MANAJEMEN HIPERTERMI

Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Intervensi yang disarankan untuk pemecahan masalah :

Mandi

Manajemen lingkungan

Pengobatan demam

Manajemen cairan

Regulasi hemodinamik

Pengobatan Paparan Panas

Kontrol infeksi

Proteksi infeksi

Manajemen pengobatan

Pencegahan hipertermi malignan

Pemberian pengobatan

Manajemen syok

Pengawasan kulit

Regulasi temperatur

Regulasi temperature : intraoperatif

Monitor tanda-tanda vital

MEMANDIKAN

Definisi : Membersihkan tubuh dengan tujuan untuk relaksasi, kebersihan dan penyembuhan.

Aktivitas :

Bantu dengan kursi mandi, bak mandi, sisi tempat tidur mandi, shower berdiri, atau

kamar mandi duduk, yang sesuai atau dibutuhkan

Penggosok rambut, bila perlu dan dibutuhkan

Mandikan dengan suhu air yang nyaman

Bantu perawatan perineum, bila perlu

Bantu tindakan kebersihan (ex. Gunakan deodoran atau parfum)

Kelola perendaman kaki, bila perlu

Cukur bulu pasien, bila diindikasikan

Olesi minyak atau kream untuk kulit kering

Tawarkan cuci tangan setelah ke toilet dan sebelum makan

Beri bedak tabur kering pada lipatan dalam kulit

Pantau kondisi kulit selama memandikan

Pantau kemampuan fungsional selama memandikan

MANAGEMEN LINGKUNGAN

Defenisi: Manipulasi kondisi lingkungan pasien untuk keuntungan terapeutik

Aktivitas:

Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien

Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan pasien, berdasarkan tingkat fungsi fisik dan

kognitif dan sejarah prilaku masa lalu

Hapus bahaya lingkungan

Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan

Perlindungan dengan rel sisi / samping rel bantalan, yang sesuai

Menyediakan tempat tidur denan ketinggian rendah, yang sesuai

Menyediakan perangkat adaptif

Tempatkan furnitur di ruangan dalam suatu pengaturan yang tepat yang paling

mengakomodasi kemampuan pasien atau keluarga

Menyediakan tabung cukup lama untuk memungkinkan kebebasan bergerak, yang

sesuai

Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan

Menyediakan kamar single, bila diindikasikan

Menyediakan tempat tidur yang bersih, nyaman

Menyediakan kasur

Tempat tidur-posisi sakelar mudah dijangkau

Mengurangi rangsang anvironmental, yang sesuai

Hindari kontak yang tidak perlu, rancangan, terlalu panas, atau dingin

Sesuaikan suhu lingkungan untuk memenuhi kebutuhan pasien, jika suhu tubuh

berubah

Kontrol atau mencegah kebisingan yang tidak diinginkan atau berlebihan, jika

memungkinkan

Memanipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik

Batasi pengunjung

Pembatasan kunjungan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan / atau keluarga / yang

lainnya yang signifikan

Atur rutinitas sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan pasien

Membawa benda-benda asing dari rumah

Menjaga konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu

Menyediakan sarana langsung dan berkesinambungan untuk memanggil perawat, dan

membiarkan pasien dan keluarga tahu bahwa mereka akan segera dijawab

Biarkan keluarga / orang penting lainnya untuk tinggal dengan pasien

Mendidik pasien dan pengunjung tentang perubahan / tindakan pencegahan, sehingga

mereka tidak akan sengaja mengganggu lingkungan yang direncanakan

Menyediakan keluarga / signifikan lain dengan informasi tentang membuat

lingkungan rumah yang aman bagi pasien

Mempromosikan keselamatan kebakaran, sesuai

Mengendalikan hama lingkungan, sesuai

Menyediakan pengharum ruangan, yang diperlukan

Menyediakan perawatan untuk bunga / tanaman

PENGOBATAN DEMAM

Defenisi: Managemen pasien dengan hiperpirexia bukan karena masalah lingkungan

Aktivitas:

