manajemen cairan pasien sectio cesaria

7/21/2019 Manajemen Cairan Pasien Sectio Cesaria

1/30

0

Manajemen Saluran Pernapasan dan Manajemen Kebutuhan Cairan

Pada Pasien Seksio Cesaria

Laporan Kasus

Untuk Memenuhi Persyaratan

Tugas Laboratorium Anestesiologi dan Rawat ntensi!

"leh #

Mohammad Satya $hisma

%&'%(')%*+

Pembimbing #

dr, Ristiawan Muji Laksono- Sp,An,

PR".RAM STU/ K0/"KT0RA1 UMUM

2AKULTAS K0/"KT0RA1

U130RSTAS $RA45A6A

MALA1.

*%')


2/30

1

$A$

P01/A7ULUA1

',' Latar $elakang

Penggunaan anestesi umum dibutuhkan pada sejumlah kasus pasien obstetri.

Manajemen saluran pernapasan pada anestesi obstetri sulit untuk diestimasi, dan

tetap menjadi penyebab utama pada morbiditas dan mortalitas yang terkait

anestesi.1Telah diakui bahwa perubahan anatomis dan fisiologis selama kehamilan,

dan penanganan gawat-darurat pada pasien yang belum mendapat persiapan

adekuat telah banyak memberikan kerumitan pada manajemen saluran napas yang

tepat. Mortalitas terkait tindakan anestesi merupakan hal yang seringkali disesalkan

karena sebagian besar tindakan yang dilakukan bersifat elektif, mortalitas tersebut

seringkali disesalkan karena penderita adalah wanita berusia muda pada titik prima

kehidupannya dan banyak mortalitas yang kemungkinan dapat dicegah apabila

penyedia layanan yang ada lebih berpengalaman. ua perbedaan utama pada

penanganan pasien obstetri adalah perhitungan kebutuhan oksigen fetal dan

cadangan oksigen maternal yang berkurang jauh karena adanya peningkatan

kebutuhan metabolisme.!-"

#esusitasi cairan adalah terapi cairan untuk mengganti $olume cairan

intra$askuler %perfusi& atau $olume cairan interstitial %dehidrasi&, atau untuk

memperbaiki abnormalitas elektrolit. Terapi cairan terdiri dari ! fungsi, yaitu

resusitasi %mengembalikan& dan maintenance %mempertahankan&. #esusitasi

memberikan cairan dalam jumlah banyak dalam waktu singkat dengan tujuan

merestorasi cairan. 'enis cairan yang dapat digunakan koloid atau kristaloid .(airan koloid dan kristaloid mengandung elektrolit yang sesuai dengan osmolalitas

plasma, sehingga dapat diberikan dalam waktu cepat dengan jumlah yang banyak.)

Pasien obstetri dapat mengalami gangguan jalan napas maupun

membuthkan transfusi cairan atau darah. Makalah ini bertujuan membahas dasar-

dasar kerumitan manajemen saluran pernapasan dan manajemen cairan, serta

strategi dan teknik untuk manajemen problema jalan napas dan prinsip dalam

menentukan kapan atau tidaknya keperluan memberikan transfusi cairan yang tepat.


3/30

!

$A$

T15AUA1 PUSTAKA

*,' Tinjauan Anatomi dan 2isiologi Respirasi

*istem respirasi merupakan sistem yang bekerjama dengan sistem sirkulasi

untuk menyediakan oksigen pada jaringan tubuh. *uplai oksigen yang cukup

memfasilitasi metabolisme aerobik dan produksi energi yang cukup. +ondisi

kurangnya oksigen yang serius dapat mempengaruhi organ dengan cepat.

*,',' Anatomi Respirasi $eserta Kaitannya /engan Anestesiologi

*,',',' Saluran Pernapasan Atas*aluran pernapasan atas bukanlah hanya saluran tempat masuknya udara

kedalam paru saja. *ejauh beberapa sentimeter awal dari hidung atau mulut, udara

dibersihkan, dihumidifikasi, dan suhu udara diregulasi menyerupai suhu tubuh.

eberapa struktur khusus adalah kunci untuk manajemen saluran

pernapasan atas. (ontohnya pada pasien tidak yang sadar lidahnya yang jatuh

kearah posterior menuju soft palatum atau orofaring yang kemudia menyumbat

memblokade saluran pernapasan, sehingga harus diberikan manipulasi mandibula

denganjaw thrust atau dengan head-tilt, chin lift.

alekula, sebuah identasi diantara pangkal lidah dan epiglotis merupakan

target penting selama intubasi. /jung bilah laringoskop menarik dari identasi tadi

untuk membuka epiglottis %pada dewasa&. piglottis, sebuah kartilago berbentuk

daun adalah pintu yang menutup kalan menuju trakea.


4/30


5/30

"

Paru-paru dilindungi oleh kurangan skeletal dari sternum, pertulangan iga,

dan spinal. *ternum tersusun astas struktur2 manubrium, badan sternal, dan

prosesus 3ifoid. 4ngulus ludo$ici adalah titik diantara manubrium dan badan

sternal, merupakan penandalandmarkyang signifikan untuk mengawasi tekanan

$ena sentral dan menemukan titik kartilago kosta ke-! %dan ruang interkostal ke-!&.

*ebagaimana diketuahui secara luas, ruang interkostal ke-! %5(* !& adalah

landmark signifikan dalam manajemen kardiorespiratoris. (ontohnya padadekompresi jarum untuk tension pneumothorax yang dilaksanakan pada 5(* !

M(6. *elain itu, katup aorta juga didengar pada sternum kiri 5(* !.

