MARIA 2819

an Jaya dan di daerah lainnya. Relaps sering terjadi karena luarnya bentuk hipnozoit yang tertinggal di hati pada at status imun tubuh menurun.

anifestasi Klinis Malaria Malariae/M. Quartana

. malariae banyak dijumpai didaerah Afrika, Amerika latin, bagian Asia. Penyebarannya tidak seluas P.vivax dan alciparum. Masa inkubasi 18 - 40 hari. Manifestasi klinik lerti pada malaria vivax hanya berlangsung lebih ringan, aemia jarang terjadi, splenomegali sering dijumpai ilaupun pembesaran ringan. Serangan paroksismal jadi tiap 3-4 hari, biasanya pada waktu sore dan para-emia sangat rendah < 1%.

Komplikasi jarang terjadi, sindroma nefrotik dilaporkan ia infeksi plasmodium malariae pada anak-anak Afrika, duga komplikasi ginjal disebabkan oleh karena deposit tnpleks immun pada glomerulus ginjal. Hal ini terbukti igan adanya peningkatan Ig M bersama peningkatan T antibodinya. Pada pemeriksaan dapat dijumpai edema, tes, proteinuria yang banyak, hipoproteinaemia, tanpa mia dan hipertensi. Keadaan ini prognosisnya jelek, pons terhadap pengobatan anti malaria tidak menolong, t dengan kurang garam dan tinggi protein, dan diuretik eh dicoba, steroid tidak berguna. Pengobatan dengan tioprin dengan dosis 2-2,5 mg/kg B.B selama 12 bulan ipaknya memberikan hasil yang baik; siklofosfamid lebih ing memberikan effek toksik. Recrudescense sering adi pada plasmodium malariae, parasit dapat bertahan ia dalam darah perifer, sedangkan bentuk diluar eritrosit hati) tidak terjadi pada P malariae.

nifestasi Klinis Malaria Ovalerupakan bentuk yang paling ringan dari semua jenis aria. Masa inkubasi 11-16 hari, serangan paroksismal hari terjadi malam hari dan jarang lebih dari 10 kali aupun tanpa terapi. Apabila terjadi infeksi campuran gan plasmodium lain, maka P.ovale tidak akan tampak irah tepi, tetapi plasmodium yang lain yang akan tnukan. Gejala klinis hampir sama dengan malaria vivaks, ih ringan, puncak panas lebih rendah dan angsungan lebih pendek, dan dapat sembuh spontan ia pengobatan. Serangan menggigil jarang terjadi dan nomegali jarang sampai dapat diraba.

lifestasi Klinis Malaria Tropika/M. falsiparumaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ndai dengan panas yang ireguler, anaemia, nomegali, parasitemia sering dijumpai, dan sering di komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika ipunyai perlangsungan yang cepat, dan parasitemia l tinggi dan menyerang semua bentuk eritrosit. Gejala Iromal yang sering dijumpai yaitu sakit kepala, nyeri

kang/ tungkai, lesu, perasaan dingin, mual, muntah, dan diare. Parasit sulit ditemui pada penderita dengan pengobatan supresif. Panas biasanya ireguler dan tidak periodik, sering terjadi hiperpireksia dengan temperatur di atas 40oC. Gejala lain berupa konvulsi, pneumonia aspirasi dan banyak keringat walaupun temperatur normal. Apabila infeksi memberat nadi cepat, nausea, muntah, diarea menjadi berat dan diikuti kelainan paru (batuk). Splenomegali dijumpai lebih sering dari hepatomegali dan nyeri pada perabaan; hati membesar dapat disertai timbulnya ikterus. Kelainan urin dapat berupa albuminuria, hialin dan kristal yang granuler. Anemia lebih menonjol dengan leukopenia dan monositosis.

DIAGNOSIS MALARIA

Diagnosa malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemik malaria, riwayat berpergian ke daerah malaria, riwayat pengobatan kuratip maupun preventip.

