manajemen perioperatif pada pasien sectio …
TRANSCRIPT
MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PASIEN SECTIO
CAESAREAN
Oleh :
dr. I Made Subagiartha, Sp.An, KAKV, SH, MH
DEPARTEMEN/KSM ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA /
RSUP SANGLAH
2019
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .............................................................................................. ........ i
DAFTAR ISI ................................................................................................................ ii
DAFTAR TABEL ........................................................................................................ iii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................................... iv
ABSTRAK ................................................................................................................... v
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................. 2
2.1 Sectio Caesarean ........................................................................................ 2
2.2 Perubahan Fisiologi Maternal Selama Kehamilan ..................................... 5
2.2.1 Sistem Respirasi ................................................................................ 5
2.2.2 Sistem Kardiovaskular ...................................................................... 6
2.2.3 Sistem Hematologi ............................................................................ 8
2.2.4 Sistem Gastrointestinal. .................................................................... 8
2.2.5 Sistem Renal ..................................................................................... 9
2.2.6 Sistem Hepar .................................................................................. 10
2.3 Pengelolaan Anestesi ............................................................................... 11
2.3.1 Anestesi Regional .......................................................................... 11
2.3.2 Anestesi Spinal .............................................................................. 12
BAB III LAPORAN KASUS ................................................................................... 30
BAB IV DISKUSI KASUS ...................................................................................... 35
BAB V SIMPULAN ................................................................................................ 36
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 37
ii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 ........................................................................................................................................ 11
Gambar 2.2 ........................................................................................................................................ 12
Gambar 2.3 ........................................................................................................................................ 16
Gambar 2.4 ........................................................................................................................................ 19
Gambar 2.5 ........................................................................................................................................ 25 Gambar 2.6 ........................................................................................................................................ 26
iii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1.1 ............................................................................................................................................... 2
Tabel 2.2 ............................................................................................................................................ 17
Tabel 2.3 ............................................................................................................................................ 17
Tabel 2.4 ............................................................................................................................................ 24
iv
ABSTRAK
Pasien perempuan G2P1001, 33 minggu Tunggal Hidup, Partus Prematurus
Iminens, Fetal Distress yang akan menjalani SC Greencode. Preoperasi pasien
gravida dengan permasalahan fetal distress.
Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan regional anesthesia
dengan Anestesi blok subaraknoid tindakan anestesi dengan memasukan obat
analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah vertebra lumbalis yang kemudian
akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra thorakal 4. Operasi
berlangsung selama 60 menit, hemodinamik stabil, pasca operasi pasien dirawat di
ruang perawatan, dengan analgetik Morphin 20 mg dalam NS 20 ml kecepatan 0,5
ml/jam tiap 24 jam, paracetamol 500 gr per 6 jam PO.
v
1
BAB I
PENDAHULUAN
Seksio sesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui insisi
pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta
berat janin di atas 500 gram. Seksio sesaria memiliki beberapa variasi letak insisi.
Antara lain seksio sesaria servikal (insisi pada segmen bawah), seksio sesaria klasik
(insisi pada korpus), dan seksio sesaria vertikal bawah. (Norris, 2012)
Indikasi umum untuk seksio sesaria antara lain distosia, kelainan presentasi
janin, status janin, seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya, dan keinginan ibu.
Sedangkan indikasi paling sering pada negara-negara di Asia Tenggara adalah seksio
sesaria pada persalinan sebelumnya (7%), cephalopelvic disproportion atau CPD
(6,3%), kelainan presentasi janin (4,7%), dan fetal distress (3,33%). Dengan
perincian di Indonesia dan Malaysia kelainan presentasi janin (5,5% dan 5%), di
Filipina seksio sesaria pada persalinan sebelumnya (10,1%), dan di Thailand CPD
(11,4%). Keinginan ibu untuk melahirkan dengan seksio sesaria cukup sering menjadi
indikasi di Indonesia (sebesar 3,7%), namun di Malaysia, Thailand, dan Filipina hal
ini bukan indikasi seksio sesaria. (Carvalho, 2011)
Teknik anestesi pada seksio sesaria dibagi dalam dua kategori besar, yaitu
anestesi regional atau neuroaksial dan anestesi general atau umum. Anestesi regional
dibagi lagi menjadi analgesi spinal, anestesi lumbar epidural, dan kombinasi anestesi
spinal-epidural. Pemilihan teknik anestesi untuk seksio sesaria dipengaruhi oleh
banyak faktor, antara lain derajat gawat janin dan kesiapan ibu.(Gunawan, 2010)
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 SECTIO CAESAREAN
Sectio Caesarea adalah suatu tindakan pembedahan yang tujuannya untuk
mengeluarkan janin dengan cara melakukan sayatan pada dinding abdomen dan
dinding uterus. Indikasi umum untuk operasi sesar tercantum pada tabel 1.1. (Norris,
2012)
Tabel 1.1 Major indikasi Sectio Caesarean
Persalinan yang tidak aman untuk ibu dan bayi
Peningkatan risiko rupture uterine
Pernah menjalani classic caesarean section sebelumnya
Pernah menjalani extensive myomectomy atau uterine reconstruction
sebelumnya
Peningkatan risiko perdarahan maternal
Plasenta previa total dan parsial
Solusio plasenta
Pernah menjalani vaginal reconstruction sebelumnya
Distosia
Fetopelvic relation yang abnormal
Fetopelvic disproporsi
Presentasi fetus yang abnormal
Posisi transverse atau olique
Sungsang atau presentasi bokong
Disfungsi aktivitas uterus
Persalinan segera atau darurat diperlukan
Fetal distress
Prolapse umbilicus dengan bradikardi fetus
3
Perdarahan maternal
Herpes genitalia dengan rupture membrane
Impending maternal death
Gawat janin atau fetal distress adalah kondisi bila ditemukan denyut
jantung janin (DJJ) di atas 160/menit atau di bawah 100/menit, DJJ tidak teratur
atau keluarnya mekonium kental pada awal persalinan. Perkembangan alat-alat
pemantau frekuensi DJJ secara elektronik dan pengetahuan berbagai pola DJJ serta
kaitannya dengan oksigenasi dan status asam basa janin dapat memberi informasi
insufisiensi uteroplasenta yang masih minim. Perkembangan alat-alat ini juga
dapat menentukan dengan tepat kapan perlu dilakukan seksio sesaria sehingga
kematian intrapartum, kematian perinatal, dan gangguan neurologis janin dapat
dihindari. (Carvalho, 2011)
Pilihan anestesi untuk operasi caesar ditentukan oleh beberapa faktor,
termasuk indikasi untuk kelahiran operatif, urgensi, preferensi pasien dan dokter
kandungan, dan keterampilan ahli anestesi. Di negara tertentu, tingkat operasi caesar
dapat bervariasi sebanyak dua kali lipat antara lembaga. Di beberapa negara,
persalinan sesar dipandang lebih disukai daripada persalinan dan tarifnya jauh lebih
besar daripada di Amerika Serikat (yang umumnya bervariasi antara 15% dan 35%
dari rumah sakit ke rumah sakit). Di Amerika Serikat sebagian besar operasi sesar
elektif dilakukan dengan anestesi spinal. Anestesi regional telah menjadi teknik yang
disukai karena anestesi umum telah dikaitkan dengan risiko morbiditas dan mortalitas
ibu yang lebih besar. Kematian yang terkait dengan anestesi umum umumnya terkait
dengan masalah jalan nafas, seperti ketidakmampuan untuk intubasi,
ketidakmampuan untuk ventilasi, atau aspirasi pneumonitis, sedangkan kematian
yang terkait dengan anestesi regional umumnya terkait dengan penyebaran
4
dermatomal yang berlebihan dari blokade atau toksisitas anestesi lokal.(Carvalho,
2011)
Keuntungan lain dari anestesi regional meliputi :
1. Paparan neonatal yang lebih sedikit terhadap potensi depresan obat-obatan,
2. Penurunan risiko aspirasi paru ibu,
3. Seorang ibu yang terjaga saat kelahiran anaknya, dan
4. Pilihan untuk menggunakan opioid tulang belakang untuk menghilangkan rasa
sakit pasca operasi.
Anestesi epidural kontinu memungkinkan kontrol berkelanjutan yang lebih baik
atas tingkat sensorik daripada teknik "tembakan tunggal". Sebaliknya, anestesi spinal
memiliki onset yang lebih cepat dan dapat diprediksi; dapat menghasilkan blok yang
lebih padat (lengkap); dan tidak memiliki potensi toksisitas obat sistemik yang serius
karena dosis anestesi lokal yang lebih kecil. Terlepas dari teknik regional yang
dipilih, seseorang harus siap untuk memberikan anestesi umum kapan saja selama
prosedur. Selain itu, pemberian antasid nonpartikulat dalam 30 menit operasi harus
dipertimbangkan. (Carvalho, 2011)
Anestesi umum
1. Awitan yang sangat cepat dan andal,
2. Kontrol terhadap jalan nafas dan ventilasi,
3. Kenyamanan yang lebih besar untuk ibu melahirkan yang memiliki ketakutan
yang tidak wajar terhadap jarum atau operasi, dan
4. Berpotensi hipotensi lebih kecil daripada anestesi regional.
Anestesi umum juga memfasilitasi manajemen jika terjadi komplikasi hemoragik
parah seperti plasenta akreta. Kerugian utamanya adalah risiko aspirasi paru, potensi
ketidakmampuan untuk intubasi atau ventilasi pasien, dan depresi janin akibat obat.
Namun, teknik anestesi saat ini membatasi dosis agen intravena sehingga depresi
janin biasanya tidak bermakna secara klinis dengan anestesi umum ketika persalinan
terjadi dalam 10 menit induksi anestesi. Terlepas dari jenis anestesi, neonatus yang
5
melahirkan lebih dari 3 menit setelah insisi uterus memiliki skor Apgar dan nilai pH
yang lebih rendah.(Carvalho, 2011)
2.2 PERUBAHAN FISIOLOGI MATERNAL SELAMA KEHAMILAN
Selama kehamilan, peningkatan konsentrasi hormonal, efek mekanik dari
uterus yang membesar, dan peningkatan kebutuhan metabolisme menghasilkan
perubahan yang bermakna dari fisiologi ibu hamil. Perubahan hormonal tampaknya
paling bertanggungjawab terhadap perubahan yang terjadi selama trimester pertama.
Efek mekanik dari uterus yang membesar semakin tampak saat uterus keluar dari
pelvis, yang terjadi selama setengah kehamilan berikutnya.(Naunghton, 2012)
2.2.1 Sistem Respirasi
Sistem respirasi mengalami beberapa perubahan yang dapat dinilai sebagai
akibat perubahan hormonal dan fisiologis kehamilan. Peningkatan kadar hormon
progesterone dan estrogen menyebabkan volume darah dan cardiac output meningkat
dan akibatnya aliran darah paru juga meningkat. Dengan adanya penurunan
konsentrasi albumin selama kehamilan yang akan menimbulkan perubahan tekanan
onkotik, dapat terjadi edema paru ringan. Progesterone juga bertindak sebagai
stimulant langsung respirasi, meningkatkan kemosensitivitas dari pusat nafas
terhadap CO2.(Naunghton, 2012)
Pada wanita hamil, terjadi peningkatan konsumsi O2 dan produksi CO2
selama proses kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat sekitar 20-40%. Seiring
peningkatan level progesterone, terjadi peningkatan kemosensitivitas terhadap CO2
dan produksi CO2 sehingga terjadi peningkatan ventilasi semenit sampai 25% pada
bulan keempat kehamilan dan mencapai 45%-70% saat kehamilan cukup bulan.
Volume tidal dapat meningkat sampai 40% dan frekuensi nafas dapat meningkat
sampai 10%. Hal ini menimbulkan suatu kondisi takipneu, hipokarbia (PaCO2 27-34
mmHg) dan alkalosis respiratorik (pH 7,4-7,45). Kurva disosiasi oksihemoglobin
6
akan bergeser kekanan sehingga dapat memfasilitasi penghantaran oksigen ke fetus.
Untuk mencegah peningkatan pH yang dapat membahayakan, ginjal akan
meresponnya dengan mengekskresikan bikarbonat.Meskipun konsumsi oksigen
meningkat selama kehamilan, PaO2 biasanya sedikit meningkat sampai 10% atau
tetap dalam batas normal. Kapasitas vital paru mengalami perubahan sangat sedikit,
sementara volume cadangan ekspirasi mengalami penurunan akibat peningkatan tidal
volume, sehingga functional residual capacity (FRC) biasanya menurun 10-25%
setelah umur kehamilan 12 minggu karena pembesaran uterus dan penurunan
compliance dinding dada, yang menimbulkan penurunan cadangan oksigen dan
potesi gangguan jalan nafas. Bila FRC semakim menurun, misalnya akibat morbid
obesity, distensi intraabdominal perioperatif, pasien dalam posisi supine,
trendelenburg atau litotomi, gangguan jalan nafas dapat menimbulkan hipoksemia
yang berarti. FRC akan kembali normal dalam waktu 48 jam setelah persalinan.
Penurunan FRC dan peningkatan konsumsi oksigen dapat menimbulkan hipoksemia
dan asidosis dengan cepat selama suatu periode hipoventilasi atau apneu. Perubahan
anatomi, peningkatan berat badan dan pelebaran kapiler mukosa saluran nafas dapat
menimbulkan masalah yang sering terjadi selama ventilasi sungkup muka dan
kegagalan intubasi pipa endotrakeal. Karenanya preoksigenasi sebelum induksi
anestesia harus dilakukan dengan baik untuk menghindari hipoksemia pada pasien
hamil.(Naunghton, 2012)
2.2.2 Sistem Kardiovaskular
Selama kehamilan, cardiac output akan meningkat 30%-50% yang terjadi
akibat peningkatan denyut jantung (15-30%) dan peningkatan stroke volume
(30%) untuk memenuhi kebutuhan metabolisme maternal dan fetal yang
meningkat.. Peningkatan denyut jantung mulai terjadi saat umur kehamilan 6
minggu setelah konsepsi, dan setelah trimester ketiga denyut jantung 15-
20X/menit lebih cepat daripada nilai basal sebelum hamil. Volume plasma juga
meningkat sampai 40%-50%. Tekanan darah biasanya turun selama kehamilan
7
akibat pengaruh progesterone yang menimbulkan vasodilatasi / penurunan
sistemic vascularresistance (SVR) dan resistensi yang rendah dari jaringan
plasenta. Tekanan darah mencapaititik terendah saat trimester kedua dan kembali
ke level basal seiring dengan saat persalinan. Tekanan nadi akan melebar akibat
penurunan diastolik yang lebih besar dibandingkan tekanan darah sistolik.Selama
kehamilan, cardiac output akan meningkat 30%-50% yang terjadi akibat
peningkatan denyut jantung (15-30%) dan peningkatan stroke volume (30%)
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme maternal dan fetal yang meningkat..
Peningkatan denyut jantung mulai terjadi saat umur kehamilan 6 minggu setelah
konsepsi, dan setelah trimester ketiga denyut jantung 15-20X/menit lebih cepat
daripada nilai basal sebelum hamil. Volume plasma juga meningkat sampai 40%-
50%. Tekanan darah biasanya turun selama kehamilan akibat pengaruh
progesterone yang menimbulkan vasodilatasi / penurunan sistemic
vascularresistance (SVR) dan resistensi yang rendah dari jaringan plasenta.
Tekanan darah mencapaititik terendah saat trimester kedua dan kembali ke level
basal seiring dengan saat persalinan. Tekanan nadi akan melebar akibat
penurunan diastolik yang lebih besar dibandingkan tekanan darah sistolik.
(Shervington, 2011)
Selama setengah umur kehamilan selanjutnya, uterus yang membesar
akan menekan vena cava inferior (aortocaval compression) mengakibatkan
penurunan venous return dan cardiac output sekitar 25%-30% pada saat ibu
hamil berbaring terlentang. Meskipun tekanan darah ekstremitas atas dapat
dipertahankan dengan mekanisme kompensasi vasokonstriksi dan takikardi,
perfusi uteroplasental tetap berkurang. Frank hypotension juga dapat terjadi pada
posisi supine, terutama akibat regional ataupun general anestesia yang dapat
mengurangi bahkan menghilangkan mekanisme kompensasi normal. Untuk
menghindari ataupun mengurangi hipotensi yang terjadi, sangat penting
dilakukan penempatan uterus ke lateral selama operasi apapun pada umur
8
kehamilan diatas 20 minggu.Kombinasi dari aortocavalcompression dan efek
hipotensi akibat regional maupun general anestesia dapat menimbulkanasfiksia
fetus.(Shervington, 2011)
2.2.3 Sistem Hematologi
Volume plasma meningkat 40%-50% selama kehamilan. Peningkatan
volume plasma ini melebihi peningkatan dari sel darah merah mengakibatkan
relative dilutional anemia. Hal ini dapat mengganggu hantaran oksigen.
Meskipun perdarahan sedang masih dapat ditoleransi selama kehamilan, akan
tetapi bila sebelumnya sudah ada anemia, hal ini akan menurunkan cadangan
pasien bila terjadi perdarahan yang bermakna. Selama kehamilan juga terjadi
perubahan pembekuan darah dan fibrinolisis. Platelets menjadi semakin reaktif
dan penghancurannya meningkat. Sebagai kompensasinya terjadi peningkatan
produksi platelets. Pada kehamilan normal terjadi peningkatan sintesa di hepar
dan sel endotelial dari beberapa faktor prokoagulant. Wanita hamil juga memiliki
level faktor antikoagulan yang normal. Secara umum aktivitas fibrinolitik
terganggu selama kehamilan, akan tetapi bleeding time dan clotting time tidak
berubah. Secara keseluruhan, kehamilan merupakan suatu
kondisihiperkoagulabilitas, dimana resiko thromboemboli berlipat dua selama
kehamilan, sehingga sebaikannya dipergunakan compression stocking selama
management pembedahan. Kehamilan mencerminkan suatu kondisi peningkatan
yang terkompensasi dari pembekuan intravascular. Kehamilan juga menimbulkan
leukositosis, sehingga nilai sel darah putih (wbc) tidak dapat dipakai sebagai
indikator suatu infeksi.(Shervington, 2011)
2.2.4 Sistem Gastrointenstinal
Wanita hamil sangat beresiko mengalami refluks esophagus, regurgitasi isi
lambung, dan pneumonitis aspirasi akibat inkompetensi spinkter esophagus
bagian bawah, perubahan anatomi gaster dan pylorus karena peningkatan tekanan
9
intra gaster akibat penekanan oleh uterus gravid. Peningkatan kadar hormone
progesterone juga akan menurunkan tonus dari spinkter gastroesofageal.
Meskipun belum diketahui dengan jelas pada saat kapan selama kehamilan resiko
ini menjadi bermakna, propilaksis aspirasi gaster harus dipertimbangkan setelah
umur kehamilan 16-20 minggu. Akibat dari pengaruh hormone estrogen dan
progesterone, motilitas lambung menurun dan waktu pengosongan lambung akan
memanjang.(Norris, 2012)
2.2.5 Sistem Renal
Dengan meningkatnya cardiac output, kecepatan filtrasi glomerulus (GFR)
meningkat 30%-50%, dan puncaknya terjadi pada akhir trimester pertama,
sehingga terjadi penurunan creatinine clearance dan blood urea nitrogen
(BUN)sampai 25% setelah trimester pertama, sehingga nilai laboratorium normal
harus disesuaikan pada wanita hamil. GFR kembali ke nilai normal mulai trimester
ketiga. Pada wanita hamil dapat terjadi penurunan nilai ambang batas tubular
ginjal terhadap glukosa dan protein sehingga dapat terjadi glukosuria ringan (1-
10g/d) dan proteinuria (<300mg/d). Ukuran ginjal juga meningkat sampai 1,5 cm
akibat peningkatan vaskularisasi. Ureter akan berdilatasi akibat efek relaksasi dari
progesterone terhadap otot polos.(Yankowitz,2014)
2.2.6 Sistem Saraf Pusat dan Respon Terhadap Anestesia
Induksi anestesia umum terjadi lebih cepat selama kehamilan karena
adanya hipervetilasi alveolar dan penurunan FRC yang memungkinkan terjadinya
keseimbangan yang lebih cepat dari anestesi inhalasi. Faktor lain yang juga
mempercepat indukasi anestesi adalah penurunan minimal alveolar concentration
(MAC) 30%-40% dari anestesi inhalasi yang sudah terjadimulai awal kehamilan,
dan konsentrasi subanestetik dari obat anestesi sudah dapat membuat pasien hamil
tidak sadar.(Norris, 2012)
10
Selain terjadi penurunan MAC anestesi inhalasi, kebutuhan thiopental juga
mulai menurun pada awal kehamilan. Central neural blockade yang dilakukan
dengan epidural maupun spinal anestesia dapat meluas pada pasien hamil karena
kompresi vena kava akan mengakibatkan pelebaran / distensi pleksus vertebralis /
vena epidural sehingga mempersempit ruang epidural dan mengurangi volume
cairan CSF. Saat kehamilan term, terjadi peningkatan sensitivitas terhadap anestesi
lokal selama regional anestesi sehingga dosis yang diperlukan dapat berkurang
sampai 30%. Perluasan penyebaran anestesi regional ini terjadi mulai trimester
kedua dan ketiga kehamilan.(Norris, 2012)
Kadar kolinesterase plasma juga menurun mulai awal kehamilan sekitar
25% dan kembali normal setelah 7 hari postpartum. Meskipun demikian jarang
terjadi pemanjangan neuromuscular blok oleh suksinilkolin karena adanya volume
distribusi yang besar yang akan mengurangi dampak dari berkurangnya hidrolisis
obat. Dosis suksinilkolin harus tetap dikontrol dengan hati-hati pada pasien hamil
dan dokter anestesi harus memonitor blockade neuromuscular dengan nerve
stimulator untuk memastikan reversal yang adekuat sebelum ekstubasi.(Norris,
2012)
2.2.7 Sistem Hepar
Secara keseluruhan, fungsi hepar dan aliran darahnya tidak berubah selama
kehamilan. Dapat terjadi sedikit peningkatan dari serum transaminase dan laktat
dehidrogenase pada trimester ketiga. Penurunan dari kadar albumin serum
disebabkan bertambahnya volume plasma akibatnya tekanan onkotik koloid
berkurang. Pemecahan dari mivacurium dan anestesi lokal golongan ester tidak
terganggu.(Yankowitz,2014)
11
2.3 PENGELOLAAN ANESTESI
2.3.1 Anestesi Regional
Gambar 2.1 Metode Anestesi Regional
A. Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri pada bagian tubuh sementara
pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir
untuk sementara. Fungsi motorik juga dapat terpengaruh sebagian atau
seluruhnya.(Gunawan, 2010)
B. Pembagian Anestesi/Analgesia Regional
1. Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan
kaudal.
2. Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok
lapangan, dan analgesia regional intravena.(Christiansson, 2009)
C. Keuntungan Anestesia Regional
Keuntungan dari anestesi regional yaitu :
1. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi
12
2. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi
3. Alat minim dan teknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah
4. Relatif aman untuk pasien yang tidak puasa (operasi emergency, lambung
penuh) karena penderita sadar
5. Perawatan post operasi lebih ringan.(Christiansson, 2009)
D. Kerugian Anestesia Regional
1. Tidak bisa dilakukan pada lokasi tertentu
2. Durasi pembiusan yang cepat jika operasi memakan waktu lama
3. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional
4. Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif, sulit pada anak
5. Intoksikasi. (Christiansson, 2009)
2.3.2 Anestesi Spinal
A. Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan
anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah
vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari
vertebra thorakal 4.(Kristanto, 2010)
Gambar 2.2 Lokasi Anestesi Spinal
13
B. Indikasi
Untuk pembedahan, daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerah
papila mammae ke bawah ). Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama, maksimal
2-3 jam, sehingga cocok dilakukan untuk pembedahan sebagai berikut:
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rektum perineum
4. Bedah obstetrik-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anestesi umum ringan. (Kristanto, 2010)
C. Kontraindikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subarakhnoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif.
Kontra indikasi absolut :
• Infeksi pada tempat suntikan: infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural.
• Hipovolemia berat karena dehidrasi, perdarahan, muntah ataupun diare:
karena pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia.
• Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan.
• Tekanan intrakranial meningkat: dengan memasukkan obat ke dalam
rongga subarakhnoid, maka dapat semakin menambah tinggi tekanan
intrakranial dan dapat menimbulkan komplikasi neurologis
• Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim: pada anestesi spinal
bisa terjadi komplikasi seperti blok total, reaksi alergi dan lain-lain,
maka harus dipersiapkan fasilitas dan obat emergensi lainnya
14
• Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi: hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis,
keterampilan dokter anestesi sangat penting.
• Pasien menolak. (Gunawan, 2010)
Kontra indikasi relatif :
• Infeksi sistemik: jika terjadi infeksi sistemik perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotik. Perlu dipikirkan kemungkinan
penyebaran infeksi.
• Infeksi sekitar tempat suntikan: bila ada infeksi di sekitar tempat
suntikan bisa dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
• Kelainan neurologis: perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar
tidak membingungkan antara efek anestesi dan defisit neurologis yang
sudah ada pada pasien sebelumnya.
• Kelainan psikis
• Bedah lama: masa kerja obat anestesi lokal adalah kurang lebih 90-120
menit, bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan
hingga 150 menit.
• Penyakit jantung: perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi ke arah
jantung akibat efek obat anestesi lokal.
• Hipovolemia ringan: sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan.
• Nyeri punggung kronik: kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan.
Hal ini berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan
berulang-ulang, dapat membuat pasien tidak nyaman.(Kristanto, 2010)
D. Persiapan Anestesi Spinal
Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana
dibanding melakukan anestesi umum, namun selama operasi wajib diperhatikan
15
karena terkadang jika operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi
menjadi lama, maka sewaktu-waktu prosedur secara darurat dapat diubah menjadi
anestesi umum.(Latief, 2009)
Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal yaitu :
• Informed consent: Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan
ini (informed consent) meliputi tindakan anestesi, kemungkinan yang
akan terjadi selama operasi tindakan ini dan komplikasi yang mungkin
terjadi.
• Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit
tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti
infeksi. Perhatikan juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau
kifosis, atau pasien terlalu gemuk sehingga tonjolan processus spinosus
tidak teraba.
• Pemeriksaan laboratorium anjuran: Pemeriksaan laboratorium yang
perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit, Hb , masa protrombin (PT)
dan masatromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat
gangguan pembekuandarah.
• Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan
alat dan obat-obatan. Peralatan dan obat yang digunakan adalah :
1. Satu set monitor untuk memantau tekanan darah, pulse oximetri,
EKG.
2. Peralatan resusitasi / anestesia umum.
3. Jarum spinal. Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu
runcing, quinckebacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil
(pencil point whitecare), dipersiapkan dua ukuran. Dewasa 26G
atau 27G.
4. Betadine, alkohol untuk antiseptik.
5. Kapas/ kasa steril dan plester.
16
6. Obat-obatan anestetik lokal.
7. Spuit 3 ml dan 5 ml.
8. Infus set.(Latief, 2009)
Gambar 2.3 Jenis Jarum Spinal
E. Obat-obatan Pada Anestesi Spinal
1. Penggolongan Obat Anesthesi Regional
Ada dua golongan besar obat anesthesi regional berdasarkan ikatan kimia, yaitu
golongan ester dan golongan amide. Derivat ester contohnya kokain, benzokain,
oksibuprokain, ametokain, prokain, tetrakain, klorprokain. Sedangkan derivat amide
contohnya lidokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain,
levobupikain. . Keduanya hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya
berbeda pada struktur ikatan kimianya. Mekanisme kerja anestesi lokal ini adalah
menghambat pembentukan atau penghantaran impuls saraf. Tempat utama kerja obat
anestesi lokal adalah di membran sel. Kerjanya adalah mengubah permeabilitas
membran pada kanal Na+ sehingga tidak terbentuk potensial aksi yang nantinya akan
dihantarkan ke pusat nyeri.(Morgan, 2005)
17
Tabel 2.2 Perbedaan obat anesthesia regional golongan ester dan amide
ESTER AMIDE
Dihidrolisis di dalam plasma Dihidrolisis di hepar
Hidrolisis cepat Hidrolisis lambat
Durasi singkat Durasi lama
Alergi >> (hasil metabolit : PABA) Alergi <<
Obat-obatan pada anestesi spinal pada prinsipnya merupakan obat anestesi
lokal. Anestetik lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan
pada jaringan saraf dengan kadar cukup. Paralisis pada sel saraf akibat anestesi lokal
bersifat reversible. Obat anestesi lokal yang ideal sebaiknya tidak bersifat iritan
terhadap jaringan saraf. Batas keamanan harus lebar dan onset dari obat harus
sesingkat mungkin dan masa kerja harus cukup lama. Zat anestesi lokal ini juga harus
larut dalam air.(Morgan, 2005)
Tabel 2.3 Penggolongan obat anesthesi regional berdasarkan potensi dan durasi
kerja
POTENSI RENDAH
DAN DURASI
SINGKAT
POTENSI DAN
DURASI SEDANG
POTENSI TINGGI DAN
DURASI PANJANG
Prokain (60 - 90 mnt) Mepivakain (120 - 240
mnt)
Tetrakain (180 – 600 mnt)
Klorprokain (30 – 60 mnt) Prilokain (120 – 240 mnt) Bupivakain ()180 – 600
mnt)
- Lidokain (90 – 200 mnt) Etidokain (180 – 600 mnt)
18
Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008.
Anastetik lokal dengan berat jenis sama dengan LCS disebut isobaric. Anastetik
lokal dengan berat jenis lebih besar dari LCS disebut hiperbarik. Anastetik lokal
dengan berat jenis lebih kecil dari LCS disebut hipobarik.(Morgan, 2005)
1. Isobarik digunakan untuk infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, blok
plexus dan blok epidural.
2. Hipobarik digunakan untuk analgesik regional intravena. Konsentrasi obat
dibuat separuh dari konsentrasi isobarik.
3. Hiperbarikdigunakan khusus untuk injeksi intrathecal atau blok
subarachnoid. (Latief, 2009)
Konsentrasi obat dibuat lebih tinggi
Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan
mencampur anastetik lokal dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya
digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi. (Christiansson,
2009)
Anestetik lokal yang paling sering digunakan:
1. Lidokaine (xylocain, lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobarik,
dosis 20-100mg (2-5ml)
2. Lidokaine (xylocain,lignokain) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis
1.033, sifat hyperbarik, dosis 20-50 mg (1-2ml)
3. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobarik,
dosis 5-20mg (1-4ml)
4. Bupivakaine (markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027,
sifat hiperbarik, dosis 5-15mg (1-3ml). (Christiansson, 2009)
a. Lidokain
Lidokain (durasi pendek – intermediate spinal anestesia) dengan dosis 20 – 100
mg seringkali dipilih untuk kasus-kasus yang diperkirakan memakan waktu 75 menit
19
atau kurang. Lidokain umumnya dipakai sebagai larutan 5 % dalam 7,5 % dektrose
meskipun 1,5 dan 2 % lidokain juga berguna.(Gunawan, 2010)
Penambahan epinephrine 0,2 mg memanjangkan anestesia 15 – 40 menit,
tergantung dosis anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok motoris
yang memanjang secara signifikan dan miksi yang terlambat.(Gunawan, 2010)
Fentanyl 15 – 25 gr adalah aditif lain yang berguna. Menimbulkan reduksi
substansial pada dosis lidokain (untuk menimbulkan recovery lebih cepat dan insiden
transient neurologic simpton yang lebih rendah) dan efektif memblok nyeri torniquet
pada ekstremitas bawah.(Gunawan, 2010)
• Onset cepat.
• Tidak iritatif (tidak menyebabkan iritasi lokal) terhadap jaringan walaupun
diberikan dalam konsentrasi larutan 88 %.
• Sangat mudah larut dalam air dan sangat stabil.
• Sebagian dimetabolisme di hepar, sebagian disekresi melalui urine dalam
bentuk yang tidak berbuah.
• Toksisitas dua kali lebih tinggi dari pada prokain.
• Konsentrasi injeksi 0,5 – 2 %. Untuk topikal 4 %.
• Bebas dari reaksi alergi dan sering digunakan sebagai penghilang nyeri
sebelum injeksi propofol.
• Dosis maksimal 3 mg/Kg BB (tanpa adrenalin), 7 mg/Kg BB (dengan
adrenalin).(Gunawan, 2010)
Gambar 2.4 Sediaan Lidokain HCL
20
b. Bupivakain HCl
• Lebih kuat dan lama kerjanya 2 – 3 x lebih lama dibanding lidokain atau
mepivakain.
• Onset anesthesi lebih lambat dibanding lidokain.
• Ikatan dengan HCl mudah larut dalam air.
• Pada konsentrasi rendah blok motorik kurang adekuat. Sifat hambatan
sensoris lebih dominan dibandingkan dengan hambatan motorisnya.
• Ekskresi melalui ginjal sebagian kecil dalam bentuk utuh, dan sebagian
besar dalam bentuk metabolitnya.
• Konsentrasi 0,25 – 0,75 %. Dosis 1 – 2 mg/Kg BB.
• Dosis maksimal untuk satu kali pemberian 200 – 500 mg.(Kristanto, 2010)
Untuk operasi abdominal diperlukan konsentrasi 0,75 %. Bupivacaine (durasi
intermediate spinal anestesia) dengan dosis 5 – 15 mg adalah sesuai untuk
pembedahan selama 50 – 150 menit, meskipun durasi dari bupivakain tampaknya
memiliki deviasi yang lebih lebar daripada standar, bila dibandingkan dengan
lidokain.(Kristanto, 2010)
Spinal anestesia umumnya dilakukan dengan 0,75% bupivacaine dalam 8,25
% dekstrosa. Larutan bupivakain 0,5 % tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit
hipobarik dan umumnya dipakai untuk pembedahan ekstremitas bawah. Epinephrine
memanjangkan blok sensoris dan motoris kira-kira 30 – 45 menit saat ditambahkan
pada bupivakain dosis kecil (7,5 mg). Fentanyl juga dipakai sebagai adjuvant untuk
mengurangi dosis bupivakain (sehingga hipotensi lebih sedikit) dan meningkatkan
analgesia.(Kristanto, 2010)
c. Tetrakaine
Tetrakaine (durasi panjang spinal anestesia) dengan dosis 4 – 12 mg dipakai
untuk pembedahan dengan durasi 3 – 4 jam. Tetracaine merupakan salah satu dari
agen spinal anestesi tertua. Tersedia dalam sediaan komersial sebagai kristal
21
niphanoid (20 mg) atau larutan 1 %. Tetracaine kurang stabil pada bentuk larutan cair
(daripada lidokain) dan menghasilkan tetracaine ampul dengan potensi rendah karena
sebagian obat didegradasi selama penyimpanan. Tetracaine adalah unik diantara agen
spinal anestesi lainnya, karena keberhasilan untuk memblok sangat tergantung
dengan co-administration epinephrine.(Christiansson, 2009)
Kegagalan blok hampir 35 % pada plain tetracaine. Tetracaine & epinephrine
adalah spinal anestetic agent paling lama, menghasilkan anestesia pada abdomen
bawah kira-kira 4 jam dan ekstremitas bawah 5 – 6 jam.(Christiansson, 2009)
2. Toksisitas Obat Anesthesi Regional
Obat anesthesi regional bila diberikan dengan dosis yang tepat dan pada
lokasi yang tepat merupakan obat yang cukup aman. Intoksikasi akan terjadi bila
secara tidak sengaja masuk kedalam intravaskuler atau melebihi dosis
maksimal.Apabila obat anesthesi masuk ke dalam intravaskuler, gejala intoksikasi
akan timbul < 5 menit, sedangkan pada pemberian infiltrasi atau epidural gejala akan
timbul dalam 20 menit.(Kristanto, 2010)
Gejala intoksikasi dapat berupa :
1. Gejala Sistemik
a. Sistem Saraf Pusat : eksitasi dan depresi
b. Sistem Kardiovaskuler : hipotensi, hipertensi, syok, bahkan cardiac arrest
2. Gejala Lokal
a. Kerusakan saraf
b. Gangguan otot
3. Gejala Lain
a. Alergi
b. Methemoglobinemia
c. Adiksi. (Kristanto, 2010)
22
Obat anestesi lokal memiliki efek tertentu di setiap sistem tubuh manusia.
Berikut adalah beberapa pengaruh pada sistem tubuh yang nantinya harus
diperhatikan saat melakukan anestesia spinal.(Kristanto, 2010)
1. Sistem saraf: Pada dasarnya sesuai dengan prinsip kerja dari obat anestesi
lokal, menghambat terjadinya potensial aksi. Maka pada sistem saraf akan
terjadi paresis sementara akibat obat sampai obat tersebut dimetabolisme.
2. Sistem respirasi: Jika obat anestesi lokal berinteraksi dengan saraf yang
bertanggung jawab untuk pernafasan seperti nervus frenikus, maka bisa
menyebabkan gangguan nafas karena kelumpuhan otot nafas.
3. Sistem kardiovaskular: Obat anestesi lokal dapat menghambat impuls saraf.
Jika impuls pada sistem saraf otonom terhambat pada dosis tertentu, maka
bisa terjadi henti jantung. Pada dosis kecil dapat menyebabkan bradikardia.
Jika dosis yang masuk pembuluh darah cukup banyak, dapat terjadi
aritmia, hipotensi, hingga henti jantung. Maka sangat penting diperhatikan
untuk melakukan aspirasi saat menyuntikkan obat anestesi local agar tidak
masuk ke pembuluh darah.
4. Sistem imun: Karena anestesi lokal memiliki gugus amin, maka
memungkinkan terjadi reaksi alergi. Penting untuk mengetahui riwayat
alergi pasien. Pada reaksi lokal dapat terjadi reaksi pelepasan histamin
seperti gatal, edema, eritema. Apabila tidak sengaja masuk ke pembuluh
darah, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik.
5. Sistem muskular: obat anestetik lokal bersifat miotoksik. Apabila
disuntikkan langsung ke dalam otot maka dapat menimbulkan kontraksi
yang tidak teratur, bisa menyebabkan nekrosis otot.
6. Sistem hematologi: obat anestetik dapat menyebabkan gangguan
pembekuan darah. Jika terjadi perdarahan maka membutuhkan penekanan
yang lebih lama saat menggunakan obat anestesi lokal.(Kristanto, 2010)
23
Dalam penggunaan obat anestesi lokal, dapat ditambahkan dengan zat lain atau
adjuvant. Zat tersebut mempengaruhi kerja dari obat anestesi lokal khususnya
padaanestesi spinal. Tambahan yang sering dipakai adalah :
1. Vasokonstriktor: Vasokonstriktor sebagai adjuvant pada anestesi spinal dapat
berfungsi sebagai penambah durasi. Hal ini didasari oleh mekanisme kerja
obat anestesi lokal di ruang subaraknoid. Obat anestesi lokal dimetabolisme
lambat di dalam rongga subarakhnoid. Dan proses pengeluarannya sangat
bergantung kepada pengeluaran oleh vena dan saluran limfe. Penambahan
obat vasokonstriktor bertujuan memperlambat clearance obat dari rongga
subarakhnoid sehingga masa kerja obat menjadi lebih lama.
2. Obat Analgesik Opioid: digunakan sebagai adjuvant untuk mempercepat
onset terjadinya fase anestetik pada anestesi spinal. Analgesik opioid misalnya
fentanyl adalah obat yang sangat cepat larut dalam lemak. Hal ini sejalan
dengan struktur pembentuk saraf adalah lemak. Sehingga penyerapan obat
anestesi lokal menjadi semakin cepat. Klonidin: Pemberian klonidin sebagai
adjuvant pada anestesi spinal dapat menambah durasi pada anestesi. Namun
perlu diperhatikan karena klonidin adalah obat golongan Alfa 2 Agonis, maka
harus diwaspadai terjadinya hipotensi akibat vasodilatasi dan penurunan heart
rate.(Latief, 2009)
Dosis obat anestesi regional yang lazim digunakan untuk melakukan anestesi
spinal terdapat pada table dibawah ini.
24
Tabel 2.4 Dosis Obat Untuk Anestesi Spinal
F. Teknik Anestesi Spinal
Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi
tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien.
1. Pasang IV line. Berikan Infus Dextrosa/NaCl/RL sebanyak 500 - 1500 ml
(pre- loading).
2. Oksigen diberikan dengan kanul hidung 2-4 L/menit
3. Setelah dipasang alat monitor, pasien diposisikan dengan baik. Dapat
menggunakan 2 jenis posisi yaitu posisi duduk dan berbaring lateral.
4. Raba krista. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista
iliaka dengan tulang punggung ialah L4 atau L4-L5.
5. Palpasi di garis tengah akan membantu untuk mengidentifikasi ligamen
interspinous.
6. Cari ruang interspinous cocok. Pada pasien obesitas anda mungkin harus
menekan cukup keras untuk merasakan proses spinosus.
7. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
25
8. Beri anestesi lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2% 2-
3ml
9. Cara tusukan adalah median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,
23G atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk jarum kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum
suntik biasa yaitu jarum suntik biasa 10cc. Jarum akan menembus kutis,
subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, ligamentum
flavum, epidural, duramater, subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal
dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan
obat analgesik ke dalam ruang arakhnoid tersebut.(Latief, 2009)
Gambar 2.5 Posisi Lateral pada Spinal Anestesi & Posisi Duduk pada Spinal
Anestesi
Teknik penusukan bisa dilakukan dengan dua pendekatan yaitu median dan
paramedian. Pada teknik medial, penusukan dilakukan tepat di garis tengah dari
sumbu tulang belakang. Pada tusukan paramedial, tusukan dilakukan 1,5cm lateral
dari garis tengah dan dilakukan tusukan sedikit dimiringkan ke kaudal.(Latief,
2009)
26
Gambar 2.6 Tusukan Medial dan Paramedial
Setelah melakukan penusukan, tindakan berikutnya adalah melakukan
monitoring. Tinggi anestesi dapat dinilai dengan memberikan rangsang pada
dermatom di kulit. Penilaian berikutnya yang sangat bermakna adalah fungsi motorik
pasien dimana pasien merasa kakinya tidak bisa digerakkan, kaki terasa hangat,
kesemutan, dan tidak terasa saat diberikan rangsang. Hal yang perlu diperhatikan lagi
adalah pernapasan, tekanan darah dan denyut nadi. Tekanan darah bisa turun drastis
akibat spinal anestesi, terutama terjadi pada orang tua yang belum diberikan loading
cairan. Hal itu dapat kita sadari dengan melihat monitor dan keadaan umum pasien.
Tekanan darah pasien akan turun, kulit menjadi pucat, pusing, mual, berkeringat.
(Gunawan, 2010)
G. Faktor yang Mempengaruhi Anestesi Spinal
Anestesia spinal dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya
yaitu :
• Volume obat analgetik lokal: makin besar makin tinggi daerah analgesia
• Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia
27
• Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah
analgetik.
• Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi.
Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan.
• Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal
dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi.
• Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung
berkumpul ke kaudal (saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung
menyebar ke cranial.
• Berat jenis larutan: hiperbarik, isobarik atau hipobarik.
• Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas
analgesia yang lebih tinggi.
• Tinggi pasien: makin tinggi makin panjang kolumna vertebralis makin besar
dosis yang diperlukan.(BB tidak berpengaruh terhadap dosis obat)
• Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan, umumnya larutan analgetik
sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi
pasien.(Gunawan, 2010)
Lama kerja anestetik lokal tergantung:
1. Jenis anestetik local
2. Besarnya dosis
3. Ada tidaknya vasokonstriktor
4. Besarnya penyebaran anestetik local.(Gunawan, 2010)
H. Masalah Klinis Pada Anestesi Spinal
Pada praktik sehari-hari dapat ditemukan masalah saat melakukan anestesi
spinal, berikut adalah pendekatan dari beberapa masalah yang lazim ditemukan saat
melakukan anestesi spinal:
1. Jarum terasa sudah menembus bagian yang seharusnya tetapi belum ada
cairan yang keluar: Saat menemukan situasi seperti ini, tunggu kurang lebih
28
30 detik, kemudian coba putar 90 derajat jarum tersebut. Jika masih belum
didapatkan LCS, dapat dilakukan injeksi udara 1cc untuk mendorong jika ada
sumbatan pada jarum.
2. Terdapat darah yang keluar melalui jarum: tunggu sesaat, jika perdarahan
berhenti, lanjutkan prosedur. Jika darah terus menetes, kemungkinan saat
penusukan mengenai vena epidural. Jarum harus digerakkan lebih kedalam,
atau diarahkan sedikit lebih medial.
3. Pasien merasa nyeri tajam di kaki: kemungkinan jarum mengenai radiks saraf.
Segera cabut jarum dan ulang tusukan dengan arah lebih ke medial dari
tempat tusukan awal.
4. Jarum terasa menusuk tulang: perhatikan kembali posisi pasien apakah saat
dilakukan penusukan, pasien kurang melakukan fleksi tubuh sehingga celah
menjadi sempit. Perlu juga menenangkan pasien karena umumnya pasien
melakukan ekstensi saat menahan nyeri tusukan saat awal jarum mengenai
kulit.(Kristanto, 2010)
I. Komplikasi Tindakan Anestesi Spinal
Komplikasi tindakan anestesi spinal :
1. Hipotensi berat akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa
dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500
ml sebelum tindakan.
2. Bradikardia dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat
blok sampai T-2.
3. Hipoventilasi akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali
nafas
4. Trauma pembuluh saraf
5. Trauma saraf
6. Mual-muntah
7. Gangguan pendengaran
8. Blok spinal tinggi atau spinal total
29
Komplikasi pasca tindakan
1. Nyeri tempat suntikan
2. Nyeri punggung
3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor
4. Retensio urine. (Kristanto, 2010)
30
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas : Matilda Ratna Permata Sari / P / 37 tahun / 19005225 (20/02/1997)
/ Umum
Alamat : Jl Raya Sesetan
MRS : 03/02/2019, pukul 16.45
DPJP Bedah : dr Anom Suardika SpOG
DPJP Anestesi : dr. I Gede Budiarta SpAn KMN
Diagnosis : G2P1001, 33 minggu Tunggal Hidup, Partus Prematurus Iminens,
Fetal Distress
Tindakan : SC Greencode
Status Fisik : ASA III dengan RA-BSA
Anamnesis
Pasien datang rujukan dari RSPTN Unversitas Udayana dengan keluhan perut
mulas- mulas seperti tertekan pada perut bagian bawah sejak kemaren sore, keluar air
pervaginam disangkal oleh pasien namun keluar lender bercampur darah, riwayat
hipertensi selama kehamilan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan demam hilang
timbul sejak 6 hari SMRS 03/02/2019 batuk (+) batuk dikatakan tidak berdahak. Ini
merupakan anak kedua, anak pertama lahir normal usia anak 1 tahun 9 bulan. DJJ 50-
60x/ menit 23.31 WITA
31
Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada.
Riwayat penyakit sistemik : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat penyakit lain : tidak ada
Pemeriksaan Fisik:
BB : 80 kg, TB : 160 cm, BMI 31,25 Suhu axilla 36,9°C; VAS sulit dievaluasi.
SSP : Compos mentis
Respirasi. : RR 28 x/menit, ronchi (+/+) dan wheezing(+/+), SpO2 85% on
Bagging.
KV : HR 117 x/menit, BP 132/102 mmHg, S1-S2 tunggal, murmur tidak
ada.
GI : Gravida (+), TFU 2 jari di atas umbilicus, DJJ 168 x/menit
UG : BAK spontan.
