1

I. DESKRIPSI MODUL

Latar Belakang Bagaimana kita melakukan pemeriksaan yang praktis tanpa berbelit-belit namun tetap mendapatkan kelainan patologis yang dicari merupakan seni tersendiri dalam ilmu kedokteran. Tidak ada aturan yang baku, namun tetap harus memperhatikan kaidah pemeriksaan fisik yang baku agar data yang didapatkan mempunyai nilai klinis sehingga dapat dianalisa untuk menentukan langkah diagnostik selanjutnya. Dari mana memulai pemeriksaan, apakah dimulai dari keluhan utama? atau dimulai dari atas (kepala) sampai kebawah (kaki)? ataukah berdasarkan system fisiologis manusia? Ternyata tidak mudah menjawab semua pertanyaan diatas. Diperlukan seni tersendiri untuk menggabungkan hasil suatu pemeriksaan secara tepat.

Tujuan Pembelajaran - Setelah selesai mengikuti pelatihan ini, peserta mampu melakukan pemeriksaan pasien secara praktis dan menyeluruh tanpa ada yang tertinggal.

Metoda Pembelajaran

- Overview.

- Berlatih mandiri dengan sesama teman.

Alat Bantu - Seluruh perangkat bantu (manekin)

Waktu 15 - 20 menit/ pemeriksaan

Daftar Instruktur - dr. Ninik Budiarti SpPD-KPTI

- dr. Supriono SpPD

- dr. C. Singgih Wahono SpPD

- dr. Didi Chandradikusumo SpPD

Evaluasi - Ketrampilan mahasiswa dalam memeriksa (sesama teman/manekin/pasien)

- Check list

Referensi

1. Goldberg C, Thompson J, 2004. A Practical Guide to Clinical medicine, University of Californis, San Diego.

2. Berg D; Worzala K, 2006. Atlas of Adult Physical Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins

3. Delp MH; Manning RT, 1981. Major’s Physical Diagnosis An Introduction to the Clinical Process. 9th Edition. WB. Saunders Company. Philadelphia.

4. Burnside JW, 1981. Physical Diagnosis 16th Edition. William & Wilkins Baltimore / London.

5. Handono Kalim, 1996. Pedoman Diagnostik Fisik Ilmu Penyakit Dalam. Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.

6. Bate’s guide to physical examination and history taking.

PUT IT ALL TOGETHER

2

II. PROSEDUR

1. Membersihkan kedua tangan sebelum memeriksa

2. Menempatkan pasien dalam posisi nyaman dan duduklah dengan nyaman dan tenang di tempat pemeriksaan. Jika memungkinkan, luangkan waktu sejenak untuk melihat pasien secara sekilas

3. Mengukur tekanan darah kedua lengan

4. Menghitung nadi. Ukurlah secara bersamaan di kedua arteri radial. Lakukan pemeriksaan terhadap tangan dan jari pasien

5 Catat frekuensi pernafasan bersamaan dengan nadi. Pada saat yang bersamaan, ukur suhu aksiler

6. Memeriksa kepala dan scalp terhadap ketidaknormalan superfisial

7. Memeriksa KGB kepala dan leher

Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah, gerakkan kulit dari dasar pada tiap area. Pemeriksaan KGB dinilai ukuran, bentuk, batas, mobilitas, konsistensi dan adanya rasa nyeri

1. KGB Submental, terletak digaris tengah, beberapa cm dibelakang tip mandibula.

2. KGB Submandibular, pada pertengahan angulus mandibula dan tip mandibula

3. KGB Parotis, terletak di posterior angulus mandibula

4. KGB Preauriculer , terletak didepan tragus (telinga)

5. KGB Retroauriculer (Postauricular) , letak superfisial terhadap prosesus mastoideus

Lakukan palpasi menentukan batas anterior muskulus sternocleidomastoideus

6. KGB Occipital, terletak pada kepala bagian belakang

7. KGB Anterior cervical chain

8. KGB Supraclavicular, dengan meraba pada sudut yang dibentuk clavicula dan m. sternocleidomatoid, penderita diminta mencondongkan bahunya

Tentukan batas posterior m sternocleidomastoideus dan lakukan palpasi,

9. KGB Posterior cervical chain, letak dibelakang m. sternocleidomastoideus

8. Memeriksa KGB aksila

Secara hati hati raba KGB sesuai urutan :

1. KGB Central / Apeks

2. KGB Lateral

3. KGB Pectoral (Medial)

4. KGB Infraclavicular

5. KGB Subscapular

9. Buatlah pasien melakukan gerakan memainkan alis mata, mengerutkan dahi, menutup mata mereka dan tersenyum (CN 7).

3

1. Menginspeksi kerutan dahi, kelopak mata,

sudut mata dan lipatan sudut mulut. Bandingkan kiri dan kanan apakah ada asimetri (merot) atau kelumpuhan.