Paru-paru dilindungi oleh !

lapisan, pleura parietal diluar dan

pleura $iseral di dalam. *urfaktan

yang diproduksi oleh pleura

meminimalisir friksi dan tekanan

permukaan diantara kedua lapisan,

memperbolehkan terjadinya ekspirasi

yang tidak tertunda. 4kumulasi darah

dan eksudat dalam ruang pleura

dapat mengurangi efek surfaktan,

meningkatkan kerja paru, dan

merestriksi ekspansi paru. #obekan

pada pleura dapat menyebabkan tension pneumothorax.


6/30

)

4l$eoli memfasilitasi pertukaran udara diantara atmosfir dan kapiler

pulmoner. 4l$eoli adalah unit fungsional dari paru-paru. 4l$eoli umumnya tersusun

secara bertumpukclustered dalam septum al$eolar yang sama. *eptum al$eolar

berkontribusi secara signifikan pada bentuk al$eoli. Penting dalam mereduksi

beban kerja napas saat al$eoli yang collapsemembutuhkan energi cukup terbuka

kembali.1,".

*,',* 2isiologi Respirasi $eserta Kaitannya /engan Anestesiologi

*,',*,' Mekanisme 3entilasi

entilasi meliputi inspirasi dan ekspirasi, menggerakan udara masuk dan

keluar dari paru-paru. Manusia dewasa pada umumnya bernapas )00-700 m6 udaradengan kisaran napas 1) kali per menit untuk $olume harian sebesar 1.000 liter.

/dara bergerak dari area dengan tekanan tinggi menuju tekanan rendah.

*ebagaimana diafragma berkontraksi dan turun, paru-paru juga tertarik turun

%inspirasi&, sehingga tekanan intrapleural yang tercipta antara lapisan pleura $iseral

dan parietal menjadi semakin negatif. 6apisan pleura $iseral menghubungkan

dinding paru-paru sedangkan lapisan pleura parietal terhubung dengan dinding

dada %pertulangan iga&.

alam sistem yang tertutup, tekanan paru turun mengikuti $olume yang

naik. olume al$eoli yang terekspansi dari inspirasi menyebabkan penurunan

resiprokal dari tekanan al$eoli dibawah tekanan atmosfir, hingga kemudian udara

masuk ke paru untuk menyamakan nilai gradien tekanan tersebut. entilasi Tekanan

8egatif tersebut, yang juga dikenal sebagai napas spontan, adalah mekanisme

pernapasan normal.

kspirasi adalah proses pasif yang umumnya membutuhkan usaha minimal

pada pernapasan normal. *ebagaimana otot-otot inspirasi berelaksasi, inward


7/30

9

elastic recoildari dinding al$eoli menurunkan $olume al$eolar. Tekanan al$eoli

mulai melebihi tekanan atmosfir dan kemudian udara bergerak keluar dari paru-

paru. kspirasi paksa, dapat terjadi dengan meningkatnya rerata pernapasan

%respiratory rate&, secara aktif membuat otot-otot abdominal dan interkostal ikut

membantu sistem pernapasan.

/ntuk pasien yang memerlukan bantuan pernapasan, sebuah $entilator atau

masker bag-valvemengirimkan udara secara paksa kedalam paru-paru. Tekanan

udara yang dibuat oleh alat-alat tersebut bernilai lebih tinggi dari tekanan udara

dalam paru. Tipe $entilasi ini disebut entilasi Tekanan Positif %TP& dan memiliki

banyak keuntungan pada kegawat-daruratan kardio$askuler. (ontohnya, TP dapat

membantu ekspansi al$eoli yang kolaps atau memaksa cairan aspirasi keluar dari

paru-paru menuju aliran darah pada penanganan edema paru.!,

*,',*,* Regulasi Pernapasan

Pola napas spontan merupakan bersifat sadar$olunter maupun tidak

sadarin$olunter. Manusia dapat secara sadar mengatur kecepatan napasnya

maupun menghentikanmenahan napasnya. +ontrol $olunter pernapasan dihasilkan

dari serebrum sedangkan kontrol in$olunterautomatis pernapasan disediakan oleh

batang otak. *ebuah sistem kemoreseptor menstimulasi batang otak untuk

menstimulasi otot-otot yang berperan dalam $entilasi, contohnya diafragma.

#eseptor tersebut juga mempengaruhi frekuensi napas.

orongan bernapas umumnya distimulasi oleh penurunan p: darah

%menjadi lebih asam& yang seringkali disebabkan oleh peningkatan tingkat


8/30

7

karbondioksida. +emoreseptor pada batang otak bereaksi pada kondisi hiperkapnea

%tingginya (;! dalam darah& dengan meningkatkan frekuensi napas untuk

membuang karbondioksida tersebut keluar. *ebagai hasilnya, tingkat keasaman

darah kembali ke target semula.

orongan hiperkapnea untuk bernapas cukup kuat, sebagai contoh, $olume

$entilasi per menit pada umumnya bertambah sebanyak !- liter per menit untuk

setiap peningkatan 1 mm:g (;!sebagai usaha menormalisir p: darah. engan

demikian, "0-") mm:g (;! dapat menyebabkan peningkatan $entilasi per menit

sebanyak 1) liter per menit, hampir mencapai kuadran $olume $entilasi normal.!

*,',*,) 2aktor 6ang Mempengaruhi Kerja 1apas

entilasi paling efisien adalah ketika pertukaran udara optimal tercapai

dengan beban kerja napas minimal.


9/30

?

elastis. *ebagai peraturan umum, semakin besar $olume paru, maka semakin besar

frekuensi napas, dan semakin besar kerja napasnya.!,

*,*, 0pidemiologi dan /ata Mortalitas Maternal Pada Manajemen Saluran

Pernapasan "bstetri

Penelitian pada populasi luas mengenai mortalitas maternal menunjukkan

keterkaitan penting pada masalah penanganan saluran napas, dengan hasil yang

dapat dibandingkan dengan obser$asi serupa pada populasi umum.