■

Pemeriksaan Tetes Darah Untuk MalariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatip tidak mengenyampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan darah tepi 3 kali dan hasil negatip maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasit malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. Pemeriksaan dengan stimulasi adrenalin 1:1000 tidak jelas manfaatnya dan sering membahayakan terutama penderita dengan hipertensi. Pemeriksaan parasit malaria melalui aspirasi sumsum tulang hanya untuk maksud akademis dan tidak sebagai cara diagnosa yang praktis. Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui:

Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan identifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negatip bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasit dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Bila leukosit 10.000/ul maka hitung parasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah.

2820 TROPIK INFE]

Tetesan darah Tpis. Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit {parasite

couni), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel'darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat.

Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbul dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecatan dilakukan dengan cat Giemsa, atau Leishman's, atau Field's dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik.

Tes Antigen : P-F testYaitu mendeteksi antigen dari P.Falciparwn (Histidine Rich Protein II). Deteksii sangat cepat hanya 3 - 5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar di pasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0 - 200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. vivax. Sensitivitas sampai 95% dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid Tesi). Tes ini tersedia dalam berbagai nama tergantung pabrik pembuatnya

Tes SerologiTes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tehnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibodi specifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru; dan test > 1: 20 dinyatakan positip. Metode-metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immuno-precipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay.

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.DIAGNOSIS BANDING MALARIA

Demam merupakan salah satu gejala malaria ya menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penya infeksi seperti infeksi virus pada sistim respiratori influenza, bruselosis, demam tifoid, demam dengue, d infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, infeksis salui kencing, tuberkulosis. Pada daerah hiper-endemik seri dijumpai penderita dengan imunitas yang tinggi sehing penderita dengan infeksi malaria tetapi tidak menunjukk gejala klinis malaria. Pada malaria berat diagnosa bandi tergantung manifestasi malaria beratnya. Pada malai dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifc dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospii sis. Hepatitis pada saat timbul ikterus biasanya tid dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral harus dibedak dengan infeksi pada otak lainnya seperti meningit ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasi Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pai gangguan

metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebr vaskular (strok), eklampsia, epilepsi, dan tumor otak.

MALARIA PADA KEHAMILAN

Malaria lebih sering dijumpai pada kehamilan trimestei dan II dibandingkan pada wanita yang tidak hamil. M laria berat juga lebih sering pada wanita hamil dan ma Puerperium di daerah mesoendemik dan hipoendemik. H ini disebabkan karena penurunan imunitas selan kehamilan. Beberapa faktor yang menyebabkan turunm respon imun pada kehamilan seperti : peningkatan da hormon steroid dan gonodotropin, a foetoprotein dc penurunan dari lmfosit menyebabkan kemudaha terjadinya infeksi malaria. Ibu hamil dengan infeksi HI cenderung mendapat infeksi malaria dan serin mendapatkan malaria congenital pada bayinya dan ber bayi lahir rendah.

Komplikasi pada kehamilan karena infeksi malar ialah abortus, penyulit pada partus (anemii hepatosplenomegali), bayi lahir dengan berat bada rendah, anemia, gangguan fungsi ginjal, edema pan hipoglikemia dan malaria kongenital. Oleh karenanya peri pemberian obat pencegahan terhadap malaria pada wanil hamil di daerah endemik. Pencegahan terhadap malaria pad ibu hamil dengan pemberian klorokuin 250 mg tiap mingg mulai dari kehamilan trimester III sampai satu bulan pos partum.

PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAI MALARIA

Yaitu penyakit atau keadaan klinik yang sering dijumpa

MARIA 2817

Eritrocyte Binding Antigen - 175 (EBA-175), Rhoptry Associated Protein - 1 (RAP-1), Glutamine Rieh Protein (GLURP)

Antigen dan antibodi pada stadium aseksual eritrositer : Pf - \55IRing Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Pf-155 Ring Eritrocyte Surface Antigen (RESA), Serine Repeat Antigen (SERA), Histidine Rieh protein-2 (HRP-2), P. faleifarum Eritrocyte Membrane Protein -1 /Pf-EMP-1, Pf-EMP-2, Mature Parasite Infective Erytrocyte Surface Antigen (MESA), Pf-EMP-3, Heat Shock Protein-IQ (HSP-70)

