Manajemen Manajemen Jalan NafasJalan Nafas

Dr. RamziDr. Ramzi

Bagian Anestesi Bagian Anestesi PKSCPKSC

Jakarta, Agustus 2013Jakarta, Agustus 2013

►Definisi: adalah suatu upaya untuk Definisi: adalah suatu upaya untuk mempertahankan patensi jalur udara mempertahankan patensi jalur udara antara paru-paru dengan dunia luar. antara paru-paru dengan dunia luar.

►Prinsip dasar pada CPR, semua kasus Prinsip dasar pada CPR, semua kasus gawat darurat, ICU, dan anestesi.gawat darurat, ICU, dan anestesi.

►Pasien:Pasien: Tidak sadarTidak sadar Sadar: kehilangan refleks proteksi, Sadar: kehilangan refleks proteksi,

obstruksi jalan nafasobstruksi jalan nafas

TujuanTujuan

► Proteksi jalan nafas Proteksi jalan nafas pencegahan aspirasi pencegahan aspirasi Pasien trauma, penurunan kesadaran (GCS<8)Pasien trauma, penurunan kesadaran (GCS<8) Antisipasi: trauma inhalasiAntisipasi: trauma inhalasi Mengurangi Mengurangi work of breathingwork of breathing

► Oksigenasi Oksigenasi jaringan otak mati jika jaringan otak mati jika hipoksia terjadi lebih dari 6 menit hipoksia terjadi lebih dari 6 menit POPO22

► Ventilasi: Ventilasi: PCO PCO22 Spontan: Tekanan negatifSpontan: Tekanan negatif Dibantu: Tekanan positif, manual resusitator Dibantu: Tekanan positif, manual resusitator

atau dengan ventilator.atau dengan ventilator.

Jalan NafasJalan Nafas

► Jalan nafas atas:Jalan nafas atas: Hidung atau mulutHidung atau mulut Faring:Faring:

► NasofaringNasofaring► OrofaringOrofaring► LaringofaringLaringofaring

► Jalan nafas bawah:Jalan nafas bawah: LaringLaring TrakeaTrakea BronkusBronkus AlveolusAlveolus

►Masalah dapat datang dari semua Masalah dapat datang dari semua level anatomilevel anatomi

►Primer/sekunderPrimer/sekunder

Manajemen Jalan Manajemen Jalan Nafas:Nafas:

TANPA ALATTANPA ALAT

Ekstensi Kepala-Angkat DaguEkstensi Kepala-Angkat Dagu

TeknikTeknik Ekstensikan kepalaEkstensikan kepalaAngkat dagu ke atasAngkat dagu ke atas

IndikasiIndikasi Pasien penurunan kesadaran Pasien penurunan kesadaran TANPA TANPA cedera servikalcedera servikal

KontraindikKontraindikasiasi

Pasien sadar penuhPasien sadar penuhPasien dengan kemungkinan cedera Pasien dengan kemungkinan cedera servikalservikal

KeuntunganKeuntungan Tidak perlu alat, mudah, aman, tidak Tidak perlu alat, mudah, aman, tidak invasifinvasif

KerugianKerugian Tidak mencegah terjadinya aspirasiTidak mencegah terjadinya aspirasi

Ekstensi Kepala-Angkat DaguEkstensi Kepala-Angkat Dagu

Ekstensi Kepala

Angkat Dagu

Ekstensi kepala tidak boleh dilakukan pada pasien trauma

Posisi Kepala Posisi Kepala Sniffing Sniffing PositionPosition

►Seperti Seperti mencari mencari sumber bausumber bau

►1515o o atau 10 atau 10 cm.cm.

