BUKU MODUL UTAMA

MODUL HIDUNGTRAUMA DAN FRAKTUR

EDISI I

KOLEGIUMILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA DAN LEHER2008

Modul HidungTrauma

MODUL NO. 2.2HIDUNG :TRAUMA DAN FRAKTUR

WAKTU

Mengembangkan Kompetensi Hari : ....Sesi di dalam kelasSesi dengan fasilitasi PembimbingSesi praktik dan pencapaian kompetensi

2 X 60 menit (classroom session)3 X 120 menit (coaching session)2 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI

Materi presentasi: Trauma Hidung LCD 1: Anatomi hidung LCD 2: Jenis fraktur hidung LCD 3: Diagnosis fraktur hidung LCD 4: Penatalaksanaan LCD 5: Algoritma

Kasus : Trauma hidung

Sarana dan alat bantu latih : Model anatomi, video, kasus Penuntun belajar (learning guide) terlampir Tempat belajar (training setting): bangsal THT, Poliklinik THT, kamar operasi,

instalasi rawat darurat, bangsal perawatan pasca bedah THT.

REFERENSI

1. Bailey, B, Tan LK, Nasal and Frontal Sinus Fracture in : Head and Neck Surgery-Otolaryngology, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2006

2. Lee, K.J, Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery, International edition, Mc. Graw-Hill, 2003

3. Behrbohm H., Tardy M.E Jr, Essentials of Septorhinoplasty, Philosophy-Approaches-Techniques, Thieme Medical Publishers, Inc., New York, 2004

KOMPETENSI

Mampu membuat diagnosis trauma hidung berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan (misalnya pemeriksaan X-Ray, nasoendoskopi). Dapat memutuskan dan mampu menangani masalah tersebut secara mandiri hingga tuntas.

Keterampilan Peserta didik diharapkan terampil :1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi hidung anak serta orang dewasa2. Menjelaskan patogenesis dan patofisiologi berbagai trauma pada hidung3. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis 4. Melakukan keputusan untuk pemeriksaan penunjang seperti foto rontgen

1

Modul HidungTrauma

5. Menegakkan diagnosis dan diagnosis banding6. Menilai perlunya pemereiksaan tambahan dan khusus serta konsultasi ke disiplin lain7. Melakukan tindakan reposisi dan rekonstruksi terhadap trauma hidung8. Mengenali komplikasi yang dapat menyertai fraktur hidungGAMBARAN UMUM

Hidung merupakan struktur yang paling prominen pada wajah dan fraktur tulang hidung merupakan salah satu fraktur tulang tersering. Lebih dari 50% fraktur wajah terjadi pada hidung dan merupakan insidensi ketiga tertinggi dari seluruh fraktur pada manusia setelah klavikula dan pergelangan tangan. Banyak fraktur os nasal dan septum tidak terdiagnosis dan tertangani pada awal trauma dan menyebabkan tingginya prosedur septorinoplasti dikemudian hari disebabkan obstruksi atau deviasi.

CONTOH KASUS

Seorang laki-laki, 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pada hidung dan perubahan bentuk hidung setelah tersikut lengan temannya sewaktu bermain sepak bola. Penderita juga mengeluh hidung kanan terasa tersumbat. Tidak ada perdarahan hidung dan tidak ada keluhan lain.

Jawaban :

TUJUAN PEMBELAJARAN

Proses, materi dan metoda pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana trauma hidung seperti yang telah disebutkan diatas, yaitu:

1. Menguasai anatomi dan fisiologi hidung2. Mampu menjelaskan etiopatogenesis dan gambaran klinis dari fraktur hidung3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang untuk trauma hidung4. Membuat diagnosis trauma dan fraktur hidung5. Melaksanakan tindakan rekonstruksi terhadap fraktur hidung

Cara Pembelajaran

Waktu : 72 Jam

Metoda Pembelajaran :

1. Kuliah2. Small group discussion3. Bed side teaching4. Belajar mandiri5. Bimbingan tindakan trakeoskopi dan

esofagoskopi6. Pelatihan dan kursus7. Countinuing Professional Development

Media Pembelajaran : Slide, OHP, Video, Demo, LCD

Persiapan Pembelajaran

:

Peserta didik sudah mempelajari 1. Bahan acuan2. Ilmu dasar yang berkaitan dengan topik

pembelajaran3. Ilmu klinis dasar4. Penuntun belajar5. Tempat belajar : bangsal, kamar operasi

2

Modul HidungTrauma

Alat Bantu Pembelajaran

:

1. Model anatomi2. Binatang percobaan3. Simulasi 4. Standardize patient

METODE PEMBELAJARAN

Tujuan 1. Menguasai anatomi, fisiologi hidungUntuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Small group discussion. Peer assisted learning (PAL). Bedside teaching. Task based medical education.