Memonitor suhu sesering

Monitor untuk kehilangan cairan insensible

Institut suhu inti perangkat untuk pemantauan berkelanjutan,

Memantau warna kulit dan suhu

Memonitor tekanan darah, nadi, dan pernapasan, yang sesuai

Memantau penurunan tingkat kesadaran

Memonitor aktivitas kejang

Memantau WBC, HGB, dan nilai-nilai hematokrit

Memantau asupan dan keluaran

Monitor untuk kelainan elektrolit

Monitor untuk asam-basa

Memantau keberadaan gangguan jantung

Mengadministrasikan obat antipiretik, sesuai

Memberi obat untuk mengobati penyebab demam, sesuai

Tutup pasien dengan selimur, hanya yang sesuai

Mengadministrasikan spons mandi hangat, yang sesuai

Mendorong peningkatan asupan cairan oral, yang sesuai

Mengadministrasikan cairan IV, sesuai

Terapkan kantong es ditutupi dengan lowel ke pangkal paha dan ketiak

Meningkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin

Mendorong atau mengelola kebersihan mulut, yang sesuai

Berikan obat yang sesuai untuk mencegah atau mengendalikan menggigil

Mengadministrasikan oksigen, yang sesuai

Tempatkan pasien pada selimut hypoyhermia, sesuai

Memonitor suhu untuk mencegah perlakuan yang disebabkan hipotermia

MANAJEMEN CAIRAN

Defenisi: mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah  cairan

abnormal

Aktivitas:

Timbang BB tiap hari

Hitung haluran

Pertahankan intake yang akurat

Pasang kateter urin

Monitor status hidrasi (seperti :kelebapan mukosa membrane, nadi)

Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP

Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)

Monitor TTV

Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi vena

leher)

Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa

Monitor status nutrisi

Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit

Kaji lokasi dan luas edem

Anjurkan klien untuk intake oral

Distribusikan cairan > 24 jam

Tawarkan snack (seperti : jus buah)

Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk

Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi

Persiapkan untuk administrasi produk darah

Berikan terapi IV

Berikan cairan

Berikan diuretic

Berikan cairan IV

Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan

Produk darah

REGULASI HEMODINAMIK

Defenisi Mengoptimalkan kecepatan jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas.

Aktivitas :

Kenali timbulnya perubahan tekanan darah

Auskultasi bunyi paru terhadap krakles atau bunyi yang mencurigakan lainnya

Auskultasi bunyi jantung

Monitor dan dokumentasikan kecepatan jantung, irama, dan nadi

Monitor tingkat elektrolit

Monitor tahanan sistemik dan vascular pulmonari, jika memungkinkan

Monitor cardia output dan atau cardiac index dan stroke ventrikel kiri bekerja dengan

index, jika memungkinkan

Berikan inotropik positif / pengobatan kontraktilitas

Evaluasi efek samping dari pengobatan inotropik negatif

Monitor nadi periperal, kapilar refil, suhu dan warna ekstremitas

Angkat kepala dari tempat tidur, jira memungkinkan

Posisikan kepala pada posisi Trendelenberg, jika memungkinkan

Monitor edema periperal, distensi pembuluh darah jugularis, dan bunyi jantung S3 dan

S4

Monitor kapiler pulmonari / tekanan baji arteri dan vena sentral / tekanan atrial kanan,

jika memungkinkan

Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretik, jika

tersedia

Berikan pengobatan vasodilator dan atau vasokonstriktor, jika tersedia

Monitor masukan / haluaran, haluaran urine, dan berat pasien, jika memungkinkan

Pasang kateter urine, jika tersedia

Minimalkan / kurangi stresor lingkungan

Berikan pengobatan antiaritmia, jika tersedia

Monitor efek dari pengobatan

Monitor fungsi alat pacu jantung, jika tersedia

Evaluasi efek dari terapi cairan

PENGONTROLAN INFEKSI

Definisi : meminimalisir/ mengurangi perpindahan agen-agen penyebab infeksi (bakteri,

mikroba dan lain-lain)

Aktivitas :

Ciptakan linhkungan ( alat-alat, berbeden dan lainnya) yang nyaman dan bersih

terutama setelah digunakan oleh pasien

Gunakan alat-alat yang baru dan berbeda setiap akan melakukan tindakan

keperawatan ke pasien

Isolasikan pasien yang terkena penyakit menular

Tempatkan pasien yang harus diisolasi yang sesuai dengan kondisi pasien

Batasi jumlah pengunjung sesuai kondisi pasien

Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai gaya hidup sehat pribadi

Instruksikan klien untuk mencuci tangan yang benar sesuai dengan yang telah

diajarkan

Instruksikan kepada pengunjung untuk selalu mencuci tanagn sebelum dan sesudah

memasuki ruangan pasien

Gunakan sabun antimikroba untuk proses cuci tangan

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan kepada pasien

Terapkan kewaspadaan universal

Gunakan selalu handscoon sebagai salah satu ketentuan kewaspadaan universal

Gunakan baju yang bersih atau gown ketika menangani pasien infeksi

Gunakan sarung tangan yang steril, jika memungkinkan

Bersihkan kulit pasien dengan pembersih antibakteri

Jaga dan lindungai area atau ruangan yang diindikasikan  dan digunakan untuk

tindakan invasive, operasi dan gawat darurat

PENGONTROLAN INFEKSI DAN PROTEKSI INFEKSI

Defenisi: Pencegahan dan deteksi dini pada pasien resiko infeksi

Aktivitas:

Monitor tanda-tanda dan gejala sistemik dan local dari infeksi.

Monitor daerah yang mudah terinfeksi.

Monitor jumlah granulosit, WBC, dan perbedaan nilai.

Ikuti kewaspadaan neutropenic.

Batasi pengunjung.

Lindungi semua pengunjung dari penyakit menular.

Pertahankan teknik asepsis untuk pasien yang berisiko.

Pertahankan teknik isolasi.

Lakukan perawatan kulit untuk area yang oedem.

Inspeksi kulit dan membran mukosa yang memerah, panas, atau kering.

Inspeksi kondisi dari luka operasi

Tingkatkan intake nutrisi yang cukup.

Anjurkan intake cairan.

Anjurkan istirahat.

Monitor perubahan tingkat energi / malaise.

Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan.

Anjurkan nafas dalam dan batuk efektif.

Beri agen imun.

Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai resep.

Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan kapan mereka

dapat melaporkan untuk mendapatkan perawatan kesehatan.

Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi.

Hindari buah, sayuran, dan lada / merica dari diet pasien dengan neutropenia.

Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada.

Berikan ruangan privasi jika dibutuhkan.

Laporkan kemungkinan adanya infeksi dalam upaya pengendalian infeksi.

Laporka kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi.

PENCEGAHAN HIPERTERMI MALIGNAN

Definisi : mencegah atau mengurangi respon hipermetabolik untuk agen farmakologik yang

digunakan selama surgery

Aktivitas :

Sediakan perlengkapan emergensi untuk hipertemia malignan, setiap protocol, di area

operasi

Meninjau perawatan emergensi hipertemi malignan dengan staf, setiap protocol

Tanyakan pasien tentang sejarah individu atau keluarga dari hipertemi malignan,

unexpected kematian dari anestesi, ketidakmampuan otot, atau demam postoperatif

yang tidak dijelaskan

Umumkan anestesiologi dan operasi sejarah pasien

Menyediakan mesin anestesi bebas dari agen anestesi

Periksa catatan rumah sakit pasien untuk elevation enzim

Sediakan manajemen emergensi

Sediakan selimut dingin

Siapkan dantrolene sodium for administration

Administer dantrolene sodium, jika tepat

Menggunakan nontriggering agen anestesi untuk pasien operasi dengan suspect

hipertemi (seperti spinal, epidural, regional blocks, nitrous oxide, narkotika,

barbiturat, droperidol, diazepam, dan midazolam, dan nondepolarizing muscle

relaxants)

Monitor tanda hipertemi malignan (misalnya hypercarbia, suhu naik,

takikardi,takipnea, aritmia, sianosis, kulit mottled, rigiditas, keringat berlebih, tekanan

darah tidak stabil)

tidak melanjutkan penggunaan agen triggering

perubahan anestesik neurolept

sediakan es steril dan solusi IV dingin

sediakan bak mandi hipertermi malignan

irigasi luka dengan solusi dingin

bungkus pasien dalam es

gunakan selimut hipotermi

masukkan pipa nasogastrik dan kateter foley dengan urometer

lavage perut, kandung kemih, dan rektum dengan iced saline

assist or intubate pasien

initiate second IV line

assist dengan arteri dan vena pusat pressure line insertion

monitor tanda vital, meliputi suhu, tekanan darah, EKG, dan arterial blood gas

endtidal carbon dioxide levels

ambil sampel darah dan urin

monitor elektrolit, enzim, dan level gula darah

administer pengobatan untuk mempertahankan output urin

hindari menggunakan obat, meliputi klorida kalsium atau glukonat, glikosida jantung,

adrenergik, atropin, dan laktat ringer.

Administer pengobatan, jika tepat (misalnya klorpromazin dan steroid)

Turunkan stimulus lingkungan

Amati tanda komplikasi ( seperti consumption koagulopati, gagal ginjal, hipotermi,

udem paru, hiperkalemi, neurological sequelae, nekrosis otot, dan reoccurrence of

symptoms setelah pengobatan episode inisial

Sediakan pendidikan pasien dan keluarga tentang pencegahan yang dibutuhkan untuk

administration anestesi yang akan datang

Menghubungkan keluarga dengan Registrasi Hipertemi Malignan Amerika Selatan

dan Medic Alert Hotline

MANAJEMEN PENGOBATAN

Definisi : Fasilitas untuk memudahkan dan mengekfetifkan dalam mendapatkan obat dari

konter

Aktifitas:

Kaji obat-obat yang dibutuhkan dan berikan sesuai resep dan/atau protapya

Kaji kemampuan pasien dalam melaksanakan pengobatan

Monitor kefektifan pemberian obat

Monitor efek terapeutik pengobatan pasien

Monitor tanda-tanda dan gejala toksisitas obat

Monitor efek buruk obat

Monitor interaksi nonterapeutik obat

Kaji secara periodik tentang tipe dan jumlah pengobatan yang dilakukan klien

dan/atau keluarga

Fasilitasi perubahan-perubahan dalam pengobatan dengan dokter

Kaji faktor-faktor yang mungkin menghambat/menghalangi pasien untuk meminum

obat sesuai yang telah diresepkan

Kembangkan strategi pada pasien untuk meningkatkan pemennuhan akan regimen

pengobatan

Konsultasikan dengan tenaga kesehatan profesional lainnya dalam meminimalkan

jumlah dan frekuensi penggunaan obat yang dibutuhkan dalam efek terapeutik

Ajarkan pasien dan/ atau anggota keluarga tentang metode pemberian obat yang

sesuai

Ajarkan pasien dan/ atau anggota keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek

samping dalam pengobatan

Persiapkan klien dan anggota keluarga dengan catatan dan infomasi visual untuk

meningkatkan kemampuan diri dalam prosedur pengobatan

Penuhi order dokter dalam medikasi pasien secara mandiri

Bangun protap dalam penyimpanan, penyimpanan kembali dan monitor pengobatan

disamping tempat tidur pasien

Investigasi kemungkinan sumber keuangan yang digunakan dari obat yang dipakai

Kaji efek dari pengobatan terhadap lifestyle pasien

Sediakan alternatif waktu dan modalitas pasien dalam mengkonsumsi obat untuk

meminimalkan efek dalam lifestylenya

Beritahukan pasien dan keluarga akan pentingnya membuat penyesuaian lifestyle

yang diasosiasikan dengan beberapa pengobatan

Instruksikan pasien kapan harus melihat perhatian medis

Identifikasikan tipe dan jumlah obat-obat yang over

Berikan informasi tentang penggunaan obat yang over (berlebihan) dan bagaimana

akibatnya

Kaji apakah pasien ada kebiasaan tertentu dalam pengobatan di rumah dan kaji

kemungkinan efek penggunaan obat yang berlebihan dan resep medis

Berikan pasien daftar sumber-sumber kesehatan yang dapat dihubungi untuk

mengetahui informasi lebih lanjut tentang regimen pengobatannya

Hubungi pasien dan keluarga setelah pulang, jika sesuai, untuk mejawab pertanyaan-

pertanyaan dan mendiskusikan hal-hal yang berhubungan dengan regimen

pengobatan.

MANAJEMEN SYOK

Definisi : Memfasilitasi proses pengiriman oksigen dan nutrisi  ke system jaringan dengan

menghapuskan produk-produk sampah dari sel didalam tubuh pasien dengan kerusakan

perfusi jaringan.

Aktivitas :

Lakukan pemeriksaan pada darah dari membran mukosa, yang mengakibatkan luka

memar setelah terjadi trauma kecil, kebocoran dari tempat bekas suntikan, dan

timbulnya ptekia.

Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, apabila tersedia (monitor tekanan

vena sentral dan kapiler paru-paru atau tekanan nadi arteri)

Lakukan bed rest dan kurangi aktivitas.

Catat kejadian terjadinya takikardi, penurunan tekanan darah, atau terjadi tekanan

arteri yang rendah dibawah normal, kepucatan, penurunan

kapiler refill, dan diaphoresis.

Pantau bunyi jantung bayi rata-rata untuk bradikardi (kecil dari 110 kali per menit)

atau takikardi (lebih dari 160 kali per menit) selama 10  menit, jika diperlukan.

Observasi ekstremitas untuk warna, panasnya, bengkaknya, nadi, tekstur, edema, dan

ulserasi.

Pantau untuk iskemik serebral atau indikasi terjadinya kekurangan aliran darah di

serebral atau tekanan perfusi serebral.

Pantau fungsi ginjal ( BUN dan kadar Cr), jika diperlukan.

Atur pemberian obat vasoactive.

Pasang kateter urin, jika diperlukan.

Pantau status cairan, termasuk intake dan output, jika diperlukan.

Pantau glukosa darah dan lakukan penanganan jika kadarnya abnormal, jika

diperlukan.

Pantau fungsi saraf.

Pantau terjadinya koagulasi dan lengkapi pemeriksaan darah dengan WBC yang

berbeda.

Gambarkan gas darah arteri dan pantau oksigen jaringan.

Gunakan alat pemantauan jalan arteri untuk memperbaiki ketelitian pembacaan

tekanan darah,

Sediakan therapy oksigen dan/ atau vemtilasi mekanik, apabila perlu.

Gunakan nasogastri tube untuk suction dan pantau sekresi, jika diperlukan.

Monitor tanda-tanda vital, termasuk tekanan darah.

Pertahankan kepatenan jalan masuk IV

Dorong dugaan realistic dari pasien maupun keluarganya.

Monitor factor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (PaO2, SaO2, dan kadar Hb

dan kardiak output), jika diperlukan.

Monitor gejala tidak adekuatnya oksigen jaringan (pucat, sianosis, dan rendahnya

kapiler refill).

Monitor gejala dari kegagalan pernafasan (rendahnya PaO2, tinnginya kadar PaCO2

dan lemahnya pernafasan otot).

Monitor hasil laboratorium untuk merubah kadar pemberian oksigen atau asam, jika

diperlukan

Evaluasi efek dari terapi cairan.

Lindungi dari trauma.

Atur pemberian cairan untuk menjaga tekanan darah dan cardiac output, jika

diperlukan.

Posisikan pasien untuk mengoptimalkan perfusi.

Posisikan untuk perfusi sekeliling.

Berikan dukungan emosional untuk pasien dan keluarganya.

Monitor fungsi gastrointestinal. (distensi dan bunyi usus)

Monitor perfusi sekeliling.

Pantau tingkat sters pasien

PEMBERIAN PENGOBATAN

Definisi : Mempersiapkan, memberikan, dan evaluasi keefektivan obat yang diresep dan tidak

diresepkan

Aktivitas :

Kembangkan prosedur dan kebijakan rumah sakit untuk keakuratan dan keamanan

pemberian pengobatan

Kembangkan dan gunakan lingkungan yang aman maksimal dan efisien pemberian

pengobatan

Ikuti pemberian obat lima (5) benar

Yakinkan perintah resep atau pengobatan sebelum pemberian obat

Tentukan dan atau sarankan pengobatan, jika perlu, berdasarkan ketentuan ahli

Monitor kemungkinan alergi obat, interaksi, dan kontraindikasi

Catat/ketahui alergi pasien sebelum memberikan pengobatan dan melakukan

pengobatan, sesuai kebutuhan

Yakinkan bahwa setiap hypnotics, narcotics, dan antibiotics dihentikan atau diorder

kembali pada jadwal baru berikutnya

Catat tanggal berakhir pada blanko medis

Siapkan pengobatan menggunakan peralatan dan teknik yang tepat untuk pemberian

obat sesuai metode

Batasi pemberian pengobatan pada label yang seharusnya

Atur obat yang tidak dipakai atau kadaluarsa, berdasarkan petunjuk penggunaan

Monitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium sebelum pemberian

pengobatan, sesuai kebutuhan

Bantu pasien saat pengobatan

Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat

Gunakan order, kebijakan rumah sakit dan prosedur sesuai panduan metode yang

tepat dari pemberian pengobatan

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang diharapkan dan efek merugikan

dari pengobatan

Monitor pasien untuk menentukan kebutuhan untuk pengobatan PRN, sesuai

kebutuhan

Monitor pasien untuk efek terapeutik dari pengobatan

Monitor pasien dari efek yang merugikan, keracunan, dan interaksi dari pemberian

pengobatan

Keluarkan narkotik dan obat terbatas lainnya, berdasarkan protocol rumah sakit

Pastikan semua perintah pengobatan yang meragukan dengan tenaga kesehatan yang

ahli

Dokumentasikan pemberian pengobatan dan respon pasien, berdasarkan garis

pedoman rumah sakit

PERAWATAN PADA PAPARAN PANAS

Definisi : Manajemen untuk mengatasi pasien yang terpapar panas lingkungan yang

berkelebihan

Aktivitas :

Pindahkan pasien dari sinar matahari langsung atau sumber panas

Pindahkan pakaian, jika diperlukan

Basahkan permukaan tubuh dan kipasi pasien

Berikan cairan oral yang dingin jika pasien mampu menelan

Berikan cairan IV, jika diperlukan

Sediakan cairan yang kaya dengan elektrolit, seperti Gatorade

Ciptakan lingkungan yang dingin, jika diperlukan

Tetapkan penyebab exertional atau nonexertional

Celupkan ke dalam air dingin (110C), jika diperlukan

Tempatkan lapisan hipotermi, jika diperlukan

Lanjutkan pendinginan jika temperatur inti tubuh mencapai 390C

Masukkan NGT, jika diperlukan

Monitor tingkat kesadaran

Monitor temperatur inti tubuh, jika diperlukan

Monitor ketidakseimbangan elektrolit, terutama hipokalemia dan hipofosfatemia

Monitor hipoglikemia

Monitor hipertensi dan aritmia jantung

Monitor ketidakseimbangan asam basa

Ajari klien untuk mencegah panas yang membuat letih dan panas karena stroke

Ajari dengan segera indikasi panas yang membuat letih dan tindakan yang tepat

untuk menanganinya

PENGAWASAN KULIT

Definisi : Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan /       memelihara

integritas kulit dan membran mukosa.

Aktivitas :

Inspeksi kondisi daerah insisi bedah, jika diperlukan.

Observasi warna, kehangatan, pembengkakan, denyut nadi, teksture, edema, dan

ulserasi pada ekstremitas.

Inspeksi kulit dan membran mukosa dari adanya kemerahan, panas yang luar biasa,

atau drainase.

Pantau area kulit yang kemerahan dan rusak.

Pantau adanya sumber penekanan dan friksi/pergeseran.

Pantau kulit dari adanya infeksi, khususnya didaerah yang edema.

Pantau kulit dan membran mukosa dari adanya  perubahan warna dan memar.

Pantau kulit dari adanya ruam dan lecet.

Pantau kulit dari adanya kelembapan dan kekeringan yang berlebihan.

Inspeksi clothing for tightness

Pantau warna kulit.

Pantau suhu kulit.

Catat perubahan pada kulit dan membran mukosa.

Berikan tindakan untuk mencegah akibat lanjut yang lebih buruk, jika dibutuhkan.

Ajarkan anggota keluarga / pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit, jika

diperlukan.

REGULASI SUHU

Defenisi : mencapai dan/atau mempertahanka suhu tubuh dalam batas normal

Aktivitas:

Monitor temperatur tiap 2 hari

Monitr temperatur BBL hingga stabil

Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti

Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi

Monitor warna kulit dan temperatur

Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia

Pantau asupan nutrisi dan cairan yang adekuat

Bedung BBl langsung estela lahir untuk mencegah kehilangna panas

Jaga kehangatan suhu tubuh BBL

Pakaikan stockinette cap untuk emncegah kehilangan panas BBL

Ajarkan pasien cara ntuk mencegah kelebihan dan strok panas

Tempatkan BBl dalam ruangan isolasi atau dibawah penghangat bila perlu

Diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek negatif dari dingin yang

berlebihan

Ajarkan pasien, terutama pasien lansia, cara mencegah hypotermi jira terexpose

udara ddingin

Ajarkan indikasi dari keletihan  dan penatalaksanaan emergency yang tepat

Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan emergency yang tepat

Guakan matras panas dan kantong hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh

Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien

Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol menggigil

Atur pemberian obat anti piretik

Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatur perubahan temperatur.

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL

Defenisi : Pengumpulan dan analisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh untuk

menetukan dan mencegah komplikasi.

Aktivitas :

Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan, jika diindikasikan.

Catat adanya fluktuasi tekanan darah.

Monitor tekanan darah pada saat pasien tidur, duduk, dan berdiri, jika diindikasikan.

Auskultasi tekanan darah pada kedua tangan dan bandingkan, jika diindikasikan.

Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan sesudah

beraktifitas, jika diindikasikan.

Pertahankan kelangsungan pemantauan suhu.

Monitor adanya tanda dan gejala hipotermi/hipertermi.

Monitor kualitas nadi.

Jika perlu, periksa nadi apikal dan radial secara simultan dan catat perbedaannya.

Monitor Pulsus Paradoxus.

Monitor Pulsus Alternans.

Monitor kuat/lemahnya tekanan nadi.

Monitor irama dan frekuensi jantung.

Monitor bunyi jantung.

Monitor frekuensi dan irama nafas.

Monitor suara paru.

Monitor gelombang oksimetri.

Monitor adanya abnormalitas pola nafas.

Monitor warna, suhu, dan kelembaban kulit.

Monitor adanya sianosis sentral dan perifer.

Monitor adanya Triad Cushing.

Identifikasi faktor penyebab perubahan tanda-tanda vital.

Cek akurasi instrumen yang digunakan secara periodik.

Monitor tekanan darah, denyut, temperatur, dan status pernafasan

Catat kecenderungan dan luasnya fluktasi tekanan darah

Ukur tekanan darah pasien selama berbaring, duduk dan berdiri

Monitor tekanan darah selama, sebelum dan sesudah beraktivitas

Monitor warna kulit, temperatur, dan kelembapan

Monitor sianosis sentral dan perifer