10 cm

10 cm

Posisi KepalaPosisi Kepala

Sniffing positionSniffing position pada pasien pada pasien gemukgemuk

Ganjal mulai dari bahuGanjal mulai dari bahu

Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala)Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala)

TeknikTeknik Kepala dipertahankan segarisKepala dipertahankan segarisRahang ditarik ke atas dengan membuka Rahang ditarik ke atas dengan membuka mulutmulut

IndikasiIndikasi Pasien dengan penurunan kesadaran yang Pasien dengan penurunan kesadaran yang mungkin mendapat cedera servikalmungkin mendapat cedera servikal

KontraindikaKontraindikasisi

Pasien sadar penuhPasien sadar penuh

KeuntunganKeuntungan Tidak butuh alat, mudah, aman, non invasif, Tidak butuh alat, mudah, aman, non invasif, dapat digunakan pada pasien diduga cedera dapat digunakan pada pasien diduga cedera servikalservikal

KerugianKerugian Sulit dipertahankan, terutama pada pasien Sulit dipertahankan, terutama pada pasien yang berontak, sulit dikombinasikan dengan yang berontak, sulit dikombinasikan dengan ventilasi-sungkup, tidak mencegah aspirasi.ventilasi-sungkup, tidak mencegah aspirasi.

X

Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala)Jaw-thrust (Tanpa Ekstensi Kepala)

Sulit “berpijak” pada Sulit “berpijak” pada mandibulamandibula

Jangan Sendirian!Jangan Sendirian!

Anti Trendelenburg!Anti Trendelenburg!

Manajemen Jalan Manajemen Jalan Nafas:Nafas:

DENGAN ALATDENGAN ALAT

Oro-pharyngeal tubeOro-pharyngeal tube

Tenik Insersi OPTTenik Insersi OPT

►Masukkan bagian cekung ke arah atas, setelah mencapai pertengahan, diputar 180o, kemudian seluruhnya dimasukkan. Jangan membuka mulut secara paksa!

►Dapat memancing refleks muntah, yang kemudian diikuti dengan batuk, muntah, laringospasme, atau bronkospasme.

Naso-pharyngeal tubeNaso-pharyngeal tube

• Panjang yang sesuai ± lubang hidung sampai lubang telinga.

• Diolesi jelly, masukkan secara tegak lurus (bukan mengikuti arah hidung)

• Tidak terlalu merangsang jalan nafas. • KI: fraktur nasal, basis cranii, koagulopati, infeksi/tumor

hidung

ARAH TUBE

naso-pharyngeal

Teknik Teknik Insersi Insersi

NPTNPT

Laryngeal Mask Airway (LMA)Laryngeal Mask Airway (LMA)

►Menutup daerah supraglotik. Menutup daerah supraglotik. ►Harus pasien yang tidak sadar Harus pasien yang tidak sadar tidak tidak

cocok untuk kasus emergensi.cocok untuk kasus emergensi.►TAPI: TAPI: Tidak sadar Tidak sadar Sulit ventilasi/intubasi Sulit ventilasi/intubasi

pilihan utama pilihan utama intubasi via LMA. intubasi via LMA.►KI: pasien dengan risiko aspirasi.KI: pasien dengan risiko aspirasi.►Antara Antara facemaskfacemask dan ETT dan ETT jika benar jika benar

lebih aman daripada lebih aman daripada facemaskfacemask, tapi tetap , tapi tetap bukan proteksi jalan nafas yang terpercaya.bukan proteksi jalan nafas yang terpercaya.

Posisi LMA yang benarPosisi LMA yang benar

LMALMA

Ukuran LMAUkuran LMA

Teknik Insersi LMATeknik Insersi LMA

Teknik Teknik Insersi Insersi LMALMA

Intubasi via Intubasi via LMA (FastTrach)LMA (FastTrach)

Intubasi via Intubasi via LMA LMA

(FastTrach)(FastTrach)

IntubasiIntubasi

► Indikasi:Indikasi: Proteksi dan mempertahankan patensi jalan nafas.Proteksi dan mempertahankan patensi jalan nafas. Mempertahankan oksigenasi-ventilasi yang adekuat.Mempertahankan oksigenasi-ventilasi yang adekuat.

► Umum: Pria: #8 ; Wanita: #7Umum: Pria: #8 ; Wanita: #7► Anak:Anak:

► Peralatan: sungkup muka, sumber oksigen, (ambu) Peralatan: sungkup muka, sumber oksigen, (ambu) bag, ETT (minimal 3 ukuran), Laringoskop, bag, ETT (minimal 3 ukuran), Laringoskop, suctionsuction dan kateternya yang sesuai, jelly, dan kateternya yang sesuai, jelly, sytletsytlet, plester, , plester, spuit cuff.spuit cuff.