Imunitas pada stadium seksual berupa : antibodi yang membunuh gametosit, antibodi yang menghambat fertilisasi, antibodi yang menghambat transformasi zigot menjadi ookinete, antigen/antibodi pada stadium seksual prefertilisasi: Pf- 230 (Transmission blocking antiboefy),H- 4 m S , Pf-7/25,Pf-16, Pf-320, dan antigen/antibodi pada stadium seksual post fertilisasi, misal :Pf-25,Pf-28

Perhatian pembuatan vaksin banyak ditujukan pada adium sporozoit, terutama dengan menggunakan epitop Ttentu dari sirkumsporozoid. Respon imun spesifik ini iatur dan/atau dilaksanakan langsung oleh limfosit T otuk imunitas seluler dan limfosit B untuk imunitas hu-»ral.

SEJALA KLINIS

lanifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas enderita, tingginya transmissi infeksi malaria. Berat/ ngannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium °. Falciparum sering memberikan komplikasi,), daerah asal lfeksi (pola resistensi terhadap pengobatan), umur (usia mjut dan bayi sering lebih berat), ada dugaan konstitusi enetik, keadaan kesehatan dan nutrisi, kemoprofilaktis an pengobatan sebelumnya. (Gambar 2)

Faktor sosial dan geografi- Akses mendapat

pengobatan- Faktor faktor

budaya dan ekonomi- Stabilitas politik- Intensitas

transmisi nyamuk

Manifestasi klinik

Malaria berat Kematian

■ambar 2. Gambaran klinis ditentukan oleh faktor parasit, pejamu an sosial-geografi. (Sumber : Miller LH, Baruch D I, Marsk K, toumbo Ok, The pathogenesis basis of malaria, Nature 2002; 1 5 :673)

MANIFESTASI MALARIA TANPA KOMPLIKASI

Dikenal 4 jenis plasmodium ( P ) yaitu P. vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivax, P. falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan memyebabkan malaria tropika/falsiparum, P. malariae, cukup jarang namun dapat menimbulkan sindroma nefrotik dan menyebabkan malaria quartana/ malariae dan P. ovale dijumpai pada daerah Afrika

dan Pasifik Barat, memberikan infeksi yang paling ringan dan sering sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

Manifestasi Umum MalariaMalaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia dan splenomegali. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. (Tabel 1) Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada P. vivax dan ovale, sedang pada P. falciparum dan malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala yang klasik yaitu terjadinya " Trias Malaria " secara berurutan: periode dingin (15-60 menit) : mulai menggigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperatur; diikuti dengan periode panas : penderita muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperatur turun, dan penderita merasa sehat.Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi P. vivax, pada P. falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam pada/? vivax dan ovale, 60 jam pada P. malariae.

Anaemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anaemia ialah : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3- hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolisme,

Faktor pejamu (Host)- Imunitas- Sitokin

proinflamasi- Genetik- Umur Kehamilan

"aktor parasit:■

Resistensi obat• Kecepatanmultiplikasi• Cara invasi• Sitoadherens- Roseting■

Polimorfismeantogenik■

Variasi anti-AsimptomatikDemam (spesifik)

TROPIK I

1. Masa Inkubasi2. Masa Pre-paten3. Serangan primer paroksismal

5a. Masa laten parasit6. Rekurensi klinis (relaps ranjang)6a. Relaps parasit

Gambar 3.- Perjalanan klinis infeksi malaria

antigenik dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah: (Gambar 3)

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/menggigil; panas dan berkeringat. Serangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan immunitas penderita.

Periode latent: yaitu periode tanpa gejala dan tanpa para-sitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal.

Recrudescense: berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi berupa berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dari serangan primer.

Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

Relapse atau Rechute: ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivaks atau ovale.

Manifestasi Klinis Malaria Tertiana/ M M.Benigna.

Inkubasi 12-17 hari, ladang-kadang lebih j 12 - 20 hari. Pada hari-hari pertama panas iregular, kadang remiten atau intermiten, pada saat t perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pa minggu tipe panas menjadi intermiten dan period; 48 jam dengan gejala klasik trias malaria. S' paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Ke parasit mencapai maksimal dalam waktu 7-14 hari

Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Par mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih memb panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelir mulai turun secara krisis. Pada malaria vivaks ma klinik dapat berlangsung secara berat tapi membahayakan, limpa dapat membesar sampai < atau 5 (ukuran Hackett). Malaria serebral jarang Edema tungkai disebabkan karena hipoalbun Mortalitas malaria vivaks rendah tetapi morbidit karena seringnya terjadi relapse. Pada penderita ya immune perlangsungan malaria vivax tidak spes ringan saja; parasitemia hanya rendah; serangan hanya pendek dan penyembuhan lebih cepat. R terhadap kloroquin pada malaria vivaks juga dilap3). hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik atau daearah tak stabil malaria; 4). ikterik (bilirubin > 3 mg/dl) bila disertai gagal oragan lain; 5). hiperpireksia (temperatur rektal > 400 C) pada orang dewasa/anak.

Pada kriteria WHO 2006 telah dimasukkan ke dalam kriteria malaria berat ialah malaria dengan

(disalin dari Cook 1988)

Tabel 1. Manifestasi Klinik Infeksi PlasmodiumPlasmodium Masa Inkubasi (hari) Tipe Panas

(jam)Relaps Recrudensi Manifestasi Klinik

Falsiparum 12(9-14) 24,36, + Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia; ikter48 hemoglobinuria; syok; algid malaria; gejala

serebral; edema paru; hipoglikemi; gangguar

kehamilan; kelainan retina; kematian.

Vivax 13 (12-17) -»12 bulan 48 ++ Anemia kronik; splenomegali ruptur limpa.Ovale 17(16-18) 48 ++ sama dengan vivaxMalariae 28 (18-40) 72 + Rekrudensi sampai 50 tahun; splenomegali

menetap;limpa jarang ruptur; sindroma nefroti

3. Masa laten ( masa laten klinis)4. Rekrudensi5. Masa laten

NILAI AMBANG PIROGENIT/ KLINIS.MENINGKAT SESUAI DENGAN IMUNITAS

SIMPTOM KLINIS

PARASITEMIA PATEN

NILAI AMBANG MIKROSK

PARASITEMIA PATEN

PENYEBAB RADIKAL — ATAU SPONTAN

Stadium jaringan hatllc Primer & Sekunder

3. Masa laten ( masa laten klinis)4. Rekrudensi5. Masa laten

2818

TROPIK I

klinis klinis jaundicelMonk dan juga malaria dengan hiperlaktemia.

PATOGENESIS

Penelitian patogenesis malaria berat terutama malaria serebral berkembang pesat akhir-akhir ini, meskipun demikian penyebab yang pasti masih belum diketahui dengan jelas. Perhatian utama dalam patogenesis malaria berat adalah sekuestrasi eritrosit yang berisi parasit stadium matang kedalam mikrovaskuler organ-organ vital. Faktor lain seperti induksi sitokin TNF-a dan sitokin-sitokin lainnya oleh toksin parasit malaria dan produksi nitrik oksid (NO) juga diduga mempunyai peranan penting dalam patogenesa malaria berat. (Gambar 1)

MEKANISME PATOGENESIS

Setelah sporozoit dilepas sewaktu nyamuk anopheles menggigit manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-sel

hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstra eritrositer. Skizon hati yang matang selanjurnya akan pecah (ruptur) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit (EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme transpot membran sel, penurunan deformabilitas, perubahan reologi, pembentukan knob, ekspresi varian neoantigen dipermukaan sel, sitoaderen, rosseting dan sekuestrasi. Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi sistim RES dengan dilepaskannya sitokin proinflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dan mengubah aliran darah lokal dan endotelium vaskular, mengubah biokimia sistemik, menyebabkan anemia, hipoksia jaringan dan organ.

Seperti pada penyakit-penyakit infeksi lainnya faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya malaria berat antara lain : a). Faktor Parasit antara lain meliputi intensitas transmisi, dan virulensi parasit. Densitas parasit dengan semakin tingginya derajat parasitemia berhubungan dengan semakin tingginya mortalitas, demikian pula halnya dengan virulensi parasit; b). Faktor host meliputi endemisitas, genetik, umur, status nutrisi dan imunologi. Pada daerah endemis malaria yang stabil, malaria berat terutama terdapat pada anak kecil, sedangkan di daerah endemisitas rendah, malaria berat terjadi tanpa memandang usia.GEJALA KLINIS

Manifestasi malaria berat bervariasi, dari kelainan kesadaran sampai gangguan organ-organ tertentu dan gangguan metabolisme. Manifestasi ini dapat berbeda-

beda menurut katagori umur pada daerah tertentu berdasarkan endemisitas setempat. Pada daerah hipoendemik malaria serebral dapat terjadi dari usia anak sampai dewasa. -

Faktor predisposisi terjadinya malaria berat: l). Anak-anak usia balita; 2). Wanita hamil; 3). Penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah, misalnya penderita penyakit keganasan, HIV, penderita dalam pengobatan kortiko streroid; 4). Penduduk dari daerah endemis malaria yang telah lama meninggalkan daerah tersebut dan kembali ke daerah asalnya; 5). Orang yang belum pernah /tinggal di daerah malaria. Gejala-gejala klinis meliputi:

Malaria SerebralTerjadi kira-kira 2% pada penderita non-imun, walaupun demikian masih sering dijumpai pula didaerah endemik seperti di Jepara (Jawa Tengah), Sulawesi Utara, Maluku, dan Irian Jaya. Secara sporadik juga ditemui pada beberapa kota besar di Indonesia umumnya sebagai kasus import. Merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan memberikan mortalitas 20-50% dengan pengobatan . Penelitian di Indonesia mortalitas berkisar 21,5%- 30,5%. Gejala malaria serebral dapat ditandai dengan koma yang tak bisa dibangunkan, bila dinilai dengan GCS {Glasgow Coma Scale) ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi gangguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati, somnolen, de-

Gambar 1. Interaksi sel-sel utama dalam patogenesis malaria. (Sumber: Elsevier. Infectious diseases. 2nd edition. www.idreference.com. 2004)

f ' \;\ic\\i'f ?iXM intirtiiHi* Divt'rt^ ?.? - ww« iiWr>r<*iu i* ri>m

INTERAKSI SEL-SEL UTAMA DALAM PATOGENESIS MALARIA FALSIFARUM

.i ImpOftM Meps m lir r» ; i ■ . s <$ falciparum mii&u

; Sitoadheren

2818

2828 TROPIK INI

lirium dan perubahan tingkah laku (penderita tidak mau bicara). Dalam praktek keadaan ini harus ditangani sebagai malaria serebral setelah penyebab lain dapat disingkirkan. Penurunan kesadaran menetap untuk waktu lebih dari 30 menit, tidak sementara panas atau hipoglikemi membantu meyakinkan keadaan malaria serebral. Kejang, kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walaupun cukup jarang. ?ada pemeriksaan neurologik reaksi mata divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi perdarahan. Papiledemajarang, refleks kornea normal pada orang dewasa, sedangkan pada anal refleks dapat hilang. Refleks abdomen dan kremaster normal, sedang Babinsky abnormal pada 50% penderita. Pada keadaan berat penderita dapat mengalami dekortikasi (lengan flexi dan tangkai extensi), decerebrasi (lengan dan tungkai extensi), opistotonus, deviasi mata ke atas dan lateral. Keadaan ini sering disertai dengan hiperventilasi. Lama koma pada orang dewasa dapat 2-3 hari, sedang pada anak satu hari.

Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yang mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler karena proses sitoaderensi dan sekuestrasi parasit. Akan tetapi penelitian Warrell DA menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vasculer resistence, ataupun cerebral metabolic rate for oxygen pada penderita koma dibandingkan penderita yang telah pulih kesadarannya. Kadar laktat pada cairan serebro-spi-nal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu > 2.2 mmol/ 1 (19,6 mg/dl) dan dapat dijadikan indikator prognosis; yaitu bila kadar laktat > 6 mmol/1 mempunyai prognosa yang fatal. Pada pengukuran tekanan intrakranial meningkat pada anak-anak (80%), sedangkan pada penderita dewasa biasanya normal. Pada pemeriksaan CT scan biasanya normal, adanya edema serebri hanya dijumpai pada kasus-kasus yang agonal. Pada malaria serebral biasanya dapat disertai gangguan fungsi organ lain seperti ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia dan edema paru. Bila terjadi lebih dari 3 komplikasi organ, maka prognosa kematian > 75%.

Gagal Ginjal Akut (GGA)Kelainan fungsi ginjal sering terjadi pada penderita malaria dewasa. Kelainan fungsi ginjal dapat pre-renal karena dehidrasi (> 50%) dan hanya 5-10% disebabkan nekrosis tubulus akut. Gangguan ginjal diduga disebabkan adanya anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat dari sumbatan kapiler. Sebagai akibatnya terjadi penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria ataupun poliuria. Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin, natrium urin, serum natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah serta produksi urin. Apabila berat jenis (B. J) urin < 1.010 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedangkan urin yang pekat B.J. > 1,015, rasio urea urin: darah > 4:1, natrium urin < 20 m menunjukkan keadaan dehidrasi. Beberapa faktor i yang mempermudah terjadinya GGA ialah hiperparasit

hipotensi, ikterus, hemoglobinuri. Penanganan penc dengan kelainan fungsi ginjal di Minahasa membe mortalitas 48%. Dialisis merupakan pilihan pengol untuk menurunkan mortalitas. Sepeni hiperbilirubinemia, anuria dapat terus berlang negati Ditandai dengan tanda-tanda penurunan kesac berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, 1 yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, yang s kali disertai kejang. Gejala lainnya berupa gejala-g upper motorneuron, tidak didapatkan gejala-g< neurologi yang fokal, kelumpuhan saraf kranial, kuduk, deserebrasi, deviasikonjuge, dan kadang-ka ditemukan perdarahan retina. Penilaian penuri kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS (Glasgow C Score). Penurunan kesadaran ini selain karena kek neurologis, tetapi juga dapat diperberat karena gang metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi, yang b< gangguan ini dapat terjadi karena beberapa pi patologis.

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)Jaundice atau ikterus sering dijumpai pada infeksi ma falsiparum. Pada penelitian di Minahasa dari 836 pend malaria, hepatomegali 15,9%,hiperbilirubinemi 14,9°; peningkatan serum transaminase 5,7%. Pada malaria bi (malaria dengan ikterus) dijumpai ikterus hemolitik 17 ikterus obstruktip intra-hepatal 11,4% dan tipe camp parenkimatosa, hemolitik dan obstruktip 78, peningkatan SGOT rata-rata 121 mU/ml dan SGPT 80.8 ml dengan ratio de Ritis 1,5. Peningkatan transami biasanya ringan sampai sedang dan jarang melebihi iu, ikterus yang berat sering dijumpai walaupun t diikuti kegagalan hati. Penelitian di Minahasa pada penderita malaria berat, kadar bilirubin tertinggi ialah mg/dl, bilirubin normal (< 1,2 mg/dl) dijumpai 28 pend (25%) mortalitasnya 11%, bilirubin 1,2 mg% - 2 n dijumpai pada 17 penderita (16%) mortalitasnya 1 bilirubin > 2 mg/dl - 3 mg/dl pada 13 penderita (12%) da mortalitas 29% serta bilirubin > 3 mg/dl dijumpai pad penderita (46%) dan mortalitasnya 33%. Serum S( bervariasi dari 6 -243 u/l sedangkan SGPT bervariasi i - 154 u/l. Alkali fosfatase bervariasi dari 5 - 534 ul gamma-GT bervariasi 4 - 603 u/l. White (1996) mem batas bilirubin >2,5 mg/dl, SGOT/ SGPT > 3 X M menunjukkan prognosis yang jelek. Penderita mal dengan ikterus termasuk dalam kriteria malaria berat,

HipoglikemiaHipoglikemi dilaporkan sebagai keadaan terminal i binatang dengan malaria berat. Hal ini disebabkan ka