BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2014UNIVERSITAS HASANUDDIN

MENINGITIS

Disusun oleh:

Galuh NurfadillahDhian Karina Aprilani

Fuad Try Khalas

Pembimbing:dr. Jambri Pranata

Supervisior:dr. Abdul Muis, Sp.S (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014

0

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Galuh Nurfadillah Y

NIM : 1102100060

Nama : Dhian Karina Aprilani

NIM : 1102100097

Nama : Fuad Try Khalas

NIM : 1102100124

Telah menyelesaikan tugas referat dengan judul “Meningitis” dalam rangka

kepanitraan klinik pada Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin.

Makassar, Juni 2014

Supervisor Pembimbing

dr. Abdul Muis, Sp.S(K) dr. Jambri Pranata

1

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ............................................ 1

DAFTAR ISI................................................................. 2

Bab I PENDAHULUAN .................................................. 3

BAB II PEMBAHASAN .................................................. 5

A. Defenisi ...................................................................... 5

B. Epdemiologi ................................................................ 6

C. Etiologi ....................................................................... 6

D. Anatomi Dan Fisiologi ................................................ 11

E. Patofisiologi ................................................................ 14

F. Manifestasi Klinik ........................................................ 16

G. Pemeriksaan Penunjang ............................................ 19

H. Diagnosis .................................................................... 23

I. Diagnosa Banding5 ..................................................... 23

J. Penatalaksanaan ........................................................ 25

K. Komplikasi .................................................................. 29

L. Prognosis 29

BAB III KESIMPULAN ................................................... 31

DAFTAR PUSTAKA ...................................................... 32

2

BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi susunan saraf pusat sampai sekarang masih merupakan keadaan

yang membahayakan bagi kehidupan manusia, yang berpotensial menyebabkan

kerusakan permanen pada pasien yang hidup. Infeksi susunan saraf pusat juga

merupakan penyebab tersering demam disertai tanda dan gejala kelainan susunan

saraf pusat. Pada umumnya, infeksi virus pada sistem saraf pusat jauh lebih sering

dari pada infeksi bakteri, namun infeksi bakteri lebih sering dari pada infeksi

jamur dan parasit. 1,2

Penyakit infeksi pada sistem saraf diklasifikasikan

berdasarkan jaringan yang terkena infeksi; (1) infeksi pada

selaput pembungkus otak (meningeal), yang melibatkan lapisan

dura secara primer (pachymeningitis) atau lapisan pia-araknoid

(leptomenigitis) dan (2) infeksi pada parenkim serebral dan

parenkim pada bagaian spine (ensefalitis atau myelitis). Pada

kebanyakan kasus didapatkan kedua dua meninges dan

parenkim otak terkena dengan berbagai derajat infeksi.1

Infeksi pada susunan saraf pusat (SSP) secara akut

merupakan salah satu penyakit yang memerlukan penanganan

yang cepat dan tepat. Kerusakan sistem saraf pusat sebenarnya

tidak hanya karena adanya mikroorganisme, tetapi lebih

diakibatkan oleh proses inflamasi sebagai respon adanya

mikroorganisme tersebut. Penyakit meningitis dapat terjadi pada

semua tingkat, usia, namun kalangan usia muda lebih rentan

terserang penyakit ini.1

Meningitis juga dapat disebabkan oleh tindakan medis. 0,8 sampai 1,5%

pasien yang menjalani craniotomy mengalami meningitis. 4 sampai 17% pasien

yang memakai I.V. Cath. mengalami meningitis. 8% pasien yang memakai E. V.

Cath. mengalami meningitis. 5% pasien yang menjalani lumbar catheter

3

mengalami meningitis. Dan meningitis terjadi 1 dari setiap 50.000 kasus pasien

yang menjalani lumbar puncture. 1,2

Secara keseluruhan, mortality rate pasien meningitis adalah 21%, dengan

kematian pasien pneumococcal meningitis lebih tinggi dari pasien meningococcal

meningitis di Afrika, dilaporkan terdapat 704.000 kasus dengan jumlah kematian

100.000 orang. Tetapi angka ini dapat saja lebih besar di kenyataan karena kurang

bagusnya sistem pelaporan penyakit. Sebagai tambahan, banyak orang meninggal

sebelum mencapai pusat kesehatan dan tidak tercatat sebagai pasien meninggal di

catatan resmi (Centers for Disease Control and Prevention). 1,2

4

BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi

organ sistem saraf pusat, yang biasanya dikenal dengan

meningens (radang pada arachnoid dan piamater). Meningitis

biasanya disebabkan oleh infeksi tetapi bahan kimiawi yang

mengiritasi apabila disuntik atau dimasukan ke dalam ruang

subaraknoid juga bisa menimbulkan peradangan pada lapisan

pembungkus otak meninges. Meningitis yang disebabkan oleh

infeksi ini diklasifikasikan kepada akut piogenik (biasanya

disebabkan oleh bakteri), aseptik meningitis (biasanya karena

viral) dan meningitis kronik (tuberculous, spirochetal, atau

cryptococcal). Klasifikasi ini dibuat berdasarkan karakteristik dari

eksudat pada pemeriksaan CSS dan evolusi klinis dari penyakit

tersebut.1,3,4

Meningitis dapat berkembang sebagai respon dari berbagai

kasus, seperti agen infeksi, trauma, kanker, atau

penyalahgunaan obat. Agen infeksi dapat berupa bakteri, virus,

ricketsia, protozoa, dan jamur.1,3

Meningitis adalah penyakit serius karena letaknya dekat

otak dan tulang belakang, sehingga dapat menyebabkan

kerusakan kendali gerak, pikiran bahkan kematian. Perjalanan

penyakit meningitis dapat terjadi secara akut dan kronis.1,3

Penyebab paling sering dari meningitis adalah Streptococcus pneumonie

(51%) dan Neisseria meningitis (37%) . Vaksinasi berhasil mengurangi meningitis

5

akibat infeksi Haemophilus dan Meningococcal C. Faktor resiko meningitis antara

lain: pasien yang mengalami defek dural, sedang menjalani spinal procedure,

bacterial endocarditis, diabetes melitus, alkoholisme, splenektomi, sickle cell

disease, dan keramaianPenyebab paling sering dari meningitis adalah

Streptococcus pneumonie (51%) dan Neisseria meningitis (37%). Vaksinasi

berhasil mengurangi meningitis akibat infeksi Haemophilus dan Meningococcal

C. 2,3

Faktor resiko meningitis antara lain: pasien yang mengalami defek dural,

sedang menjalani spinal procedure, bacterial endocarditis, diabetes melitus,

alkoholisme, splenektomi, sickle cell disease, dan keramaian kontaminan), obat

(NSAID, trimetoprim), Sarkoidosis, sistemis lupus eritematosus (SLE), dan

Bechet’s disease.2,3

B. EPIDEMIOLOGI

Sekitar 600.000 kasus meningitis terjadi di seluruh dunia setiap tahunnya,

dengan 180.000 kematian dan 75.000 gangguan pendengaran yang berat.

Setidaknya 25.000 kasus baru meningitis bakterial muncul tiap tahunnya di

Amerika Serikat, tetapi penyakit ini jauh lebih sering ditemukan di negara-negara

sedang berkembang. Sekitar 75% kasus terjadi pada anak-anak dibawah usia 5

tahun.1,3,5

C.ETIOLOGI

Penyebab tersering dari meningitis adalah mikroorganisme seperti bakteri,

virus, parasit dan jamur. Mikroorganisme ini menginfeksi darah dan likuor

serebrospinal. Meningitis juga dapat disebabkan oleh penyebab non-infeksi,

seperti pada penyakit AIDS, keganasan, diabetes mellitus, cedera fisik atau obat –

obatan tertentu yang dapat melemahkan sistem imun (imunosupresif).2

6

Meningitis dapat terjadi karena terinfeksi oleh virus, bakteri, jamur

maupun parasit : 3,4

1.Virus :

Meningitis virus umumnya tidak terlalu berat dan dapat sembuh secara

alami tanpa pengobatan spesifik. Kasus meningitis virus di Amerika serikat

terutama selama musim panas disebabkan oleh enterovirus; walaupun hanya

beberapa kasus saja yang berkembang menjadi meningitis. 3,4

Infeksi virus lain yang dapat menyebabkan meningitis, yakni : 3,4

1.Virus Mumps

2.Virus Herpes, termasuk Epstein-Barr virus, herpes simplexs, varicella

zoster, Measles, and Influenza

3.Virus yang menyebar melalui nyamuk dan serangga lainnya

(Arboviruses)

4.Kasus lain yang agak jarang yakni LCMV (lymphocytic

choriomeningitis virus), disebarkan melalui tikus.

2. Bakteri

Neisseria meningitides menyebabkan meningitis pada bayi normal

merefleksikan flora ibu atau lingkungan bayi tersebut (yaitu, Streptococcus group

B, basili enterik gram negatif, dan Listeria monocytogenes). Meningitis pada

kelompok ini kadang -kadang dapat karena Haemophilus influenzae dan patogen

lain ditemukan pada penderita yang lebih tua. Meningitis bakteri pada anak usia 2

bulan – 12 tahun biasanya karena H. influenzae tipe B, Streptococcus

pneumoniae, atau Neisseria meningitidis. Penyakit yang disebabkan oleh

H.influenzae tipe B dapat terjadi segala umur namun seringkali terjadi sebelum

usia 2 tahun. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Treponema pallidum, dan

7

Mycobacterium tuberculosis dapat juga mengakibatkan meningitis. Citrobacter

diversus merupakan penyebab abses otak yang penting.4

Risk or Predisposing Factor Bacterial Pathogen

Age 0-4 weeks Streptococcus agalactiae (GBS)Escherichia coli K1Listeria monocytogenes

Age 4-12 weeks S agalactiaeE coliHaemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeNeisseria meningitides

Age 3 months to 18 years N meningitidisS pneumoniaeH influenzae

Age 18-50 years S pneumoniaeN meningitidisH influenza

Age >50 years S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised state S pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Intracranial manipulation, including neurosurgery

Staphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococciAerobic gram-negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa

Basilar skull fracture S pneumoniaeH influenzaeGroup A streptococci

CSF shunts Coagulase-negative staphylococciS aureusAerobic gram-negative bacilliPropionibacterium acnes

CSF = cerebrospinal fluid; GBS = group B streptococcus.

8

Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis (dikutip dari daftar pustaka 4)

3. Jamur

Jamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu, jamur

patogenik dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa jenis spesies yang

dapat menginfeksi manusia normal setelah inhalasi atau inflantasi spora. Secara

alamiah, manusia dengan penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya

lebih rentan terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Jamur

patogenik menyebabkan histiplasmosis, blastomycosis, coccidiodomycosis dan

paracoccidiodomycosis. Kelompok kedua adalah kelompok jamur

apportunistik.Kelompok ini tidak menginfeksi orang normal. Penyakit yang

termasuk disini adalah aspergilosis, candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis

(phycomycosis) dan nocardiosis. 4

Infeksi jamur pada susunan saraf pusat dapat menyebabkan meningitis

akut, subakut dan kronik. Biasanya sering pada anak dengan imunosupresif

terutama anak dengan leukemia dan asidosis. Dapat juga pada anak yang

imunokompeten. Cryptococcus neoformans dan Coccidioides immitis adalah

penyebab utama meningitis jamur pada anak imunokompeten. 4

Candida sering pada anak dengan imunosupresi dengan penggunaan

antibiotik multiple, penyakit yang melemahkan, resipien transplant dan neonatus

kritis yang menggunakan kateter vaskular dalam waktu lama. Berikut beberapa

patogen jamur.4

9

Tabel 2. Jamur Penyebab Meningitis (dikutip dari daftar pustaka 4)

Mikroorganisme yang sering menyebabkan meningitis berdasarkan usia :

a. 0 – 3 bulan :

Pada grup usia ini meningitis dapat disebabkan oleh semua agen

termasuk bakteri, virus, jamur, Mycoplasma, dan Ureaplasma. Bakteri

penyebab yang tersering seperti Streptococcus grup B, E.Coli, Listeria, bakteri

usus selain E.Coli ( Klebsiella, Serratia spesies, Enterobacter), streptococcus

lain, jamur, nontypeable H.influenza, dan bakteri anaerob. Virus yang sering

seperti Herpes simplekx virus (HSV), enterovirus dan Cytomegalovirus.4

b. 3 bulan – 5 tahun

Sejak vaksin conjugate HIB menjadi vaksinasi rutin di Amerika

Serikat, penyakit yang disebabkan oleh H.influenza tipe B telah menurun.

Bakteri penyebab tersering meningitis pada grup usia ini belakangan seperti

10

N.meningitidis dam S.Pneumoniae. H. Influenza tipe B masih dapat

dipertimbangkan pada meningitis yang terjadi pada anak kurang dari 2 tahun

yang belum mendapat imunisasi atau imunisasi yang tidak lengkap.

Meningitis oleh karena Mycobacterium Tuberculosis jarang, namun harus

dipertimbangkan pada daerah dengan prevalensi tuberculosis yang tinggi dan

jika didapatkan anamnesis, gejala klinis, LCS dan laboratorium yang

mendukung diagnosis Tuberkulosis. Virus yang sering pada grup usia ini

seperti enterovirus, HSV, Human Herpesvirus-6 (HHV-6). 4

c. 5 tahun – dewasa

Bakteri yang tersering menyebabkan meningitis pada grup usia ini

seperti N.meningitidis dan S.pneumoniae. Mycoplasma pneumonia juga dapat

menyebabkan meningitis yang berat dan meningoencephalitis pada grup usia

ini. Meningitis virus pada grup ini tersering disebabkan oleh enterovirus,

herpes virus, dan arbovirus. Virus lain yang lebih jarang seperti virus Epstein-

Barr , virus lymphocytic choriomeningitis, HHV-6, virus rabies, dan virus

influenza A dan B.4

Pada host yang immunocompromised, meningitis yang terjadi selain

dapat disebabkan oleh pathogen seperti di atas, harus juga dipertimbangkan

oleh pathogen lain seperti Cryptococcus, Toxoplasma, jamur, tuberculosis dan

HIV.4

D. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Meningens terdiri dari tiga jaringan ikat membran yang

terletak di bagian luar organ sistem saraf pusat. Struktur

meningens dari luar adalah dura mater, araknoidmater, dan

piamater.6

11

Gambar 1 lapisan selaput otak (dikutip dari daftar pustaka 6)

1. Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu :6

a. Piamater

Yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan

sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak

yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-

struktur ini.

b. Arachnoid

Merupakan selaput halus yang memisahkan piameter dan

duramater.

c. Duramater

Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal

dari jaringan ikat tebal dan kuat.

12

Fungsi dari lapisan selaput otak ini adalah:6

1. Melapisi dan memberikan proteksi kepada struktur organ

sistem saraf pusat (otak dan medula spinalis),

2. Memberikan proteksi pembuluh darah yang terdapat di otak

dan menutupi sinus venosus,

3. Sebagai jalur cairan serebrospinal,

4. Membentuk partisi/ bagian-bagian dari otak.

2. Cairan serebrospinal

Cairan serebro spinal memberikan dukungan mekanik pada otak dan

bekerja seperti jaket pelindung dari air. Cairan ini mengontrol eksitabilitas otak

dengan mengatur komposisi ion, membawa keluar metabolit-metabolit (otak tidak

mempunyai pumbuluh limfe), dan memberikan beberapa perlindungan terhadap

perubahan-perubahan tekanan (volume venosus volume cairan cerebrospinal). 6

Cairan cerebrospinal jernih, tidak berwarna dan tidak berbau. Nilai normal

rata-ratanya yang lebih penting diperlihatkan pada tabel.6

Tabel 3. Nilai Normal Cairan Cerebrospinal (dikutip dari daftar pustaka 6)

Cairan serebrospinal terdapat dalam suatu sistem yang terdiri dari spatium

liquor cerebrospinalis internum dan externum yang saling berhubungan.

13

Hubungan antara keduanya melalui dua apertura lateral dari ventrikel keempat

(foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat (foramen Magendie).

Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh rongga

secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-

kira setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan

direabsorpsi setiap hari. 6

CSS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus

lateralis ke dalam ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii

masuk ke ventriculus quartus. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor

cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventriculus

quartus. Cairan meninggalkan sistem ventricular melalui apertura garis tengah dan

lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid. Dari sini cairan

mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid spinal.

Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil

di piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid

ke dalam vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah kebanyakan di atas

konveksitas superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk

mempertahankan reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan

cerebrospinal yang terus menerus di dalam dan sekitar otak dengan produksi dan

reabsorpsi dalam keadaan yang seimbang.6

Gambar 2. Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis (dikutip dari daftar pustaka 5)

14

E.PATOFISIOLOGI

Meningtis pada umumnya sebagai akibat dari penyebaran penyakit di

organ atau jaringan tubuh yang lain. Virus atau bakteri menyebar secara

hematogen sampai keselaput otak, misalnya pada penyakit faringitis, tonsilitis,

pneumoniae, bronkonpneumoniae dan endokarditis. Penyebaran bakteri dan virus

dapat pula secara perkontinuitatum dari peradangan organ dan jaringan yang ada

di dekat selaput otak. Misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis, trombosis

sinus kavernosus dan sinusitis. Penyebaran kuman bisa juga terjadi akibat trauma

kepala dengan fraktur terbuka atau komplikasi bedah otak. Invasi kuman-kuman

ke dalam ruang subarakhnoid menyebabkan reaksi radang pada piamater dan

arakhnoid, CSS (cairan serebrospinal) dan sistem ventrikulus.7

Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami

hiperemi; dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit

polimorfonuklear kedalam ruang subarakhnoid, kemudian terbentuk eksudat.

Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfositdan histiosit dan dalam minggu

kedua sel-sel plasma. Eksudat yang terbentuk terdiri dari dua lapisan, bagian luar

mengandung leukosit polimorfonuklear dan fibrin sedangkan dilapisan dalam

terdapat makrofag.7

Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena dikorteks dan

dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-

neuron. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino-purulen

menyebabkan kelainan kranialis. Pada meningitis yang disebabkan oleh virus,

cairan serebrospinal tampak jernih dibandingkan meningitis yang disebabkan oleh

bakteri.7

Sebagian besar infeksi SSP terjadi akibat penyebaran secara hematogen.

Saluran napas merupakan port d’entry utama bagi banyak penyebab meningitis

purulenta. Proses terjadinya meningitis bakterial melalui jalur hematogen

diawali dengan perlekatan bakteri pada sel epitel mukosa nasofaring,

mengadakan kolonisasi, kemudian menembus rintangan mukosa dan

15

memperbanyak diri dalam aliran darah, dan menimbulkan bakteremia.

Selanjutnya bakteri masuk kedalam CSS dan memperbanyak diri di dalamnya.

Bakteri ini menimbulkan peradangan pada selaput otak (meningen) dan otak.6,7

Mekanisme dari invasi bakteri kedalam ruang subarakhnoid masih belum

diketahui. Salah satu faktor yang berperan mungkin adalah jumlah/konsentrasi

bakteri dalam darah. Virulensi kuman mungkin merupakan faktor yang penting

didalam invasi bakteri ke dalam SSP. Pelepasan lipopolisakarida dari N.

meningitidis merupakan salah satu faktor yang menentukan patogenitas

organisme ini. Setelah terjadi invasi ke dalam ruang subarakhnoid, bakteriemia

sekunder dapat terjadi sebagai akibat dari proses supuratif lokal dalam SSP.6,7

Agen

penyebab

Invasi ke susunan saraf pusat melalui

aliran darah

Bermigrasi ke lapisan

subarachnoid

Respon inflamasi di piamater, arachnoid, cairan cerebrospinal,

Eksudat menyebar di seluruh saraf cranial dan saraf spinal

16

Alur 1. Patomekanisme infeksi Meningtis (dikutip dari daftar pustaka 6)

F. MANIFESTASI KLINIK

Meningitis ditandai dengan adanya gejala-gejala seperti panas mendadak,

letargi, muntah dan kejang. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan cairan

serebrospinal (CSS) melalui pungsi lumbal.7

Meningitis karena virus ditandai dengan cairan serebrospinal yang jernih

serta rasa sakit penderita tidak terlalu berat. Pada umumnya, meningitis yang

disebabkan oleh Mumpsvirus ditandai dengan gejala anoreksia dan malaise,

kemudian diikuti oleh pembesaran kelenjer parotid sebelum invasi kuman ke

susunan saraf pusat. Pada meningitis yang disebabkan oleh Echovirus ditandai

dengan keluhan sakit kepala, muntah, sakit tenggorok, nyeri otot, demam, dan

disertai dengan timbulnya ruam makopapular yang tidak gatal di daerah wajah,

leher, dada, badan, dan ekstremitas. Gejala yang tampak pada meningitis

Coxsackie virus yaitu tampak lesi vasikuler pada palatum, uvula, tonsil, dan lidah

dan pada tahap lanjut timbul keluhan berupa sakit kepala, muntah, demam, kaku

leher, dan nyeri punggung.7

Meningitis bakteri biasanya didahului oleh gejala gangguan alat

pernafasan dan gastrointestinal. Meningitis bakteri pada neonatus terjadi secara

akut dengan gejala panas tinggi, mual, muntah, gangguan pernafasan, kejang,

nafsu makan berkurang, dehidrasi dan konstipasi, biasanya selalu ditandai dengan

fontanella yang mencembung. Kejang dialami lebih kurang 44 % anak dengan

penyebab Haemophilus influenzae, 25 % oleh Streptococcus pneumoniae, 21 %

oleh Streptococcus, dan 10 % oleh infeksi Meningococcus. Pada anak-anak dan

dewasa biasanya dimulai dengan gangguan saluran pernafasan bagian atas,

penyakit juga bersifat akut dengan gejala panas tinggi, nyeri kepala hebat,

malaise, nyeri otot dan nyeri punggung. Cairan serebrospinal tampak kabur, keruh

atau purulen.7

Kerusakan

neurologis

17

Meningitis Tuberkulosa terdiri dari tiga stadium, yaitu stadium I atau

stadium prodormal selama 2-3 minggu dengan gejala ringan dan nampak seperti

gejala infeksi biasa. Pada anak-anak, permulaan penyakit bersifat subakut, sering

tanpa demam, muntah-muntah, nafsu makan berkurang, murung, berat badan

turun, mudah tersinggung, cengeng, opstipasi, pola tidur terganggu dan gangguan

kesadaran berupa apatis. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul,

nyeri kepala, konstipasi, kurang nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung,

halusinasi, dan sangat gelisah.7

Stadium II atau stadium transisi berlangsung selama 1 – 3 minggu dengan

gejala penyakit lebih berat dimana penderita mengalami nyeri kepala yang hebat

dan kadang disertai kejang terutama pada bayi dan anak-anak. Tanda-tanda

rangsangan meningeal mulai nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku, terdapat

tanda-tanda peningkatan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih

hebat. Stadium III atau stadium terminal ditandai dengan kelumpuhan dan

gangguan kesadaran sampai koma. Pada stadium ini penderita dapat meninggal

dunia dalam waktu tiga minggu bila tidak mendapat pengobatan sebagaimana

mestinya.7

Gambar 3. Pemeriksaan Rangsang Meningtis (dikutip dari daftar

pustaka 7)

18

Gejala meningitis meliputi :7

1. Gejala infeksi akut

a. Panas

b. Nafsu makan tidak ada

c. Lesu

2. Gejala kenaikan tekanan intracranial

a. Kesadaran menurun

b. Kejang-kejang

c. Ubun-ubun besar menonjol

3. Gejala rangsangan meningeal

a. Kaku kuduk

b. Kernig

c.Brudzinky I dan II positif

Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa ini dapat

menjalar ke tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku

kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot-otot ekstensor

tengkuk. Bila hebat, terjadi opistotonus, yaitu tengkuk kaku

dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap

hiperekstensi. Kesadaran menurun.tanda Kernig’s dan

Brudzinsky positif.6,7,12

1.Pemeriksaan Rangsangan Meningeal 8,9,12

a. Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif

berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif (+) bila

didapatkan kekakuan dan tahanan

pada pergerakan fleksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme

otot. Dagu tidak dapat disentuhkan ke dada dan juga didapatkan

tahanan pada hiperekstensi dan rotasi kepala.8,9,12

b. Pemeriksaan Tanda Kernig

19

Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan

fleksi pada sendi panggul kemudian ekstensi tungkai bawah

pada sendi lutut sejauh mengkin tanpa rasa nyeri. Tanda Kernig

positif (+) bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135°

(kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna) disertai spasme otot

paha biasanya diikuti rasa nyeri.8,9,12

c. Pemeriksaan Tanda Brudzinski I ( Brudzinski Leher)

Pasien berbaring terlentang dan pemeriksa meletakkan

tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada

pasien kemudian dilakukan fleksi kepala dengan cepat kearah

dada sejauh mungkin. Tanda Brudzinski I positif (+) bilapada

pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. 8,9,12

d. Pemeriksaan Tanda Brudzinski II ( Brudzinski Kontra Lateral

Tungkai)

Pasien berbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif paha

pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan Kernig). Tanda

Brudzinski II positif (+) bila pada pemeriksaan terjadi fleksi

involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral.8,9,12

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada

pasien dan diagnosis mengarah ke meningtis maka dilakukan

beberapa pemeriksaan penunjang utnuk lebih menguatkan

hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis yang didapatkan.6,7

1. Pemeriksaan Pungsi Lumbal

Lumbal pungsi biasanya dilakukan untuk menganalisa

jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat

tidak ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.6,7

20

a. Pada Meningitis Serosa terdapat tekanan yang bervariasi,

cairan jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein

normal, kultur (-).

b. Pada Meningitis Purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan

keruh, jumlah sel darah putih dan protein meningkat, glukosa

menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.

Tabel 4. Perbandingan Gambaran LCS Antara Meningitis

Purulenta, Tb, Viral, dan Jamur (dikutip dari kepustakaan 3)

1. Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah

leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar

ureum, elektrolit dan kultur.6,7

21

a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit

saja. Disamping itu, pada Meningitis Tuberkulosa

didapatkan juga peningkatan LED.6,7

b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan

leukosit.6,7

2. Pemeriksaan Radiologis7

Neuroimaging dapat mengidentifikasi kondisi yang mungkin

menjadi predisposisi dari meningitis bakteri, Hal ini ditunjukkan pada

pasien yang memiliki bukti trauma kepala, sinus atau infeksi mastoid,

patah tulang tengkorak, dan anomali kongenital. Selain itu, studi

neuroimaging biasanya digunakan untuk mengidentifikasi dan memantau

komplikasi meningitis, seperti hidrosefalus, efusi subdural, empiema, dan

infark serta untuk mengecualikan parenkim abses dan ventriculitis.

Mengidentifikasi komplikasi serebral dini sangat penting, karena beberapa

komplikasi, seperti hidrosefalus, empiema subdural, dan abses otak,

memerlukan intervensi bedah saraf.7

Sinusitis frontal, empiema, dan pembentukan abses pada pasien dengan meningitis

bakteri, Aksial T1 dengan MRI kontras menunjukkan parenkim frontal kanan intensitas

rendah (edema), leptomeningitis (panah), dan empyema subdural lentiform (panah).

22

Ventriculitis pada pasien dengan meningitis bakteri. Ini memakai tomografi kontras

menunjukkan peningkatan ependymal.

Penegakan diagnosis meningitis bakteri akut tidak dapat dibuat atas

dasar pencitraan semata namun perlu pula tanda dan gejala yang dirasakan

pasien, temuan pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium. Lumbal pungsi

adalah pemeriksaan yang paling penting dalam diagnostik meningitis.

Studi pencitraan yang dilakukan pada pasien dengan meningitis akut dapat

memberikan temuan normal. Hasil dari pencitraan tidak membuktikan

adanya meningitis akut. 7

Computed tomography (CT) scanning sering dilakukan untuk

menghindari kontraindikasi untuk pungsi lumbal. Sementara peningkatan

tekanan intrakranial dianggap kontraindikasi untuk lumbal pungsi, CT

scan tidak cukup membuktikan adanya peningkatan tekanan intrakranial

pada meningitis. 7

Saat ini, MRI adalah modalitas pencitraan yang paling sensitif,

karena dapat mendeteksi keberadaan dan tingkat perubahan inflamas serta

komplikasi pada meninges. MRI lebih unggul daripada CT scan dalam

evaluasi pasien yang diduga meningitis, serta menunjukkan peningkatan

leptomeningeal dan distensi ruang subarachnoid dengan pelebaran celah

interhemispheric yang dilaporkan menjadi temuan awal meningitis. 7

23

Meningitis bakteri akut, Aksial T1-dengan MRI kontras menunjukkan

peningkatan leptomeningeal (panah). 7

H. DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis pada pasien meningitis yaitu :10

1. Tes darah rutin

Tes darah rutin untuk pasien dengan suspek meningitis berupa

whole blood cell, serum elektrolit, bikarbonat, serum urea

nitrogen, kreatinin, dan glukosa.10

Selain itu terdapat beberapa tes terbaru yang potensial

digunakan untuk membedakan meningitis bakterial dan

meningitis non-bakterial adalah serum prokalsitonin, serum C-

reaktif protein, CSF kortisol, dan CSF laktat.10

2. Neuroimaging sebelum pemberian kontras

Pada pemeriksaan Ct-scan bukan merupakan

pemeriksaan standar untuk menegakkan diagnosa meningitis

namun dalam 5 persen kasus pasien yang sudah dicurigai

meningitis, menggambarkan mass effect pada Ct-scannya.10

3. Punksi Lumbal

Meskipun diagnosis bakterial meningitis bergantung pada

pemeriksaan CSF, analisis CSf sendiri tidak dapat membedakan

bakterial dan asepric meningitis.10

I. DIAGNOSA BANDING5

24

Diagnosis banding pada pasien dengan gejala demam,

sakit kepala dan perubahan status mental termasuk dalam

bentuk yang lain dari meningitis. (Contohnya meningitis

nasokomial dan meningtis aseptik), ensephalitis dan abses

cerebri. Pada 165 kasus meningitis yang mengalami gejala di

tingkat puskesmas 66 kasus mengalami kesalahan diagnosis

sebagai infeksi alternatif (contohnya pneumoniae, infeksi saluran

kemih), encephalopati metabolik atau kondisi non spesifik

(contohnya kelemahan, malaise dan penyakit degeneratif).

Persentase tertinggi dari pasien-pasien ini berusia lebih dari 65

tahun dan umumnya mengalami gejala seperti demam, sakit

kepala, mual muntah dan kaku kuduk.5

Diagnosis banding dari meningitis adalah :

1. Infeksi

-Abses Otak

Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu

kapsul dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau

jamur. Abses otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi, trauma

atau tindakan pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun

demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita

immunocompromize.11

- Encephalitis

encephalitis adalah peradangan akut otak yang disebabkan oleh

infeksi virus. Terkadang ensefalitis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri,

seperti meningitis, atau komplikasi dari penyakit lain seperti  rabies atau

sifilis. Penyakit  parasit  dan  protozoa  seperti toksoplasmosis, malaria,

atau primary amoebic meningoencephalitis, juga dapat menyebabkan

ensefalitis pada orang yang sistem kekebalan tubuhnya kurang.

Kerusakan otak terjadi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan

menyebabkan kematian.11

25

-Kejang Demam

Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam

adalah bangkitan kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur

3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti

adanya infeksi intrakranial atau penyebab lain.11

2. Keganasan

- Neoplasma

Tumor otak termasuk semua tumor di dalam tengkorak atau di

batang otak. Muncul oleh pembelahan sel yang abnormal dan tidak

terkendali, biasanya baik dalamotak itu sendiri (neuron, sel-sel glial

(astrocytes, oligodendrocytes, sel ependymal, mielin-yang memproduksi

sel Schwann), limfatik jaringan, pembuluh darah), di saraf kranial,

diselaput otak (meningen), tengkorak, kelenjar di bawah otak dan pineal,

atau penyebaran dari kanker terutama yang terletak di organ lain

(metastasis tumor)11

3.. Trauma

-SDH

Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga

subdural. Dalam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun cairan

serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak

atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural

pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik, hanya darah yang

efusi ke ruang subdural akibat pecahnya vena-vena penghubung,

umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup.11

J. PENATALAKSANAAN

26

Jika berdasarkan pemeriksaan penderita didiagnosa

sebagai meningitis, maka pemberian antibiotik secara Infus

(intravenous) adalah langkah yang baik untuk menjamin

kesembuhan serta mengurang atau menghindari resiko

komplikasi. Antibiotik yang diberikan kepada penderita

tergantung dari jenis bakteri yang ditemukan.6,7,8,9

Farmakologis

a. Obat anti inflamasi :

1) Meningitis tuberkulosa :

a) Isoniazid 10 – 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari

maksimal 500 gr selama 1 ½ tahun.

b) Rifamfisin 10 – 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari

selama 1 tahun.

c) Streptomisin sulfat 20 – 40 mg/kg/24 jam sampai 1

minggu, 1 – 2 kali sehari, selama 3 bulan.

2) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan :

a) Sefalosporin generasi ke 3

b) ampisilina 150 – 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 –

6 kali sehari.

c) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.

3) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan :

a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6

kali sehari.

b) Sefalosforin generasi ke 3.(9)

27

b. Pengobatan simtomatis :

1) Diazepam IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 –

0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.

2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.

3) Turunkan panas :

a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10

mg/kg/dosis.

b) Kompres air PAM atau es.

c. Pengobatan suportif :

1) Cairan intravena.

2) Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara

30 – 50%.9

Perawatan

a. Pada waktu kejang9

1. Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.

2. Hisap lender.

3. Hindari dari mencoba untuk mameasuki sesuatu ke

dalam mulut penderita.

4. Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan

aspirasi.

5. Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh).

b. Bila penderita tidak sadar lama.9

1. Beri makanan melalui sonde.

2. Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan

merubah posisi penderita sesering mungkin.

28

3. Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau

salep antibiotika.

c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi dan pada

inkontinensia alvi lakukan lavement. 9

d. Pemantauan ketat: 9

1. Tekanan darah

2. Respirasi

3. Nadi

4. Produksi air kemih

5. Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini

adanya DC.

e. Pada anak dengan ubun-ubun cembung

29

alur 2. Diagnosis meningtis pada anak-anak dengan ubun-

ubun cembung (dikutip dari daftar pustaka 8)

K. KOMPLIKASI

Komplikasi dari penyakit meningitis adalah :6,7

a. Hidrosefalus

Hidrosefalus dapat terjadi akibat infeksi sehingga timbul perlekatan

meningen. Secara patologis terlihat penebalan jaringan piamater dan araknoid

sekitar sisterna basalis dan daerah lain.8

b. Abses otak

Abses otak adalah kumpulan nanah yang terbungkus oleh suatu kapsul

dalam jaringan otak yang disebabkan karena infeksi bakteri atau jamur. Abses

otak biasanya akibat komplikasi dari suatu infeksi misalnya pada meningitis,

trauma atau tindakan pembedahan. Keadaan-keadaan ini jarang terjadi, namun

demikian insidens terjadinya abses otak sangat tinggi pada penderita

immunocompromize.11

c. Renjatan septik

Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang

disebabkan oleh infeksi. Renjatan (syol) septik : sepsis dengan hipotensi,

30

ditandai dengan penurunan TDS <90>40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya

obat-obatan yang dapat menurunkan TD. Sepsis berat : gangguan fungsi organ

atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan kesadaran, gangguan fungsi

hati, ginjal, paru-paru, dan asidosis metabolik.8

d. Pneumonia (karena aspirasi)

Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan

paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri.

Meningitis dapat berkomplikasi pneumonia melalui masuknya kuman bakteri

melalui jalur hematogen atau melalui aspirasi di saluran pernapasan.8

L.PROGNOSIS

Perjalanan dan prognosis pada pasien meningitis sebagian

besar selalu baik walaupun pada 1 persen pasien memiliki

kelainan abnormalitas yang kemungkinan disebabkan oleh

proses meningoensepalitik. Sebagian besar meningitis viral

dapat sembuh sendiri tetapi beberapa sebab kronik atau

berulang. Meningitis persisten atau meningoensepalitis kadang-

kadang bersifat fatal dapat terjadi pada penderita yang memiliki

keturunan defisiensi dalam limfosit B (biasanya X-linked

agammaglobulinemia atau variabel dari penyakit

immunodefisiensi). HIV-1 mungkin dapat memperpanjang

inflamasi pada meningitis. Infeksi dari HSV-2 adalah infeksi virus

yang paling sering menyebabkan episode berulang pada

meningitis aseptik.6

Penderita meningitis dapat sembuh, baik sembuh dengan

cacat motorik atau mental atau meninggal tergantung :6,7

a. Umur penderita.

b. Jenis kuman penyebab

c. Berat ringan infeksi

d. Lama sakit sebelum mendapat pengobatan.

e. Kepekaan kuman terhadap antibiotic yang diberikan

31

f. Adanya dan penanganan penyakit.

32

BAB III

KESIMPULAN

Meningitis adalah proses infeksi dan inflamasi yang terjadi pada selaput

otak. Infeksi ini disertai dengan frekuensi komplikasi akut dan resiko morbiditas

kronis yang tinggi. Klinis meningitis dan pola pengobatannya selama masa

neonatus (0 – 28 hari) biasanya berbeda dengan polanya pada bayi yang lebih tua

dan anak – anak. Meningitis dapat terjadi karena infeksi virus, bakteri, jamur

maupun parasit. Meskipun demikian, pola klinis meningitis pada masa neonatus

dan pasca – neonatus dapat tumpang tindih, terutama pada penderita usia 1 – 2

bulan dimana Streptococcus group B, H. influenzae tipe B, meningococcus, dan

pneumococcus semuanya dapat menimbulkan meningitis.

Tanpa memandang etiologi, kebanyakan penderita dengan infeksi sistem

saraf pusat mempunyai sindrom yang serupa. Gejala – gejala yang lazim adalah :

nyeri kepala, nausea, muntah, anoreksia, gelisah dan iritabilitas. Sayangnya,

kebanyakan dari gejala – gejala ini sangat tidak spesifik. Tanda – tanda infeksi

sistem saraf pusat yang lazim, disamping demam adalah : fotofobia, nyeri dan

kekakuan leher, kesadaran kurang, stupor, koma, kejang – kejang dan defisit

neurologis setempat. Keparahan dan tanda – tanda ditentukan oleh patogen

spesifik, hospes dan penyebaran infeksi secara anatomis

Penyakit ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang signifikan

di seluruh dunia. Keadaan ini harus ditangani sebagai keadaan emergensi.

Kecurigaan klinis meningitis sangat dibutuhkan untuk diagnosis. Bila tidak

terdeteksi dan tidak diobati, meningitis dapat mengakibatkan kematian.

Selama pengobatan meningitis, perlu dimonitor efek samping penggunaan

antiobiotik dosis tinggi; periksa darah perifer serial, uji fungsi hati dan uji fungis

ginjal. Perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap tumbuh kembang pasien yang

sembuh dari meningitis.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Razonable RR, dkk. Meningitis. Updated: Mar 29th, 2011. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/ 232915-overview

2. Prober CG. Central Nervous System Infection. Dalam : Behrman, Kliegman, Jenson, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders; 2004. h. 2038-47

3. Swartz, M. N. Meningitis: bakterial, viral, and other. Bakterial meningitis. Goldman: cecil medicine, 23rd ed 2007.Chapter 420

4. Razonable RR. Meningitis. Mayo Clinic College of Medicine. Updated: Aug 26, 2009 available at http://emedicine.medscape.com/article/232915

5. Tolan RW. Amebic meningoencephalitis. Saint Peter’s University hospital.update Jan 21, 2009. Available at. http://emedicine.medscape.com/article/996227.

6. Lazoff M. meningitis. Editor-in-Chief, Medical Computing Review. Update Feb  2, 2010. Available at.http://emedicine.medscape.com/article/784389.

7. Incesu L.  Meningitis, Bakterial. Ondokuz Mayis University School of Medicine; Department of Radiology, Ondokuz Mayis University Hospital, Turkey Updated: Mar 13, 2009. Available at.http://emedicine.medscape.com/article/341971.

8. Muller ML, dkk. Pediatric Bacterial Meningitis. May 11 th, 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/961497-overview.

9. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. h. 189-96.

10. Efrida, Desiekawati.Kriptokokal meningitis : aspek klinis dan diagnosis laboratorium. Available from http://jurnal.fk.unand.ac.id/articles/vol_1no_1/39-44.pdf

11. Trible,Ronald; edgerton,Neil; Hayek,Salim; Winkel,Daniel;Anderson,Albert M. Antiretroviral Therapy–associated Coccidioidal Meningitis. Available from http://stacks.cdc.gov/view/cdc/18917

12. Lumbantobing,SM. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. FKUI. Hal.17-20

13. Mardjono,Mahar;Sidharta,priguna.Neurologi Klinis Dasar.Dian Rakyat.2008. hal.304-329

34