Harus diketahui : Anatomi hidung Fisiologi dan patofisiologi trauma hidung

.Tujuan 2. Mampu menjelaskan etiopatogenesis dan gambaran klinis dari fraktur hidung

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Peer assisted learning (PAL). Bedside teaching. Task based medical education.

Harus diketahui : Patofisiologi fraktur hidung Gejala fraktur hidung Tanda fraktur hidung

Tujuan 3. Menentukan dan melakukan pemeriksaan penunjang fraktur hidungUntuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Case simulation and investigation exercise. Equipment characteristics and operating instructions.

Harus diketahui : Pemeriksaan penunjang (foto polos, nasoendoskopi) yang mungkin diperlukan

untuk fraktur hidung

Tujuan 4. Membuat diagnosis trauma dan fraktur hidungUntuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Case study Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). Demonstration and Coaching Practice with Real Clients.

Harus diketahui : Metoda standar anamnesis Gejala dan Tanda pasti tentang adanya fraktur hidung Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik

3

Modul HidungTrauma

Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja Rencana pengobatan atau tatalaksana pasien

4

Modul HidungTrauma

Tujuan 5. Melaksanakan tindakan rekonstruksi terhadap fraktur hidungUntuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini: Interactive lecture Journal reading and review. Morbidity and Mortality Case study Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device). Operative Procedure Demonstration and Coaching Practice with Real Clients. Continuing Professional Development

Harus diketahui : Prosedur operatif

EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal yang dimiliki peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pre test terdiri atas :- Anatomi dan fisiologi trakea dan esofagus

- Penegakan diagnosa- Penatalaksanaan- Follow up

2. Selanjutnya dilakukan “small group discussion” bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk “role play” dan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat tersebut, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai, melalui metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai peserta didik akan diberikan kesempatan untuk melakukannya pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :- perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.- Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misal pemeriksaan terdahulu lama

atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.- Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

4. Setelah selesai bedside teaching, dilakukan kembali diskusi untuk mendapatkan penjelasan dari berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

6. Pendidik/ fasilitas :- pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir)- penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi- kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

5

Modul HidungTrauma

8. Pencapaian pembelajaran :- Ujian skill (psikomotor), dilakukan selama stase di sub-bagian dengan observasi

menggunakan daftar tilik- Ujian akhir stase, setiap divisi/ unit kerja oleh masing-masing sentra Pendidikan dengan menggunakan format mini-CEX, shortcase/longcase- Ujian akhir komprehensif dilakukan secara nasional (National Board) pada tahapan tertentu

dengan ujian MCQ dan LISAN/OSCE oleh kolegium THT-KL.

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner Sebelum Pembelajaran1. Lekukan terdalam pada sudut nasofronl disebut nasion B S2. Open book fracture dapat terjadi bila trauma hidung berasal dari arah frontal B S

3. Fraktur hidung paling sering terjadi pada anak-anak B S4. Reposisi sederhana fraktur hidung harus dilakukan dalam 24 jam pertama setelah trauma

B S

Jawaban :

6

Modul HidungTrauma

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJARREPOSISI FRAKTUR HIDUNG (CLOSED REDUCTION)

Lakukan penilaian kinerja pada setiap langkah atau tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawah ini :1. Perlu

Perbaikan

2. Cukup

3. Baik

Langkah atau tugas tidak dikerjakan secara benar atau dalam urutan yang salah.

Langkah atau tugas dikerjakan secara benar dalam urutan yang benar tetapi belum dikerjakan secara lancar.

Langkah atau tugas dikerjakan secara efisien dan dikerjakan dalam urutan yang benar.

PENUNTUN BELAJAR

NOKegiatan / langkah klinik Kesempatan ke

1 2 3 4 5

1. I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF

2.

