menter i keuanga republik indonesia - jdi …pmk.04~2014perlamp.pdf · c. bahwa sesuai hasil...

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��0274/PMK.04/2014 PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKSI ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU BUNGA

MENTER I KEUANGA�ALAM RANGKA KEPABEANAN

Nomor Lamp iran Hal

REPUBLIK INDONESIA

KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK)

. . . . . . . . . . . . ( 1) ......... ; .. . . .

............ (3) .............. . Permohonan Pengembalian . . . . . . .. . .. (4) ........... .

Yth. Kepala . . . . . . . . . . . . . . {5) ................. .

Saya yang bertanda tangan diba�ah ini :

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J abatan . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . ... (7) ...................................... . Nama Perusahaanj . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . ... . . . (8) ...................................... . Instansi Alamat Perusahaan/ Instansi

................................. (9) . . . . ... .. . . . . . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......... (2) ...... .

dengan ini mengajukan permohonan pengembalian . .. . . . . . . . . .. (10) . . . . . . . . . . . .. sebagaimana dimaksud pada ··········:··(11) . . . . . . .. . . . . nomor . . . .. . . . . .. . (12) . . . . . . . . . . . tanggal . . . . .. . . . . . . (13) .......... . dengan rincian sebagai berikut: ............. (14) ................. . Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .. (16) .............. . .......... ... (15) ................. . Rp . . . . . . .. . . . . . . . . . . (17) .............. . ............. (dst) .. . . . . . . . . . . . . .. . Rp .................. (dst) .............. . Jumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . (18) .............. .

Uang pengembalian . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . (19) . . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . agar dikirimkan ke rekening: - Nomor Rekening : ................................. (20) ...................................... . - Nama Pemilik : ................................. (21) ...................................... . - Nama Bank : . . . _ . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . (22) . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . .. . · . . . . . . . . . . . .

Sebagai persyaratan pengajuan permohonan dengan ini dilampirkan: 1. Dokumen dasar pe;ngembalian berupa: . . . . . . . . . . . . . (23) .. . . . . . . . . . nomor . . . . . . . . . . . . . . (24) ........... .

tanggal . . . . . . . . . . . . . (25) .............. . 2. Hukti Penerimaan Negarajbukti pembayaran *); 3. Identitas Pihak yang berhak berupa . . . . . . . . . . . . . (26) ................. ' 4. Dokumen pendukung lainnya: . .. .. . .. . . . . .. . . . . .... (27) ............... .

Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan.

Hormat kami

Materai Rp 6.000,00

( ................. (28) ................... )

*) Coret salah satu

I

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8 Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14 dan Angka 15

Angka 16 dan Angka 17

Angka 18 Angka 19

Angka 20

Angka 21

Angka 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PENGEMBALIAN

Diisi nomor surat pemohon.

Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun surat pemohon.

Diisi jumlah lampiran.

Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "be a masuk dan bung a".

Diisi nama KPPBC/KPU tempat diajukan permohonan disertai dengan alamatnya. Diisi nama lengkap pemohon yang mengajukan permohonan.

Diisi jabatan pemohon:

- Jika Pihak yang berhak merupakan Perseroan atau badan usaha lainnya seperti kontrak investasi kolektif, persekutuan, firma, dan perseroan komanditer, jabatan harus direksi yang tercantum dalam akte terakhir.

- Jika Pihak yang berhak merupakan yayasan atau koperasi, jabatan harus Ketua.

- Jika Pihak yang berhak merupakan instansi pemerintah, jabatan harus se bagai beriku t:

1) Pejabat serendah-rendahnya pejabat eselon I atau pejabat yang setingkat dengan itu di tingkat pusat;

2) Pejabat serendah-rendahnya pejabat eselon II atau pejabat yang setingkat dengan itu di tingkat daerah; atau

3) Pimpinan tertinggi TNI dan polri atau pejabat yang ditunjuk dengan pangkat kelompok perwira tinggi .