4

)(4ETTUkuran

tahunumur

Jenis IntubasiJenis Intubasi

Oral intubation – Oral intubation – 1.1. Direct LaryngoscopyDirect Laryngoscopy2.2. Blind Oral IntubationBlind Oral Intubation3.3. Digital TechniqueDigital Technique4.4. Fiberoptic guidedFiberoptic guided5.5. Retrograde intubationRetrograde intubation

Nasal intubation –Nasal intubation –1.1. Direct LaryngoscopyDirect Laryngoscopy2.2. Flexible Fiberoptic LaryngoscopyFlexible Fiberoptic Laryngoscopy3.3. Blind Nasal IntubationBlind Nasal Intubation

Persiapan! Persiapan! Persiapan! Persiapan! Persiapan!Persiapan!

► Indikasi Indikasi matang benar matang benar penjelasan penjelasan keluargakeluarga

►Post intubation care? Then what?Post intubation care? Then what?►Sulit/mudah? Anamnesis-pemeriksaan Sulit/mudah? Anamnesis-pemeriksaan

fisik? fisik? Rujuk/konsultasiRujuk/konsultasi►Buat rencana Buat rencana matangkan: kesiapan matangkan: kesiapan

alat, mental pasien, mental operator, alat, mental pasien, mental operator, mental keluarga, mental suster/asistenmental keluarga, mental suster/asisten

Semua kesulitan Semua kesulitan intubasi pada dasarnya intubasi pada dasarnya

bisa diatasi dengan bisa diatasi dengan PERSIAPAN YANG PERSIAPAN YANG

MATANGMATANG

Kalau tidak Kalau tidak bencana! bencana!

Evaluasi sebelum intubasi!Evaluasi sebelum intubasi!

LLook externally: Fisik pasien, struktur ook externally: Fisik pasien, struktur wajah, gigiwajah, gigi

EEvaluate 3-3-2 rulevaluate 3-3-2 rule

MMallampatiallampati

OObstruction: tumor jalan nafasbstruction: tumor jalan nafas

NNeck mobility: kekakuan sendi eck mobility: kekakuan sendi atlanto-occipitalatlanto-occipital

►Skala LEMON atau MELONSkala LEMON atau MELON

Struktur gigiStruktur gigi

► TonggosTonggos► OmpongOmpong► GoyangGoyang

Leher PendekLeher Pendek

ObesitasObesitas

Look ExternallyLook Externally

Peralatan yang baik: Face-Peralatan yang baik: Face-MaskMask

Rule 3-3-2Rule 3-3-2

Rule 3-3-2Rule 3-3-2

Rule 3-3-2Rule 3-3-2

Mallampati Mallampati

MallampatiMallampati

PeralatanPeralatan

►STATICSSTATICS:: SScope: Laryngoscope, Stethoscopecope: Laryngoscope, Stethoscope TTube: siapkan 3 nomor ukuranube: siapkan 3 nomor ukuran AAirway: Bagging, Face mask, OPT/NPTirway: Bagging, Face mask, OPT/NPT TTape: plesterape: plester IIntroducer: Stylet, Magill forcepsntroducer: Stylet, Magill forceps CConnector: konektor Oksigenonnector: konektor Oksigen SSuction: peralatan suction yang berfungsi uction: peralatan suction yang berfungsi

baik.baik.

Peralatan Peralatan IntubasiIntubasi

Kapan intubasi?Kapan intubasi?

► Intubasi bukan segala-galanya. Intubasi bukan segala-galanya. ►Ventilasi segala-galanya.Ventilasi segala-galanya.►Ventilasi Ventilasi harus bisa harus bisa tidak bisa tidak bisa

pasien hipoksia dalam 3 menit pasien hipoksia dalam 3 menit mati! mati!► Intubasi Intubasi tidak bisa tidak bisa

rujuk/konsultasirujuk/konsultasi►Dulu: hanya pasien Dulu: hanya pasien arrestarrest perlu cepat perlu cepat

diintubasi (2010diintubasi (2010 CAB). CAB).

