MINI CASE

KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI RSUD R SYAMSUDIN SH SUKABUMIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

Pembimbing :dr. H. Hasan Basri, Sp.A

NUDIYA AZIMAH (2010730081)

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. H• Jenis Kelamin :Laki-laki• Umur :7 bulan • Alamat :Sukaraja• Tanggal MRS :24/08/15• Dirawat di :Ruang Tanjung• Tanggal pemeriksaan : 27/08/15

Identitas Orangtua Pasien

Nama Ayah : Tn. AJenis kelamin: Laki-lakiUmur : 22 th Alamat : SukarajaAgama : IslamPekerjaan : WiraswastaPendidikan : SMA

Penghasilan: ± 1,5 juta/ bln

Nama Ibu : Ny. MJenis kelamin: PerempuanUmur : 22 th Alamat : SukarajaAgama : IslamPekerjaan : IRTPendidikan : SMPPenghasilan: -

• kejang 3x sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

KU

• demam sejak 1 hari SMRSKT

ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

ibu pasien membawa pasien ke UGD RSUD R Syamsudin SH dengan keluhan kejang sebanyak 3x sejak 4 jam SMRS. Sebelum kejang pasien sedang tidur terlentang. Kejang terjadi di tangan dan kaki kanan saja, saat kejang mata berbalik ke atas dan mulut tidak terlihat membiru, masing-masing kejang berdurasi ± 5 menit namun kejang yang ke 3 berdurasi ± 15 menit , jarak antara kejang ± 3 jam, setelah kejang pasien tertidur.

1 hari SMRS pasien demam. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Muntah (-) batuk(-) pilek (-) sakit pada telinga (-), tidak mau makan dan tidak mau minum. BAB dan BAK lancar.

• Pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sekitar 1 minggu yang lalu. Habis di rawat di RSUD R Syamsudin SH. Kejang yang sebelumnya tipe nya sama seperti saat ini. Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya disangkal.

RPD

• ibu os mengatakan Ayahnya pernah kejang. Penyakit turunan seperti , DM, hipertensi disangkalRPK

• sebelum ke IGD pasien belum diobatiRPO

Riwayat kehamilan Ibu• ANC rutin ke

Bidan• Tidak pernah

sakit selama hamil

Riwayat Kelahiran• pasien lahir di

tolong bidan, lahir cukup bulan, BBL = 2800 gr, PB = 50 cm

Riwayat makanan• ASI Eksklusif (+)

sampai saat ini

Riwayat Imunisasi BCG 1x, Hepatitis B 3x, Polio 3x, DTP 3x, Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai umurnya

Riwayat AlergiTidak ada alergi obatTidak ada alergi udara/cuaca dinginTidak ada alergi makanan (udang, telur, susu)

Keadaan Umum :CM tampak sakit sedang

TTV • N : 92 x/menit• RR : 28 x/menit• S : 36,9 °C

PEMERIKSAAN FISIK

BB : 7 kgPB : 62 cm

Status Gizi• BB/U : berada diantara -1 sampai -2 SD• TB/U : berada diantara -1 sampai -2 SD

KESAN : status gizi baik menurut Growth chart CDC

ANTROPOMETRI

STATUS GENERALIS

• Kepala :Normocephal (LK = 45 cm), rambut hitam,pendek, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, ubun-ubun datar belum menutup

• Mata :konjungtiva merah muda, sklera putih• Hidung :sekret -/-• Mulut :bibir kering (-)• Telinga :sekret -/-• Leher :pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks : normochestINSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

PARU

retraksi intercosta (-)

Bagian dada yang tertinggal

(-)sonor

Vesikular +/+Rhonki -/-

Wheezing -/-

JANTUNG Ictus cordis terlihat

Ictus cordis teraba

Tidak dilakukan

BJ 1 & 2 tunggal, murmur (-),

gallop (-)

ABDOMEN DatarSupel, turgor

kulit baik, hepato-

splenomegali (-)

Timpani Bising usus (+)

Ekstremitas atas bawah

Sianosis : -/- -/-Akral : hangat hangatUdem : -/- -/-RCT : < 2” < 2”

• Anus & Genitalia : dalam batas normal

• Kaku Kuduk : (-)

• Kernig Sign : (-)

• Brudzinski 1 : (-) • Brudzinski 2 : (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (RANGSANG MENINGENS)

RESUME

An. H, 7 bulan, dengan status gizi baik datang dibawa ibunya ke UGD RSUD R Syamsudin SH dengan keluhan kejang sebanyak 3x sejak 4 jam SMRS. Sebelum kejang pasien sedang tidur terlentang. Kejang terjadi di tangan dan kaki kanan saja, saat kejang mata berbalik ke atas dan mulut tidak terlihat membiru, masing-masing kejang berdurasi ± 5 menit namun kejang yang ke 3 berdurasi ± 15 menit , jarak antara kejang ± 3 jam, setelah kejang pasien langsung tertidur. 1 hari SMRS pasien demam. Riwayat penyakit keluarga, Ayahnya pernah kejang saat masih kecil

Assassment :• Kejang Demam Kompleks • Status gizi baik menurut Growth chart CDC• Imunisasi lengkap sesuai usia menurut

IDAI

Saran pemeriksaan penunjang :• Darah tepi lengkap• Pungsi lumbal

Tatalaksana :• Rawat di bangsal Anak• Infus RL 200cc/kgBB/hari• Diazepam 0,4-0,6mg/kgBB/ dosis rektal

suppositoria atau 0,3-0,5/kgBB/ dosis IV (bila kejang)

• Pct drop 3x0,8mg (bila demam)

Prognosis : • Quo ad vitam : bonam• Quo ad Functionam : bonam• Quo ad Sanationam : dubia ad bonam