Diisi nama perusahaanjinstansi yang diwakili pemohon.

Diisi alamat lengkap perusahaanjinstansi. Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "be a masuk dan bung a''.

Diisi nama dokumen dasar pengembalian, misalnya "SPTNP" atau "salinan putusan Pengadilan Pajak".

Diisi nomor dokumen dasar pengembalian.

Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian.

Diisi rincian jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" dan "sanksi administrasi berupa denda".

Diisi rincian jumlah rupiah pengembalian yang diajukan.

Diisi total rupiah pengembalian yang diajukan.

Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "be a masuk dan bunga" .

Diisi nomor rekening Pihak yang berhak. Diisi nama pemilik rekening Uika pihak yang berhak berupa badan, nama pemilik rekening adalah badan yang bersangkutan).

Diisi nama bank tempat rekening. Diisi nama dokumen dasar pengembalian.

Diisi nomor dokumen dasar pengembalian. Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian.

MENTERI KEUANGAN

REPUBUK INDONESIA

- 3 -

Angka 26 Diisi oleh identitas yang berhak berupa KTP untuk pemohon perseorangan a tau akte terakhir perusahaan/ organisasi untuk pemohon berbentuk Perseroan atau badan usaha lainnya, yayasan atau koperasi.

Angka 27 Diisi dokumen pendukung lain misalnya surat kuasa atau surat pernyataan bank.

Angka 28 Diisi nama lengkap dan tanda tangan pemohon.

!•

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM

u.b:

MENTEEI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl.

BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN

�.

GIARTO j .---J NIP 195654201984021001

I

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

��G

274/PMK.04/2014 PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU BUNGA

MENTER I K EUANGA�ALAM RANGI<A KEPABEANAN

REPUBLIK INDONESIA

FORMAT TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

.......................... (1) ...........................

TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN

Nom or Agenda : .................. (2) ....................... Tanggal : -.................. (3) ....................... Waktu : .................. (4) .......................

Permohonan Pengembalian: Nomor surat : ......................................... : ... (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . · · · · - · · · - - - · - · · · · · · · · · · - · · · . . . . . . . . . . . . Tanggal : ............................................. (6) ........................................................ Nama perusahaan : ............................................. (7) ........................................................

Telah diterima dengan lampiran:

No. Lamp iran Ada/Tidak Keterangan (8)

1. Fotokopi dokumen yang menjadi dasar Ada/Tidak *) pengem balian

2. Fotokopi identitas pemohon Ada/Tidak *) 3. Bukti Penerimaan Negara/bukti pembayaran *) Ada/Tidak *) 4. Surat pernyataan bahwa bea masuk, bea keluar, Ada/Tidak *)

sanksi administrasi berupa denda, danjatau bung a yang diminta pengembaliannya bel urn pernah diberikan pengembalian

5. Sur at kuasa pengurusan pengembalian, dalam Ada/Tidak *) hal dikuasakan

6. Sur at pernyataan bank bahwa rekening untuk Ada/Tidak *) menerima pengembalian bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, danjatau. bunga masih aktif

7. Akte terakhir perusahaan / organisasi untuk AdajTidak *) pemohon berbentuk Perseroan atau badan usaha lainnya, yayasan atau koperasi .

8. .... . . . .. ...... (9) ......... - · . . . .

Yang Menyerahkan Yang Menerima .............. (10) ............... . .............. (12) ... .............. .

................ (11) ............... . . ............... . (13) ..................

NIP ............. (14) ..................

Keterangan: 1. *) Caret yang tidak perlu 2. Tanda terima ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, 1 lembar untuk pemohon, llemhar

untuk disematkan pada berkas.

f

Angka 1

Angka 2

Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7

Angka 8

Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA

- 2 -PETUNJUK PENGISIAN

TANDA TERIMA PERMOHONAN PENGEMBALIAN

Diisi nama KPPBC/ KPU dan alamatnya.

Diisi nomor agenda tata usaha surat masuk.

