Slide 1

An. Z, usia 5,5 bulanMorning ReportNama: An. ZUsia: 5,5 bulanJenis kelamin: Laki-lakiAlamat : Tanah Merah

IDENTITAS PASIENMasuk ke bangsal Soka dari IGD RS Atma Jaya jam 01.30Kejang berulang sejak 17 jam SMRS

KELUHAN UTAMAKELUHAN TAMBAHANDemam sejak 17 jam SMRSBAB cair sejak 17 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang17 jam SMRS Demam (+)Hanya dengan perabaan, dirasakan sepanjang malam.

Kejang (+)Kejang berulang sebanyak 5 kali dengan mata mendelik ke atas, wajah kebiruan, kaku di ke-4 ekstremitas dengan durasi 5-10 menit.

Muntah (+)Pasien juga muntah 1 kali pada malam hari. Isi muntah berupa sisa makanan disertai lendir berwarna putih jernih dengan volume 20cc.

417 jam SMRS BAB cair (+)BAB cair 5 kali, cair > ampas, berwarna kuning, menyemprot dan berbau asam

Intervensi : Dibawa ke klinik Santika dan diberikan :Paracetamol drop 0,6cc (~ 10,2 mg/kgBB/dosis)Puyer antibiotik

Respon : demam dirasa menurun setelah pemberian namun demam kembali meningkatRiwayat Penyakit SekarangMRS Demam (+)

Muntah (+) pk. 05.00

Kejang 1 jam SMRS (Pk 12.00)Durasi 5 menit, Mata mendelik keatasKaku pada seluruh tubuh disertai kelojotanTidak sadar selama kejangSesudah kejang pasien langsung tidak sadar Sianosis pada bibirTidak berulang Intervensi selama kejang (-)Riwayat trauma pada kepala (-)Pasien dibawa ke IGD RS Atma JayaKejang SMRS (Pk 13.00)Durasi 5 menit, Mata mendelik keatasKaku pada seluruh tubuh disertai kelojotanTidak sadar selama kejangSesudah kejang pasien langsung sadar menangisSianosis (-)berulang Intervensi selama kejang diazepam 5 mg per rektalRespon : kejang berhenti

Kejang SMRS (Pk 13.07)Durasi 5 menit, Mata mendelik keatasKaku pada seluruh tubuh disertai kelojotanTidak sadar selama kejangSesudah kejang pasien langsung tertidurSianosis (-)Tidak berulang Intervensi selama kejang diazepam 5 mg per rektalRespon kejang berhenti tertidur

6Riwayat Penyakit DahuluRiwayat kejang demam sebelumnya disangkalRiwayat alergi obat: tidak diketahuiRiwayat mengkonsumsi obat-obatan: (-)

Riwayat perkembangan sesuai usia menurut KPSPRiwayat KPSP0 5 bulan ASI

5 bulan sekarang ASI dan bubur saringRiwayat Makanan10Riwayat Keluarga 28 tahun 27 tahun, IRTwiraswasta 5,5 bulan (-) Asma (-) TB (+) Kejang demam4 tahunAnak kedua dari 2 bersaudara.Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua dan kakak di rumah Anak yang direncanakan

Lahir dari ibu P2A0Ibu tidak mengonsumsi alkohol, rokok dan NAPZAFaktor risiko sepsis (-), riwayat demam, ruam, trauma pada ibu saat hamil tidak ada

Riwayat ANC teratur 4x di puskesmasLahir ditolong oleh dokter

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANUsia gestasiCara lahirBB lahirPB lahir39 - 40 mingguSC2700 gram47 cmAyah :Alergi (-)Diabetes mellitus (-)Hipertensi (-) Ibu: Alergi (+)Diabetes mellitus (-)Hipertensi (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATinggal di lingkungan padat pendudukTinggal bersama kakak dan kedua orang tuanyaTidur bersama kakak dan kedua orang tuanyaOrang yang tinggal serumah pasien tidak ada yang pernah menderita keluhan yang sama

