1

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. R

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Curug Wetan

Pekerjaan : Buruh

Status Marital : Menikah

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2015

No. Rekam Medik : 760784

II. Anamnesis

Keluhan utama : Nyeri pada kedua mata

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Mata RSUD Waled dengan keluhan mata kanan

dan kiri terasa nyeri sejak 4 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluh

matanya sering terasa gatal dan sakit, berair, mata kemerahan, bengkak dan

penglihatannya semakin lama semakin buram. Selain itu pasien juga

mengeluh matanya sering keluar kotoran. Keluhan mata nyeri dan buram

tersebut semakin memberat sejak 1 bulan terutama pada mata kanan yang

sekarang sama sekali tidak bisa melihat. Sebelumnya pasien sering terkena

debu karena pekerjaannya sebagai buruh pembuat bata. Sakit kepala (-),

mual (-), muntah (-). Pasien juga merasa selama ini bulu matanya sering

masuk ke dalam mata sehingga merasa tidak nyaman. Sebelumnya pasien

sudah berobat beberapa kali namun tidak juga membaik.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Diabetes mellitus disangkal

- Riwayat Hipertensi disangkal

- Riwayat trauma disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal

2

- Riwayat Diabetes mellitus dan Hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat pribadi dan sosial :

- Pasien bekerja sebagai buruh pembuat batu bata

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis, E4V5M6

Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg

N = 88 x/menit

R = 24 x/menit

S = 36,8 0 C

B. Status Lokalis (Pemeriksaan Oftalmologi)

Pemeriksaan Okular Dekstra Okular Sinistra

Visus 1/~ 1/~

Palpebra Hiperemi (+)

Edema (+)

Nyeri tekan (+)

Blefarospasme (-)

Ekteropion (-)

Enteropion (+)

Lagoftalmus (-)

Ptosis (-)

Hiperemi (+)

Edema (+)

Nyeri tekan (+)

Blefarospasme (-)

Ekteropion (-)

Enteropion (+)

Lagoftalmus (-)

Ptosis (-)

Bulbus okuli Enoftalmus (+) Enoftalmus (-)

3

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Orthotropia (-)

Eksoftalmus (-)

Strabismus (-)

Orthotropia (-)

Konjungtiva Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Kemotik (+)

Edema (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Kemotik (+)

Edema (-)

Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)

Kornea Keruh (+) Keruh (+)

Camera okuli

anterior

- -

Iris - -

Pupil - -

Lensa - -

Funduskopi - -

Refleks fundus - -

Corpus vitreum - -

Gerak bola mata - -

Sistem larimal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang - -

Palpasi TIO Tidak keras Tidak keras

Pengukuran TIO

dengan Tonometer

Sciotz

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refraktometer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. Resume

4

Pasien wanita usia 53 tahun datang ke Poli Mata RSUD Waled dengan

keluhan mata kanan dan kiri terasa nyeri sejak 4 bulan yang lalu.

Sebelumnya pasien mengeluh matanya sering terasa gatal dan sakit, berair,

mata kemerahan, bengkak dan penglihatannya semakin lama semakin

buram. Selain itu pasien juga mengeluh matanya sering keluar kotoran.

Keluhan mata buram tersebut semakin memberat sejak 1 bulan terutama

pada mata kanan yang sekarang sama sekali tidak bisa melihat. Sebelumnya

pasien sering terkena debu karena pekerjaannya sebagai buruh pembuat

bata. Sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi ataupun Diabetes melitus. Pasien sering terpapar debu saat

bekerja dan merasa selama ini bulu matanya sering masuk ke dalam mata

sehingga merasa tidak nyaman.

Pada pemeriksaan didapatkan visus OD 1/~ dan OS 1/~, palpebra

hiperemis dan edema, nyeri tekan (+), blefarospasme (+), entropion (+),

endoftalmus (+) pada OD, injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (+), kemotik

(+), kornea keruh, palpasi ODS tidak keras

V. Diagnosis Banding

Ulkus kornea et causa mixed Infection

Ulkus kornea et causa bakterial infection

Ulkus kornea et causa fungi infection

VI. Diagnosis Kerja

Ulkus kornea et causa mixed infection

VII. Tatalaksana yang Diberikan

Floxa

Natacen

Ciprofloxacin

Ketokonazole

Tropin

VIII. Prognosis

5

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad malam

IX. Edukasi

1. Jaga kebersihan mata

2. Hindari paparan debu

3. Hindari pemakaian obat steroid

TINJAUAN PUSTAKA

6

ULKUS KORNEA

A. Definisi

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif

disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat

terjadi dari epitel sampai stroma (Vaughan, 2000)

