MIGREN

Definisi

Istilah migren berasal dari kata migraine yang berasal dari bahasa Prancis, sementara itu

dalam bahasa Yunani disebut hemicrania, sedang dalam bahasa Inggris kuno dikenal dengan

megrin.

Konsep klasik menyatakan bahwa migren merupakan gangguan fungsional otak dengan

manifestasi nyeri kepala unilateral yang sifatnya mendenyut atau mendentum, yang terjadi secara

mendadak disertai mual atau muntah.

Konsep tersebut telah diperluas oleh The Research Group on Migraine and Headache of

the Worl Federation of Neurology. Migren merupakan gangguan yang bersifat familial dengan

karakteristik serangan nyeri kepala yang berulang-ulang yang intensitas, frekuensi, dan lamanya

sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai anorksia, mual,

dan muntah. Dalam beberapa kasus, migren ini didahului atau bersamaan dengan gangguan

neurologic dan gangguan perasaan hati.

Klasifikasi

Menurut The International Headache society (1988), klasifikasi migren adalah sebagai

berikut:

1. Migren tanpa aura

2. Migren dengan aura

a. Migren dengan aura yang tipikal

b. Migren dengan aura yang diperpanjang

c. Migren hemiplegia familial

d. Migren basilaris

e. Migren aura tanpa nyeri kepala

f. Migren dengan awitan aura akut

3. Migren oftalmoplegik

4. Migren retinal

5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial

6. Migren dengan komplikasi

a. Status migren

- tanpa kelebihan penggunaan obat

- kelebihan penggunaan obat untuk migren

b. Infark migren

7. Gangguan seperti migren yang tak terklasifikasikan

Patogenesis

Migren merupakan reaksi neurovascular terhadap perubahan mendadak di dalam

lingkungan eksternal atau internal. Masing-masing individu mempunyai “ambang migren”,

dengan tingkat kerentanan yang bergantung pada keseimbangan antara eksitasi dan inhibisi pada

berbagai tingkat sistem saraf. Mekanisme migren berwujud sebagai reflex trigeminovaskular

yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur kontrol nyeri. Cacat segmental ini

mengakibatkan masukan aferen atau dorongan kortikobulbar yang berlebihan. Hasil akhirnya

adalah interaksi batang otak dan pembuluh darah cranial, dengan rangsang aferen pada pembuluh

darah yang menimbulkan nyeri kepala dengan cirri berdenyut-denyut.

Sementara itu, proyeksi difus locus cereuleus ke korteks serebri dapat mengawali

terjadinya oligemia kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang meluas (spreading

depression). Aktivitas di dalam sistem ini dapat menjelaskan terjadinya aura pada migren yang

dapat terjadi terpisah dari munculnya nyeri kepala.

Di lain pihak, nyeri kepala dapat berasal dari distensi vascular terutama apabila dinding

pembuluh darah memperoleh sensitisasi oleh reaksi perivaskular. Hal terakhir ini mungkin

disebabkan oleh lepasnya peptide dari sistem trigeminovaskular.

Kemungkinan lain tentang patogenesis nyeri kepala didasarkan atas inflamasi neurogenik

di dalam jaringan intracranial. Inflamasi ini melibatkan vasodilatasi dan ekstravasasi protein

plasma.

Prevalensi

Prevalensi migren bervariasi berdasarkan umur dan jenis kelamin. Migren dapat terjadi

mulai masa kanak-kanak sampai dewasa; biasanya jarang terjadi setelah umur 40 tahun. Sekitar

65-75% penderita migren adalah wanita. Wanita hamil tidak luput dari serangan migren. Pada

umumnya serangan muncul pada kehamilan trimester 1.

Gambaran Klinik dan Kriteria Diagnosis

1. Migren tanpa aura

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi

serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-denyut,

dengan intensitas sedang sampai berat disertai mual, fotofobia, atau fonofobia. Nyeri kepala

diperberat dengan aktivitas fisik. Gejala-gejala tambahan meliputi nyeri kepala pada waktu

menstruasi dan berhenti pada waktu hamil.