Keadaan lingkunganHepatitis B 4xHib 3xPolio 4xDPT 3xCampak 1x

Status imunisasi tidak lengkap menurut IDAI

Riwayat Imunisasi

BB = 5,86 kgPB = 65 cm Lingkar kepala = 41 cm

WFA : (-3) (-2) SD HFA : (-2) 0 SD WFH : (-3) (-2) SDHCFA: (-2) (-1) SD

Kesimpulan:Status gizi kurang menurut WHO

Pemeriksaan Fisik (Antropometri)Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vitalNadi: 180 kali/menit (N:100-150x/menit)Respirasi : 100 kali/menit(N: 24-38x/menit)Tekanan darah : 100/70 mmHgP5=72/36mmHg, P50=90/53mmHg, P95=109/70mmHg Suhu: 40,2 oC (N: 36,5-37,5oC)PEMERIKSAAN FISIK6 Oktober 2015 pk.23.00 UGD RS Atma JayaKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vitalNadi: 140 kali/menit (N:100-150 x/menit)Respirasi : 49 kali/menit (N: 30-45x/menit)Tekanan darah : 90/60 mmHgP5=72/36mmHg, P50=90/53mmHg, P95=109/70mmHg Suhu: 37,5 oC PEMERIKSAAN FISIK7 Oktober 2015 pk. 01.30Bangsal SokaKepala: Normosefali, deformitas (-), ubun-ubun besar terbuka 3,5 x 3 cm teraba cekung dan lembutMata: Mata cekung, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)Mulut : mukosa oral tampak basah, orofaring posterior hiperemis (-)Hidung: deviasi septum (-), sekret (-/-)Telinga: Meatus akustikus eksternus +/+, membrane timpani intak +/+, sekret -/-Leher : trakea teraba ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-), PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:I: gerakan napas tampak simetris, retraksi (-)P: gerak napas teraba simetrisP:sonor pada kedua lapang paruA: bunyi napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungI : ictus cordis tidak terlihatP: ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistraA:bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIKAbdomenI : tampak cembungP: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae dan lien tidak terabaA: BU (+) 4x/menit

Ekstremitas : akral hangat, CRT ampas, menyemprot dan berbau asam.Riwayat kejang demam sebelumnya disangkal- Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTanda-tanda vitalNadi: 140 kali/menit (N:70-115 x/menit)Respirasi : 49 kali/menit (N: 20-25x/menit)Tekanan darah : 100/65 mmHgP5=73/40mmHg, P50=92/56mmHg, P95=111/73mmHg Suhu: 37,5 oC tanda-tanda vital dalam batas normal Pemeriksaan fisik dalam batas normalRefleks patologis: Babinski -/-, Chaddock -/- , Oppenheim -/- , Gordon -/- , Schaeffer -/-, Hoffmann-Trommer -/-

Anak Z, perempuan usia 5,5 bulanBB =5,8 kg, PB = 65 cm, HS 2, HR 1 dengan diagnosa:Kejang demam kompleks e.c pyelonefritis, dd/ gangguan elektrolit, epilepsiDehidrasi ringan sedangStatus gizi kurang menurut WHO-Status imunisasi tidak lengkap sesuai usia menurut IDAI 2014-Status perkembangan sesuai usia menurut KPSP23Rawat dalam bangsal SokaIVF D5 NS 300 cc/ 6 jam dan KAEN 3B 600cc/ 18 jam Zinc 1 x 20 mg POLacto-B 2 x 15 ccDiazepam 2 mg IV bolus pelan bila kejang (~0,34mg/kgBB/dosis)Berikan Paracetamol 60 mg IV drip dalam 15 menit bila suhu 380C dan dapat diulang setelah 4 jam (~10,2mg/kgBB/dosis)ASI on demand Pantau kesadaran, kejang, dan tanda-tanda vital / 4 jamPeriksa laboratorium : darah rutin, elektrolit, GDS, urin lengkap, fesces lengkap

TatalaksanaJenis PemeriksaanHasilNilai NormalHemoglobin (gr/dL)10,210,5-14,0Hematokrit (%)3132-42Leukosit (/uL)13,66.000-14.000Trombosit (/uL)492150.000-400.000Basofil (%)00-0,75Eosinofil (%)01-5Batang (%)43-5Segmen (%)6854-62Limfosit (%)2425-33Monosit (%)43-7Hasil Pemeriksaan LaboratoriumJenis pemeriksaan Hasil NormalNatrium (mmol/L) 131134-143Kalium (mmol/L)3.553.5-5.6Kalsium (mmol/L)0.72,2-2,7Klorida (mmol/L)10596-108Glukosa sewaktu (mg/dL)14260-100UrinHasil Nilai normalGlukosa--Protein--Bilirubin--UrobilinogenNormalNormalPh6.0AsamBerat jenis