Pada penelitian di 5nggris tahun 1@9? = 1@?", angka keseluruhan kematian

maternal telah menurun secara stabil, dengan angka kematian maternal terkait

anestesi berjumlah 10 A dari angka total kematian maternal." Mengenai kematian

maternal terkait anestesi yang dihitung dalam rentang waktu trinium %per tiga

tahun&, trinium 1@?! - 1@?" terdapat 1@ dari !" kematian, 1) berasal dari

permasalahan saluran napas.) Trinium 1@@"-1@@9 menunjukkan !9? kematian

terkait anestesi.9an trinium !000-!00! menunjukkan hanya 9 kematian terkait

anestesi, dimana diantaranya berhubungan dengan permasalahan saluran napas.7

etail permasalahan cukup mengganggu dimana keseluruhan masalah tersebut

terkait dengan calon anestesiologis yang masih dalam tahap pendidikan yang

kurang mendapat bantuan yang baik dari seniornya.

*,) Perubahan Anatomis dan 2isiologis Pada Manajemen Saluran Pernapasan

"bstetri

>aktor anatomi dan fisiologi menempatkan wanita hamil pada resiko yang

lebih besar dalam komplikasi manajemen saluran napas dan kerumitan intubasi.

*,),' Perubahan Anatomis

>aktor anatomis yang menempatkan wanta hamil pada resiko tinggi

komplikasi manajemen saluran napas dan kerumitan intubasi antara lain adalah

kenaikan berat badan semasa hamil, pembesaran payudara, edema mukosa

respiratoris, dan kenaikan resiko aspirasi pulmoner.?Pada posisi supinasi, payudara

yang membesar cenderung jatuh kebelakang kearah leher, yang serngkali

memperumit insersi laringoskopi dan intubasi. *ejumlah penyakit sistemik seperti

rematoid artritis, diabetes mellitus, dwarfisme, sklerosis sistemik, sarkoidisme, dan

tumor dapat menyusahkan pembukaan mulut dan ekstensi leher pada pasien

obstetrik.?


10/30

@

*elain itu, konten abdominal yang meningkat, meninggikan posisi

diafragma dan mengganggu posisi normal saluran pernapasan atas. PerletakanHip

Wedgepada pasien obstetri juga dapat menaikkan posisi dada dan merubah letak

krikoid, sehingga menciptakan komplikasi manajemen saluran pernapasan pada

pasien obstetri. anyak permasalahan tersebut yang dapat diatasi dengan persiapan

dan perhatian kepada detil seperti penempatan posisi yang tepat.?

Penelitian mengenai perubahan anatomi saluran napas pada kehamilan

menunjukkan penyebab terbanyak perubahan saluran napas adalah edema saluran

pernapasan selama kehamilan terutama saat menjelang persalinan, kdua adalah

preeklampsia dan setelahnya adalah sesudah pemberian transfusi darah masif untuk

hemorase post-partum.@-11

*,),* Perubahan 2isiologis

Perlu diketahui bahwa terdapat berbagai perubahan fisiologis pada

kehamilan yang dapat berpengaruh pada kerumitan anatomis maupun situasional

dalam tata laksana jalan napas, khususnya untuk intubasi oleh laringoskopi direk.

Perubahan utama yang berkontribusi pada kerumitan anatomis adalah pada

saluran pernapasan atas. Perlu diingat, kehamilan merupakan bentuk kondisi retensi

cairan, pada saluran pernapasan atas, hal itu bermanifestasi sebagai edema. dema

tersebut dapat diperberat lagi dengan pemberian cairan iatrogenis maupun oleh

kondisi patologis seperti misalnya preeklampsia. *elain itu penambahan berat

badan semasa kehamilan juga dapat mempengaruhi deposisi lemak pada saluran

pernapasan atas, contohnya ketika deposisi lemak mempengaruhi besarnya lidah

dan menurunkan mobilitas jaringan lunak.

Perubahan lain pada faal pernapasan yang memperumit adalah perubahan

gastro intestinal,)yang meningkatkan resiko refluks isi lambung dan resiko aspirasi.

Perubahan anatomi terkait relaksasi sfingter bawah esofagal dan perubahan letak

lambung terjadi sejak trimester pertama.

*,9 Praktik Manajemen Saluran Pernapasan Pada "bstetri

*,9,' Pre:ensi

Perencanaan dan pencegahan problema saluran napas pada anestesi obstetrik

adalah poin penting dalam praktik manajemen. Balaupun tidak semua situasi sulit


11/30

10

dapat diprediksi, pelaksanaan praktik aman dan strategi yang tepat dapat membantu

mengurangi resiko dan konsekuensi untuk hasil yang lebih baik.

Prinsip pertama dalam pre$ensi kerumitan tata laksana saluran pernapasan

adalah usaha untuk mengetahui apakah pasien sedang dalam resiko atau tidak.

Balaupun kemampuan untuk memprediksi kerumitan intubasi tingkatnya rendah,

tidak boleh ada pasien obstetri yang mendapatkan induksi anestesi umum tanpa

mendapatkan asesmen saluran pernapasan. alam audit retrospektif oleh

:awthorne, dkk,!@C1!menunjukkan data bahwa satu dari tiga pasien obstetri akan

menimbulkan kerumitan intubasi, sedang dua dari dua puluh tiga pasien sudah

pernah mengalami gangguan yang sama pada kehamilan sebelumnya.

*alah satu strategi untuk menghindari potensi kerumitan manajemen saluran

napas pada obstetri yang membutuhkan anestesi umum, adalah dengan asesmen

rutin pada area kehamilan dan persalinan, atau paling tidak pada pasien kehamilan

dengan resiko tinggi %High Risk Pregnancy:#P&, dimana dapat memberikan

konseling yang lebih baik pada pasien dan pemberian epidural profilaktik untuk

kejadian komplikasi jalan napas tak terprediksi contohnya pada kondisi gawat-

darurat tindakansectio caesaria.

