Migren

Menurut Perdossi 2010, Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4 – 72

jam dengan karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat,

bertambah berat dengan aktivitas fisik yg rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fonofobi

dan fotofobi.

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa migren adalah salah satu dari 20

penyakit terbanyak yang menimbulkan gangguan aktivitas kehidupan seseorang, selain itu

juga menjadi beban biaya yang cukup tinggi setelah epilepsi, stroke, sindrom Parkinson,

sklerosis multipel dan penyakit Alzheimer.2 Karena berat, lama dan gejala yang menyertai

migren cukup berat, pengobatan saat serangan migren menjadi penting. Tujuan utama

pengobatan akut adalah onset cepat, cukup efektif, secara konsisten dapat menurunkan nyeri

tanpa menimbulkan serangan ulang nyeri kepala dan bermanfaat sebagai obat penolong saat

serangan.

Epidemiologi

Nyeri kepala primer cukup sering

Prevalensi migren + 12 % dari total populasi

Lebih dari 6% terjadi pada pria dan 17% pada wanita

Antara 23-42% penderita migren dilaporkan mengalami serangan lebih dari 24 kali

dalam 12 bulan terakhir

Klasifikasi Migren

Migren tanpa aura

Migren dengan aura

Sindroma periodik pada anak yang menjadi prekursor migren

Probable migren

Migren retinal

Komplikasi migren

Faktor Pencetus

Menstruasi

Tidak sarapan

Banyak pekerjaan

Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur

Perubahan cuaca

Diet

Asap rokok

Obat-obatan

Paparan sinar yang berlebihan

Perubahan suasana hati (marah, depresi, sedih, cemas, dll)

Patofisiologi Migren

Migren umum adalah proses sentral yang melibatkan baik kortikal melalui cortical spreading

depression atau proses di batang otak. Proses sentral dibangkitkan melalui infl amasi

neurogenik di meningen dan vasodilatasi, yang dalam hal ini disebut sebagai mekanisme

nyeri perifer, kemudian nosiseptif aferen teraktivasi membawa sinyal nyeri ini melalui

kompleks trigeminoservikal. Dari sistem trigeminoservikal ini sinyal nyeri secara ascending

melalui talamus diteruskan ke korteks. Terjadi pelepasan calcitonin generelated peptide

(CGRP) sebagai vasodilator endogen yang menimbulkan kaskade asam arakhidonat. Nukleus

batang otak dan periaquaductal gray matter (PAG) dianggap berperan sentral dalam patofi

siologi migren. Disfungsi primer terletak pada nukleus batang otak yang terlibat dalam proses

antinosisepsi. Nukleus raphe dorsalis pada PAG merupakan penghasil 65% 5HT otak dan

locus cereleus menghasilkan sekitar 96% norepinefrin di otak.

Mekanisme Nyeri pada Migren

Proses nyeri pada migren idiopatik, karena tidak ditemukan kerusakan jaringan seperti pada

nyeri nosiseptif dan juga tidak ditemukan kelainan patologis. Mekanisme nyeri pada migren

berbeda dengan nyeri neuropatik maupun nyeri nosiseptif pada umumnya sehingga respons

terapi farmakologi juga berbeda. Nyeri kepala pada migren terjadi karena saraf trigeminus

bagian anterior dan saraf spinalis C2 dan C3 yang telah teraktivasi mengirim sensasi nyeri

menuju kepala, wajah dan bagian atas leher sehingga hampir 75% penderita migren saat

serangan mengeluh nyeri leher. Saraf trigeminus tidak hanya mensuplaijaringan ekstrakranial

tetapi juga struktur intrakranial, khususnya pembuluh darah di dura dan piamater, pembuluh

darah besar otak, sinus-sinus dorsalis, dan duramater. Pembuluh darah di dura dan piamater

banyak sekali disuplai saraf trigeminus, sebagai akhiran dari saraf simpatis dan parasimpatis.

Khusus pembuluh darah intrakranial mengandung reseptor 5-HT1B di post sinaps dan

reseptor 5-HT1D di pre-sinaps. Reseptor 5-HT1B juga ditemukan di sistem trigeminal

sentral; aktivasi sistem vaskuler trigeminal inilah yang menjadi dasar timbulnya nyeri kepala

pada migren.

