meningitis typhosa portofolio

7/23/2019 Meningitis Typhosa Portofolio

1/30

BAB I

PENDAHULUAN

Demam tifoid sampai saat ini masih merupakan permasalahan kesehatanpenting di banyak negara berkembang. Penyakit ini disebabkan oelh infeksi

bakteri S. typhi dan S. paratyphiyang ditularkan secara fekal-oral. Tingginya

angka morbiditas dan mortalitas demam tifoid menggerakkan berbagai pihak

untuk menyelesaikan masalah ini.1 Secara global, diperkirakan 17 juta orang

mengidap penyakit ini tiap tahunnya. Di ndonesia diperkirakan insiden demam

typhoid adalah !"" # $1" kasus per 1"".""" penduduk pertahun, dengan angka

kematian %&. Demam typhoid merupakan salah satu dari penyakit infeksi

terpenting. Penyakit ini di seluruh daerah di pro'insi ini merupakan penyakit

infeksi terbanyak keempat yang dilaporkan dari seluruh %( kabupaten. Di

Sula)esi Selatan dilaporkan demam typhoid melebihi %*""+1"".""" penduduk.%

Salah satu komplikasi dari demam tifoid adalah meningitis. eningitis

karena Salmonella typhiterutama menyerang bayi dan anak. alaupun banyak

spesies dari Salmonella yang telah diisolasi dari cairan serebrospinal seperti S.

Paratyphi, S. Typhimurium, S. panama, Salmonella typhi merupakansatu-satunya

bakteri yang sangat jarang ditemukan dan diduga kuat sebagai penyebab

meningitis purulenta. Dalam banyak kasus bakteremia karena Salmonella typhi

terjadi sebagai komplikasi selama menderita demam tifoid, di mana demam dan

gejala-gejala gastrointestinal merupakan gambaran utama.!

eningitis typhosa merupakan penyakit yang dapat ditemui di negara

berkembang, terutama di negara-negara tropis, sesuai dengan persebaran demam

tifoid di seluruh dunia. alaupun kasusnya sangat jarang, namun penting bagi

petugas kesehatan untuk mengetahui dan meningkatkan ke)aspadaan terhadap

penyakit ini. lasan yang paling mendasarinya adalah karena ndonesia

merupakan negara tropis yang merupakan daerah endemik untuk demam tifoid,

sehingga kemungkinan terjadinya komplikasi berupa meningitis juga cukup besar.

Selain itu, pada berbagai kasus meningitis yang sering ditemui, Salmonella typhi

biasanya tidak dipertimbangkan sebagaipenyebabnya, sehingga yang seringkali

terjadi adalah salah pemberian regimen terapi a)al, sehingga kasus-kasus


2/30

resistensi Salmonella typhi terhadap berbagai jenis antibiotik juga semakin

meluas.

/ambar 1. Persebaran Demam Typhoid di Seluruh Dunia(


3/30

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

eningitis bacterial adalah suatu peradangan pada selaput otak,

ditandai dengan peningkatan jumlah sel polimorfonuklear dalam cairan

serebrospinal dan terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam cairan

serebrospinal .*

eningitis typhosa adalah infeksi selaput otak yang disebabkan oleh

kuman Salmonella typhi yang menyebar melalui darah.0

2.2 ETIOLOGI

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhosayang

merupakan kuman negatif, motil dan tidak menghasilkan spora.7

dapun penyebab lain meningitis typhosa yang menyebabkan gejala

klinis sering tidak jelas adalah Salmonella Havana, Salmonella oranienberg

dan Eberthella typhosa. erdasarkan beberapa spesies di atas, Salmonella

typhosamerupakan penyebab meningitis typhosa yang paling sering ditemui

dibandingkan dengan spesies lainnya.0

Salmonella typhosadapat hidup baik sekali pada suhu tubuh manusia

maupun suhu yang lebih rendah sedikit serta mati pada suhu 7"o2 maupun

oleh antiseptik. Sampai saat ini diketahui bah)a kuman ini hanya menyerang

manusia.

Salmonella typhosamempunyai ! macam antigen, yaitu31. ntigen 4 5 4hne 6auch 5 Somatik antigen tidak menyebar8

%. ntigen 6 5 6auch menyebar8, terdapat flagella dan bersifat termolabil

!. ntigen 915 :apsul, merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan

melindungi 4 antigen terhadap fagositosis.

