Case report sessionMeningitis Tuberkulosa

Oleh :

Kabhithra Thiayagarajan

0810314289Preseptor :Prof. DR. Dr. Darwin Amir, Sp. S (K)Dr .Syarif Indra ,SpSBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG2015BAB IPENDAHULUANSampai saat ini tuberkulosis masih merupakan masalah besar di Indonesia maupun negara berkembang lainnya, dan dapat menimbulkan beberapa penyulit. Meningitis tuberkulosa merupakan salah satu penyulit tuberkulosis, yang mempunyai morbiditas dan mortalitas tinggi, dengan prognosis buruk. Walaupun pengobatan saat ini telah maju, gejala sisa dari meningitis tuberkulosa masih sering ditemukan, dan mortalitasnya masih cukup tinggi. Penyakit ini masih banyak ditemukan di Indonesia dan insidensnya sebanding dengan insidens tuberkulosis itu sendiri.(1)Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit peradangan pada selaput otak yang disebabkan oleh infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosa1. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer yang muncul di paru dapat menyebar secara hematogen maupun limfogen ke berbagai bagian tubuh di luar paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak. Kuman TB yang menyerang susunan saraf pusat ditemukan dalam tiga bentuk yaitu meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis. Ketiganya sering ditemukan pada negara endemis TB dengan kasus terbanyak berupa meningitis TB2.

Indonesia sebagai salah satu negara dengan prevalensi TB yang cukup tinggi juga sering ditemukan adanya kasus meningitis TB2. Meningitis tuberkulosis merupakan masalah kesehatan terutama dalam bidang kesehatan anak dan sebagian besar terjadi pada negara negara yang sedang berkembang karena tingginya angka kematian dan angka kecacatan3. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan 4 atau 6 tahun dan jarang ditemukan pada anak usia dibawah 6 bulan2. Meningitis TB tidak hanya dijumpai pada anak anak, tetapi juga dapat menyerang berbagai usia. Pada negara negara non endemis TB, meningitis TB sering dijumpai pada orang dewasa4.

Meningitis TB paling sering menyebabkan kematian apabila dibandingkan dengan bentuk infeksi TB lain yang menyerang susunan saraf pusat3. Angka kematian akibat meningitis TB berkisar 10% 20%. Sebagian besar akan memberikan gejala sisa dan hanya 18% pasien yang akan kembali normal, baik secara neurologis maupun intelektual2.1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai etiologi, factor risiko, pathogenesis, penegakan diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis dari meningoma.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan anatomi fisiologi Meningitis adalah inflamasi pada membran yang menutupi central nervous sistem, yang biasanya dikenal dengan meningens (radang pada arachnoid dan piamater). Meningitis dapat berkembang sebagai respon dari berbagai kasus, seperti agen infeksi, trauma, kanker, atau penyalahgunaan obat. Agen infeksi dapat berupa bakteri, virus, ricketsia, protozoa, dan jamur.ANATOMI DAN FISIOLOGIOtak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur saraf yang halus, membawa pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis cairan yaitu cairan serebrospinal.Meningea terdiri dari tiga lapis, yaitu :

a. Piamater

Yang menyelipkan dirinya ke dalam celah pada otak dan sumsum tulang belakang dan sebagai akibat dari kontak yang sangat erat akan menyediakan darah untuk struktur-struktur ini.

b. Arachnoid

Merupakan selaput halus yang memisahkan piameter dan duramater.

c. Duramater

Merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

Meningitis tuberkulosa adalah radang pada selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer. Secara histologis meningitis tuberkulosa merupakan meningoensefalitis (tuberkulosa) dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf3.2.2 Epidemiologi

Meningitis tuberculosis di hubungkan dengan peningkatan frekuensi dari neurologic sekuel dan mortalitas jika tidak di obati dengan adekuat .Meningitis tuberkulosa jarang di temukan di Negara yang telah berkembang dengan 100 sampai 150 kasus yang terjadi di United States,kurang dari 3%vdari estimasi 4100 kasus per tahun adalah meningitis tuberculosis.Individu yang memiliki resiko tinggi ialah anak usia muda dengan TB primer dan pasien yang imunodefisiensi yang dipengaruhi oleh usia ,malnutrisi dan penyakit HIV dan kanker .Penggunaan obat ant tumor nekrosis faktor alfa (TNF) juga di hubungkan dengan peningkatan ektrapulmonari Tuberkulosis termasuk meningitis tuberculosis .Kebanyakan tidak memiliki riyawat tuberculosis tetapi bukti dari penyakit ekstrameningeal (pulmonary) ditemukan pada 50% pasien dengan meningitis tuberculosis .Tes tuberculin positif pada 50% pada pasien yang didiagnosa meningitis TB .62.2 Klasifikasi

Meningitis tuberkulosa terbagi menjadi empat jenis menurut klasifikasi patologi yaitu sebagai berikut3.2.2.1 Tuberkulosis Milier yang menyebar