2. Menyuruh penderita mengeryitkan dahi / angkat alis, menutup mata sekuat-kuatnya, meringis, mencucu dan memperlihatkan giginya. Bandingkan kiri dan kanan apakah ada asimetri (merot) atau kelumpuhan.

3. Menyuruh penderita menutup mata sekuat-kuatnya dan coba buka dengan tangan pemeriksa. Apakah ada kelumpuhan atau keadaan tidak bisa menutup mata disebut lagophtalmus

10. Melakukan pemeriksaan m.Masseter, m.Temporalis, m.Ptery goideus, Sensoris wajah , Reflek Cornea dan Reflek Masseter secara mandiri (CN 5)

1. Menginspeksi rahang penderita apakah ada deviasi, lihat oklusi gigi atas dan bawah

2. Menyuruh pasien membuka dan menutup mulut apakah ada kelainan dan deviasi.

3. Menyuruh pasien menggigit dengan kuat, raba m.masseter dan m.temporalis.

4. Menyuruh pasien menggerakkan rahang bawah ke kiri dan ke kanan dengan tangan pemeriksa menahannya, rasakan apakah ada kelumpuhan.

5. Memeriksa Reflek Masseter, menyuruh pasien membuka mulut sedikit, dengan mengetuk memakai hammer pada dagu, melihat reflek rahang mengatup.

6. Memeriksa Reflek kornea ada yang langsung , menyuruh pasien melirik ke arah yang berlawanan dengan mata pasien yang akan diperiksa (bila mata kiri yang diperiksa pasien melirik ke kanan), dengan ujung kapas yang dipilin sentuhkan pada daerah limbus kornea, secara cepat dari arah lateral ke medial.

7. Menentukan reflek kornea langsung positip bila mata yang menutup mata sesisi rangsangan.

8. Menentukan reflek kornea tidak langsung positip bila mata kontralateralnya menutup.

Pemeriksaan Sensoris 9. Memeriksa nyeri dengan jarum bundel pada

daerah dermatome V1 (Optalmikus), V2 (Maksilaris), V3 (Mandibularis).

10. Memeriksa raba dengan jarum bundel pada daerah dermatome V1 (Optalmikus), V2 (Maksilaris), V3 (Mandibularis).

11. Menyebutkan gangguan sensoris tipe Perifer dan tipe sentral (Nucleus).

4

11. Melakukan pemeriksaan adanya ptosis, strabismus, memeriksa pupil, reflek cahaya, reflek

akomodasi, gerakan bola mata secara mandiri.

Gerakan Bola Mata

1. Memeriksa gerakan kedua bola mata penderita, ke semua arah, lihat apakah ada kelumpuhan otot penggerak bola mata dan tanyakan ada penglihatan dobel (diplopia).

2. Kemudian pemeriksaan gerakan bola satu mata bergantian

12. Gunakan ophthalmoscope, cek respon pupil mata terhadap rangsangan cahaya (langsung dan tidak langsung). Perhatikan efek dari reflek merah. Amati struktur luar mata pasien

13. Lakukan fundoscopy. Saat pengamatan di mata bagian kiri, posisi kita harus berada di bagian kiri pasien

14. Amatilah hidung pasien

Vestibule

15. Mintalah pasien membuka mulut dengan menunjukkan gigi dan menjulurkan lidah. Gunakan peralatan otoscope, lakukan pengamatan rongga mulut. (CN 9, 10, 12).