MS : Fleksi defleksi baik, Mallampati sulit dievaluasi
Pemeriksaan Penunjang :
Darah Lengkap (27/03/2017) : WBC 13,84 x103/µL; HGB 10,89 g/dL; HCT 35,34
%; PLT 210,2 x103/µl.
Kimia Darah (24/03/2017) : SGOT 57,5 U/L (11-27), SGPT 24 U/L (11-34), GDS 75
mg/dl
Permasalahan Aktual :
• Gravida 33 minggu
32
• Fetal distress
Permasalahan Potensial :
• Pendarahan
KESIMPULAN: Status Fisik
ASA III-E
PERSIAPAN PRA ANESTESIA
Persiapan di Ruang Perawatan
Evaluasi identitas penderita
Persiapan Psikis
• Anamnesis umum dan anamnesis khusus
• Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang rencana
anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang operasi
sampai di ruang
pemulihan
Persiapan fisik
• Puasa 8 jam sebelum operasi
• Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi
• Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi
• Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
• Memeriksa surat persetujuan operasi
• Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan
tetesan 20 tetes per menit
Persiapan di ruang persiapan IRD
• Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi
33
• Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan.
• Evaluasi ulang status present dan status fisik.
• Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi.
Persiapan di Kamar Operasi
• Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas.
• Menyiapkan monitor dan kartu anestesia.
• Mempersiapkan obat dan alat anestesia.
• Menyiapkan obat dan alat resusitasi.
Evaluasi ulang status present penderita
Teknik Anestesi RA_BSA8
Pre medikasi : Ranitidin 50 mg IV
Analgetik : Bupivacaine Heavy 0.5 % 12,5 mg
Maintanance : O2 : Air 2:2 lpm
Medikasi lain : Ondansetron 4 mg IV, Oxytocin 30 I
Durante operasi:
Hemodinamik : TD 61-103/ 40-71; Nadi 110-126x/menit; SpO2 85-96%
Cairan masuk : RL 1000 ml.
Cairan keluar : BAK 60 cc, perdarahan 500 cc
Lama operasi : 1 jam
Hasil operasi : Dilahirkan anak perempuan dengan panjang badan 50 cm dan berat
badan lahir 2,950gram, dengan Apgar Score 7/8
34
Pasca operasi
• Analgetik : Morphin 20 mg dalam NS 20 ml kecepatan 0,5 ml/jam tiap
24 jam : Paracetamol 500 gr per 6 jam PO
• Perawatan : OHDU
35
BAB IV
DISKUSI KASUS
Gawat janin atau fetal distress adalah kondisi bila ditemukan denyut jantung
janin (DJJ) di atas 160/menit atau di bawah 100/menit, DJJ tidak teratur atau
keluarnya mekonium kental pada awal persalinan. Perkembangan alat-alat pemantau
frekuensi DJJ secara elektronik dan pengetahuan berbagai pola DJJ serta kaitannya
dengan oksigenasi dan status asam basa janin dapat memberi informasi insufisiensi
uteroplasenta
Pada Kasus diatas pasien 37 tahun dengan diagnosis G2P1001, 33 minggu
Tunggal Hidup, Partus Prematurus Iminens, Fetal Distress dengan Sc Greencode
indikasi operasi pasien dengan permasalahan fetal distress dimana ditemukan Denyut
jantung janin 50-60x/menit dan juga tidak teratur, keluar air pervaginam disangkal
oleh pasien namun berupa cairan lender bercampur darah.
Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan regional anesthesia
dengan Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan
anestesi dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah
vertebra lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari
vertebra thorakal 4.
Pada kasus ini diberikan analgetik Morphin 20 mg dalam NS 20 ml kecepatan
0,5 ml/jam tiap 24 jam, paracetamol 500 gr per 6 jam PO. Pemberian obat ini
didasarkan pada nyeri akut yang dialami pasien pasca pembedahan. Pemberian
parasetamol pada pasien ditujukan untuk terapi tambahan untuk memberikan efek
analgesia maksimal.
36
BAB V
KESIMPULAN
Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai
bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus
seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul,
bedah obstetri, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan
setelah bayi ditidurkan dengan anestesi.
Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi
lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan
intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, nyeri punggung, penggunaan
obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin,
novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil.
Prinsip yang digunakan adalah menggunakan obat analgetik lokal untuk
menghambat hantaran saraf sensorik untuk sementara (reversible). Fungsi motorik
juga terhambat sebagian. Dan pada teknik anestesi ini, pasien tetap sadar.
Seluruh persiapan wajib dicermati mulai dari persiapan pasien, alat, obat
anestesi lokal, obat emergensi yang harus disediakan jika terjadi komplikasi, hingga
kemungkinan untuk mengganti prosedur menjadi anestesi umum seketika prosedur
anestesi spinal tidak berjalan dengan baik. Saat penusukan diperlukan ketelitian untuk
menentukan lokasi suntikan, kemudian memperhatikan pendekatan untuk melakukan
penusukan serta memperhatikan faktor yang mempengaruhi anestesi.
Prosedur ini merupakan sebuah alternatif pada operasi dengan durasi singkat.
Pilihan ini menyediakan opsi yang memiliki komplikasi yang lebih sedikit ketimbang
melakukan prosedur anestesi umum diantaranya adalah waktu pemulihan pasca-
dilakukan posedur anestesi.
37
DAFTAR PUSTAKA
Carvalho, B. Nonobstetric surgery during pregnancy. IARS Review course lecture ;
2014 march 24-28 ; San Fransisco, California ; 2011. p.23-30
Christiansson, Lennart in Periodicum Biologorum; Update on Adjuvant in Regional
Anesthesi; UDC 57:61, CODEN PDBIAD, 2009, VOL. 111, No 2, 161–70.
Gan Gunawan, Sulistya et al. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen
Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta; Balai Penerbit FKUI, 2010 ;259-72.
Kristanto, Anestesia Regional; Anestesiologi. Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Jakarta : CV.
Infomedika, 2010;125-8.
Latief, Said.. Analgesia Regional. Dalam: Petunjuk Praktis Anestesiologi EdisiII.
2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
Morgan GE, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. Clinical Anesthesiology
4th Edition [Digital E-Book] Section Spinal, Epidural and Caudal
Anesthesia; Appleton and Lange, 2005. California: McGraw-Hill Publishing.
Naunghton, NN., Cohen, SE. Nonobstetric surgery during pregnancy, in : Chesnut
DH, editor. Obstetric anesthesia principle and practice. 3rd ed, Philadelphia :
Elsevier Mosby, 20012 : 255-26
Norris, MC. Surgery during pregnancy. In : Norris, MC editor. Handbook of obstetric
anethesia. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2012 : 153-171 8
Shervington, JP., Cox, C. Abdominal pain in pregnancy : diagnosis, surgery and
anaesthesia. The obstetrician &Gynaecologist 2011;2:17-22
Yankowitz, J., Niebyl, JR. Nonanesthetic drugs during pregnancy and lactation. In
:Chesnut DH, editor. Obstetric anesthesia principle and practice. 3rd ed,
Philadelphia : Elsevier Mosby, 2014 : 213-214.