Ventilasi yang baikVentilasi yang baik

►Pre Oksigenasi sebelum intubasi:Pre Oksigenasi sebelum intubasi: Menggeser Nitrogen dengan OksigenMenggeser Nitrogen dengan Oksigen 100% Oksigen minimal 5 menit100% Oksigen minimal 5 menit Target SpOTarget SpO22 >90% >90%

Ventilasi Tekanan PositifVentilasi Tekanan Positif

►Prinsip! Udara mengalir dari tekanan Prinsip! Udara mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih yang lebih tinggi ke tekanan yang lebih rendah.rendah.

►Normal: Tekanan intratorakal lebih Normal: Tekanan intratorakal lebih negatif negatif inspirasi inspirasi Tekanan sama Tekanan sama Tekanan lebih positif Tekanan lebih positif ekspirasi. ekspirasi.

►Bantuan: Aktif: memberikan tekanan Bantuan: Aktif: memberikan tekanan positif positif mendorong udara mengalir ke mendorong udara mengalir ke dalam paru-paru dalam paru-paru Pasif: Ekspirasi Pasif: Ekspirasi

Ventilasi Tekanan PositifVentilasi Tekanan Positif

► Indikasi: Gagal nafas sd henti nafasIndikasi: Gagal nafas sd henti nafas► Tujuan: Saturasi OTujuan: Saturasi O22 > 90%. > 90%.

► Kemungkinan sulit ventilasi:Kemungkinan sulit ventilasi: Gemuk (BMI>26)Gemuk (BMI>26) Riwayat mengorokRiwayat mengorok Gigi ompongGigi ompong Tumor jalan nafasTumor jalan nafas

► Komplikasi: MUNTAH Komplikasi: MUNTAH Aspirasi Aspirasi

BagBag

Saat Resusitasi: Oksigen 15 L/menit

Ventilasi dengan Ventilasi dengan facemaskfacemask

Satu Penolong

Dua Penolong

• Hati-hati! Jangan menekan jaringan leher

• Selalu bertumpu pada tulang!

• Terutama pada anak-anak

Dengan atau Tanpa Obat?Dengan atau Tanpa Obat?

►Pertimbangkan hemodinamik.Pertimbangkan hemodinamik.►AnalgetikAnalgetik: Narkotik? Lokal?: Narkotik? Lokal?►SedasiSedasi: pertimbangkan penguasaan : pertimbangkan penguasaan

jalan nafas jalan nafas ventilasi. ventilasi.►Pelumpuh ototPelumpuh otot: Hati-hati : Hati-hati sulit sulit

ventilasi atau sulit intubasi ventilasi atau sulit intubasi awake awake intubation.intubation.

►Kalau ragu: intip dulu.Kalau ragu: intip dulu.►Kalau memang perlu: Suksinilkolin.Kalau memang perlu: Suksinilkolin.

Jangan Pernah Sendirian!!!Jangan Pernah Sendirian!!!

Teknik IntubasiTeknik Intubasi

Sellick’s ManueverSellick’s Manuever► Mencegah masuknya Mencegah masuknya

cairan lambung ke cairan lambung ke daerah glotikdaerah glotik

► Tekanan pada kartilago Tekanan pada kartilago krikoidkrikoid

► Menutup esofagus.Menutup esofagus.► Risiko aspirasi:Risiko aspirasi:

Lambung penuh (< 8 jam)Lambung penuh (< 8 jam) Obstruksi ususObstruksi usus Gastroparesis: DM, UremiaGastroparesis: DM, Uremia Obesitas, HamilObesitas, Hamil Asupan makanan tidak Asupan makanan tidak

jelas jelas

Sellick’s Sellick’s ManueverManuever

Murphy’s EyeMurphy’s Eye

Murphy’s Eye

Gagal?Gagal?

► Tidak ada ahli anestesi yang 100% selalu Tidak ada ahli anestesi yang 100% selalu berhasil intubasi berhasil intubasi cari bantuan ahli lain. cari bantuan ahli lain.

► Jangan panik! Jangan panik! apakah pasien dapat apakah pasien dapat diventilasi? Jika dapat diventilasi? Jika dapat tidak tidak emergency emergency Assesment Assesment ulang ulang sering sering melakukan melakukan percobaan kedua tanpa merubah percobaan kedua tanpa merubah settingsetting. . Cari apa yang salah/kurang tepat!Cari apa yang salah/kurang tepat!

