekali. Pasien dikeluhkan mudah marah dan tersinggung bila diajak bicara

• Pasien merupakan seorang pensiunan (dini) pada sebuah lembaga kesehatan namun tidak jelas apa penyebabnya.

• Pasien sering mondok di RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang dengan keluhan yang sama yaitu bicara sendiri yang tidak jelas dan tidak bertujuan pada bulan Mei 2014, Oktober 2014, April 2015. setelah keluar dari Rumah sakit, pasien tidak pernah mau bila diajak kontrol, sehingga pasien tidak minum obat sama sekali sejak keluar dari rumah sakit

AUTOANAMNESIS

• Saat dilakukan anamnesis, pasien dapat bicara dan bicara sangat banyak yang tidak jelas dan tidak bertujuan, pasien sulit kooperatif dan hanya sedikit dapat memusatkan perhatian terhadap pemeriksa, namun jawaban yang diberikan pasien tidak berhubungan dengan pertanyaan pemeriksa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

– Riwayat Psikiatri

Pasien pernah dirawat 3x pada Mei 2014 dengan diagnosis skizoafektif tipe manik, Oktober 2014 dengan, April 2015 dengan diagnosis skizofrenia tak terinci

– Riwayat Pengobatan

Putus obat (+)– Riwayat Kehidupan Pribadi

merokok (-), minum alkohol (-), NAPZA (-).– Riwayat Hipertensi (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada keluarga yang mengalami gejala serupa

RIWAYAT Masa dewasa

• Riwayat Pendidikan– Pasien bersekolah sampai lulus SMA. Pasien sudah pensiun

(tidak bekerja)

• Riwayat Pernikahan– Pasien menikah

• Riwayat Pelanggaran Hukum– Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena

melakukan pelanggaran hukum.

RIWAYAT MASA DEWASA• Riwayat Aktivitas Sosial

Sebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan orang di sekitarnya.

• Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan pasien melakukan ibadah seperti orang kebanyakan.

• Riwayat Psikoseksual

Pasien berpakaian seperti selayaknya laki laki, bertingkah laku seperti laki-laki

• Riwayat Situasi Hidup

Pasien tinggal dirumah bersama istri dan keluarga anak yang kedua

Genogram

Laki-laki

Perempuan

Pasien

STATUS MENTAL3 SEPTEMBER 2015

STATUS MENTAL

• Keadaan umum

Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri kurang• Kesadaran

Neurologis : Compos mentis

Psikologis : Berkabut• Perhatian

Sukar ditarik, sukar dicantum. Hubungan jiwa sulit• Pembicaraan / Speech

Tangensial, logorhea

SIKAP

NormoaktifHipoaktif

Hiperaktif EkopraksiaKatatonia

NegativismKatapleksiStereotipi

MannerismAutomatism

Perintah AutomatismBizarre

AgitasiMutism

AcathysiaTIC

SomnabulismPsychomotor agitation

KompulsifAtaxia

MimicryAgresif

ImpulsifAbulia

TremorFloxilation

AnergiDiskinesia

KhoreaKonvulsi DistoniaAminia

TINGKAH LAKU

Non cooperativeIndiferrent

ApathyTension

DependentPassiveActive

hiperaktive

InfantileDistrust

LabilRigid

Passive negativismStereotipyCatalepsy

Cerea flexibilityExcited

EMOSI

Mood: Cemas, Sedih

Affect:Appropriate

InappropriateRestrictive

BluntedFlat

Labile

GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi

• -

Ilusi

• -

ARUS PIKIR

Quantity

• Logorrhea• Talk active• Blocking• Remming• Mutism

Quality

• Jawaban Irelevan• Inkoheren• Flight of idea• Confabulation• Miskin Ide• Bicara Lambat• Asosiasi Longgar• Neologisme• Sirkumstansial• Tangensial • Verbigrasi • Perseverasi• Asosiasi Bunyi• Word salad• Ekolalia

ISI PIKIR

Belum dapat dinilai

• Realistik

• Non Realistik

• Dereistik

• Autistik

BENTUK PIKIR

1. Pengetahuan Umum : Sulit dinilai2. Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : Sulit dinilai3. Memori : Sulit dinilai4. Kemampuan membaca dan menulis : Sulit dinilai5. Kemampuan merawat diri sendiri : buruk

KESADARAN DAN KOGNISI

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Compos mentisKesadaran : GCS : E4V5M6 Tanda-tanda vitalTD : 180/110 mmHgNadi : 84 x / menitPernafasan : 24 x / menitSuhu : 36,5oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : NormocephaliMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesarThoraks

• Paru – paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-• Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)

Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS– CN I : tidak dinilai– CN II : tidak dinilai– CN III, IV, VI : tidak dinilai– CN V : tidak dinilai– CN VII : tidak dinilai– CN VIII : tidak dinilai– CN IX : tidak dinilai– CN X : tidak dinilai– CN XI : tidak dinilai – CN XII : tidak dinilai

RESUME

Symptom: Mental Status: Impairment:

• Bicara sendiri• Mudah marah• Mudah tersinggung• Tidak dapat tidur• Tidak mampu rawat diri

• Perilaku : hiperaktif, non-kooperatif, agresif, agitasi, negativism passive

• Perhatian : sukar ditarik, sukar dicantum

• Hubungan jiwa : buruk• Orientasi : buruk• Mood: cemas, tegang, irritable• Afek: inappropriate• Arus pikir: Logorhea, tangensial• Isi pikir: belum dapat dinilai• Bentuk pikir: autistik• Persepsi : belum dapat dinilai• Tilikan: Penyangkalan dirinya

sakit (Tilikan buruk)

• Rawat diri buruk

Tn. TM, laki-laki, 58 tahun, menikah, tidak bekerja

DIAGNOSIS BANDING

• F25.0 Skizoafektif tipe manik• F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik• F20.3 Skizofrenia tak terinci

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 25.0 Skizoafektif tipe manikAxis II : Z 03.2Axis III : I00-I99 Penyakit Sistem SirkulasiAxis IV : Masalah pekerjaanAxis V : GAF 40 (mutakhir)

MANAJEMEN TATALAKSANA

RENCANA PENATALAKSANAAN

1. Pro rawat inap2. Psikofarmakologi3. Psikoterapi

PLANNING MANAGEMENT

Unit Gawat Darurat Inj. Lodomer 5 mg IM Inj Diazepam 10 mg IV konsul Sp. KJ

FASE RECOVERY

• Lanjutkan pengobatan, jangan putus obat• Kontrol rutin ke dokter spesialis kejiwaan• CBT (Cognitive Behavior Therapy)

EDUKASI KELUARGA

Gangguan jiwa dapat terkontrol dengan pengobatan

Perlakukan pasien sama seperti yang lain Jangan terlalu emosi kepada pasien

TERIMA KASIH