Mengetahui tidak seluruh kondisi dapat dihindari, disarankan untuk memilih

operator berpengalaman sesegera mungkin pada saat dibutuhkan anestesi umum

untuk tindakansectio caesaria. +onsep akhir mengenai pre$ensi, bukanlah untuk

mencegah timbulnya kesulitan intubasi, namun untuk mencegah konsekuensi

potensial yang dapat diakibatkan olehnya, yaitu aspirasi. #esimen profilaksis utama

sebenarnya adalah pilihan usaha menghindari penggunaan anestesi umum dan

memilih anestesi regional. +etika hal tersebut tidak memungkinkan, $ariasi strategi

dapat diberikan sebagai profilaksis. 4ntasida nonpartikuler, penghambat pompa

proton, dan pirokinetik seperti misalnya metoklopramid telah digunakan secara

luas."@C1! +onsumsi oral makanan padat dilarang, dan ketika dilakukan induksi

anestesi umum, induksi cepat dengan memberikan tekanan pada krikoid

dilaksanakan. Balaupun sifatnya intuitif, usaha demikian dapat membantu

manajemen saluran napas dan terutama mencegah terjadinya aspirasi.

*,9,*, Manajemen Saluran Pernapasan

4lgoritma manajemen kerumitan saluran pernapasan maternal ditunjukkan

pada tabel 1


12/30

11

tabel ', Algoritma

Manajemen Saluran Pernapasan Maternal

*eperti pada diskusi sebelumnya, seluruh kandidat anestesi wajib

mendapatkan asesmen saluran pernapasan. alam kasus dimana kerumitan

manajemen saluran napas telah diantisipasi, anestesi umum tidak boleh diinduksi.

Pilihan dalam situasi ini termasuk intubasi dalam kondisi sadar, atau pemilihan

anestesi regional. Balaupun sebagian besar praktisi dapat menginduksi anestesi

regional lebih cepat daripada kemampuan merekan mengamankan jalan napas,

pilihan tersebut bukanlah menjadi pilihan terbaik pada seluruh situasi. Pada kondisi

dimana anestesi regional terkontraindikasi atau tidak mampu dilakukan,

pertolongan berpengalaman diperlukan dalam penatalaksanaan jalan napas pada

situasi darurat.

*trategi paling efisien adalah untuk memulai topikalisasi jalan napas

maternal bersamaan dengan saat persiapan intubasi. Terdapat berbagai pilihan dan

tak ada yang lebih superior dibandingkan dengan yang lainnya. ;leh karena itu,

seorang dokter harus dapat melakukan yang terbaik dan yang paling efektif efisien.

*trategi sederhana juga disebut sebagai Dpenampakan sadarE, dimana laringoskopi

direk dilaksanakan setelah topikalisasi jalan napas. *elama manu$er tersebut,

praktisi dapat melakukan intubasi langsung maupun mengakses kembali kerumitanintubasi dan mempertimbangkan ulang diagnosa, namun tidak semua praktisi


13/30

1!

merasa nyaman dengan cara tersebut. Teknik pengamanan jalan napas lainnya

termasuk metoda intuibasi fiberoptikal atau intubasi masker laringeal yang dapat

dilaksanakan pada jalan napas yang tertopikalisasi.1!

Pada kondisi kerumitan saluran pernapasan yang tidak terantisipasi %dimana

merepresentasikan )0 A dari seluruh kerumitan intubasi&, praktisi perlu

meyakinkan dirinya bahwa usaha pemasangan telah optimal %operator

terkualifikasi, posisi baik, dan bilah laringoskopi optimal&. Perlu diingat bahwa

wanita hamil cenderung mengalami desaturasi dengan cepat, sehingga tidak

terdapat waktu untuk mencoba berbagai macam cara. ariabel penting melingkupi

terdapat atau tidaknya masker $entilasi dan keberadaan kompromi fetal. alam

situasi dimana masker $entilasi dinilai tidak adekuat, diterapkan algoritma

penanganan kerumitan jalan napas. 'uga direkomendasikan bahwa tekanan krikoid

tetap dipertahankan selama tidak mengganggu tata laksana $entilasi.

*,9,), Rangkuman Manajemen Saluran Pernapasan Pada "bstetri

ibalik perhatian khusus pada perubahan fisiologis semasa kehamilan, bukti

terbaik dari penelitian kohort yang ada adalah dengan mempercayai bahwa

sesungguhnya populasi wanita hamil tidaklah lebih rumit untuk dilakukan intubasi.

*tudi juga menyebutkan bahwa sebagian wanita hamil dapat mengembangkan

kondisi edema orofaringeal selama kehamilan hingga masa persalinan. Pada

sebagian kasus, edema eksesif dapat terjadi sehingga berkontribusi pada

peningkatan kesulitan intubasi. apat atau tidaknya wanita memiliki resiko

kesulitan intubasi pada pemeriksaan pre-operatif tidak dapat diketahui.

Fang tampak jelas, adalah bahwasannya induksi anestesi umum untuk

seksio caesaria merupakan situasi yang lebih kompleks daripada umumnya, dimana

hal tersebut meningkatkan insidensi kerumitan dan komplikasi. Mengetahui

pre$alensi anestesi regional untuk seksio caesaria, sebagian besar anestesiolog

mengalami kondisi penyulit saat memberikan anestesi umum pada seksio caesaria.

Banita hamil juga memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami aspirasi atau

menjalani puasa yang tidak adekuat. Maka dari itu, seluruh intubasi membutuhkan

pendekatan rapid-seuence, karena desaturasi yang lebih cepat memberikan waktu

lebih untuk manajemen penyulit saluran pernapasan.