Nama Diagnosis Informed Choice & Informed Consent Rencana Tindakan Persiapan Sebelum Tindakan

II. PERSIAPAN PROSEDUR REPOSISI HIDUNG

1.- Cuci tangan, memakai baju operasi dan lampu kepala

2.- tindakan a dan antiseptik pada daerah wajah pasien dan

sekitarnya dengan menggunakan povidon iodine atau antiseptik lainnya

3.- pasang kain penutup operasi steril pada pasien, kecuali di

area operasi

4.

- Posisi pasien : o Duduk atau setengah duduk bila tindakan

dilakukan dalam anestesi lokalo Berbaring bila tindakan dalam anestesi umum

5.

Anestesi :- Pasang tampon hidung atau spray yang berisi

dekongestan - anestetik topikal.- Larutan lidocan 1% dengan 1 : 100.000 epinefrin disuntikkan intranasal diantara kartilago upper dan lower lateral dan diteruskan subkutaneus sampai keatas tulang dikedua sisi.

III. PROSEDUR REPOSISI

1.Umumnya fraktur dapat direduksi menggunakan tekanan ibu jari operator

7

Modul HidungTrauma

2.

Pada fraktur yang comminuted atau displaced kearah medial, elevator Freer atau Ballenger dimasukkan secara hati-hati ke dalam kavum nasi untuk mendorong fragmen ke posisi semula sementara jari telunjuk dan ibu jari dari tangan yang lain bearada di dorsum nasi untuk merasakan apakan fraktur sudah tereduksi dan berada pada posisinya semula

3. Meluruskan fraktur menggunakan Asch forsep, bila diperlukan

4. Memasang tampon intranasal bila setelah reduksi, fragmen yang comminuted cenderung untuk kembali jatuh ke kavum nasi

5. Memasang splint ekstranasal

Penilaian Kinerja Ketrampilan (ujian akhir)

DAFTAR TILIK REPOSISI FRAKTUR NASAL

Berikan tanda √ dalam kotak yang tersedia bila ketrampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda x bila tidak dikerjakan dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan. Memuas

kan

X Tidak memuaskan

T/D Tidak diamati

Langkah atau tugas dikerjakan sesuai prosedur standar atau penuntun.

Tidak mampu untuk mengerjakan langkah atau tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun.

Langkah, tugas atau ketrampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih.

DAFTAR TILIKNO Kegiatan / langkah klinik Kesempatan ke

1 2 3 4 51 Persiapan

2 1. Kaji ulang diagnosis dan prosedur operatif

3 2. Menyiapkan peralatan operatif

4 3. Menyiapkan diri untuk tindakan operatif

5 4. Menyiapkan posisi pasien

6 5. Melakukan tindakan a & anti septik

7 6. Melakukan anestesi lokal

8 PROSEDUR OPERASI

9 1. Melakukan tindakan reposisi hidung10 2. Memasang nasal packing bila diperlukan11 3. Memasang nasal splint

8

Modul HidungTrauma

MATERI PRESENTASI

LCD 1: Anatomi hidung

LCD 2: Jenis fraktur hidung

LCD 3: Diagnosis fraktur hidung

Tipe 1. UnilateralTipe 2.Fraktur multipel dari piramid hidung

perpendikularis dengan fragmen eksternal dislokasi ke lateral

Tipe 3 Fraktur bilateral dan depresi atau dislokasi os nasal

Tipe 4. Kompresi dan fraktur septum disebabkan trauma arah kaudalkranial kranial

9

DIAGNOSIS :

- DEFORMITAS- KREPITASI- GANGGUAN FUNGSI (SUMBATAN )- KADANG-KADANG :

- EPISTAKSIS - SEPTAL HEMATOM- RÖ FOTO : LATERAL ( PROFIL

HIDUNG ), PA, WATERS

Modul HidungTrauma

LCD 4: Penatalaksanaan

LCD 5: Algoritma

10

TERAPI : REPOSISI SEBELUM 10 HARI

PERHATIKAN : - EPISTAKSIS - SEPTAL HEMATOM - DUKT. NASOLAKRIMAL - FIKSASI / GIPS

Modul HidungTrauma

MATERI BAKU

Trauma HidungHidung merupakan bagian penting pembentuk wajah dan merupakan struktur yang prominen dari wajah. Oleh karena struktur tersebut, hidung mudah terkena trauma. Trauma hidung dapat disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecerobohan dalam melakukan pekerjaan rumah tangga dan perkelahian serta kecelakaan olah raga. Trauma hidung dapat merupakan trauma sendiri ataupun bagian trauma wajah lainnya dan dapat mengenai kulit, jaringan subkutis, kerangka tulang, septum atau os maksila.