Asymmetric protrusion suggests a lesion of Cranial Nerve XII

16. Lakukan pemeriksaan di bagian luar dan dalam telinga. Kita harus berada di bagian kiri pasien saat memeriksa telinga bagian kiri. Cek ketajaman dari pendengaran, apakah sesuai dengan satuan Weber dan Rinne (CN 8) jika diperlukan

Tes Rinne, bertujuan untuk membandingkan hantaran udara dan hantaran tulang pada satu telinga penderita. Cara pemeriksaannya sbb. - Bunyikan garpu tala frekuensi 512 Hz, letakkan tangkainya tegak lurus pada planum mastoid penderita

(posterior dari MAE) sampai penderita tak mendengar, kemudian cepat pindahkan ke depan MAE penderita. Apabila penderita masih mendengar garpu tala di depan MAE disebut Rinne positif, bila tidak mendengar

disebut Rinne negatif. - Bunyikan garpu tala frekuensi 512 Hz, kemudian dipancangkan pada planum mastoid, kemudian segera

dipindah di depan MAE, penderita ditanya mana yang lebih keras. Bila lebih keras di depan disebut Rinne positif, bila lebih keras di belakang Rinne negatif.

Interpretasi :

Normal : Rinne positif

Tuli konduksi : Rinne negatif

Tuli sensori neural : Rinne positif

Deviated to left

5

Tes Weber, bertujuan untuk membandingkan hantaran tulang antara kedua telinga penderita. Cara pemeriksaannya sbb. Garpu tala frekuensi 512 Hz dibunyikan, kemudian tungkainya diletakkan tegak lurus di garis median,

biasanya di dahi (dapat pula pada vertex, dagu atau pada gigi insisivus) dengan kedua kaki pada garis horisontal.

Penderita diminta untuk menunjukkan telinga mana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Bila mendengar/mendengar lebih keras pada satu telinga disebut lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Bila kedua telinga tak mendengar atau sama-sama mendengar berarti tak ada lateralisasi.

Interpretasi : Normal : tidak ada lateralisasi Tuli konduksi : mendengar lebih keras di telinga yang tuli Tuli sensori neural : mendengar lebih keras pada telinga yang sehat

17. Mintalah kepada pasien untuk mengangkat bahu dan melakukan gerakan kepala tengok kiri dan kanan. (CN 11).

1. M.Trapezius

Untuk memeriksa otot trapezius, menyuruh pasien mengangkat bahu kanan dan kiri ke atas pemeriksa menahan dengan tangan, bandingkan kekuatan kanan dan kiri.

2. M.Sternocleidomastoideus Untuk memeriksa otot sternokleidomastoideus kanan, suruh pasien menoleh ke kiri, tahan rahang pasien, lihat kekuatannya. Untuk memeriksa otot ini kanan kiri bersamaan, suruh pasien mem fleksikan kepala ke dada, lihat kekuatannya.

18. Pindahlah ke bagian belakang pasiena dan lakukan pemeriksaan thyroid gland.

Cricoid cartilage

STEPS FOR PALPATING THE THYROID GLAND

Ask the patient to flex the neck slightly forward to relax the sternomastoid muscles.

Place the fingers of both hands on the patient’s neck so that your index fingers are just below the cricoid cartilage.

Ask the patient to sip and swallow water as before. Feel for the thyroid isthmus rising up under your finger pads. It is often but not always palpable.

Displace the trachea to the right with the fingers of the left hand; with the righthand fingers, palpate laterally for the right lobe of the thyroid in the space between the displaced trachea and the relaxed sternomastoid. Find the lateral margin. In similar fashion, examine the left lobe.

The lobes are somewhat harder to feel than the isthmus, so practice is needed.

The anterior surface of a lateral lobe is approximately the size of the distal phalanx of the thumb and feels somewhat rubbery.

Note the size, shape, and consistency of the gland and identify any nodules or tenderness.

Thyroid Cartilage Cricoid Cartilage Thyroid gland

6

19. Lakukan tindakan palpate pada bagian tulang belakang.

Palpasi secara gentle pada procesus spinosus servikal sampai lumbal,

apakah ada tenderness.

Palpasi otot paraspinal

20. Lakukan tindakan observasi, palpate, perkusi dan auskultasi pada bagian posterior lung demikian

juga pada middle lobe bagian kanan dan lingula

21. Pindahlah ke bagian depan dan mintalah pasien untuk berbaring dan dengarkan dengan seksama

pada bagian anterior lung.

22. Perhatikan daerah kardiak di bagian dada. Lalu tentukan batas maksimal dari gerakan dinding

dada / impulse kardiak.