B. Etiologi

Tukak kornea diakibatkan oleh infeksi kuman yang dapat menular

seperti bakteri, virus, dan jamur, selain daripada itu dapat juga disebabkan

reaksi toksis degeneratif, alergik, dan penyakit kolagen vaskular. (Sidarta,

2005).

a) Infeksi

Infeksi Bakteri oleh P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan

spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua

ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya

sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan

infeksi P aeruginosa

Infeksi Jamur disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus, Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering

dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil

dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat

juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian

sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

Acanthamoeba, Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang

terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi

organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang

semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila

memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan

7

pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang

tercemar.

b) Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam

yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik

anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan

protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak

bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja

(Kanski, 2011). Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih

yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan

terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu, Dapat terjadi

pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak

epitel kornea

Sindrom Sjorgen, Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai

keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang

dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid),

kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan

timbulnya bintik-bintik kering pada kornea (Kanski, 2011). Pada keadaan

lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea

terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan

vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna

dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;

kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan

golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

8

c) Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

Weiner, 2012)

C. Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,

dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab

susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya

terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk

dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik

di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat

menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di

daerah pupil (PERDAMI, 2002)

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak

segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak

vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat

dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul

dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai

injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear,

sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya

infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-

batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan

epitel dan timbullah ulkus kornea (Wijaya, 1989)

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada

kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan

fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra

(terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh.

Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan

fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan

9

fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh

iris (Vaughan, 2000)

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut.

Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini

menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul

kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini

menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan

sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan

menyebabkan terjadinya sikatrik (PERDAMI, 2002).

D. Klasifikasi

1. Ulkus Kornea Sentral

Tukak kornea sentral dapat disebabkan oleh pseudomonas,

streptokokus, pneumoni, virus, jamur dan alergi. Pengobatan tukak kornea

secara umumnya adalah pemberian antibiotik yang sesuai dan sikloplegik,

mata pada tukak kornea tidak perlu dibebat karena kan memberikan efek

inkubator sama seperti suhu tubuh dan kuman akan berkembang biak, mata

dibersihkan pada setiap akan diberikan obat. Diberi diamox bila terjadi

peninggian tekanan bola mata (Sidarta, 2005).

Gambar 2. Ulkus bakteri tahap permulaan

10

Tabel 1. Gambaran banding tukak kornea

Penyebab Pseudomonas

Pneumonia

Streptokokus Virus Jamur Alergi

Bentuk Sentral Sentral Sentral Sentral Sentral

Tergaung + + - -

Warna Kuning hijau/kuning Abses Satelit

infiltrat

Infiltrat

Hipopion + + -/+ + +

Bentuk Nanah Nanah Tenang Abses Difus

Sensibilitas N N << >> N

Perforasi Mudah Mudah Jarang Mudah Negatif

Mikroorganisme tersebut tidak mudah masuk ke dalam kornea dengan

epitel yang sehat. Terdapat faktor predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea

seperti erosi pada kornea, keratitis neurotropik, pemakai kortikosteroid atau

imunosupresif, obat lokal anestetika, I.DU., pasien diabetes melitus dan

penyakit tua. Penyulit yang dapat timbul adalah terjadinya perforasi hingga

kuman masuk kedalam bola mata dengan akibat terjadinya endoftalmitis.

Bila sembuh semua tukak kornea akan berhair dengan jaringan parut di

kornea seperti nebula, makula, ataupun leukoma kornea jaringan parut pada

kornea ini akan menimbulkan astigmat irreguler yang mengganggu visus

sehingga untuk koreksi dipergunakan lensa kontak. Penutupan media

penglihatan oleh jaringan parut yang terjadi pada penyembuhan tukak

kornea memerlukan pencangkokan kornea untuk memperbaiki tajam

penglihatannya (Sidarta, 2005).

a. Tukak kornea sentral bakterial

Umumnya ulkus kornea yang disebabkan bakteri adalah tukak

kornea sentral, sedang ulkus kornea marginal disebabkan oleh reaksi

hipersensitifitas. Tukak kornea akibat bakteri merupakan bentuk infeksi

yang penting pada segmen anterior mata. Biasanya tukak ini didahului

oleh trauma mata atau epitel kornea gejala yang menyatakan adanya

infeksi bakteri adalah terdapatnya edema konjungtiva yang berat disertai

11

dengan infiltrasi ke dalam stroma kornea . untuk mengetahu sebab tukak

yang pasti hanyalah dengan pemeriksaan bakteriologik dan mikroskopik

yang bahan pemeriksaannya diambil dari daerah nekrotik atau abses.