Perencanaan dan pre$ensi adalah dasar manajemen saluran pernapasan

maternal. Pasien harus menerima asesmen jalan napas dengan hati-hati, termasuk


14/30

1

pemberian profilaksis epidural yang membantu menghindari situasi rumit dan

profilaksis gastrointestinal untuk mencegah morbiditas dari aspirasi. Penggunaan

masker laringeal seperti Pro*eal dan 56M4 sangatlah berguna untuk membantu

manajemen saluran pernapasan pada situasi rumit.1

*,+, Keseimbangan Cairan Tubuh Manusia

Tubuh manusia mengenal istilah Total ody Bater %TB& atau berat total

seluruh cairan dalam tubuh. berat cairan dalam tubuh berkisar 90A dari berat badan

manusia. :al ini menunjukan komponen terbesar dalam tubuh adalah air, bukan

otot. Perlu diketahui, semakin kurus seseorang TBnya akan semakin tinggi. 90A

air dalam tubuh manusia terbagi dalam komponen utama. cairan intraselular,

cairan interstisium, dan cairan plasma, dengan komponen terbanyaknya yakni

cairan intraselular. ari 90A itu, "0A berada di dalam intraseluler sedangkan !0A

berada di ekstra$askuler. !0A masih terbagi lagi menjadi 1)A cairan berada di

intersisial sedangkan sisanya )A berada di intra$askuler. /ntuk memudahkan

cairan plasma dan intersisial dipisahkan oleh membran kapiler. sedangkan

cairan intersisial dan intrasel dipisahkan oleh membran sel.1"

(airan diperoleh tubuh melalui ! cara, yang pertama ditelan tubuh dalam

bentuk cairan atau air dalam makanan yang akan menambah kira-kira !100 mlhari.

Fang kedua dengan cara sintesa dalam tubuh sebagai hasil dari oksidasi karbohidrat

yang kira-kira akan menambah !00 mlhari. 4kan tetapi, intake cairan ini ber$ariasi

diantara masing-masing orang tergantung cuaca, tempat tinggal, dan akti$itas fisik.

:ilangnya cairan tubuh terjadi melalui beberapa cara pula, yang paling banyak

adalah melalui urin sekitar 1"00 mlhari. :ilangnya cairan lainnya bisa melalui

e$aporasi dari saluran nafas, difusi melalui kulit, keringat, dan sejumlah kecil

hilang melalui feses

*,; Kompartemen Cairan Tubuh


15/30

1"

Total cairan tubuh didistribusikan terutama melalui dua kompartemen2

cairan ekstraseluler dan cairan intraseluler. (airan ekstraseluler dibagi lagi menjadi

cairan intersisial dan plasma darah. 4da kompartemen kecil lain yang disebut

cairan transseluler %termasuk di dalamnya cairan syno$ial, peritoneal, pericardial,

intraokuler, dan cairan serebrospinal kurang lebih 1-! liter&. Pada manusia

dewasa berat badan 70 kilogram, total cairan tubuhnya 90A atau sekitar "! liter.

Persentasi ini dapat berubah tergantung usia, jenis kelamin, dan M5. *eiring

dengan bertambahnya usia, persentase cairan tubuh akan menurun karena penuaan

berhubungan dengan peningkatan lemak yang akan menurunkan persentase cairan

tubuh. +arena wanita umumnya memiliki lebih banyak lemak disbanding pria,

mereka memiliki proporsi cairan yang lebih sedikit daripada pria.

!,;,' Kompartemen Cairan ntraseluler

*ekitar !? dari "! liter cairan tubuh %"0A& berada di dalam 7) triliun sel dan

disebut cairan intraseluler. +onsentrasi cairan antar sel ini relati$e sama satu sama

lain. ;leh karena alas an ini, cairan intraseluler dari berbagai sel yang berbeda

secara bersama-sama dianggap sebagai satu kompartemen cairan.

*,;,* Kompartemen Cairan 0kstraseluler

*emua cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraseluler yang

mencakup !0A dari total berat manusia %sekitar 1" literm pada orang dengan berat

badan 70 kilogram&. ua kompartemen ekstraseluler terbesar adalah cairan

intersisial yang meliputi lebih dari tiga perempat cairan ekstraseluler dan plasma

darah yang meliputi seperempat total cairan ekstraseluler. Plasma adalah bagian

nonseluler darah. Pertukaran Gat-Gat secara terus-menerus dengan cairan intersisial

terjadi melalui pori-pori membran kapiler. Pori-pori ini permeabilitas tinggi bagi

hamper semua Gat kecuali protein. ;leh karena itu, plasma dan intersisial memiliki

komposisi Gat yang relatif sama kecuali protein.

*,;,) 3olume /arah

arah mengandung cairan ekstraseluler %cairan plasma& dan cairan

intraseluler %cairan dalam sel-sel darah&. 4kan tetapi, darah dipertimbangkan

sebagai kompartemen yang berbeda karena ini terdapat di system kardio$askuler.

olume darah penting dalam mengontrol dinamika kardio$askuler. #ata-rata darah


16/30

1)

pada orang dewasa sekitar 7A dari total berat tubuh atau sekitar ) liter. *ekitar 90

persennya adalah plasma dan "0A berupa sel-sel darah %persentase ini dapat

berbeda di tiap orang tergantung umur, jenis kelamin, dan factor-faktor lainnya&.

Plasma merupakan bagian dari darah dan sekitar @!A kandungan plasma adalah air.

elapan persen sisanya terdiri dari berbagai ion-ion dan molekul-molekul organic.


17/30

19

imana perlu diketahui bahwa pemberian transfusi yang tidak diperlukan

dapat memaparkan wanita pada resiko yang dapat dihindari seperti infeksi melalui

media transfusi layaknya :5, hepatitis , hepatitis (, sifilis, hingga malaria.

