21Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri: 1Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari lapisan endometrium. 2Penekanan rahim yang membesar : a.Terasa berat di abdomen bagian bawah. b.Gejala traktus urinarius: urine frekuensi, retensi urine, obstruksi ureter dan hidronefrosis. c.Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal. d.Terasa nyeri karena tertekannya saraf. 3Nyeri dapat disebabkan oleh : a. Penekanan saraf. b. Torsi bertangkai. c. Submukosa mioma terlahir. d. Infeksi pada mioma. 4Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di kornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan miomasubmukosa dapat menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan 15Uterus terdiri dari tiga bagian: fundusyang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas insersi tuba falopi, korpusyang merupakan bagian utama yang mengelilingi kavum uteri, dan istmusmerupakan bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai segmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. Fungsi-fungsi ini esensial untuk reproduksi, tetapi tidak diperlukan untuk kelangsungan fisiologis wanita. 3)Tuba Fallopi Tuba fallopi merupakan saluran ovum yang terentang antara kornu uterine hingga suatu tempat dekat ovarium danmerupakan jalan ovum mencapai rongga uterus. Panjang tuba fallopi antara 8-14 cm, tuba tertutup oleh peritoneum dan lumennyadilapisi oleh membran mukosa. Tuba fallopi terdiri atas: a)Pars intersisialis Bagian yang terdapat di dinding uterus b)Pars ismika Merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya. c)Pars ampularis Bagian yang terbentuk agak lebar tempat konsepsi terjadi 16d)Pars infundibulum Bagian ujung tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunyai fimbria 4)Ovarium Ovarium merupakan organ yang berbentuk seperti buah amandel, fungsinya untuk perkembangan dan pelepasanovum. Serta sintesis dan sekresi hormon steroid. Ukuran ovarium, panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5-3cm, dan tebal 0,6-1cm. Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopi. Dua ligamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi kristal iliaka anterior superior, dan ligamentum ovari proprium. (Bobak, Lowdermilk, Jensen, 2004) D. Etiologi Walaupun mioma uteri ditemukan terjadi tanpapenyebab yang pasti, namun dari hasil penelitian Miller dan Lipschlutz dikatakan bahwa mioma uteri terjadi tergantung pada sel-sel otot imatur yang terdapat pada Cell Nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh hormon estrogen. Namun demikian, beberapa faktor yang dapat menjadi faktor pendukung terjadinya mioma adalah: wanita usia 35-45 tahun, hamil pada usia muda, genetik, zat-zat karsinogenik, sedangkan yang menjadi faktor pencetus dari terjadinya mioma uteri adalah adanya sel yang imatur. 17Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwamioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasisomatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. 1. Estrogen. Mioma Uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen sepertiendometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 182. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dariestrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu:mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptorestrogen pada tumor. 3. Hormon Pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen. Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : a.Umur Mioma Uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 45 tahun. b. Paritas Lebih sering terjadi pada nulipara atau padawanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 19c.Faktor ras dan Genetik Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga, ada yang menderita mioma. ( Manuaba, 1998 ) Belum diketahui secara pasti, tetapi asalnyadisangka dari sel-sel otot yang belum matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan teori ini sukar diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen pada nuli para, faktor keturunan juga berperan mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Perubahan sekunnder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi membantu, marah, lemak. (Mansjoer, Arif, 1999) E. Patofisiologi Mioma Uteri terjadi karena adanya sel-sel yang belum matang dan pengaruh estrogen yang menyebabkan submukosa yang di tandai dengan pecahnya pembuluh darah dan intranurel, sehinnga terjadi kontraksi otot uterus yang menyebabkan perdarahan pervagina lama dan banyak. Dengan adanya perdarahan pervagina lama dan banyak akan terjadi resiko tinggi kekurangan volume cairan dan gangguan peredaran darah ditandai dengan adanya nekrosa dan perlengketan sehingga tiumbul rasa nyeri. 20Penatalaksanaan pada mioma uteri adalah operasi jika informasi tidak adekuat, kurang support dari keluarga, dan kurangnya pengetahuan dapat mengakibatkan cemas. Pada post operasi akan terjadi terputusnya integritas jaringan kulit dan robekan pada jaringan saraf perifer sehingga terjadi nyeri akut. Terputusnya integritas jaringan kulit mempengaruhi proses epitalisasi dan pembatasan aktivitas, maka terjadi perubahan pola aktivitas. Kerusakan jaringan juga mengakibatkan terpaparnya agen infeksius yang mempengaruhi resiko tinggi infeksi.Pada pasien post operasi akan terpengaruh obat anestesi yang mengakibatkan depresi pusat pernapasan dan penurunan kesadaran sehingga polanafas tidak efektif. (Prawiroharjo S, 1999) F. Manifestasi Klinik Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterus. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya gejala klinik meliputi : 1.Besarnya mioma uteri. 2.Lokalisasi mioma uteri. 3.Perubahan-perubahan pada mioma uteri. 21Gejala klinik terjadi hanya pada sekitar 35 % 50% dari pasien yang terkena. Adapun gejala klinik yang dapat timbul pada mioma uteri: 1Perdarahan abnormal, merupakan gejala klinik yang sering ditemukan (30%). Bentuk perdarahan yang ditemukan berupa menoragi, metroragi, dan hipermenorrhea. Perdarahan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Perdarahan abnormal ini dapat dijelaskan oleh karena bertambahnya area permukaaan dari endometrium yang menyebabkan gangguan kontraksi otot rahim, distorsi dan kongesti dari pembuluh darah di sekitarnya dan ulserasi dari lapisan endometrium. 2Penekanan rahim yang membesar : a.Terasa berat di abdomen bagian bawah. b.Gejala traktus urinarius: urine frekuensi, retensi urine, obstruksi ureter dan hidronefrosis. c.Gejala intestinal: konstipasi dan obstruksi intestinal. d.Terasa nyeri karena tertekannya saraf. 3Nyeri dapat disebabkan oleh : a. Penekanan saraf. b. Torsi bertangkai. c. Submukosa mioma terlahir. d. Infeksi pada mioma. 4Infertilitas, akibat penekanan saluran tuba oleh mioma yang berlokasi di kornu. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan miomasubmukosa dapat menghalangi implantasi. Terdapat peningkatan insiden aborsi dan 22kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa. 5Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia. 6Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan. 7Abortus spontan. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran. Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri : 1)Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. 2)Degenerasi merah dan degenerasi karnosa : tumor menjadi lebih lunak, berubah bentuk, dan berwarna merah. Bisa terjadi gangguan sirkulasi sehingga terjadi perdarahan. 3)Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, torsi menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasakan nyeri yang hebat pada perut (abdoment akut). 4)Kehamilan dapat mengalami keguguran. 5)Persalinan prematuritas. 6)Gangguan proses persalinan. 7)Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan infertilitas. 8)Pada kala II dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan. 239)Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak kedalam kavum douglasi dan terjadi inkarserasi. 10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul) dan kadang- kadang hanya punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub mukosum. 11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsirongga uterus. 12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak sub serus. 13) Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma yang letaknya diservix. 14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdarahan banyak, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim. 15) Kelainan letak plasenta. 16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), terutama pada mioma yang sub mukus dengan intramural. Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adanya keganasan, kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan menimbulkan komplikasi obstetrik, maka : 1Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar daritelur angsa harus dikeluarkan. 2Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16 20 minggu. 3Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah 20 minggu harus diberikan substitusi progesterone239)Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak kedalam kavum douglasi dan terjadi inkarserasi. 10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul) dan kadang- kadang hanya punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub mukosum. 11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsirongga uterus. 12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak sub serus. 13) Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma yang letaknya diservix. 14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdarahan banyak, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim. 15) Kelainan letak plasenta. 16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), terutama pada mioma yang sub mukus dengan intramural. Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adanya keganasan, kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan menimbulkan komplikasi obstetrik, maka : 1Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar daritelur angsa harus dikeluarkan. 2Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16 20 minggu. 3Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah 20 minggu harus diberikan substitusi progesteron24a) Beberapa hari sebelum operasi. b) Beberapa hari setelah operasi, sebab ditakutkan korpus luteum terangkat bersama tumor yang dapat menyebabkan abortus. 4Operasi darurat apabila terjadi torsi dan aboment akut. 5Bila tumor agak besar dan lokasinya agak bawah akanmenghalangi persalinan, penanganan yang dilakukan : a) Coba reposisi, kalau perlu dalam narkosa. b) Bila tidak bisa persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea dan jangan lupa, tumor sekaligus diangkat. (Mansjoer, Arif, 2001) dan (Prawirohardjo, S, 1999) Adanya mioma tidak selalu memberikan gejala karena itu mioma sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat pemeriksaan ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergantung pada tempat sarang mioma itu berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. (Prawirohardjo, Sarwono, 1999) Adapun tanda-tanda yang umumnya terjadi adalah : 1) Tumor massa dibawah perut Sering kali penderita pergi ke dokter oleh karena adanya gejala ini. 2) Perdarahan yang abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menorragi, dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah

22kelahiran prematur pada pasien dengan mioma intramural dan submukosa. 5Kongesti vena, disebabkan oleh kompresi tumor yang menyebabkan edema ekstremitas bawah, hemorrhoid, nyeri dan dyspareunia. 6Gangguan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan. 7Abortus spontan. Biasanya mioma akan mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran. Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri : 1)Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. 2)Degenerasi merah dan degenerasi karnosa : tumor menjadi lebih lunak, berubah bentuk, dan berwarna merah. Bisa terjadi gangguan sirkulasi sehingga terjadi perdarahan. 3)Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, torsi menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasakan nyeri yang hebat pada perut (abdoment akut). 4)Kehamilan dapat mengalami keguguran. 5)Persalinan prematuritas. 6)Gangguan proses persalinan. 7)Tertutupnya saluran indung telur sehingga menimbulkan infertilitas. 8)Pada kala II dapat terjadi gangguan pelepasan plasenta dan perdarahan. 239)Mioma yang lokasinya dibelakang dapat terdesak kedalam kavum douglasi dan terjadi inkarserasi. 10) Subfertil (agak mandul) sampai fertil (mandul) dan kadang- kadang hanya punya anak satu. Terutama pada mioma uteri sub mukosum. 11) Sering terjadi abortus. Akibat adanya distorsirongga uterus. 12) Terjadi kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar dan letak sub serus. 13) Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir, terutama pada mioma yang letaknya diservix. 14) Atonia uteri terutama pasca persalinan, perdarahan banyak, terutama pada mioma yang letaknya di dalam dinding rahim. 15) Kelainan letak plasenta. 16) Plasenta sukar lepas (retensio plasenta), terutama pada mioma yang sub mukus dengan intramural. Penanganan berdasarkan pada kemungkinan adanya keganasan, kemungkinan torsi dan abdomen akut dan kemungkinan menimbulkan komplikasi obstetrik, maka : 1Tumor ovarium dalam kehamilan yang lebih besar daritelur angsa harus dikeluarkan. 2Waktu yang tepat untuk operasi adalah kehamilan 16 20 minggu. 3Operasi yang dilakukan pada umur kahamilan dibawah 20 minggu harus diberikan substitusi progesteron : 24a) Beberapa hari sebelum operasi. b) Beberapa hari setelah operasi, sebab ditakutkan korpus luteum terangkat bersama tumor yang dapat menyebabkan abortus. 4Operasi darurat apabila terjadi torsi dan aboment akut. 5Bila tumor agak besar dan lokasinya agak bawah akanmenghalangi persalinan, penanganan yang dilakukan : a) Coba reposisi, kalau perlu dalam narkosa. b) Bila tidak bisa persalinan diselesaikan dengan sectio cesarea dan jangan lupa, tumor sekaligus diangkat. (Mansjoer, Arif, 2001) dan (Prawirohardjo, S, 1999) Adanya mioma tidak selalu memberikan gejala karena itu mioma sering ditemukan tanpa disengaja, yaitu pada saat pemeriksaan ginekologik. Gejala yang ditemukanpun sangat tergantung pada tempat sarang mioma itu berada, besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi. (Prawirohardjo, Sarwono, 1999) Adapun tanda-tanda yang umumnya terjadi adalah : 1) Tumor massa dibawah perut Sering kali penderita pergi ke dokter oleh karena adanya gejala ini. 2) Perdarahan yang abnormal Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenorea, menorragi, dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah: 25a)Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. b)Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa. c)Atrofi endometrium di atas mioma submukosum. d)Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. 3) Rasa Nyeri Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan 4) Gejala dan Tanda Penekanan Gangguan ini tergantung dari besar dan tempatmioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapatmenyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfedi panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 5) Infertilitas dan Abortus Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan atau menutup pars interstitial tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus26Menurut Faisa, Yatim, 2005 keluhan dan gejalamioma uteri adalah Kebanyakan mioma uteri tumbuh tanpa menimbulkan keluhan atau gejala. Pada perempuan lain mungkin mengeluh perdarahan menstruasi lebih banyak dari biasa, atau nyeri sewaktu menstruasi, perasaan penuh dan ada tekanan tekanan pada rongga perut, atau keluhan anemi karena kurang darah atau nyeri pada waktu berhubungan seksual, atau nyeri pada waktu bekerja. Perempuan lain yang mengidap mioma mengeluh susah hamil atau mudah keguguran. Pada mioma yang klasik, uterus membesar merata, dan sekitar 80% perempuan yang menderita mioma uterus bertambah beratnya sampai 80 gram (berat normal uterus hanya sekitar 50 gram) Pernah dilaporkan sampai ada uterus yang menderita mioma dengan beratlebih 200 gram. Mioma sering bersama-sama dengan kelainan uterus lain endometriosis pada 11% penderita dan 7% penderita mioma juga menderita polip endometrium, hingga kondisi ini mengacukan diagnosa mioma.