Pasien dengan tukak kornea sebaiknya dirawat di rumah sakit (Sidarta,

2005).

Pengobatan antibiotik sesuai dengan penyebab tukak. Antibiotik

yang umumnya diberikan pada tukak kornea adalah turunan aminoglisid

seperti gentamisin untuk kuman gram negatif, penisilin atau sefalosporin

untuk gram positif. Bila dipakai antibiotik tetes maka diberikan 4-6 tetes

kali sehari atau salep mata 3 kali sehari. Bila perlu diberikan antibiotik

sistemik ataupun subkonjungtiva. Sikloplegik atau sulfas atropin tetes

mata diberikan 3 kali sehari untuk menekan radang iris yang

menyertainya dan mengurangi rasa sakit. Bila pengobatan seperti di atas

tidak jelas memberikan perbaikan kadang-kadang perlu tindakan flep

konjungtiva atau keratoplasti a chaud. (Sidarta, 2005). Tukak kornea

sentral bakterial disebabkan oleh:

- Pseudomonas, merupakan organisme sangat penting yang sering

mengakibatkan timbulnya ulkus kornea. Ulkus akibat pseudomonas

berbentuk kecil yang cepat meluas dan dapat terjadi perforasi dalam

48 jam. Pseudomonas mengeluarkan enzim proteolitik yang cepat

merusak kolagen kornea, dengan membentuk abses mukopurulen yang

berwarna kehijau-hijauan. Ulkus yang timbul sering disertai dengan

hipopion (Sidarta, 2005). Biasanya lesi terasa sangat nyeri. Sering

berhubungan dengan penggunaan lensa kontak lunak, penggunaan

tetes mata yang terkontaminasi. Pada kerokan dari ulkus banyak

mengandung batang gram negative halus panjang (Vaughan, 2007).

12

a b

Gambar 3. ulkus pseudomonas a) early ulcer dengan hipopion. b) late

ulcer dengan stroma nekrotik dan discharge purulen

- Pneumococcus, ulkus yang terjadi biasanya disebut sebagai ulkus

serpen atau ulkus serpenginosa akut. Ulkus serpen merupakan ulkus

yang berjalan cepat. Tepi ulkus tergaung, sering disertai dengan

hipopion, ulkus serpen sering ditemukan pada petani, buruh tambang,

peminum candu ataupun orang dengan keadaan gizi yang buruk,

warna tukak kekuning-kuningan padat dengan batas yang tegas,

merambat ke permukaan kornea kemudian kedalam dan

mengakibatkan perforasi kornea. Pada konjungtiva didapatkan tanda

radang yang berat (Sidarta, 2005). Biasanya muncul 24-48 jam setelah

inokulasi pada kornea yang mengalami abrasi, kornea disekeliling

ulkus sering kali jernih.

- Neisseria, mengakibatkan ulkus kornea sesudah terdapatnya

peradangan pada konjungtiva bulbi. Neiseria dapat membuat ulkus

kornea tanpa didahului suatu trauma seperti ulkus kornea lainnya.

Ulkus berjalan sangat cepat, terutama pada bayi, dan dapat

menimbulkan perforasi pada kornea. Pengobatan infeksi neiseseria

adalah penisilin, ampisilin, tetrasiklin atau bastrasin (Sidarta, 2005).

- Staphilokokus aureus, staphilokokus epidermidis dan streptokokus

alpha haemolitikus. Ulkus ini biasanya terjadi pada kornea yang telah

biasa terkena oleh kortikosteroid topical. Ulkusnya sering indolent,

tetapi mungkin sering disertai hipopion dan sedikit infiltrate. Ulkus

13

superficial dan terasa padat saat dikerok. Kerokan dapat mengandung

kokus gram positif satu-satu atau berbentuk rantai (Vaughan, 2007).

b. Tukak kornea sentral viral (ulkus neuroparalitik)

Ulkus ini terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri

ditemukan pada herpes zoster. Tukak kornea sentral akibat virus

disebabkan oleh infeksi herpes simpleks dan herpes zoster. Infeksi herpes

simpleks sering merupakan infeksi rekuren. Biasanya gejala didahului

dengan beberapa faktor pencetus, sepertifartor psikogenik, trauma dan

menstruasi (Sidarta, 2005).