2. Migren dengan aura

Penyebabnya belum diketahui (idiopatik), bersifat kronis dengan bentuk serangan dari

gejala neurologic (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang

otak, biasanya berlangsung selama 5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Nyeri

kepala, mual dengan atau tanpa fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah

interval bebas serangan tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama

sekali tidak ada.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan yang termasuk B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau pengobatan tidak cukup) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala

C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dai karakteristik sebagai berikut:

1. Lokasi unilateral2. Sifatnya mendenyut3. Intensitas sedang sampai berat4. Diperberat oleh aktivitas fisik

D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:

1. Mual atau dengan muntah2. Fotofobia atau dengan fonofobia

E. sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawh ini:1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic tidak menunjukkan

adanya kelainan organic2. Riwayat, pemerikaan fisik dan neurologic diduga ada kelainan

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B

B. Sekurang-kurangnya terdapat 3 dari 4 karakteristik tersebut di bawah ini:

1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan/atau batang otak

2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama

3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama

4. Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura

C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut di bawh ini:a. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologic tidak menunjukkan adanya kelainan

organicb. Riwayat, pemerikaan fisik dan neurologic diduga ada kelainan organic, tetapi

pemeriksaan neuro-imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.

Aura apat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemiparesis, disfagia atau

gabungan dari gangguan tersebut.

3. Migren hemiplegic familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti di

atas dan sekurang-kurangnya seorang keluarga terdekat mempunyai riwayat migren yang sama.

4. Migren Basilaris

Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitalis.

Criteria klinik sama dengan yang di atas, dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura seperti

berikut:

a. gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

b. disartria

c. vertigo

d. tinnitus

e. pengurangan pendengaran

f. diplopia

g. ataksia

h. parestesia bilateral

i. parestesia bilateral dan penurunan kesadaran

5. Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala.

Biasanya terdapat pada individu berumur lebih dari 40 tahun.

6. Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Criteria diagnosis

sama seperti criteria migren dengan aura, dimana gejala neurologic (aura) terjadi seketika lebih

kurang 4 menit, nyeri kepala terjadi selama 4-72 jam (bila tidak diobati atau dengan pengobatan

tapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung sekurangnya disertai mual atau muntah,

fotofobia/fonofobia. Untuk menyingkirkan TIA dilakukan pemeriksaan angiografi dan

pemeriksaan jantung serta darah.

7. Migren oftalmologik

Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulang-ulang yang berhubungan dengan

paresis satu atau lebih saraf otak ocular dan tidak didapatkan kelainan organic. Criteria diagnosis

terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai paresis saraf otak III, IV, dan VI serta tidak

didapatkan kelainan cairan serebrospinal.

8. Migren Retinal

Terjadi serangan berulag kali dalam bentuk skotoma monocular atau buta tidak lebih dari

satu jam. Dapat berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Gangguan ocular dan vascular

tidak dijumpai.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini:

1. Skotoma monocular yang bersifat reversible atau buta tiak lebih dari 60 menit, dan dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan gangguan lapangan penglihatan monocular selama serangan tersebut

2. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bias tidak muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain atau menpunyai 2 atau lebih keluarga terdekat yang mengalami migren

3. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan jantung dan darah

9. Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial

Migren dan gangguan intracranial berhubungan dengan awitan secara temporal. Aura dan

lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan jenis lesi intracranial. Keberhasilan pengobatan lesi

intracranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya terjadi satu jenis migren

B. Gangguan intracranial dibuktika dengan pemeriksaan klinik dan neuro-imaging

C. Terdapat satu atau keduanya dari:

1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intracranial

2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial

D. bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan sendirinya

Komplikasi Migren

1. Status Migren

Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati

sebagaimana mestinya. Telah diupayakan member obat yang berlebihan namun demikian nyeri

kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum

ergotamine setiap hari atau lebih dari 30 mg/bulan, aspirin lebih dari 45 g, morfin lebih dari

2x/bulan, dan telah menggunakan lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.

2. Infark Migren

Penderita termasuk dalam criteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi

deficit neurologik tetap ada setelah 3 minggu dan pemeriksaan CT Scan menunjukkan

hipodensitas yang nyata pada waktu itu. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat

disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah

Diagnosis Banding

Nyeri kepala migren tanpa aura sering kali sulit dibedakan dengan nyeri kepala tegang

(tension headache), nyeri kepala klaster (cluster headache), dan gangguan peredaran darah

sepintas (Transient ischemics attacks)

Faktor Pencetus Serangan

Banyak penderita mengeluh bahwa migrennya kumat setelah ada beberapa factor yang

mendahului dan merangsang terjainya serangan migren. Factor ini sering disebut sebagai factor

pencetus. Efektivitas factor pencetus sangat dipengaruhi oleh kecepatan perubahan lingkungan

eksternal dan internal penderita. Contoh factor pencetus antara lain: trauma, stress psikogenik,

gangguan tidur, kelelahan, iklim, beberapa jenis makanan, yang mengandung tiramin atau

monosodium glutamate, minuman yang mengandung alcohol, cokelat, bau yang merangsang,

menstrauasi, pil kontrasepsi, dan perubahan barometric.