Prinsip pemberian transfusi klinis adalah memahami bahwa transfusi

hanyalah salah satu bentuk pilihan dalam manajemen penanganan kebutuhan darah

dan cairan obstetri. Minimalisasi pembuangan darah wanita untuk mengurangi

kebutuhan transfusi dapat dilakukan dengan pemberian cairan resusitasi, dan

pemilihan teknik anestesi dan bedah yang tepat untuk meminimalisir kehilangan

darah saar pelaksanaan tindakan bedah.1"

*,& Terapi Cairan Sebagai Substitusi Sederhana Trans!usi Pada "bstetri

:anyalah normal salin %sodium klorida 0,@A& atau solusi garam seimbang

yang memiliki konsentrasi sodium serupa dengan plasma dan berperan baik sebagai

cairan pengganti yang efektif. (airan tersebut harus tersedia di seluruh rumah sakit.

(airan pengganti berfungsi untuk menggantikan kehilangan darah yang abnormal,

atau kehilangan cairan ekstra$askuler dengan cara meningkatkan $olume dari

kompartemen $askuler.

Pada obstetri, terapi pengganti cairan digunakan secara umum padamanajemen wanita yang mendapati hipo$olemia %e32 syok hipo$olemik&, dan untuk

perawatan wanita normo$olomik dengan kehilangan cairan yang masih berjalan

%e3. +ehilangan darah oleh karena tindakan bedah&1"

*,&,' Cairan Kristaloid dan Sensiti:itasnya Pada Pasien

Merupakan cairan yang mengandung konsentrasi serupa dengan sodium

plasma, tidak dapat masuk kedalam intrasel karena impermeabilitas membran pada

sodium. +ristaloid mengalir bersama kompartemen $askular menuju ruang

ekstrasel %normalnya hanya H $olume cairan kristaloid yang menetap pada

kompartemen $askuler. /ntuk merestorasi $olume darah sirkulasi, infusi kristaloid

adalah dalam $olume paling sedikit tiga kali jumlah $olume yang hilang. Perlu

diketahui, solusi dekstrose %gula& adalah cairan pengganti yang kurang efektif.

Tidak disarankan untuk menggunakannya pada manajemen hipo$olemia terkecuali

bila tidak terdapat alternatif lainnya.1"

!learancedari kristaloid semasa tindakan

anestesi dan bedah adalah 10-!0A pada pasien yang sadar. *ebagaimana diketahui


18/30

17

bahwa kristaloid meninggalkan ruang plasma, dan berekulibrasi dengan ruang

interstisial setelah !0-0 menit.

*,&,' Cairan Kolloid

*olusi koloid terbentuk dari suspensi partikel yang lebih besar dari

kristaloid. +oloid cenderung menetap dalam darah dimana sifatnya menyerupai

plasma protein untuk menjaga atau meningkatkan tekanan osmotik plasma dalam

darah. Plasma manusia tidak seharusnya digunakan sebagai cairan pengganti.

*egala bentuk plasma membawa resiko serupa seperti transfusi darah whole blood

untuk mentransmisi infeksi seperti :5 dan hepatitis. Merupakan cairan yang

mengandung konsentrasi serupa dengan sodium plasma, tidak dapat masuk

kedalam intrasel karena impermeabilitas membran pada sodium. +ristaloid

mengalir bersama kompartemen $askular menuju ruang ekstrasel %normalnya hanya

H $olume cairan kristaloid yang menetap pada kompartemen $askuler. /ntuk

merestorasi $olume darah sirkulasi, infusi kristaloid adalah dalam $olume paling

sedikit tiga kali jumlah $olume yang hilang. Perlu diketahui, solusi dekstrose %gula&

adalah cairan pengganti yang kurang efektif. Tidak disarankan untuk

menggunakannya pada manajemen hipo$olemia terkecuali bila tidak terdapat

alternatif lainnya.1"

*,< Panduan Manajemen Cairan Pada Tindakan $edah dan Anestesi

*,


19/30

1?

dan terkait dengan membaiknya perfusi mukosa gastrik dibandingkan cairan

berdasarkan normal salin.19,17

*,


20/30

1@

jantung dan penurunan mortalitas setelah pembedahan telah lama terbentuk.

Pertama kali didemonstrasikan oleh *hoemaker et al.1?pada 1@?? dan didukung

oleh banyak studi lainnya. *tudi tersebut menggunakan target flow yang diukur

olehpulmonary artery flotation catheter%Penggunaan target hemodinamis spesifik

seperti *$;!, stroke volume, oxygen delivery,dan cardiac index terbukti

menurunkan mortalitas pada grup protokol yang diteliti. eberapa dekade terakhir,

telah terdapat monitor cardiac output yang sifatnya minimal in$asif seperti

sophageal oppler Monitor %M& atau :emisonic oppler Monitor %:M&

yang mengukur $elositas aliran darah pada #escending $horacic &orta.1@ Pada

sebuah penelitian yang mempelajari perfusi gut mucosal perfusionpada tindakan

bedah jantung, M digunakan untuk menjadi panduan terapi cairan intraoperatif

yang didasarkan pada algoritma administrasi cairan.!0*elama masa intraoperatif,

bollus kolloid diberikan dan dibandingkan dengan grup yang menerima resusitasi

cairan dalam praktik standar. +elompok yang menerima resusitasi cairan dengan

goal directed therapy terbukti menunjukkan peningkatan perfusi gastrointestinal

yang diukur oleh tonometri gaster dan menunjukkan lama rawat di 5(/ dan #umah

*akit yang lebih singkat.


21/30

!0

$A$

LAP"RA1 KASUS

),' dentitas Pasien

o 8ama 2 8y. 8gatminah

o /sia 2 !7 tahun

o 'enis +elamin 2 Banita

o *tatus Perkawinan 2 +awin

o Tinggi adan 2 19" cm

o erat adan 2 )) kg

o #egister 2 10"9")

o Tanggal ilakukan 4nestesi 1! >eb !01

o 6ama 4nestesi2 1 jam 10 menit %!0.0 = !1."0&

iagnosa Pra edah 2 Post-term dengan fetal compromised

'enis Pembedahan 2 *(TP

'enis 4nestesi 2 *pinal 4nestesi

),* Persiapan Pre "perasi

),*,' Anamnesa ?'* !ebruari *%')@

4 2 #iwayat alergi terhadap obat atau makanan atau suhu pada pasien %-&, riwayat

asma %-&, riwayat atopi %-&, riwayat alergi di keluarga %-&

M 2 #iwayat mengkonsumsi jamu atau obat anti nyeri %-&.

Pasien datang ke / #6 !000 cc jam

P 2 #iwayat kesehatan terdahulu2

Mengorok saat tidur %-&, +ejang %-&, Pendarahan lama berhenti %-&, *ering lebam

atau mimisan %-&, *esak nafas %-&, 4sma %-&, *ering nyeri dada %-&, +eterbatasan

akti$itas karena sesak atau lelah %-& pasien biasa tidur dengan 1 bantal tanpa disertai

sesak, :ipertensi %-&

8yeri kepala %-&, iabetes %-&,


22/30

!1

2 Pasien merupakan rujukan dari #* 8gudi Baluyo dengan

mgg T: postterm K fetal compromised

),) Pemeriksaan 2isik ?'* 2ebruari *%')@

+eadaan umum pasien 2 tampak sakit sedang, lemah

1 2 4irway paten, nafas spontan simetris, regular, !"3menit, rhonki %-&, wheeGing

%-&, Mallampati score 1, leher bebas, buka mulut L jari, gigi %K&, jarak

Thyromentum 9 jari

! 2 4kral hangat, kering, kemerahan, T 1!070, nadi @03menit, (#T ! detik,

*1*! reguler, murmur %-&, gallop %-&

2 aal :emostasis


23/30

!!

',',' PPT 2 1!,0 detik %+ontrol 1!," detik&

',',* 4PTT 2 !@, detik %+ontrol !@,9 detik&

PTT dan 4PTT dalam batas normal.

),+ Planning

Tanggal dilakukan anestesi 2 1! >ebruari !01

'enis 4nestesi 2 *pinal 4nestesia

'enis Pembedahan 2 *(TP

),; Persiapan "perasi di U./

*urat ijin operasi dan surat ijin tindakan anestesi

Puasa 10 jam

5> #6 !000 ccjam

Premedikasi 2 1! >ebruari !01

5nj Metroclopramid

5nj #anitidin

5nj (eftria3on

),( /urante "perasi ?'* 2ebruari *%')@

),(,' Laporan Anestesi

'enis 4nestesi 2 #egimen anestesi spinal 2 upi$acaine 0,)A 1!,) mg

Teknik 4nestesi 2 5dentifikasi 6?-6@, 5nsert spinocatheter N!7 5njeksi

regimen spinal

6ama 4nestesi 2 1 jam 10 menit %!0.0 = !1."0&

6ama ;perasi 2 ! jam 1) menit %!1."0 = !.))&

Medikasi urante ;perasi 2

1. #esimen *pinal

!. ;ksitosin ! amp

. +alne3 1gr

". ;ndansetron


24/30

!

),& Manajemen Cairan

M 2 100 ccjam

;! 2 !"0 ccjam

'am ke 5 2 "0 cc %MK;&

'am ke 55 2 "0 cc %MK;&

),&,' Cairan Masuk

Pre-;peratif 2 #6 1000 cc

urante ;peratif 2 8* 1000 cc

),&,* Cairan Keluar

Perdarahan 2 J 00 cc

2 @00 cc

46 2 7?0 cc

;! 2 !"0 ccjam

M 2 100 ccjam

),< Pas>a $edah di Ruang Pulih Sadar

+eluhan Pasien 2 Mual %-& Muntah %-& Pusing %-& 8yeri %-&

Pemeriksaan >isik




Thyromentum 9 jari



2


25/30

!"

$A$ 3

P0M$A7ASA1

9,', Penilaian Pre8"perati!

Pasien 8y. 8 !7 tahun dengan berat badan ))kg dan tinggi badan 19" cm

datang ke 5mgg T: post-term K fetal compromised. Pasien akan di laksanakan *( (ito

dengan menggunakan jenis anestesi *pinal.

4namnesa

4 2 #iwayat alergi terhadap obat atau makanan atau suhu pada pasien %-&, riwayatasma %-&, riwayat atopi %-&, riwayat alergi di keluarga %-&

M 2 #iwayat mengkonsumsi jamu atau obat anti nyeri %-&.

Pasien datang ke / #6 !000 cc jam

P 2 #iwayat kesehatan terdahulu2

Mengorok saat tidur %-&, +ejang %-&, Pendarahan lama berhenti %-&, *ering lebam

atau mimisan %-&, *esak nafas %-&, 4sma %-&, *ering nyeri dada %-&, +eterbatasan

akti$itas karena sesak atau lelah %-& pasien biasa tidur dengan 1 bantal tanpa disertai

sesak, :ipertensi %-&

8yeri kepala %-&, iabetes %-&, mgg T: postterm K fetal compromisedPemeriksaan >isik




Thyromentum 9 jari



2


26/30

!)

" 2 Produksi urin %K&, kuning %K&

) 2 istended, ising /sus sulit di e$aluasi

9 2 Mobilitas %-&, edema %-&, skoliosis %-&, lordosis %-&

9,* Manajemen Saluran Pernapasan dan Pertimbangan Teknik Anestesi

Mengenai saluran pernapasan, sesuai dengan algoritma manajemen saluran

pernapasan oleh 4merican *ociety of 4nesthesiologists Task >orce on Management

of the ifficult 4irway,1

Manajemen saluran pernapasan pasien obstetri diawali dengan pre$ensi,

langkah pre$ensidilakukan pertama kali dengan mempertimbangkan perubahan

anatomis-fisiologis pada pasien obstetri dengan poin-poin utama yang berupa 2

+enaikan berat badan semasa kehamilan.