Gambar 4. geographic ulcer

Ulkus Kornea Herpes simplex, keratitis ini terdiri dari dua bentuk

yaitu primer dan rekurens. Infeksi primer yang diberikan oleh virus

herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini

dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu

dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit

atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal

kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk

dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin

dengan benjolan diujungnya

Biasanya gambaran khusus infeksi herpes simpleks pada kornea

adalah dendritik, geografik dan indolen. Bentuk indolen adalah lonjong

atau bulat dengan tepi melipat. Bentuk ini dapat disebabkan karena

pemakaian obat anti herpes yang berlebihan. Bentuk ini dapat berubah

14

menjadi bentuk amubid atau geografik. Pada pemeriksaan sensibilitas

kornea akan terdapat penurunan yang nyata (Sidarta, 2005). Pada

keadaan ini kornea menjadi anestetik dan refleks mengedip menghilang.

Benda asing di kornea bertahan tanpa memberikan keluhan, selain

daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan

tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga terjadi

ulkus kornea (Sidarta dan Sri, 2011)

Gambar 5. Metaherpetic ulcer

Pengobatan yang diberikan adalah antiviral dalam bentuk tetes mata

atau salep (Sidarta, 2005).

Ulkus Kornea Herpes Zoster, biasanya diawali rasa sakit pada kulit

dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya

gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra,

konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel

dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda

dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu

kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa

sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi

sekunder.

Infeksi herpes zoster akan memberikan gejala prodormal berupa rasa

terbakar pada dermatom yang terkena, yang disusul rasa demam dan sakit

kepala. Vesikel dapat terlihat pada kelopak yang disertai dengan

15

terdapatnya tukak pada kornea. Pengobatan herpes zoster adalah dengan

memberikan obat-obat yang menekan gejala dan infeksi sekunder

(Sidarta, 2005).

c. Tukak kornea sentral akibat jamur

Pada saat sekarang dianggap penting karena insidensinya meningkat,

pemakaian steroid akan menambah kemungkinan berjangkitnya infeksi

jamur pada mata. Tukak kornea akibat infeksi jamur berwarna abu-abu

kotor, berbentuk sirkuler dengan permukaan yang kasar dan meluas

secara perlahan-lahan, disertai rasa sakit yang sangat. Tukaknya sendiri

sedikit menonjol,disertai sedikit gambaran infiltrat atau abses seperti

satelit pada abses primer, sehingga terdapat gambaran yang disebut

sebagai fenomena satelit. Terlihat penebalan endotel kornea pada ulkus

kornea adalah kandida, aspergilus, fusarum, sefalosporum, penisilum,

dan rizopus (Sidarta, 2005).

a b

Gambar 6. ulkus fungal a) early fungal ulcer b) Ring infiltrate fungal keratitis

Pengobatan yang biasanya diberikan adalah primasen atau tetes mata

larutan 0,4 mg/ml amfoterisin B dalam glukosa 5% dan betadin 1:20

tetsmata selama 1-2 minggu. Diberikan juga midriatik sulfas atropin 1%,

3 kali sehari. Obat anti jamur lainnya yang dapat diberikan adalah

primarisin dan nistatin. Pemeriksaan jamur sebaiknya dilakukan setiap 4

hari. Bila setelah 5 hari pengobatan tidak ada perbaikan, maka dilakukan

pembedahan keratektomi atau keratoplasti limbus (Sidarta, 2005)

16

Gambar 7. Late fungal ulcer

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Acantamoeba merupakan protozoa yang hidup bebas tradapat dalam

air yang tercemar. Seringkali dihubungkan dengan penggunaan kontak

lensa lunak terutama lensa hidrogel silicon atau kontak lensa rigid yang

dipakai semalaman. Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan

temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah

ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural. Diagnosis

ditegakkan dari hasil biakan media agar non nutrient yang dilapisi E.Coli

maka akan ditemukan bentuk-bentuk amueba. Debridement epitel bisa

bermanfaat pada tahap awal penyakit. Isethionathe propamidine topical

secara intensif dan polyhexamethilen biguanide dapat diberikan

(Vaughan, 2007).