23. Lakukan pemeriksaan auscultasi di bagian hati.

24. Mintalah pasien untuk menengok ke kiri dan lakukan jugular venous distention.

25. Lakukan tindakan palpate pada karotid.

26. Dengarkanlah karotid secara seksama.

7

27. Lakukan tindakan observasi, auskultasi, perkusi dan palpate di bagian abdomen.

Decreased pulsations may be caused by decreased stroke volume, but may also be due to local factors in the artery such as atherosclerotic narrowing or occlusion.

8

28. Lakukan pemeriksaan inguinal adenopati, femoral dan denyut popliteal.

29. Lakukan pemeriksaan pada kaki, carilah kemungkinan adanya edema, ulcer/borok, perubahan

warna, dll. Periksa juga dorsalis pedis dan denyut posterior tibial.

9

The dorsalis pedis pulse. The posterior tibial pulse. The popliteal pulse.

30. Mintalah pasien untuk duduk.

31. Lakukan tes Babinski

32. Lakukan pengecekan refleks achilles dan patellar.

Reflexes are usually graded on a 0 to 4+ scale: 4Very brisk, hyperactive, with clonus (rhythmic oscillations between flexion and extension)

3Brisker than average; possibly but not necessarily indicative of disease

2Average; normal

1Somewhat diminished; low normal 0 No response

.

//

A Babinski response may also be seen in unconscious states due to drug or alcohol intoxication or in the postictal period following a seizure.

10

The Knee Reflex (L2, L3, L4). The Ankle Reflex (primarily S1)

6393

Vibration sense is often the first sensation to be lost in a peripheral neuropathy. Common causes include diabetes and alcoholism

33. Periksa juga refleks biseps, triseps dan brachioradialis.

The Biceps Reflex (C5, C6). The Triceps Reflex (C6, C7). The Brachioradialis Reflex (C5, C6).

34. Lakukan pengecekan terhadap sebagian besar otot, tegangan normal, dan kekuatannya pada

extrimitas atas.

Periksa juga sensasi pada extrimitas atas sebagaimana dijelaskan pada extrimitas bawah, jika

diperlukan

Muscle strength is graded on a 0 to 5 scale: 0—No muscular contraction detected 1—A barely detectable flicker or trace of contraction 2—Active movement of the body part with gravity eliminated 3—Active movement against gravity 4—Active movement against gravity and some resistance 5—Active movement against full resistance without evident fatigue. This is normal muscle strength

Loss of position sense, like loss of vibration sense, suggests either posterior column disease or a lesion of the peripheral nerve or root

11

35. Lakukan pemeriksaan terhadap fungsi cerebellar mulai dari jari ke hidung sampai dengan tumit

ke tulang rawan

The cerebellar system (also part of the motor system), for rhythmic movement and steady posture The vestibular system, for balance and for coordinating eye, head, and body movements

Rapid Alternating Movements

Point-to-point movements Tandem Walking

36. Mintalah pasien untuk berdiri dan berjalan. Perhatikan dengan seksama gaya berjalannya.

Temukan adanya kemungkinan Rumbreg’s Sign.

In cerebellar disease, one movement cannot be followed quickly by its opposite and movements are slow, irregular, and clumsy. This abnormality is called dysdiadochokinesis. Upper motor neuron weakness and basal ganglia disease may also impair rapid alternating movements, but not in the same manner.

12

Tes Romberg

37. Pada pasien pria, lakukan tes genital dan rectal saat pasien berdiri.

38. Pada pasien wanita, lakukan tes pelvic

39. Setelah selesai, basuhlah tangan sampai bersih

13

III. CHECK LIST

Nama :

NIM :

Kelompok :

Tanggal :

JENIS KEGIATAN Penilaian

I II III

1. Membersihkan kedua tangan sebelum memeriksa

2. Menempatkan pasien dalam posisi nyaman dan duduklah dengan nyaman dan tenang di tempat pemeriksaan. Jika memungkinkan, luangkan waktu sejenak untuk melihat pasien secara sekilas

3. Mengukur tekanan darah kedua lengan

4. Menghitung nadi. Ukurlah secara bersamaan di kedua arteri radial. Lakukan pemeriksaan terhadap tangan dan jari pasien

5. Catat frekuensi pernafasan bersamaan dengan nadi. Pada saat yang bersamaan, ukur suhu aksiler

6. Memeriksa kepala dan scalp terhadap ketidaknormalan superfisial

7. Memeriksa KGB kepala dan leher

8. Memeriksa KGB aksila

9. Buatlah pasien melakukan gerakan memainkan alis mata, mengerutkan dahi, menutup mata mereka dan tersenyum (CN 7).

10. Melakukan pemeriksaan m.Masseter, m.Temporalis, m.Ptery goideus, Sensoris wajah , Reflek Cornea dan Reflek Masseter secara mandiri (CN 5)

11. Melakukan pemeriksaan adanya ptosis, strabismus, memeriksa pupil, reflek cahaya, reflek akomodasi, gerakan bola mata secara mandiri.