:etiga jenis antigen tersebut di dalam tubuh manusia akan menimbulkan

pembentukan tiga macam antibodi yang la;im disebut aglutinin.0

2.3 EPIDEMIOLOGI


4/30

Saat ini, penyakit ini terutama ditemukan di negara sedang

berkembang dengan kepadatan penduduk tinggi, serta kesehatan lingkungan

tidak memenuhi syarat. eningitis oleh karena Salmonella typhosa atau

spesies yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus maupun bayi

dibandingkan pada anak, dengan gejala klinis sering tidak jelas sehingga

diagnosis sering terlambat.0

oettner dan 2arri;osa melaporkan bah)a terjadi 1 kasus meningitis

dari !0" pasien penderita demam tifoid yang diteliti atau sebesar ",%$&,

sedangkan di


5/30

/ambar %. :omplikasi demam tifoid

2.5 PATOGENESIS

Selain dari adanya in'asi bakteri, 'irus, jamur maupun proto;oa,poin

dentrykuman juga bisa melalui trauma tajam, prosedur operasi, dan abses

otak yang pecah, penyebab lainnya adalah rinorhea atau otorhea pada fraktur

basis crania yang memungkinkan kontaknya cairan cerebrospinal dengan

lingkungan luar. Patogenesis meningitis typhosa kemudian dapat dijelaskan

sebagai berikut3=


6/30

/ambar !. Patogenesis meningitis bakterial

Setelah barrier mukosa terle)ati, bakteri dapat langsung masuk ke

dalam aliran darah, namun untuk dapat mengin'asi SSP bakteri harus dapat

mengalahkan system pertahanan tubuh host. Sampai saatini mekanisme pasti

bagaimana bakteri dapat mengakses sistem saraf pusat masih belum

sepenuhnya diketahui. >okasi pasti in'asi bakteri di sistem saraf pusat juga

belum jelas. ?amun penelitian eksperimental pada tikus menunjukkn bah)a

saat bakteremia terjadi, terdapat inflamasi fokal non spesifik di atas lamina

cribriformis yang memfasilitasi in'asi SSP melalui lokasi tersebut. Penelitian

lebih lanjut pada tikus dan primata muda menunjukkan bah)a bakteri

memasuki cairan serebrospinal melalui ple@us choroideus di mana aliran

darahnya sangat tinggi. >aju aliran darah yang tidak biasa tersebut mungkin

disebabkan oleh kemampuan bakteri untuk merilis lipopolisakarida >PS8


7/30

dalam keadaan tertentu, atau karena bakteri yang masuk ke daerah ini lebih

banyak dibandingkan daerah lainnya di sistem saraf pusat.=

Setelah bakteri mengin'asi spatium subarachnoideum, bakteremia

sekunder segera terjadi sebagai akibat proses supuratif lokal pada SSP. Proses

ini menyebabkan semakin mudahnya bakteri pathogen untuk keluar masuk

cairan serebrospinal secara terus-menerus. Proses inflamasi yang kemudian

terjadi akan meningkatkan permeabilitas bllod brain barrier 8.

Peningkatan ini dapat terjadi pada tingkat epitel ple@us choroideus, endotel

micro'asculer cerebri, ataupun keduanya.Peningkatan permeabilitas

secara signifikan diikuti oleh ketiadaan leukosit di akhir proses penyakit,

)alaupun kehadiran leukosit makin meningkatkan perubahan permeabilitas

. Pada hari ke 1$ setelah inokulasi, perubahan permeabilits akan

berbanding lurus dengan konsentrasi bakteri dalam.=

Sekali bakteri melakukan penetrasi ke dalam spatium

subarachnoideum, mekanisme pertahanan tubuh host tidak akan adekuat

untuk mengontrol infeksi. :adar complement dalam 2SS akan berada dalam

konsentrasi sangat rendah atau bahkan tidak ada sama sekali.nflamasi

meningens hanya menyebabkan peningkatan komplemen 2SS dalam jumlah

kecil. kibatnya, proses opsonisasi bakteri akan tidak terjadi atau sangat

jarang terdeteksi pada pasien dengan meningitis.=

2.6 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dari meningitis oleh karena bakteri secara umum adalah

sebagai berikut31"