Gambar 8. Ulkus kornea acantamoba

2. Ulkus Kornea Marginal

Bentuk tukak kornea marginal sering ditemukan yang umumnya

menyertai konjungtivitis atau blefaritis. Jarangkali ditemukan bakteri pada

biakan kuman yang berasal dari tukak kornea marginal sehingga sebagian

17

besar diduga akibat suatu reaksi hipersensitivitas. Tukak kornea marginal

pada orang tua sering dihubungkan dengan reumatik dan diabetes melitus

(Sidarta, 2005).

Gambar 9. Autoimun peripheral ulcer

Pengobatan secara umum tukak marginal adalah kortikosteroid yang

biasanya menyembuh dalam waktu yang pendek. Bila pada pembiakan

terdapat kuman seperti staphylokokus, basil koch week, dan M. Axenfeld

maka diberikan antibiotik yang sesuai bersama-sama dengan steroid. Bentuk

ulkus kornea marginal yang dikenal adalah ulkus kataral simpleks, ulkus

cincin, dan ulkus mooren (Sidarta, 2005).

Gambar 10. Ulkus marginal

18

a. Ulkus kataral simpleks

Letak ulkus perifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan

sumbu terpanjang tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak

yang aktif dengan limbus di tepinya terlihat bagian yang bening. Ulkus

kataral simplek biasanya menyertai konjungtivitis kronik yang

disebabkan moxarella atau H.aegeyti (Sidarta, 2005).

Penyakit ini lebih sering mengenai pasien usia lanjut, dapata sembuh

sendiri dan kambuh kembali sehingga perjalanannya sangat kronis.

Akibat perjalanan penyakit yang menjadi kronis, maka timbul pembuluh

darah dari bagian tepinya. Pengobatan ulkus kataral simpleks adalah

dengan memberikan antibiotik yang sesuai, steroid, dan vitamin (Sidarta,

2005).

b. Ulkus cincin (ring ulcer)

Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh

lingkaran kornea, bersifat dekstruktif dan biasanya mengenai satu mata.

Kornea dibagian sentral biasanya tetap sehat. Biasanya penyebabnya

adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri

basiler, influenza berat, periarteritis nodosa, lupus eritematosus, dan

penyakit imunologik lainnya. Penyakit ini sering bersifat rekuren. Bila

tidak terjadi infeksi pengobatan biasanya diberikan steroid saja (Sidarta,

2005).

Gambar 11. Ulkus marginal

c. Ulkus mooren (ulkus serpingonosa kronik)

Mooren adalah seorang dokter jerman pada tahun 1828- 1899 yang

menguraikan ulkus serpinginosa kronik yang terdapat pada lansia. Ulkus

19

mooren pada usia muda biasanya sering ditemukan pada wanita usia

pertengahan, hanya mengenai satu mata atau mengenai kedua matanya.

pada orang tua biasanya unilateral dengan rasa sakit dan

kemerahan( Sidarta dan Sri, 2011).

Kelainan ini merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari

bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adanya

kecenderungan untuk perforasi ataupun hipopion (Sidarta dan Sri, 2011).

Gambaran khas ulkus ini ialah terdapat tepi tukak tergaung, dengan

bagian sentralnya tanpa ada kelainan walau dalam waktu yang agak lama.

Tukak mooren ini akan berhenti bila telah mengenai seluruh permukaan

kornea Pasien dengan ulkus mooren akan mengeluh rasa sakit berat pada

matanya (Sidarta, 2005). Pasien terlihat sakit berat dan 25% mengalami

bilateral (Sidarta dan Sri, 2011).

Proses yang terjadi mungkin kematian sel yang disusul dengan

kolagenase. Tukak ini menghancurkan membran bowman dan stroma

kornea. Neovaskularisasi tidak terlihat pada bagian yang sedang aktif,

bila kronik akan terlihat jaringan parut dengan jaringan vaskularisasi.

(Sidarta dan Sri, 2011).

Penyebab ulkus mooren sampai sekarang belum diketahui. Banyak

teori yang diajukan dan diduga penyebabnya hipersensitivitas terhadap

protein tuberkulosis, virus, autoimun, bekuan darah intravaskuler, dan

alergi terhadap toksin ankilostoma (Sidarta dan Sri, 2011).

Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan sel limfosit, sel plasma,

sel raksaksa, sel polimorfonuklear, dan kadang-kadang sel eosinofil

(Sidarta, 2005). Di klinik dikenal 2 bentuk :

1. Pasien tua terutama laki-laki, 75% unilateral dengan rasa sakit

yang tidak begitu berat, prognosis sedang dan jarang perforasi

2. Pasien muda laki-laki, 75% binokular denga rasa sakit dan

berjalan progresif. Prognosis buruk, 1/3 kasus perforasi kornea.

20

Pengobatan tidak ada yang efektif, dan bermacam-macam

pengobatan telah dicoba seperti steroid, radioterapi, flep konjungtiva,

keratektomi, dan keratoplasti (Sidarta, 2005).

d. Ulkus kornea akibat devisiensi vit A

Khas dari ulkus ini terletak di sentral dan bilateral, berwarna kelabu

dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea disekitarnya. Kornea

melunak, nekrotik dan sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva

mengalami keratinisasi, yang tampak sebagai bercak bitot. Bercak bito

adalah daerah yang berbuih, berbentuk baji pada konjungtiva, biasanya

pada sisi temporal, dengan dasar bajinya pada limbus dan apeksnya

meluas kearah kantus lateralis. Di dalam segitiga ini konjungtiva

berlipat-lipat konsentris terhadap limbus, dan materi kering bersisik

merontok dari daerah ini ke dalam cul de sac inferior. Kerokan

konjungtiva dari bercak bitot menampakkan banyak basilxerosis

saprofitik (Vaughan, 2007).

Xerosis vitamin A dari makanan dan gangguan absorbsi di saluran

cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh. Kekurangan vitamin A

menyebabkan keratinisasi generalisata pada epitel seluruh tubuh.

Perubahan pada konjungtiva dan kornea bersama-sama (xeroftalmia)

(Vaughan, 2007).

E. Diagnosa Ulkus Kornea

Pada pelayanan primer penegakan diagnosis dapat ditegakkan dari tanda

subjektif berupa riwayat trauma, dan didapati abrasi kornea. Atau keratitis

supuratif disertai hipopion (Kanski, 2011).

1. Anamnesa (Gejala Subjektif )

Pasien sering merasakan nyeri, kemerahan pada mata, mata berair,

photofobia, penurunan lapang pandang, dan rasa tidak nyaman pada mata.

Dapat pula ditemukan gejala:

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

21

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Infiltrat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat

pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Ditanyakan pula onset dari penyakit, faktor predisposisi seperti agrikultur,

non agrikultur, onsen dari gejalanya, pemakaian lensa kontak, riwayat

keratopati, riwayat infeksi herpes, penyakit kelainan mata seperti distropi

kornea, prosedur oprasi tertentu (bullos keratopathy), dry eye syndrome,

abnormalitas kelopak mata (blefaritis, enteropion, ektropion, lagoftalmus)

(Narsani, 2009). Pemakaian streoid perlu ditanyakan (Srinivasan, 2008)

2. Pemeriksaan Fisik (Tanda Objektif)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya

injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea

(Khurana, 2007). Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan

hipopion (Kanski, 2011). Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan

diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan

Tes refraksi

Tes air mata

Pemeriksaan slit-lamp

Keratometri (pengukuran kornea)

Respon reflek pupil

Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Tyndall test positif (Narsani, 2009)

22

Dapat ditemukan defek epitel, infiltrate pada stroma, dan hipopion,

pasien denga usia tua (> 50 tahun) lebih sering ditemukan hipopion,

letak, ukuran luas dan kedalaman ulkus perlu diperhatikan, penurunan

visus juga perlu dipertimbangkan. Penurunan sensibilitas kornea

terutama pada ulkus herpetika (Khurana, 2007).

3. Pemeriksaan Penunjang

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau

KOH). Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula

kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan

KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan

diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan

agar sabouraud atau agar ekstrak maltose (Kanski, 2011)

F. Penatalaksanaan Ulkus Kornea

Pada pelayanan primer ulkus kornea superficial yang ditegakkan oleh

keluhan pasien dan didapati abrasi kornea penatalaksanaan denga

kloramphenikol, tiga kali sehari sekurang-kurangnya tiga hari, tanpa

penggunaan steroid maupun obat-obatan tradisional, Jika didapati lesi putih

atau ulkus maka segara rujuk pada pelayanan kesehatan sekunder. Terutama

jika didapati secret purulen pada COA (WHO, 2004).