12. Gunakan ophthalmoscope, cek respon pupil mata terhadap rangsangan cahaya (langsung dan tidak langsung). Perhatikan efek dari reflek merah. Amati struktur luar mata pasien

13 Lakukan fundoscopy. Saat pengamatan di mata bagian kiri, posisi kita harus berada di bagian kiri pasien

14 Amatilah hidung pasien

15 Mintalah pasien membuka mulut dengan menunjukkan gigi dan menjulurkan lidah. Gunakan peralatan otoscope, lakukan pengamatan rongga mulut. (CN 9, 10, 12)

16 Lakukan pemeriksaan di bagian luar dan dalam telinga. Kita harus berada di bagian kiri pasien saat memeriksa telinga bagian kiri. Cek ketajaman dari pendengaran, apakah sesuai dengan satuan Weber dan Rinne (CN 8) jika diperlukan

17 Mintalah kepada pasien untuk mengangkat bahu dan melakukan gerakan kepala tengok kiri dan kanan. (CN 11)

18 Pindahlah ke bagian belakang pasiena dan lakukan pemeriksaan thyroid gland

19 Lakukan tindakan palpate pada bagian tulang belakang.

20 Lakukan tindakan observasi, palpate, perkusi dan auskultasi pada bagian posterior lung demikian juga pada middle lobe bagian kanan dan lingual

21 Pindahlah ke bagian depan dan mintalah pasien untuk berbaring dan dengarkan dengan seksama pada bagian anterior lung.

22 Perhatikan daerah kardiak di bagian dada. Lalu tentukan batas maksimal dari gerakan dinding dada / impulse kardiak

PUT IT ALL TOGETHER

14

23 Lakukan pemeriksaan auscultasi di bagian hati.

24 Mintalah pasien untuk menengok ke kiri dan lakukan jugular venous distention.

25 Lakukan tindakan palpate pada karotid.

26 Dengarkanlah karotid secara seksama.

27 Lakukan tindakan observasi, auskultasi, perkusi dan palpate di bagian abdomen.

28 Lakukan pemeriksaan inguinal adenopati, femoral dan denyut popliteal.

29 Lakukan pemeriksaan pada kaki, carilah kemungkinan adanya edema, ulcer/borok, perubahan warna, dll. Periksa juga dorsalis pedis dan denyut posterior tibial.

30 Mintalah pasien untuk duduk.

31 Lakukan tes Babinski

32 Lakukan pengecekan refleks achilles dan patellar.

33 Lakukan pengecekan terhadap sebagian besar otot, tegangan normal, dan kekuatannya pada extrimitas bawah.

Periksa juga sensasi pin prick, sentuhan radiasi, vibrasi, dan posisi rangsangan pada kaki dan extrimitas bawah jika diperlukan

34 Periksa juga refleks biseps, triseps dan brachioradialis.

35 Lakukan pengecekan terhadap sebagian besar otot, tegangan normal, dan kekuatannya pada extrimitas atas. Periksa juga sensasi pada extrimitas atas sebagaimana dijelaskan pada extrimitas bawah, jika diperlukan

36 Lakukan pemeriksaan terhadap fungsi cerebellar mulai dari jari ke hidung sampai dengan tumit ke tulang rawan

37 Mintalah pasien untuk berdiri dan berjalan. Perhatikan dengan seksama gaya berjalannya. Temukan adanya kemungkinan Rumbreg’s Sign.

38 Pada pasien pria, lakukan tes genital dan rectal saat pasien berdiri.

39 Pada pasien wanita, lakukan tes pelvic

40 Setelah selesai, basuhlah tangan sampai bersih

Keterangan penilaian :

√ = dikerjakan dengan benar/sesuai urutan prosedur X = dikerjakan tetapi kurang benar/tidak sesuai urutan prosedur - = tidak dikerjakan

Malang, ……………………………… Tutor,

(………………………………………..)