1. Terapi medikamentosa

Tujuan terapi ini adalah untuk membantu oenyesuaian psikologik & fisiologik penderita,

mencegah berlanjutnya dilatasi arteri ekstrakranial tanpa mengurangi aliran darah ke

otak, serta menghambat aksi mediator humoral misalnya serotonin dan histamin, dan

mencegah vasokonstriksi arteri intracranial untuk memperbaiki aliran darah otak, yang

kesemuanya sangat berperan dalam proses terjadinya sindrom migraine. Terapi

medikamentosa dapat dilaksanakan pada tahap akut dan dapat pula dilaksnakana sebagai

pencegahan terjadinya serangan nyeri.

1.a. terapi tahap akut

Tujuan pengobatan adalah untuk mengatasi rasa nyeri akibat terjadinya dilatasi

arteri di kulit kepala yang terjadi pada saat serangan migraine.

Ergotamine menghambat pengembalian kembali norepinefrin bebas, noreponefrin ini

sangtat erat hubungannya dngan reseptor adrenerghik alhfa yang bertanggung jawab

untuk melakukan vasokonstriksi. Efektivitas ergotamine pada pembuluh darah perifer dan

terutama pada otot polos akan memperpanjang waktu ko0nstriksi arteri di kulit kepala.

Obat ini dapat mengurangi amplitude pulsasi arteri kulit kepala sehingga menghilangkan

rasa nyeri. Ergotamine tidak member efek vasokonstrikisi pada arteri serebral maupun

retinal.

Ergotamine tartrat dapat diberikan peroral, sublingual, parenteral atau melalui

rectum. Dosis yang dianjurkan adalah 1-2mg pada sat serangan migren kemudian

dilanjutkan 2 mg dalam 1 jam, tetapi tidak lebih dari 6 mg pada satu kali serangan.

Pemberian suntikan pada waktu serangan dosisnya antara 0,25-0,50 mg. sementara itu,

efek samping yang terjadi perlu dipantau, antara lain: sakit di otot, parestesia, angina

pectoris dan tromboplebitis. Perlu diperhatikan pula adanya toleransi dan dependensi

pemakaian ergotamine ini. Sebagai bahan profilaksi ergotamine sangat tidak di anjurkan.

Dehidro-ergotamin, suatu dferivat ergot, juga mempunyai efek vasokonstriksi

tetapi tidak sekuat ergotamine tartrat. Efek sampingnya jauh lebih sedikit dibandingkan

ergotamine tartrat. Biasanya diberikan peroral.

Obat-obat yang memberikan efek nonspesifik pada serangan nyeri akut dapat

diberikan misalnya analgesic, sedative & obat-obat anti cemas. Kombinbasi obat tersebut

dapat dibetrikan terutama setelah tahap akut mereda. Dapat pula diberikan bersama

dengan ergotamine pada tahap akut misalnya cafergot.

1.b. terapi profilaksis

Ditujukan untuk mencegah terjadinya serangan akut. Efek placebo dapat

menurunkan frekuensi serangan migren lebih dari 40%. Sementara itu, metilsergid maleat

suatu obat yang berefek antiserotonin, dapat menurunkan frekuansi serangan migren akut.

Siproheptadin hidroklorida yang merupakan antagonis serotonin dan hbistamin,

dapat dipakai untuk profilaksis migren tetapi mempunyai efek samping mengantuk,

merangsang nafsu makan, dan menambah berat badan.

Propanolol slaah satu obat penghambat adrenergic beta, tujuannya dapat

menurunkan frekuensi serangan migren. Hambtan oleh propanolol ditujukan pada

reseptor beta-2 pada dinding pembuluh darah. Sehingga propanolol dapat mencegah

dilatasi vaskuler sebagai akibat dari berbagai senyawa humoral yang bekerja pada

reseptor tersebut. Efek sampingnya adalah hipotensi dan insomnia. Obat ini tidak boleh

diberikan pada penderita bronkospasmus.

2. Terapi tanpa obat

Yoga dan terapi relaksasi bertujuan untuk mengatasi serangan migren akut. Upaya

lainnya adalah meditasi dan hipnotis, tetapi sayangnya terapi tersebut secara metodelogik

kurang bias dipegang hasilnya mengingat kemungkinan munculnya bias. Selain itu upaya

tersebut cukup sulit untuk dilakukan setiap orang. Sebaiknya terapi profilaksis dengan

psikoterapi sejak awal sudah dapat dilakukan bersama dengan terapi medikamentosa.