Pada pelayanan kesehatan sekunder maka dapat dilakukan pemeriksaan

KOH untuk melihat hifa dari jamur. Jika hifa tidak terlihat maka pemberian

terapinya adalah Cafazolin 5% dan Gentamycin 1,4% yang diteteskan perjam.

Ciprofloxacin dapat diberikan selain Gentamycin, jika tidak memungkinkan

untuk diteteskan perjam atau jika ada injeksi sub konjungtiva (WHO, 2004)

Sedangkan jika terlihat hifa pada pemeriksaan maka terapi yang diberikan

adalah Natamycin 5% yang diteteskan perjam tanpa antibiotic atau dapat

diganti dengan amphotericin 0,15% yang diteteskan perjam. Sebagai terapi

adjuvant diberikan pula sikloplegik, analgetik, anti glaucoma dengan indikasi.

Tanpa pemberian steroids (WHO, 2004)

23

Pada pelayanan tersier selain pemeriksaan dengan KOH dapat pula

dilakukan pemeriksaan gram, uji kultur. Pemberian terapi disesuaikan denga

hasil kultur. Sebelum hasil kultur didapat atau jika tidak didapati

mikroorganisme maka dapat diberikan Cefazolin atau gentamisin (WHO,

2004)

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang

baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang

diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan

(Srinivasan, 2008)

Beberapa spesialis menganjurkan steroid topical untuk bersamaan dengan

antibiotic untuk mengurangi kerusakan jaringan (jaringan yang lebih dalam

dari membrane bowman) dimediasi imun dan jaringan parut. Dari penelitian

retroseptik American Academy Ophtalmology pada tahun 1950-2000

pemberian kortikosteroid terbukti efisien untuk keratitis ulcerative bacterial

dengan infeksi yang memanjang (Srinivasan, 2008)

Pada ulkus mooren para ahli setuju bahwa pemberian prednisolon tiap jam

dengan sikloplegik dan antibiotic profilaksis akan menghasilkan hasil yang

baik. Penggunaan steroid untuk 2-3 hari karena proses reepitelisasi belum

dimulai. Pemberian kortikosteroid oral diberikan jika steroid topical tidak

menunjukkan hasil dalam waktu 5-7 hari (Lubis, 2007). Selain ulkus Mooren

ulkus marginal lain yaitu ulkus karena hipersensitivitas, ulkus rosasea, ulkus

karena rhemathoid arthritis juga diberikan steroid dan imunosupresan (Kanski,

2005)

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1) Kauterisasi

a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat

b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau

termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang

24

mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna

keputih-putihan.

2) Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak

menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama

dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan

luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan

melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik

menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada

ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap

konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan

berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring

dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai

prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan :

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung

lama, kita obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja,

sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik

diberikan juga secara sistemik.

Gambar 12.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol,

infiltrat pada kornea ditepi perforasi.

25

3. Keratoplasti

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas

tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang

mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan

kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu:

a. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

b. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia (Weiner, 2012)

Gambar 13. Keratoplasti

G. Pencegahan Ulkus Kornea

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi

kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak

kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang

sangat buruk bagi mata.

- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata

- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa

menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan

basah

- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan

merawat lensa tersebut.

H. Komplikasi Ulkus Kornea

Ulkus kornea dapat berkomlikasi dengan terjadinya komplikasi perforasi

kornea walaupun jarang. Hal ini dikarenakan lapisan kornea semakin tipis

dibanding dengan normal sehingga dapat mencetuskan terjadinya peningkatan

tekanan intraokular. Jaringan parut kornea dapat berkembang yang pada

26

akhirnya menyebabkan penurunan parsial maupun kompleks juga dapat terjadi,

glaukoma dan katarak. Terjadinya neovaskularisasi dan endoftalmitis dan

endoftalmitis, penipisan kornea yang akan menjadi perforasi, uveitis, sinekia

anterior, sinekia posterior, glaukoma dan katarakjuga bisa menjadi salah satu

komplikasi dari penyakit ini.

I. Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada

tidaknya komplikasi yang timbul (Weiner, 2012). Ulkus kornea yang luas

memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat

avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat

pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih

buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan

penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat

terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan

dengan pemberian terapi yang tepat (Weiner, 2012). Ulkus kornea dapat

sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan

dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus

superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang

pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit

dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik

(Weiner, 2012)

Prognosis untuk ulkus bakterialis tergantung dari ukuran, letak, dan

kedalaman ulkus, begitu pula denga faktor risiko seperti usia, keadaan umum

dari pasien (Narsani, 2007). Jika ulkus telah mencapai 2/3 dari kedalaman

kornea maka keadaan visus pasien akan buruk, pasien yang terlambat berobat

atau terlambat diterapi dengan steroid juga akan memiliki prognosis buruk.

Hanya 40% pasien yang akan kembali memiliki visus yang baik (Weiner,

2012)

27

PEMBAHASAN

Pada kasus Ny. R, ditegakkan diagnosis ulkus kornea ec mixed infection, dari

anamnesis dan pemeriksaan ophtalmologi. Ulkus kornea adalah hilangnya

sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai

dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan

diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Pasien

merupakan seorang wanita berusia 53 tahun yang bekerja sebagai buruh pembuat

bata. Hal tersebut menjadi faktor risiko terjadinya infeksi pada mata terutama

terjadinya ulkus kornea.

Dari identitas pasien, pasien berusia 53 tahun datang dengan keluhan nyeri

pada kedua mata sejak 4 bulan yang lalu. Dari keluhan utama kita ketahui

kemungkinan terjadinya nyeri adalah karena kornea mempunyai banyak serabut

saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat

menimbulkan rasa nyeri dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya

gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai

sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris yang meradang dapat

menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea

merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada

pembuluh iris.

Dari pemeriksaan ophtalmologi didapatkan visus mata penderita menurun

yaitu pada mata kanan dan kiri (1/~). Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan

anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera

mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan

sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat

terutama bila letaknya di daerah pupil. Selain itu, dalam pemeriksaan

ophtalmologi juga didapatkan ulkus pada seluruh bagian kornea kanan dengan

infiltrat warna abu kekuningan (+), lesi satelit (+), injeksi siliar (+), sedangkan

ulkus pada kornea kiri yang luas ulkusnya lebih dari setengan lapang kornea kiri

dengan infiltrat warna abu (+), injeksi siliar (+). Karena kornea avaskuler, maka

pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain

28

yang banyak mengandung vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan

sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag,

baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat di limbus

dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-

sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang

mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu,

keruh dengan batas-btas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat

terjadi kerusakan epitel dan timbulah ulkus kornea..

Penatalaksanaan selanjutnya untuk ulkus kornea yaitu pengobatan

konstitusibdan pengobatan lokal sesuai dengan penyebab ulkus kornea.

29

DAFTAR PUSTAKA

Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

Kanski, J.J. and Brad Bowling. (2011). Clinical Ophthalmologi A Systematic

Approach Sevent Edition. London. Elsevier saunders

Khurana, A.K. (2007). Comprehensif Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi.

New age international limited publisher. Hal 168-203

Narsani, A.K. Shafi,M.I. Mahesh,K.L. et al. (2009) Hospital-Base Epidemiology,

Risk Factor And Microbiological Diagnosis Of Bacterial Corneal Ulcer.

Internal Journal Ophtalmol (IJO) Vol 2 No 4. Pakistan. Department Of

Ophthalmology Liaqual University Eye Hospital Hyderabad Pakistan

Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu

Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2,

Penerbit Sagung Seto, Jakarta, 2002

Srinivasan, M. Prajna, L. Rasendran, M. et al. (2008) Corticosteroids For

Bacterial Corneal Ulcer. London. Br.J.Ophthalmol. BJO.BMJ.1136.BJO.

Vaughan D, Asbury, Eva, P.R. (2007). Opthalmologi Umum (Vaughan &

Asbury’s general opthalmology). Edisi 17. EGC. Jakarta.. hal 125-149

Weiner, Gabrielle. (2012) Confronting Corneal Ulcer. Pinpointing Etiology Is

Cruisal For Treatment Decision Making, AAO. Chicago. Eye net

WHO. (2004). Guidelines For The Management Of Corneal Ulcer At Primary,

Secondary And Tertiary Care Health Facilities In The South East Asia

Region. SEA/Ophthalmol/126. WHO