Diisi tanggal, bulan dan tahun terima surat masuk.

Diisi waktu terima surat masuk, misalnya" Pk. 09.45 WIB".

Diisi nomor surat permohonan pengembalian yang diajukan.

Diisi tanggal, bulan dan tahun surat permohonan keberatan yang diajukan.

Diisi nama perusahaanjinstansi yang mengajukan surat permohonan pengembalian.

Diisi jika ada keterangan tambahan terkait dokumen, misalnya untuk fotokopi dokumen dasar pengembalian diisi "SPTNP".

Diisi jenis dokumen lain jika ada.

Diisi nama jabatan orang pribadi yang menyerahkan surat permohonan pengembalian.

Diisi nama orang pribadi yang menyerahkan surat permohonan pengembalian

Diisi nama jabatan Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat pcrmohonail pengembalian.

Diisi nama Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan pengembalian.

Diisi Nomor Induk Pejabat Bea dan Cukai yang menerima surat permohonan pengembalian.

MENTEl�! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl.


BAMBANG P. S. B RODJONEGORO

u.b. KEPALA BAGIAN T.U� KEM·�NTERIAN

' . ' ' ., t t �

GIARTO � . � -j 1< i NIP 195J6420 1984021001

·y

LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 274/PMK.04/2014 TENTANG PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ATAU BUNGA

MENTER I KEUANGANDALAM RANGKA KEPABEANAN

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH ..................... (1) ...................... . KANTOR ............................. (2) ............... .

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR ......... (3) .......... . NOMOR ..................................... (4) .......... .

TENTANG

PENGEMBALIAN ........................................................... (5) ......................................... .

Menimbang

Mengingat

Memperhatikan

Menetapkan

PERTAMA

YANG DIBERIKAN KEPJ\DA ....................... (6) .................... .

KEPALA KANTOR,

a. . ................. (7) ....................... . b. . ................. (8) ..................... . c. . ................. (9) ..................... .

d. . ................. (dst) .................... .

1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1995 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3612);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2008 tentang Pengenaan Bea Keluar Terhadap Barang Ekspor;

5. Peraturan Pemerintah Noinor 45 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara;

6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor ...... /PMK.04/2014 tentang Pengembalian Bea Masuk, Bea Keluar, Sanksi Administrasi Berupa Denda, dan/ atau Bunga Dalam Rangka Kepabeanan;

Surat Permohonan ......... (10) ............. tanggal ............ (11) ......... · . . . . .

MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR ...................... (12) ..................... . TENTANG PENGEMBALIAN ................................ (13) ....................... .

Pengembalian .............. (14) ............... sejumlah Rp ......... (15) .......... . ( ........ ·: .. ( 16) ........... ), diberikan kepada:

Nama : ........................ (17) ....................... . Alamat : ........................ (18) ....................... .

Dengan rincian : ............. (19) ................. . Rp .................. (21) .............. . ............. (20) ................. . Rp .................. (22) .............. . ............. (dst) ................ . Rp .................. (dst) .............. . Jumlah Rp .................. (23) .............. .

KEDUA

KETIGA


- 2 -

Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA diberikan sesuai dengan ............. (24) ............. Nomor ......... (25) ....... . tanggal ........... (26) ....... .

Keputusan Kepala Kantor ................... (27) ...................... ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai.

2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara ...... (28) ........ .

3. Kepala Kantor Wilayah ............ (29) ........ . 4. Kepala Kantor Pelayanan . . .......... (30) ........... .

Ditetapkan di . ..... . ........... (31) .............. . Pada tanggal .................... (32) ............. .

KEPALA KANTOR .............. (33) . . .... . ..... .

..................... (34) ....................... . NIP ............... (35) ....................... .