Jenis ini merupakan komplikasi dari TB Milier dimana infeksi primer dari paru paru menyebar langsung ke selaput otak secara hematogen. Keadaan ini terutama terjadi pada anak dan jarang ditemukan pada dewasa. Pada selaput otak ditemukan adanya tuberkel- tuberkel yang kemudian pecah dan terjadi peradangan difus dalam ruang subarachnoid. Tuberkel ini juga terdapat pada dinding pembuluh darah kecil di hemisfer otak bagian cekung dan dasar otak.2.2.2 Bercak bercak perkijuan fokal

Ditemukan adanya bercak bercak pada sulkus dan terdiri dari perkijuan yang dikelilingi oleh sel sel raksasa dan epitel. Dari sini terjadi penyebaran ke dalam selaput otak. Kadang kadang juga terdapat bercak bercak perkijuan yang besar pada selaput otak sehingga menyebabkan peradangan yang luas.

2.2.3 Peradangan akut meningitis perkijuan

Jenis ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Pada jenis ini terjadi invasi langsung pada selpaut otak dari fokus fokus tuberkulosis primer sehingga terbentuk tuberkel baru pada selaput otak dan jaringan otak. Meningitis timbul karena tuberkel tersebut pecah sehingga terjadi penyebaran kuman ke ruang subarachnoid dan ventrikulus.2.2.4 Meningitis proliferatif

Perubahan proliferatif dapat terjadi pada pembuluh darah selaput otak yang mengalami peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. Akibat penyempitan lumen vaskuler tersebut maka dapat terjadi infark otak.

2.3 Etiologi dan Faktor Risiko

Meningitis tuberkulosa tersering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis jenis hominis dan jarang oleh jenis bovinum atau aves. Penyakit ini sering ditemukan pada penduduk dengan kondisi sosio ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang mencukupi kebutuhan sehari hari, perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup dan tinggal berdesakan, malnutrisi, higiene yang buruk, kurang atau tidak mendapatkan imunisasi, dan lain sebagainya. Meningitis TB dapat terjadi pada semua kelompok usia terutama pada anak usia 6 bulan 4 atau 6 tahun3.2.4 Patofisiologi

Meningitis serosa merupakan komplikasi serius dari tuberculosis ,terutama pada anak-anak .Sarang infeksi tuberculosis di luar susunan saraf ,pada umumnya di paru-paru ,melepaskan mikobakterium tuberculosis .Melalui hematogen mikobakterium tiba di korteks serebri ,dan akhirnya mati disitu atau meningkat menjadi eksudat kaseosa .Leptomeninges yang menutupi sarang infeksi di korteks dapat ikut terkena dan menimbulkan meningitis sirkumskripta .Tetapi eksudat kaseosa daapt meletus dan masuk membawa kuman tuberculosis kedalam ruang subaraknoidal .Meningitis yang menyeluruh akan berkembang .Pada ummnya meningitis berkembang secara berangsur-angsur 5

Meningitis TB merupakan kejadian sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak. Fokus primer biasanya ditemukan pada paru tapi juga dapat terjadi pada kelenjar getah bening, tulang, sinus, traktus gastrointestinal, ginjal, dan lain lain. Meningitis TB ini merupakan bagian dari komplikasi akibat penyebaran TB paru.

Meningitis TB terjadi bukan sebagai akibat dari peradangan langsung pada selaput otak oleh karena penyebaran hematogen, melainkan akibat pembentukan tuberkel tuberkel kecil. Tuberkel ini dapat ditemui pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang, ataupun tulang. Tuberkel tersebut kemudian melunak dan pecah, selanjutnya akan masuk ke ruang subarachnoid dan ventrikulus sehingga terjadi peradangan difus. Secara mikroskopik tuberkel ini tidak dapat dibedakan dengan tuberkel di bagian lain dari kulit dimana terdapat perkijuan sentral dan dikelilingi oleh sel raksasa, limfosit, sel plasma, dan dibungkus oleh jaringan ikat sebagai penutup.

Penyebaran juga dapat terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan sekitar di dekat selaput otak, seperti proses di nasofaring, pneumonia, bronkopneumonia, endokarditis, otitis media, trombosis sinus kavernosus, atau spondilitis. Penyebaran kuman dalam ruang subarachnoid akan menyebabkan reaksi radang pada piamater dan arachnoid, CSS, ruang subarachnoid, dan ventrikulus. Akibatnya akan terbentuk eksudat kental, serofibrinosa, dan gelatinosa oleh kuman dan toksin yang mengandung sel mononuklear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa, dan fibroblas. Eksudat ini tidak hanya terkumpul pada ruang subarachnoid saja tapi juga berkumpul di dasar tengkorak. Eksudat ini juga dapat menyebar melalui pembuluh darah piamater dan menyerang jaringan otak di bawahnya, menyumbat akuaduktus Sylvii, foramen magendi, formane luschka sehingga terjadi hidrosefalus, edema papil, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kelainan juga akan terjadi pada pembuluh darah yang berjalan dalam ruang subarachnoid yang berupa kongesti, peradangan, dan penyumbatan sehingga selain arteritis dan flebitis juga dapat menyebabkan infark otak terutama pada bagian korteks, medula oblongata, dan ganglia basalis3.