Pembesaran payudara.

dema mukosa respiratoris.

Peningkatan resiko aspirasi pulmoner oleh karena muntah.

Perubahan anatomis-fisiologis tersebut dinilai meningkatkan resiko

kerumitan manajemen saluran pernapasan, juga pada usaha pemasangan intubasi,


27/30

!9

dan yang harus selalu diingat adalah kemampuan paru-paru ibu hamil dalam

menyimpan oksigen cadangan berkurang karena kebutuhan metabolisme tubuh,

sedangkan yang membutuhkan oksigen bukan hanya ibu saja, namun juga janin

yang dikandungnya. 6angkah pre$ensi pertama yang dapat dilakukan adalah

menghindari penggunaan teknik anestesi umum pada pasien seksio cesaria, dimana

berbagai penyulit seperti kesulitan intubasi seringkali terjadi. +arena tidak ada

kontraindikasi untuk anestesi regional %alergi, fasilitas peralatan kurang, atau

penolakan pasien&, maka pemilihan anestesi spinal pada pasien ini dinyatakan tepat.

9,) Tata Laksana Manajemen Cairan

Terapi cairan perioperatif termasuk 2

Penggantian defisit cairan yang sebelumnya

+ebutuhan maintenance

+ebutuhan luka operasi seperti jumlah darah yang hilang dan hilangnya

cairan akibat e$aporasi dan distribusi internal.

engan tidak adanya intake oral %puasa&, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi

cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan

insensible lossesyang terus menerus dari kulit dan paru-paru. +ebutuhan cairan

disebutkan dalam tabel " 2

Tabel 4. Kebutuhan rumatan cairan (morgan 2!"

erat adan #erata (airan %m6kgjam&

10 kg pertama "

10-!0 kg berikutnya ditambahkan !

setiap diatas !0 kg ditambahkan 1

Pasien ini memiliki berat badan )) kg sehingga kebutuhan cairan tiap jamnya

adalah 2

%"310& K %!3!0& K %131)& C @) ccjam.

Metode paling umum yang digunakan untuk memperkirakan hilangnya darah

adalah pengukuran darah dalam wadah hisapsuction atau dapat juga dengan

memperkirakan secara $isual banyaknya darah yang terendam pada spons atau lap

yang terendam darah dimana untuk 1 spon berukuran "3" cm menyerap 10 cc darah

dan lap "3" cm menyerap 100-1)0 cc darah. Pengukuran tersebut dapat menjadi

lebih akurat lagi bila spons atau lap ditimbang terlebih dahulu sebelum dan sesudah

terendam oleh darah.


28/30

!7

Pada pasien ini jumlah darah yang hilang diperkirakan senilai 00cc. +ehilangan

cairan intraoperatif juga dapat terjadi akibat e$aporasi dan distribusi ruang ketiga

%contoh akibat luka bakar, infeksi, dll&. +ehilangan cairan dalam bentuk ini dapat

diperkirakan berdasarkan bentuk operasinya seperti pada tabel yang terlampir

pada tinjauan pustaka 2

Tipe Pembedahan 5nsensible 6osses

%ml kg-1.h-1&

+ristalloid

Maintenance

+olloid ollus

%m6&

Minor

%e3 perbaikan

tendon&

1-! ! jarang

dibutuhkan

Moderate

%e3 kolekistektomi &

" ) jarang

dibutuhkan

Major

%e3 reseksi usus&

7-@ 7.) !)0I

Major = askuler

%e3 perbaikan

444&

10-!0 10 !)0I

=/iulangi hingga ter>apai target yang diinginkan

?M>Kinley S- .an T5- *%%)@

Pasien ini menjalani operasi seksio cesaria, jenis operasi ini termasuk operasi

dengan derajat besar sehingga cairan yang hilang adalah 7-@ml 3 )) kg C ""0 cc

;leh karena operasi berlangsung ! jam, maka kebutuhan cairan selama operasi

adalah 2

+ebutuhan cairan rumatan 2 @)ccjam 3 ! C 1@0 cc

+ebutuhan cairan lain 2 ""0ccjam 3! C !0 cc

stimasi jumlah darah yang hilang 2 00ccjam 3! C 900 cc

Produksi /rin 2 !)ccjam 3 ! C )0 cc

C 1190 ccjam

Pada pasien ini diberikan input cairan durante operasi 2

8* 2 1000 cc

+arena penilaian estimasi perdarahan memiliki room of errordengan toleransi %)0-

100cc&, maka resusitasi cairan 8* 1000 cc pada pasien ini dapat dinilai cukup.

/A2TAR PUSTAKA


29/30

!?

1. +ucGowski +M, #eisner #*, enumoff jl. 4irway Problems and new solutions for

;bstetric Patients.' !lin &nesth. !00 4ntibiotic prophyla3is.(ndo $op )**+ 1)2

"@1-@".

!.


30/30

!@

1). Prien T, ackhaus 8, Pelster >, et al2 The effect of intraoperati$e fluid

radministration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal edema

during gastrointestinal surgery.' !lin &nesth 1@@0O !2 17-!

19. *cheingraber *, #ehm M, *ehmisch (, et al2 #apid saline infusion produces

hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. 4nesthesiology

1@@@O @02 1!9)-70.

17. Bilkes 8', Boolf #, Mutch M, et al2 The effects of balanced $ersus saline-based

hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric

mucosal perfusion in elderly surgical patients

1?. *hoemaker B(, 4ppel P6, +ram :, et al2 Prospecti$e trial of supranormal $alues

of sur$i$ors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. (hest 1@??O

@"21179-?9.

1@.

manajemen cairan pasien sectio cesaria

Documents