Fase dan Gambaran Klinis Migren

Migren adalah gangguan neurologis kronis yang ditandai dengan episode nyeri kepala

paroksismal dan gejala penyerta yang berlangsung 4-72 jam. Migren dapat digambarkan

sebagai kejadian neurologis akibat kerentanan otak terhadap serangan dan berbagai pemicu

dari lingkungan. Penderita migren bereaksi terhadap stimulinormal, yang terjadi akibat

keadaan neuronal yang hipereksitabel.6 Dapat terjadi tumpang tindih fase migren yang terdiri

dari: fase prodromal, aura, nyeri kepala dan postdromal (gambar 3).7 Serangan migren dapat

dipicu adanya faktor pencetus baik eksogen maupun endogen. Mekanisme pencetus serangan

ini belum jelas diketahui, sebagian besar diduga berdasarkan fenomena kortikal. Faktor

pencetus eksogen adalah cuaca, sinar, gerakan, suara bising, makanan, minuman (alkohol),

atau hal lain yang dapat mengaktivasi substansi-substansi di otak. Faktor pencetus endogen,

antara lain, adalah gangguan tidur, turunnya kadar estrogen pada wanita, stres mental, dan

ketakutan.

Fase Prodromal

Fase prodromal dapat ditemukan sekitar 10- 80% penderita migren, fase ini mendahului

timbulnya fase nyeri kepala yang berlangsung 1-24 jam dengan gambaran klinis berupa

iritabilitas, eksitabilitas, hiperaktif, atau depresi. Gejala awal ini juga termasuk hipoaktif,

keinginan makan, menguap berulangulang, kaku leher, dan lain-lain. Gejala-gejala prodromal

ini menunjukkan sistem saraf sentral yang terlibat dalam serangan migren.

Fase Aura

Aura didapatkan pada 15-20% penderita migren. Fase ini kontradiktif dengan fase prodromal;

merupakan fenomena fokal bisa berupa gejala “positif” (kelebihan sensasi) dan “negatif”

(sedikit sensasi). Aura tipikal berlangsung 5-60 menit, 90% berupa aura visual, yang lain bisa

berupa gangguan sensoris maupun gangguan bicara (disfasia). Aura tersering adalah berupa

kilatan visual scotoma dengan pandangan kabur sebagian.

Fase Nyeri Kepala

Nyeri kepala pada penderita migren 60% unilateral, dapat berpindah-pindah, mungkin

berbeda sisi pada serangan yang berbeda. Karakteristik nyeri kepala pada migren adalah

unilateral atau bilateral, bisa di frontal, oksipital atau suboksipital dengan intensitas sedang

sampai berat, berdenyut, dan diperberat dengan aktivitas fi sik atau batuk, bersin, dan turun

atau naik tangga. Gejala penyerta yang penting saat serangan migren adalah anoreksia, mual

dan atau muntah. Mual terjadi pada 90% penderita sedangkan muntah terjadi pada sepertiga

penderita. Dibedakan dari mual muntah pada meningitis yang mungkin hanya sekali

sedangkan penderita migren berulangulang. Gejala lain adalah gangguan persepsi visual

berlebihan berupa fotofobia, fonofobia, dan ketidaksukaan akan baubauan. Penderita lebih

suka di ruangan gelap dan tenang. Selain itu, dapat juga disertai hipertensi ortostatik,

dizziness, gangguan behavior, seperti irritable, gangguan memori, dan sulit berkonsentrasi.

Fase Postdromal

Setelah fase nyeri kepala penderita biasanya terganggu konsentrasinya dan merasa lelah,

kehabisan tenaga, iritabel. Kemudian penderita merasa lemah, kesakitan, dan lapar.

Kriteria Diagnostik Migren

A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati).

C. Nyeri kepala sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :

Lokasi unilateral

Kualitas berdenyut

Intensitas nyeri sedang atau berat

Keadaan bertambah berat oleh aktivitas

D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :

Nausea dan atau muntah

Fotofobia dan fonofobia

E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain

Penatalaksanaan Migren

Penting sekali mengetahui tujuan klinis dan harapan sebelum mengobati migren akut. The