► Jika tidak dapat diventilasi Jika tidak dapat diventilasi emergency emergency pikirkan kemungkinan pembedahan jalan pikirkan kemungkinan pembedahan jalan nafas.nafas.

Pembedahan Jalan NafasPembedahan Jalan Nafas

►Krikotirotomi: insisi melalui membran Krikotirotomi: insisi melalui membran krikotiroid. krikotiroid.

►Trakeostomi: insisi melalui cincin Trakeostomi: insisi melalui cincin trakeatrakea Indikasi: memIndikasi: membypassbypass obstruksi jalan nafas obstruksi jalan nafas

atas, mencegah aspirasi, penanganan atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka panjang, jalan nafas jangka panjang, mempermudah proses mempermudah proses weaning ventilatorweaning ventilator..

Peralatan KrikoidotomiPeralatan Krikoidotomi

►Abocath #14GAbocath #14G►Spuit yang berisi Spuit yang berisi

cairancairan►Konektor dengan Konektor dengan

sumber oksigensumber oksigen

Arah KrikoidotomiArah Krikoidotomi

Teknik KrikoidotomiTeknik Krikoidotomi

Teknik KrikoidotomiTeknik Krikoidotomi

Intubasi Serat OptikIntubasi Serat Optik

► Jika tidak dapat visualisasi daerah glotik Jika tidak dapat visualisasi daerah glotik dengan laringoskopdengan laringoskop

►AwakeAwake atau dengan sedasi atau dengan sedasi ringan/anestesi topikal/Sprayringan/anestesi topikal/Spray

►Perlu keahlian khususPerlu keahlian khusus►Keadaan klinis: tumor jalan nafas, Keadaan klinis: tumor jalan nafas,

edema jalan nafas, infeksi, radioterapi edema jalan nafas, infeksi, radioterapi daerah glotik, trauma servikal, trauma daerah glotik, trauma servikal, trauma wajah.wajah.

Pembersihan Jalan NafasPembersihan Jalan Nafas

►Persiapan alat Persiapan alat pastikan semua alat pastikan semua alat lengkap, alat resusitasi berfungsi baik, lengkap, alat resusitasi berfungsi baik, tersedia sumber Oksigen.tersedia sumber Oksigen.

►Monitor: tekanan darah, nadi, saturasi Monitor: tekanan darah, nadi, saturasi Oksigen. Oksigen.

►Hentikan! Nadi turun > 20x/menit, Hentikan! Nadi turun > 20x/menit, atau Nadi naik > 40 x/menit. Sianosis. atau Nadi naik > 40 x/menit. Sianosis. Disritmia. Disritmia. Segera beri Oksigen. Segera beri Oksigen.

► Jangan! Pasien baru diberi makanan/minuman Jangan! Pasien baru diberi makanan/minuman kecuali kalau terpaksa. Cegah aspirasi kecuali kalau terpaksa. Cegah aspirasi setengah duduk.setengah duduk.

► Trakea: Trakea: Say “Aaah…” Say “Aaah…” Julurkan lidahJulurkan lidah Saat inspirasiSaat inspirasi

► Masukkan kateter sejauh mungkinMasukkan kateter sejauh mungkin mentok? mentok? suction suction tarik, sambil diputar, kurang dari tarik, sambil diputar, kurang dari 10” 10” beri kesempatan 4 kali nafas beri kesempatan 4 kali nafas ulangi. ulangi.

►Beri OksigenBeri Oksigen►Evaluasi jalan nafas tiap 2 jam atau Evaluasi jalan nafas tiap 2 jam atau

jika ada kecurigaan sumbatan.jika ada kecurigaan sumbatan.

Terima Kasih…Terima Kasih…

Sulit Sulit Intubasi?Intubasi?

Sulit Sulit IntubasiIntubasi

??AlgoritmAlgoritm

e e lengkaplengkap

Sulit Sulit Intubasi?Intubasi?

Gagal Gagal ventilasi ventilasi

dan Gagal dan Gagal intubasiintubasi

Emergency!