Selain itu meningitis tuberkulosis dapat juga berkembang sebagai penjalaran infeksi tuberculosis di mastoid dan spondilitis tuberkulosa .5

2.5 Manifestasi Klinik

Meningitis Tuberkulosis ialah penyakit subakut.Gejala prodromal mempunyai demam ringan ,malaise ,sakit kepala ,muntah dan perubahan pada perilaku menetap dalm waktu .Gejala prodromal seperti demam ringan .Kejang tidak selalu di dapat kan pasien .Kejang didapatkan pada pasien anak-anak yaitu 50% dari kasus pediatric .Gejala klinik pada pada meningitis bacterial seperti leher yg tegang dan demam mungkin tidak ada .7

Gejala klinik berdasarkan Stadium .

2.5.1 Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / stadium prodromal)

Stadium ini berlangsung lebih kurang 2 minggu 3 bulan. Permulaan penyakit bersifat sub akut, sering tanpa panas atau hanya kenaikan suhu yang ringan atau hanya dengan tanda infeksi umum, muntah, tidak ada nafsu makan, murung, berat badan turun, lemas, sengeng, tidur terganggu, dan gangguan kesadaran berupa apatis. Gejala tersebut lebih nyata terlihat pada anak kecil. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala, konstipasi, tidak ada nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah3.2.5.2 Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)

Gejala lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal, ditemukan adanya tanda rangsang meningeal, seluruh tubuh menjadi kaku, terdapat tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, ubun ubun menonjol, dan muntah lebih hebat. Pada anak dijumpai meningeal cry akibat nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif sehingga anak akan berteriak dan menangis dengan nada yang khas. Kesadaran makin menurun dan dijumpai gangguan pada nervus kranialis (II, III, IV, VI, VII, VIII). Pada stadium ini dapat terjadi defisit neurologik fokal seperti hemiparesis, hemiplegia karena infark otak, dan rigiditas deserebrasi. Pada funduskopi ditemukan atrofi N.II dan koroid tuberkel yaitu kelainan pada retina yang tampak seperti busa berwarna kuning dan ukurannya sekitar setengah diameter papil3.

2.5.3 Stadium III (koma / fase paralitik)

Pada stadium ini suhu mulai tidak teratur dan semakin tinggi akibat terganggunya regulasi pada diensefalon. Pernafasan dan nadi juga tidak teratur, dapat ditemukan nafas tipe kussmaul atau cheyne stokes. Gangguan miksi berupa retensi urin atau inkontinensia urin. Adanya gangguan kesadaran yang makin menurun sampai koma yang dalam3. Gejala klasik pada meningitis bacterial seperti kaku pda leher dan demam mmungkin tidak ada.Pada penderita yang telah perbaikan dari penyakit meningitis tuberculosis mempunyai neurologi sekuele termasuklah retardasi mental ,gangguan hilang pendengaran ,hidrosefalus ,cranial nerve palsie ,kejang dan demam

2.6 Diagnosis2.6.1 Anamnesis

Adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran, adanya riwayat kontak dengan penderita TB, adanya gambaran klinis yang sesuai dengan stadium meningitis TB2,4.

2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Hasil dari pemeriksaan fisik tergantung pada stadium penyakit. Pemerikaan tanda rangsangan meningeal dilakukan seperti tes kaku kuduk ,Brudzinzky 1 ,Brudzinsky II dan,Kernig test .Kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari dua tahun2,4.

2.6.3 Uji Tuberkulin

Uji tuberkulin biasanya dilakukan pada bayi dan anak kecil untuk screening tuberkulosis2.

2.6.4 Pemeriksaan Laboratorium

- Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan LED.9

- CSS dengan cara pungsi lumbal : secara makroskopik akan terlihat jernih dan kadang sedikit keruh atau ground glass appearance (apabila CSS didiamkan akan terjadi pengendapan fibrin yang halus seperti sarang laba- laba),kerana peningkatan dari kadar protein di dalam CSS (100-500mg/dl), jumlah sel antara 10 500/ml dan kebanyakan limfosit, kadar glukosa rendah antara 20 40mg%, dan kadar klorida dibawah 600mg%4,7 -Pemeriksaan yang dilakukan pada CSS pungsi lumbal ialah : -Jumlah sel ,differential counts ,sitologi

-kadar glukosa -kadar protein

-acid fast stain ,gram stain ,

-PCR :memungkin diagnosis yang reliable dan cepat untuk meningitis tuberculosis walaupun kadang terjadi False negative(