8/30

/ambar (. Patofisiologi meningitis bakterial

2.7 MANIFESTASI KLINIS

eningitis oleh karena Salmonella typhosaatau spesies salmonella

yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus maupun bayi dibandingkan

pada anak, dengan gejala klinis sering tidak jelas dan tidak spesifik sehingga

diagnosis sering terlambat.0

Tidak ada satu pun gambaran klinis yang patognomonik untuk

meningitis bacterial. eningitis pada bayi baru lahir dan premature memiliki

gambaran klinis sangat kabur dan tidak khas. Demam hanya terjadi pada

setengah kasus iasanya pasien tampak lemah dan malas, tidak mau minum,


9/30

muntah-muntah, kesadaran menurun, ubun-ubun besar tegang dan mebonjol,

leher lemas, respirasi tida teratur, kadang-kadang disertai ikterus jika sepsis.

ila di dapatkan sepsis pada bayi baru lahir, harus dicurigai adanya

meningitis.Pada bayi berumur ! bulan # % tahun terdapat demam, muntah,

gelisah, kejang berulang. High pitched cry pada bayi8, ubun-ubun tegang

dan membonjol. Pada anak dengan demam terus-menerus yang tidak dapat

diterangkan penyebabnya perlu dicurigai adanya meningitis.*

/ambar *. nak dengan meningitis typhoid

Pada anak yang lebih besar meningitis kadang-kadang memberikan

gambaran klasik. Terdapat demam, menggigil, muntah dan nyeri kepala.

:adamg-kadang gejala pertama adalah kejang, gelisah, gangguan tingkah

laku. Penurunan kesadaran dapat terjadi. Tanda klinis yang biasa didapat

adalah kaku kuduk, tanda brud;inski, dan :ernig. Saraf cranial yang sering

mengalami kelainan adalah ? 9, 9 dan 9. ila terdapat thrombosis

'ascular dapat timbul kejang dan hemiparesis.*

/ejala klinis yang mungkin muncul antara lain30

1. ayi tidak mau menetek

%. :ejang

!. >etargi


10/30

(. Sianosis

*. Demam

0. Diare

7. :elaian neurologis seperti3 episthotonus, fontanella cembung, refleks

grasp menurun, refleks menghisap menurun.

$. Tanda meningeal positif. ?amun biasanya pada anak, tanda ini tidak

menonjol, jika tanda ini dtemukan, biasanya menunjukkan penyakit dalam

keadaan yg memberat.11

/ambar 0. Apisthotonus dan postur rigid3

tanda iritasi meningens dan peningkatan tekanan intracranial1%

2.8 PENEGAKAN DIAGNOSIS

1. namnesisBmumnya anamnesis diperoleh dengan alloanamnesis karena

pasien yang terdiri atas bayi dan anak biasanya belum dapat mengeluhkan

gejala yang ada. eningitis pada bayi baru lahir dan prematur memiliki

gambaran klinis sangat kabur dan tidak khas. dapun gambaran yang ada

berupa demam yang hanya terjadi pada setengah kasus, tampak lemah dan

malas, tidak mau minum, serta muntah-muntah. Pada bayi yang berusia

lebih besar usia ! bulan-% tahun8, ditemui gejala yang sama dengan usia


11/30

lebih muda namun ditambah dengan adanya ri)ayat kejang berulang. Pada

anak besar meningitis kadang memberi gambaran klasik ditambah dengan

adanya keluhan nyeri kepala.*

%. Pemeriksaan Cisik

:eadaan umum pasien biasanya kurang baik. Dari pemeriksaan

fisik ditemukan takikardi, takipneu, dan kenaikan suhu tubuh. Temuan

lainnya meliputi adanya kaku kuduk dan :ernigs sign yang positif, yang

mengindikasikan adanya iritasi meninges.1!

Bntuk bayi baru lahir, pemeriksaan fisik memberikan hasil adanya

kesadarn yang menurun, ubun-ubun besar yang tegng dan menonjol, leher

lemas respirasi tidak teratur, serta kadang ditemui ikterus jika sudah terjadisepsis. ayi yang berusia ! bulan-% tahun akan tampak gelisah dan sering

muncul tangisan yang disebut high-pitched cry. Pada anak yang lebih

besar akan ditemui gangguan tingkah laku, penurunan kesadaran, kaku

kuduk, tanda rud;inski, dan tanda :ernig. Saraf cranial yang sering

mengalami kelainan adalah ? 9, 9 dan 9. ila terdapat thrombosis

'ascular dapat timbul kejang dan hemiparesis.*

!. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan akteriologis

:ausa meningitis dapat diketahui dari pemeriksaan cairan

serebrospinal yang dapat diambil dari pungsi lumbal, sebagai berikut31(


12/30

Tab! 1. Ha"#! $%&a' L(S )a*# +&',"# !&%ba!

Pe)arnaan gram cairan serebrospiinal berguna untuk menentukan

terapi a)al. :ultur dan uji resistensi dilakukan untuuk menentukkan

terapi yang tepat. Pada meningitis typhosa dari hasil pemeriksaan >2S

ditemukan bakteri Salmonella typhi.

*

b. Pemeriksaan Seroimmunologi

>akukan pungsi lumbal pada setiap pasien dengan kecurigaan

meningitis. eskipun hasilnya normal, obser'asi pasien dengan ketat

sampai keadaannya kembali normal. Pungsi lumbal dapat diulang

setelah $ jam bila diperlukan. Selama fase akut sel yang domina adalah

P? sampai sekitar =*&. Dengan perjalanan penyakit ada kenaikan

bertahap limfosit dan sel mononuclear. Selain itu, terdapat kenaikan

:arakteristik ?ormal eningitis

Tekanan a)al *"-1$" mm6g eningkat

arna Eernih K*&-+&*&!'bakteri8Eernih-santokrom T8

Eernih 'irus8

6itung sel "-* sel leukosit+

mm!

eningkat

Protein %"-(* mg+ Dl eningkat

/lukosa ("-7" mg+ d> ?ormal 'irus8

M'&*&'bakteri8

ikroorganism

e

Tidak ada Tidak ada 'irus8

A)abakteri8


13/30

kadar protein sampai diatas 7* & dan penurunan kadar glukosa sampai

diba)ah %"&. Pengobatan antibiotik sebelumnya dapat mengacaukan

gambaran cairan serebrospinal.*

c.


14/30

tanda brud;inski, tanda kernig dan kaku kuduk yang merupakan ciri khas

dari gejala meningitis. /ejala ensefalitis berupa gelisah, iritabel,

screaming attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, dan kejang.

Ansefalitis juga disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis,

hemiplegia, ataksia, dan paralisis saraf otak, yang berat ringannya

tergantung pada distribusi dan luas lesi pada neuron berbeda dengan

meningitis, di mana biasanya yang ada adalah tanda-tanda rangsang

meningeal, namun tanda tersebut juga dapat muncul bila peradangan telah

mencapai meningen.*

2.10 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan meningitis typhosa meliputi ! hal yaitu3

1. stirahat dan pera)atan

stirahat yang berupa tirah baring dan pera)atan profesional bertujuan

untuk mencegah komplikasi. Pera)atan untuk meningitis typhosa adalah

sebagai berikut3

a. Pada )aktu kejang3

18 >onggarkan pakaian, bila perlu dibuka

%8 6isap lendir

!8 :osongkan lambung untuk menghindari muntah dan

aspirasi

(8 6indarkan penderita dari rudapaksa misalnya jatuh8

b. ila penderita tidak sadar lama3

18 eri makanan melalui sonde

%8 2egah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi

penderita sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 0jam

!8 2egah kekeringan kornea dengan boor)ater+salep antibiotika

c. ila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter

d. ila mengalami inkontinensia al'i lakukan la'ement

e. Pemantauan ketat3

18 Tekanan darah

%8 Pernafasan


15/30

!8 ?adi

(8 Produksi air kemih

*8 Caal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada D2

f. Cisioterapi dan rehabilitasi.

%. Diet dan terapi penunjang simptomatik dan suportif8

Diet dan terapi penunjang merupakan hal yang cukup penting dalam

proses penyembuhan penyakit, karena makanan yang kurang akan

menurunkan keadaan umum dan gi;i penderita akan semakin turun dan

proses penyembuhan akan menjadi lama. Terapi juga meliputi pemberian

cairan intra'ena, koreksi gangguan asam-basa dan elektrolit, serta

mengatasi kejang.*

Penderita diberi makan diet yang terdiri dari bubur saring, kemudian bubur

kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita.

eberapa peneliti menganjurkan makanan padat dini yang )ajar sesuai

dengan keadaan penderita. akanan disesuaikan baik kebutuhan kalori,

protein, elektrolit, 'itamin maupun mineralnya serta diusahakan makan

yang rendah+bebas selulose, menghindari makanan yang iritatif. Pada

penderita gangguan kesadaran maka pemasukan makanan harus lebih di

perhatikan. nak dengan panas tinggi pada meningitis typhosa umumnya

tidak mau makan karena ada diare sehingga dapat terjadi kekurangan

cairan dehidrasi8 dan elektrolit. Bsahakan cairan yang masuk harus

banyak. Panas yang tinggi juga dapat menyebabkan anak kejang.10

!. Pemberian medikamentosa

18 Penanganan untuk meningitis meliputi317

a. 4bat anti infeksi3%8 eningitis bakterialet causa S.typhii, umur F% bulan 3

a8 2ephalosporin /enerasi ke !, atau

b8 :ombinasimpicilin1*"-%"" mg ("" mg8+:g+hari 9

dibagi dalam (-0 kali dosis sehari dan !hloramphenicol *"

mg+:g+hari 9 dibagi dalam ( dosis

!8 eningitis bakterialet causa S.typhii, umur G% bulan3


16/30

a8 :ombinasimpicilin1*"-%"" mg ("" mg8+:g+hari 9

dibagi dalam (-0 kali dosis sehari dan !hloramphenicol *"

mg+:g+hari 9 dibagi dalam ( dosis, atau

b8 Sefalosporin /enerasi ke !

c8 "e#amethasonedosis a)al ",* mg+:g 9 dilanjutkan

dengan dosis rumatan ",* mg+:g 9 dibagi dalam ! dosis,

selama ! hari. Diberikan !" menit sebelum pemberian

antibiotika

b. Pengobatan simptomatis

18 enghentikan kejang3

a8 "ia$epam",%-",* mg+:g+dosis 9 atau ",(-",0

mg+:g+dosis SBPP4ST4


17/30

eningitis purulenta yang disebabkan oleh Aberthella typhosa, baik

yang merupakan perkembangan dari demam tifoid meupun yang merupakan

lokasi infeksi pertama meningo-typhus8 hampir selalu memiliki prognosis

yang buruk, berbeda dengan meningismus atau meningitis aseptic yang juga

merupakan perkembangan lanjut dari demam tifoid. Dalam kedua kasus

terakhir prognosisnya lebih baik.7


18/30

BAB III

LAPORAN KASUS

I IDENTITAS PASIEN

?ama 3 /:?

Bmur 3 1! tahun

lamat 3 Dauh Tukad

Status 3 elum enikah

gama 3 6indu

Pekerjaan 3 Pelajar

Suku 3 ali

?or


19/30

?adi 3 $$@+ menit


20/30

uskultasi 3 ising usus H8 normal

Palpasi 3 6epar+lien tidak teraba, nyeri tekan -8, nyeri ketok

annulus 2osta 9ertebrae H+-8

Perkusi 3 Timpani.

Akstremitas 3 6angat edema , 2


21/30

4 H 1+!%"

Salmonella paratyhi 3 " 3 H 1+10"

" 3 H 1+10"


22/30


23/30

S )%a%

O"a)a*a'

%'&*&'

TD 10060 %%H,

N 88

RR 24

S 3891 :

KK ;$*#a?' 3 ? 1

D?a 3 ? 1

Sa'%! 3 ? 1

P-'#$#' 3 ? 1

S 3 demam

43kesadaran

menurun

TD 3="+0" mm6g

? 3 70


24/30

S 3 badan terasa

lemah

43

TD 311"+7" mm6g

? 3 $$


25/30

S 3 keluhan -8, pasien

boleh pulang

43 :B 3 baik

TD 31""+7" mm6g

? 3 $"


26/30

Salmonella meningitis sangat jarang terjadi di ?egara maju, namun merupakan

salah satu penyebab meningitis yang utama di ?egara berkembang. Dalam salah

satu laporan disebutkan bah)a ditemukan Salmonella typhi pada *,=& pasien dari

seluruh kasus meningitis bacterial, yang merupakan gambaran umum dari seluruh

kasus yang pernah dilaporkan. Salmonella meningitis dihubungkan dengan

mortalitas dan morbiditas pada neonates.1$ est et al menemukan beberapa

komplikasi neurologis akut Salmonella meningitis yaitu 'entrikulitis, empiema

subdural, hydrocephalus. ?amun infeksi fokal intracranial karena salmonella

sangat jarang ditemukan.1= alaupun ada beberapa kasus meningitis karena

infeksi spesies Salmonella pada bayi baru lahir yang dilaporkan, namun pada anak

yang sudah lebih besar Salmonella meningitis sangat jarang ditemukan. Sampai

tahun 1=7=, tidak ada laporan kasus meningitis typhosa dalam berbagai literature

ilmiah di ndia, namun setelahnya terdapat satu kasus yang dilaporkan pada anak

berusia 11 tahun.1!

da beberapa alasan yang menyebabkan tingginya tingkat mortalitas dan

kelainan neurologis, salah satunya karena morfologi bakteri salmonella typhi itu

sendiri. Salmonella merupakan mikro organism intraseluler fakultatf, oleh karena

itu terapi farmakologi yang tidak adekuat dapat berpengaruh pada progresi'itas

penyakit. Selain itu, beberapa spesies Salmonella dilaporkan telah resisten

terhadap 2hloramphenicol, mpicillin, 2ephalosporin dan 2otrimo@a;ole.


27/30

berkembang di mana infeksi Salmonella typhi ditemukan dalam persentase yang

signifikan pada meningitis pada bayi, terapi antibiotik a)alan yang tepat dan telah

terbukti secara empirik harus ditetapkan untuk mengatasi masalah ini.


28/30

BAB @

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 KESIMPULAN

1. :asus meningitis karena S. typhidanE. typhi sangat jarang ditemukan

di dunia, biasanya hanya ditemukan di negara-negara berkembang

%. eningitis typhosa merupakan salah satu komplikasi demam typhoid

yang cukup serius karena tingkat mortalitas dan masalah neurologis

yang ditimbulkannya

!. Diagnosis dini dan pemilihan terapi inisial yang tepat masih sulit untuk

dilakukan karena pola resistensi kuman dan kasusnya yang sangat

jarang.

4.2 SARAN

1. Dikembangkannya penelitian lebih lanjut tentang regimen terapi yang

tepat untuk meningitis typhosa

%. Setiap tenaga kesehatan memiliki pengetahuan dan dapat memberikan

edukasi terhadap pasien mengenai meningitis typhosa serta memiliki

a'areness terhadap meningitis typhosa, terutama pada bayi dan anak-

anak

3. Dilakukannya deteksi dini terhadap meningitis typhosa secara optimal

sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan secara adekuat dan usaha

untuk meminimalisir komplikasi.


29/30

DAFTAR PUSTAKA

1. ryani, >.D., %""0. Pengaruh Pemberian Ekstrak (mbi )inura

*ecumbens terhadap +umlah uman ultur Hepar pada Mencit yang

diin&eksi S. typhimurium. Skripsi. Semarang3 C: Bndip.

%. ?urhayati, K., %""=. suhan epera'atan pada n. dengan "emam

Typhoid di angsal Melati *S(" dr. Moe'ardi Surakarta. Skripsi.

Surakarta3 Cakultas lmu :esehatan Bnmuh.

!. 2hanmugam, D., achado, 9. L ihindukulasuriya, E., 1=7$. Primary

Salmonella typhi meningitis in adult.ritish Medical +ournal, p.1*%.

(. Sutiono, .., Su)a, 6. L 4hta, T., n.d.Multi gent ased Simulation &orTyphoid /ever 'ith !omplications0n Epidemic nalysis. Paper. Tokyo.

*. ansjoer, ., %""". apita Selekta edokteran. Eakarta3 edia

esculapius C:B.

0. aurent;, .


30/30

1(. aron, D.?., 1==*.apita Selekta Patologi linik. Eakarta3 A/2.

1*. Daoud, .s., 4mari, 6., l-Sheyyab, . L buekteish, C., n.d. ndication

and enefit of 2omputed Tomography in 26ildren acterial eningitis.

+ournal o& Tropical Pediatrics, ((!8, pp.107-0$.

10.

meningitis typhosa portofolio

Documents