Anatomi hidungHidung terdiri atas kulit, jaringan subkutis, kerangka hidung dan mukosa yang melapisi kavum nasi serta septum nasi yang membatasi rongga hidung kanan dan kiri. Kerangka hidung terdiri atas kerangka tulang dan tulang rawan. Kerangka tulang terdiri atas os nasal, prosesus frontalis os maksila, prosesus nasalis os frontalis dan tulang-tulang pembentuk septum yaitu os vomer dan os ethmoid. Kerangka tulang rawan terdiri atas cartilago upper lateral, cartilago lower lateral dan cartilago septum.

PatofisiologiKerusakan yang dapat terjadi pada trauma hidung bervariasi tergantung dari beberapa faktor :1. Usia 2. Besar kekuatan trauma3. Arah trauma4. Objek / benda penyebab

Terdapat 4 tipe fraktur hidung berdasarkan arah trauma:1. Tipe I : Depresi tulang hidung unilateral. Disebabkan trauma dari arah lateral dengan kekuatan yang ringan dan sedang2. Tipe II : Fraktur multipel dari piramid hidung akibat trauma tumpul arah Frontolateral. Terjadi fraktur pada os nasal dan lamina perpendikularis dengan fragmen eksternal dislokasi ke lateral3. Tipe III : Fraktur bilateral dan depresi atau dislokasi os nasal karena trauma langsung dari arah frontal. Fraktur lamina perpendikularis dan kartilago dapat terjadi karena depresi yang hebat.4. Tipe IV : Kompresi dan fraktur septum disebabkan trauma arah kaudal- kranial

Diagnosis fraktur hidung :1. Riwayat trauma hidung dengan perdarahan 2. Pemeriksaan intranasal setelah pemberian dekongestan dapat mendiagnosis

dislokasi atau hematoma septum3. Palpasi hidung luar terdapat nyeri, os nasal dapat digerakkan dan terdapat

krepitasi4. Foto polos hidung dapat membantu diagnosis bila berkorelasi dengan

pemeriksaan fisik5. Foto dokumentasi penting untuk pencatatan mediko-legal

11

Modul HidungTrauma

Penatalaksanaan Luka terbuka di bersihkan, pinggir luka dan os nasal di periksa hati-hati. Fragmen fraktur di posisikan kembali dan jaringan lunak di jahit atraumatik.

Reposisi fraktur sederhana sebaiknya dilakukan pada 24 jam pertama, atau paling lambat dalam 48 jam karena fraktur mudah untuk direduksi. Tetapi bila terdapat pembengkakan jaringan yang hebat, reposisi dapat dilakukan dalam 10 hari.

Indikasi reduksi tertutup :- Fraktur os nasal unilateral atau bilateral - Nasal bridge yang melebar

Indikasi reduksi terbuka :- Fraktur – dislokasi os nasal bone and septum- Deviasi pyramid hidung lebih dari setengah lebar nasal bridge- Fraktur – dislokasi septum bagian kaudal - Fraktur septum terbuka - Deformitas yang menetap setelah dilakukan reduksi tertutup

Komplikasi Dini, temporer LambatEdema Obstruksi jalan nafasEkmosis Fibrosis, kontrakturEpistaxis Deformitas Hematoma SinekiaInfeksi Saddle noseKebocoran cairan serebrospinal Perforasi septum

12

Modul HidungTrauma

ALGORITMA

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU

1. Brendan C. Stack Jr. in Bailey Byron J, Head & Neck Surgery-Otolaryngology, fourth edition, volume one, Maxillary and periorbital fractures, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2006: 70: 975-993.

2. Bailey Byron J, Head & Neck Surgery-Otolaryngology, third edition, volume two, Nasal Fractures, Lippincot William-Wilkins, Philadelphia, USA, 2001: 71A: 995-1008.

3. Guideline Penyakit THT-KL di Indonesia, Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia, 2007

13