International Headache Society (IHS) menetapkan efikasi pengobatan migren akut dengan

respons bebas nyeri pada 2 jam pertama. Penderita harus mengerti tentang migren dan cara

penanganan saat serangan, menghindari faktor pencetus, misalnya dengan teratur tidur,

makanan, latihan dan menghindari stres. Harapan pasien dalam pengobatan migren akut

adalah (a) bebas nyeri, (b) tidak berulang, (c) onset cepat. Catatan harian nyeri

kepala/kalender perlu dalam membantu identifi kasi serangan migren, faktor pencetus, dan

keberhasilan pengobatan. Pengobatan terbaik adalah efikasi tinggi, efek samping minimal,

dan harga murah. Prinsip terapi farmakologis akut serangan migren adalah:

menurunkan frekuensi, beratnya dan durasi serangan nyeri kepala,

menghindari meningkatnya nyeri kepala,

mencegah nyeri kepala yang komplet,

menurunkan disabilitas,

secara cepat dapat mengembalikan aktivitas normal,

memperbaiki kualitas hidup,

menghindari terjadinya medication overuse,

edukasi pasien tentang manajemen diri terkait penyakitnya (misalnya, menghindari

faktor pencetus, hari-hati menggunakan pengobatan akut, perubahan gaya hidup—

seperti tepat waktu tidur, makan dan latihan teratur),

Pengobatan yang tepat pada awal serangan (stratifi ed care) dengan golongan triptan

dalam dosis yang tepat biasanya memberikan hasil signifi kan pada kasus-kasus

migren tertentu, ketimbang pemberian pengobatan non-spesifik.

Strategi Pengobatan

Terdapat dua pendekatan pengobatan akut serangan migren, yaitu stepped care dan stratified

care.

Stepped Care

Terdapat dua langkah yaitu, step care across attacks dan step care within attack. Stepped

care across attack dimulai dengan pengobatan non spesifik (pengobatan sederhana atau

kombinasi), apabila tidak memuaskan dosis ditingkatkan sampai hasilnya memuaskan.

Sedangkan pada stepped care within attacks, pada saat serangan dimulai dengan pemberian

pengobatan non spesifik. Setelah 2 jam bila perlu diberi obat migren spesifik.

Stratified Care

Pemilihan awal pengobatan berdasarkan pengobatan yang dibutuhkan oleh pasien dengan

mengevaluasi beratnya disabilitas dari serangan migrennya dan kemudian diberikan

pengobatan spesifik untuk menghindari kelanjutan disabilitasnya. Pendekatan disabilitas ini

sebagai petanda beratnya suatu penyakit. Obat migren abortif dibagi menjadi dua bagian

yaitu: golongan non spesifik dan spesifik.

Abortif nonspesifik; untuk serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau

berespons baik terhadap obat yang sama, dapat dipakai golongan analgesik yang

dijual bebas.

Abortif spesifik; bila tidak responsif terhadap analgesik, dipakai obat spesifik,

seperti golongan triptan (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan),

dihidroergotamin (DHE).

Obat Migren Nonspesifik

Digunakan sebagai lini pertama pengobatan migren dengan nyeri kepala derajat sedang.

Obat-Obat Spesifik

Triptan (agonis 5-HT1B/1D)

Digunakan pada migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak

responsif terhadap analgesik atau NSAID. Sumatriptan subkutan lebih efektif karena cepat

mencapai efek terapeutik (>15 menit) pada 70-82% penderita. Penderita harus mencoba satu

macam obat untuk 2-3 kali serangan sebelum menukar dengan jenis triptan lain. Efek

samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan: dada rasa tertekan, nausea,

parestesi distal, fatigue. Kontraindikasi umumnya pada hipertensi arterial yang tidak diobati,

penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler, penyakit Raynaud, kehamilan dan

laktasi, usia di bawah 18 tahun (kecuali sumatriptan nasal spray) dan di atas 65 tahun,

penyakit hati, atau gagal ginjal.

Alkaloid ergot

Penelitian komparatif melaporkan bahwa efikasi triptan lebih baik daripada alkaloid ergot.

Keuntungan penggunaan alkaloid ergot adalah rekurensinya lebih rendah pada beberapa

pasien. Obat golongan ini sebaiknya digunakan terbatas pada pasien dengan serangan migren

yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang reguler. Senyawa satu-satunya yang

memiliki bukti efi kasi cukup adalah ergotamin tartrat dan dihydroergotamine 2 mg (oral dan

suppositoria). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada

dosis sangat rendah. Karena itu, penggunaannya dibatasi hanya sampai 10 hari saja per bulan.

Efek samping utama adalah nausea, muntah, parestesia, dan ergotisme. Kontraindikasi obat

ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler, penyakit Raynaud,

hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi.