4. Malariaa. Wilayah endemisBatas dari penyebaran malaria adalah 64 LU (Rusia) dan 32 LS (Argentina).Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut Mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolvia). (Panggabean, 2010).Di Indonesia, terbagi menjadi beberapa wilayah penyebaran malariai. Daerah endemis tinggiProvinsi Sumatera Utara (Kabupaten Nias dan Nias Selatan), Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat, dan Nusa Tenggara Timur.ii. Daerah endemis sedangProvinsi Aceh (Kabupaten Simeuleu), Bangka Belitung, Kepulauan Riau (Kabupaten Lingga), Jambi (Kabupaten Batanghari, Meringin, dan Sorolangun), Kalimantan Tengah (Kabupaten Sukamara, Kota Waringin Barat, dan Mura), Sulawesi (Kabupaten Toli-Toli, Banggai, Banggai Kepulauan, dan Poso), Sulawesi Tenggara (Kabupaten Muna), Nusa Tenggara Barat (Kabupaten Sumbawa Barat, Dompu, Bima, dan Sumbawa), Jawa Tengah (Kabupaten Wonosobo, Banjarnegara, Banyumas, Pekalongan, dan Sragen), Jawa Barat (Kabupaten Sukabumi, Garut, dan Ciamis)iii. Daerah endemis rendahSebagian pulau Jawa, Kalimantan, dan Sulawesi.iv. Daerah non endemisProvinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan Bali. (Kemenkes RI, 2010)b. Jenis malariai. Malaria Vivax (Plasmodium vivax)a) Malaria tertian, inkubasi 12-20 harib) Serangan demam biasanya sore haric) Splenomegali d) Mortalitas rendah, morbiditas tinggie) Gejala prodromal ringanf) Demam ireguler 2-4 hari, menjadi intermiteng) Anemia sering pada anak-anakh) Penderita semi imun, gejala tidak spesifikii. Malaria Malariae (Plasmodium malariae)a) Malaria kuartanab) Banyak di Afrika dan Amerika Latinc) Inkubasi 18-40 harid) Gejala ringan, insidious, nausea, muntah, herpes labialis, anemia jarange) Parasitemia sebelum gejala demamf) Splenomegali sering hanya ringang) Komplikasi jarang, dapat terjadi sindroma nefrotikiii. Malaria Ovale (Plasmodium ovale)a) Bentuk paling ringan b) Inkubasi 11-16 hari, periodelaten 4 tahunc) Bila infeksi ganda, Plasmodium ovale tidak tampakd) Gejala klinis seperti P. vivax, lebih ringan, puncak demam lebih rendah dan lama demam lebih pendeke) Dapat sembuh spontan tanpa obatf) Jarang splenomegali dan jarang menggigiliv. Malaria Falsiparum (Plasmodium falciparum)a) Malaria tropikab) Inkubasi 9-14 haric) Bentuk paling berat, dimana sering anemia, demam ireguler, splenomegali dan parasitemiad) Sering demam tinggi > 40Ce) Gejala prodromal lebih seringf) Dapat menimbulkan komplikasi seperti kejang, serebral, ikterus, dan gagal ginjalg) Parasitemia dapat tinggiv. Plasmodium Knowlesia) Dulu hanya menginfeksi kera (Macaca mullata)b) Sejak tahun 2004 dilaporkan retrospeksif di Serawakc) Vectornya Anopheles leucosphyrus (Anopheles laten, cracens)d) Misdiagnosis sebagai malaria malariae karena mikroskopisnya menyerupai P. malariaee) Gejala klinis tidak seperti malaria malariae, demam tiap 24 jam, diare, nyeri perut dan hiperparasitemia > 250.000/uLf) Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal ginjal, serebral dan gagal pernafasang) Diagnosis pasti dengan PCR (Laksono, 2011)

Gambar 1. Suhu Beberapa Tipe Malaria Berkaitan dengan Maturasi Parasit(Jong et al, 2012)c. Etiologi malaria Disebabkan oleh plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptil, dan mamalia. Termasuk genus Plasmodium dari family Plasmodidae. Plasmodium menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi di tubuh nyamuk, yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang. (Sudoyo et al, 2006) Dari sekitar 400 spesies nyamuk Anopheles, telah ditemukan 67 spesies yang dapat menginfeksi manusia dan 24 spesies diantaranya terdapat di Indonesia. Selain oleh gigitan nyamuk tersebut, malaria juga dapat ditularkan secara langsung melalui tranfusi darah atau jarum suntik yang tercemar darah serta dari ibu hamil kepada janin dalam kandungannya. (Laksono, 2011) d. Patogenesis dan patofisiologi Infeksi parasit malaria pada manusia dimulai ketika nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju hati dan sebagian kecil sisanya mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony atau pre-erythrocytes schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk Plasmodium falciparum dan 15 hari untuk Plasmodium malariae. Setelah sel parenkim terinfeksi terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan merozoit ke sirkulasi darah. Pada Plasmodium vivax dan ovale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini akan menyebabkan relaps pada malaria. Setelah berada dalam sirkulsi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan masuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Dalam waktu kurang dari 12 jam parasit berubah menjadi bentuk ring yang menngandung kromatin dalam intinya dikelilingi sitoplasma. Parasit tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigmen yang disebut hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parait berubah menjadi sizont dan akan pecah mengeluarkan 6-36 merozoit sehingga siap untuk menginfeksi eritrosit yang lain. Dalam darah sebagian parasit membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadii perkawinan akan membentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang dapat menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi bentuk oocyst. Oocyst yang matang mengeluarkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia. (Harijanto, 2009)

Gambar 2. Siklus Malaria dan Transmisi ke Manusia(Jong et al, 2012)e. Manifestasi klinisSecara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu yang di selingi oleh suatu periode dimana penderita bebas sama sekali dari demam. Gejala klinis malaria antara lain sebagai berikut :i. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringatii. Nafusn makan menuruniii. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntahiv. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan P. falciparum v. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpavi. Malaria berat, seperti gejala di atas disertai kejang-kejang vii. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah diare / mencret dan pucat karena kekurangan darah (anemia) serta dari riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malariaMalaria menunjukkan gejala-gejala yang khas yaitu demam berulang yang terdiri dari 3 stadium: stadium kedinginan, stadium panas, dan stadium berkeringat, adana splenomegali, anemia yang disertai malaise. Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari 3 tingkatan yaitu:i. Periode dinginStadium ini mulai dengan menggigil, kulit dingin dan kering. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam. diikuti meningkatnya temperatur.ii. Periode demamSetelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Suhu badan dapat meningkat sampai 40C atau lebih. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, nadi cepat, respirasi meningkat, muntah-muntah dan dapat terjadi syok (tekanan darah turun) bahkan sampai terjadi kejang (pada anak). Stadium ini berlangsung lebih lama dari periode dingin, antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya sison darah yang telah matang dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah.iii. Periode berkeringatPada periode ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Temperatur turun dan penderita merasa capek dan biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. (Anonim repository.usu.ac.id)f. Cara diagnosis Masa inkubasi : 10-28 hari tergantung dari jenis plasmodium.i. Keluhan pokoka) Keluhan periodik klasik dank has berurutan:Menggigil/dingin panas keringat apireksib) Kadang-kadang perioditas tidak jelas, hanya jelas pada awalnyac) Malaised) Anoreksi mual muntahe) Sefalgia, pusingf) Mialgiag) Nyeri tulangii. Tanda pentinga) Splenomegalib) Anemiac) Demam periodik yang khasiii. Pemeriksaan laboratoriuma) Apusan darah tebal / tipis ditemukan parasit malaria dalam eritrositb) Pemeriksaan serologis, titer 1: 64 pada indirect immunofluroscenceiv. Pemeriksaan khususa) PCR (Polymerase Chain Reaction)b) ELISA (Enzyme Linked-Immunosorbent Assay)c) Radioimmunoassay (RIA)(Anonim infokedokteran.com, 2010)

g. Komplikasii. Malaria serebri Malaria serebri dapat bermanifestasi sebagai ensefalopati simetris difus. Tanda fokal jarang nampak. Mata mengalami divergensi. Refleks kornea tetap ada kecuali pada koma yang dalam. Tonus otot dapat meningkat atau turun. Hampir 15% pasien memiliki perdarahan retina. Kejang yang terjadi berupa kejang umum dan sering berulang, terjadi pda setengah anak-anak dengan malaria serberi. Pada anak-anak tersebut, insiden epilepsi meningkat dan harapan hidup menurun.ii. Hipoglikemia Hipoglikemi merupakan komplikasi yang penting dan umum terjadi pada malaria yang berkaitan dengan buruknya prognosis serta masalah pada anak-anak dan wanita hamil. Hipoglikemi terjadi karena kegagalan glukoneogenesis hepatic dan peningkatan konsumsi glukosa oleh penjamu serta parasit. Pada penyaki yang berat, diagnosis klinis hipoglikemi sulit dilakukan karena tanda fisik berupa keringat, gooseflesh, dan takikardi tidak nampak dan gangguan saraf yang disebabkan oleh hipoglikemi tidak bisa dibedakan dari yang disebabkan oleh malaria itu sendiri.iii. AsidosisTerjadi karena adanya akumulasi asam organik. Hiperlaktatemia umumnya terjadi bersamaan dengan hipogikemi. Pada orang dewasa, gangguan ginjal juga dapat memicu asidosis. Pada anak-anak yang berperan adalah ketoasidosis. Asidosis laktat disebakan oleh kombinasi glikolisis anaerob pada jaringan dimana terjadi sekuestrasi parasit dengan produksi laktat dan parasit serta kegagalan pembersihan laktat oleh hati dan ginjal.iv. Edema Pulmonaris NonkardiogenikEdema pulmonaris nonkardiogenik ini umumnya muncul pada malaria vivax yang tidak mengalami komplikasi dengan perbaikan yang sering terjadi.v. Gangguan ginjal Seringkali terjadi pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak. Patogenesisnya berkaitan dengan sekuestrasi eritrosit yang mengganggu mikrosirkulasi dan metabolisme pada ginjal. Gagal ginjal akut dapat terjadi secara simultan dengan disfungsi organ vital lain atau dapat pula muncul setelah maniifestasi penyakit pada tempat lain mereda. vi. Abnormalitas HematologisAnemia dapat mempercepat pembuangan sel darah merah oleh limfe, penghancuran eritrosit oleh skizogoni dan eritropoiesis yang tidak efektif. Pada malaria berat, eritrosit yang terinfeksi dan tidak dapat menunjukkan penurunan deformabilitas. Individu non imun dan berada pada area dengan transmisi tidak stabil, anemia dapat berkembang secara cepat ssehingga transfusi darah diperlukan. Infeksi malaria berulang dapat menyebabkan pemendekan masa hidup eritosit dan diseritropoiesis.vii. Disfungsi HatiJaundice hemolitik ringan sering terjadi pada malaria. Jaundice yang berat berkaitan dengan infeksi P. falcifarum yang terjadi karena hemolisis, cedera hati, dan kolestasis. Jika disertai dengan disfungsi organ vital lainnya disfungsi hati menandakan buruknya prognosis. Ganggguan hati dapat berkontribusi terhadap hipoglikemia, asidosis laktat, dan metabolisme obat. (Fauci et al, 2008)

h. Obat Tabel 1. Jenis Obat untuk Berbagai Jenis MalariaSpesiesObat Chemoprophylaxis

P. falciparum (resisten Chloroquine)Atovaquone-proguanil (Malarone), Doxycycline, Mefloquine, Primaquine phosphate

P. vivax, P. malariae, P. ovaleChloroquine phosphate, Hydroxychloroquine

P. vivax (resisten Chloroquine)Primaquine phosphate

(Jong et al, 2012)Tabel 2. Obat Antimalaria ObatKegunaan

ChloroquinePengobatan dan chemoprophylaxis infeksi dengan parasit sensitive

AmodiaquinePengobatan P. falciparum, bekerja optimal jika dikominasikan degan artesunate

PiperaquinePengobatan P. falciparum dengan kombinasi dihydroartemisinin

QuininePengobatan oral dan intravenous P. falciparum

QuinidineTerapi intravenous pada infeksi dengan P. falciparum

MefloquinePengobatan infeksi dan chemoprophylaxis P. falciparum

PrimaquinePengobatan radikal dan prophylaxis terminal dengan infeksi P. vivax, P. ovale, alternatif untuk chemoprophylaxis malaria

Sulfadoxine pyrimethamine (Fansidar)Pengobatan dari P. falciparum, bekerja optimal jika dikombinasikan dengan artesunate, terapi preventif intermiten

Atovaquone proguanil (Malarone)Pengobatan dan chemoprophylaxis dari P. falciparum

DoxycyclinePengobatan (dengan quinine) oleh infeksi P. falciparum, chemoprophylaxis

HalofantrinePengobatan infeksi beberapa P. falciparum resisten chloroquine

LumefantrinePengobatan P. falciparum dengan kombinasi artemether

Artemisins (Artesunate, artemether, dihydroartemisinin)Pengobatan P. falciparum dengan kombinasi oral regimen untuk penyakit yang sederhana dan parenteral pada malaria parah.

(Jong et al, 2012)i. PencegahanBerbagai kegiatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi kejadian malaria ialah :i. Menghindari/mengurangi gigitan nyamuk anopheles dengan pemakaian kelambu, repelen dan obat nyamuk.ii. Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunakan insektisidaiii. Membunuh jentik baik secara kimiawi (larvasida) maupun secara biologik (ikan pemakan jentik, tumbuhan, penggunaan Bacillus thurigiensis).iv. Mengurangi tempat perindukan (source reduction) dengan modifikasi dan manipulasi lingkungan. Modifikasi dilakukan seperti menimbun tempat-tempat tergenang atau mengeringkannya sedangkan manipulasi merupakan upaya mengubah keadaan lingkungan sedemikian rupa sehingga tidak cocok untuk perkembangan vektor.v. Mengobati penderita malaria.vi. Pemberian pengobatan pada penderita.(Anonim- eprints.undip.ac.id)

1. Obat pencegah malariaUpaya pencegahan malaria telah dilakuakan bertahun-tahun dengan cara pencegahan dari dalam yaitu dengan obat-obatan maupun pencegahan dari luar yaitu dengan menggunakan kelambu dan sebagainya. Upaya pencegahan malaria dengan menggunakan obat-obatan umumnya dengan menggunakan jenis obat yang sama dengan jenis obat yang digunakan untuk mengobati malaria, bahkan obat-obatan ini bekerja dengan lebih baik sebagai pencegah karena akan langsung dapat membunuh parasit yang masih sensitif pada saat baru memasuki sistem tubuh manusia.Obat Klorokuin sangat efektif untuk mencegah parasit plasmodium falciparum untuk masuk lebih lanjut ke dalam sistem tubuh manusia. Obat ini digunakan satu kali seminggu selama dua minggu sebelum tiba di daerah dengan intensitas malaria tinggi, yang kemudian dilanjutkan dengan pemakaian selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut.Berikut adalah daftar obat yang dapat digunakan untuk mencegah penyakit malaria.1.Atovaquone/Proguanil (Malarone)Alasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat digunakan 1-2 hari sebelum melakukan perjalanan ke daerah epidemi malaria (dibanding dengan obat lain yang harus digunakan dalam jangka waktu yang lebih panjang) Pilihan terbaik untuk waktu perjalanan yang lebih singkat ke daerah epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan dalam waktu 7 hari setelah perjalanan ke daerah epidemi, dibandingkan dengan obat lain yang harus digunakan 4 minggu sepulangnya dari daerah epidemi malaria. Efek samping yang sangat rendah (hampir tidak ada efek samping) Mudah untuk dibeli di apotek.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dianjurkan digunakan oleh wanita hamil. Tidak dapat digunakan oleh orang dengan gangguan ginjal berat. Harga yang lebih mahal.2. KlorokuinAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Pilihan yang baik untuk perjalanan yang panjang ke daerah epidemi malaria karena obat ini digunakan mingguan (satu minggu sekali) Dapat digunakan oleh wanita hamil. Beberapa orang lebih suka mengambil dosis mingguan.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan pada daerah dimana plasmodium telah mengembangkan kekebalan pada obat ini. Obat digunakan dalam jangka yang cukup panjang yaitu 4 minggu setelah pulang dari daerah epidemi, dan haru digunakan 2 minggu sebelum berangkat ke daerah epidemi malaria.3.DoxycyclineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini dapat diambil 1-2 hari sebelum tiba di tempat epidemi malaria. Obat malaria yang paling murah di pasaran saat ini. Obat ini juga melindungi dari beberapa infeksi lain sepertiRickettsiae and leptospirosis.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Obat ini bernahaya bagi ibu hamil dan anak-anak. Obat ini harus digunakan selama 4 minggu setiap hari setelah pulang dari tempat epidemi malaria. Obat ini dapat meningkatkan rasa sensitif terhadap sinar matahari. Beberapa orang dapat mengalami gangguan perut dalam penggunaan obat ini.4.MefloquineAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Sangat cocok untuk perjalanan panjang dan lama ke tempat epidemi malaria karena obat ini hanya digunakan seminggu sekali. Dapat digunakan oleh wanita hamil.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan di daerah yang mana plasmodium malaria telang mengembangkan kekebalan terhadap obat ini. Tidak dapat digunakan pada pasien dengan kasus psikologi tertentu. Tidak dianjurkan untuk pasien sakit jantung Tidak dapat digunakan pada pasien yang mengalami kejang. Obat ini harus digunakan 2 minggu sebelum ke tempat epidemi malaria. Obat ini haru terus digunakan selama 4 minggu setelah kembali dari daerah epidemi malaria.5. PrimakuinAlasan yang membuat anda mungkin memilih obat ini : Obat ini sangat efektif menangkal plasmodium vivax sehingga sangat cocok digunakan di daerah epidemi malaria vivax. Obat hanya perlu digunakan 7 hari setelah meninggalkan tempat epidemi. Obat digunakan 1-2 hari sebelum ke tempat epidemi malaria.Alasan yang membuat anda mungkin tidak memilih obat ini : Tidak dapat digunakan oleh ibu hamil. Dapat menyebabkan gangguan perut pada orang tertentu. (Gunawan, 2012)