Angka 1

Angka 2 dan Angka 3

Angka 4

Angka 5

Angka 6

Angka 7, Angka 8, dan Angka 9

Angka 10

Angka 11

Angka 12

Angka 13

Angka 14

Angka 15


- 3 -

PETUNJUK PENGISIAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

TENTANG PENGEMBALIAN BEA MASUK, BEA KELUAR, SANKS! ADMINISTRASI BERUPA DENDA, DAN/ ATAU BUNGA

Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi KPPBC yang menerbitkan keputusan

Diisi nama KPPBC/KPU yang menerbitkan keputusan

Diisi nomor keputusan

Diisi jenis pengembalian yang diajukan, misalnya "bea masuk" atau "bea masuk dan bunga"

Diisi nama Pihak yang berhal<:

Diisi dasar pertimbangan diterbitkannya keputusan pengembalian Contoh pengisian: a. bahwa pemohon mengajukan permohonan pengembalian dengan

alasan terdapat kelebihan pembayaran bea masuk sesuai SPTNP nomor 005 tanggal 3 Januari 2014;

b. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap dasar diajukannya permohonan, diketahui bahwa dasar pengembalian memenuhi kriteria pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1995 tentang Kepabeanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2006;

c. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/ atau bunga yang diajukan pengembalian, telah diterima dan dibukukan ke kas negara sesuai NTPN nomor .... ;

d. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap database pengembalian, diketahui bahwa bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/ a tau bunga yang diajukan pengembalian belum pernah diberikan pengembalian;

e. bahwa sesuai hasil penelitian terhadap database utang diketahui bahwa pemohon tidak mempunyai Tunggakan Utang;

f.. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, dan huruf e, pemohon telah memenuhi ketentuan untuk dapat diberikan pengembalian bea masuk, bea keluar, sanksi administrasi berupa denda, dan/ a tau bunga sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor .... /PMK.04/2014 tentang Pengembalian Bea Masuk, Bea Keluar, Sanksi Administrasi Berupa Denda Dan/ A tau Bunga Dalam Rangka Kepabeanan;

Diisi nomor surat permohonan pengembalian yang diajukan

Diisi tanggal surat permohonan pengembalian yang diajukan ·

Diisi nama KPPBC/KPU yang menerbitkan surat keputusan



Diisi jumlah pengembalian dalam angka rupiah

I

Angka 16

Angka 17

Angka 18

Angka 19 dan 20

Angka 21 dan 22

Angka 23

Angka 24

Angka 25

Angka 26

Angka 27

Angka 28

Angka 29

Angka 30

Angka 31

Angka 32

Angka 33

Angka 34

Angka 35

MENTER! KEUANGAN

P,EPUB'uK INDONESIA

- 4 -

Diisi jumlah pengembalian dalam huruf

Diisi nama Pihak yang berhak

Diisi alamat Pihak yang berhak

Diisi rincian jenis pengembalian, misalnya "bea masuk" dan "sanksi administrasi bcrupa dcnda".

Diisi rincian jumlah rupiah pengcmbalian

Diisi total rupiah pengcmbalian

Diisi nama dokumen dasar pengembalian

Diisi nomor dokumen dasar pengembalian

Diisi tanggal dokumen dasar pengembalian

Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan keputusan

Diisi nama KPPN mitra kerja Kantor Pelayanan

Diisi nama Kantor Wilayah yang membawahi KPPBC yang menerbitkan surat keputusan

Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan keputusan

Diisi nama kota tempat ditetapkannya keputusan ini

Diisi tanggal ditetapkannya keputusan ini

Diisi nama KPPBC/ KPU yang menerbitkan surat keputusan

Diisi nama lengkap dan tanda tangan Kepala Kantor Pelayanan

Diisi NIP Kepala Kantor Pelayanan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttcl.


BAMBANG P. S. B RODJONEGORO

u.b. KEPALA BAGIAN T.U. J(EMENTERIAN

� .

'I r * GIARTO t. .. i I• NIP 195904201984021001

menter i keuanga republik indonesia - jdi …pmk.04~2014perlamp.pdf · c. bahwa sesuai hasil...

Documents