makalah pleno hepatobilier

7/28/2019 Makalah Pleno hepatobilier

1/30

Kelainan yang Timbul pada Bayi Baru

Lahir akibat Ikterus Neonatorum

Kezia Natania Sudibyo Wisnu Sonjaya (102010041), Cathelin Stella (10-2010-219),

Angela Sondang (10-2010-289), Sisilia Dina Mariana (10-2009-147), Martin Prayiggo

Utomo (10-2010-018), Desy Purnamasari Kalembu (10-2010-121), , Benedictus Aldwin

Ainsley (10-2010-134), Henry Reinaldo (10-2010-221) , Rucmana Aga (10- 2010 350),

Ramli Saibun Hasudungan Simanjuntak (10-2010-356)

C-6

Mahasiswa, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, Jakarta

Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

_________________________________________________________________________

PENDAHULAN

Latar Belakang

Angka kejadian Ikterus pada bayi sangat bervariasi di RSCM persentase ikterus

neonatorum pada bayi cukup bulan sebesar 32,1% dan pada bayi kurang bulan sebesar

42,9%, sedangkan di Amerika Serikat sekitar 60% bayi menderita ikterus baru lahir

menderita ikterus, lebih dari 50%. Bayi-bayi yang mengalami ikterus itu mencapai kadar

bilirubin yang melebihi 10 mg.1

Ikterus terjadi apabila terdapat bililirubin dalam darah. Pada sebagian besar neonatus,

ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama dalam kehidupannya. Ikterus neonatorum

merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi

1


2/30

bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3

kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal.2 Hal ini dapat terjadi karena jumlah eritosit

pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek.

Dikemukakan bahwa kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada

bayi 80% bayi kurang bulan. Di Jakarta dilaporkan 32,19 % menderita ikterus. Ikterus ini

pada sebagian lagi bersifat patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau

menyebabkan kematian. Karena setiap bayi dengan ikterus harus ditemukan dalam 24 jam

pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubuin meningkat lebih dari 5 mg/dl dalam 24

jam.1,2

Proses hemolisis darah, infeksi berat ikterus yang berlangsung lebih dari 1 mg/dl juga

merupakan keadaan kemungkinan adanya ikterus patologi. Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan.

Tujuan

Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini, yaitu :

1. Mempelajari apa saja yang haus di perhatikan pada bayi yang baru lahir, serta

penyakit apa saja yang dapat terjadi.

2. Mempelajari bagaimana melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, mendiagnosa, patofisiologi dan lainnya yang berhubungan dengan riwayat

penyakit pada neonatal, terutama ikterus.

ISI

Definisi

Ikterus

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran

mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat

konsentasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan

cincin hem, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah. 2

2


3/30

Ikterus Neonatorum

Yaitu disklorisasi pada kulit atau organ lain karena penumpukan bilirubin.3

Ikterus Fisiologis

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada

neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa

hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar.1 Pada

bayi yang baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu pertama > 2 mg/dl.

Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin akan mencapai

puncaknya sekitar 6 8 mg/dl pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun

cepat selama 2 3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar 1 mg/dl selama 1

sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak

akan mencapai kadar yang lebih tinggi ( 7814 mg/dl ) dan penurunan terjadi lebih

lambat. Pada bayi kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami

peningkatan dengan puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan

penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10 12

mg/dl masih dalam kisaran fisiologis, bahkan hingga 15 mg/dl tanpa disertai kelainan

metabolisme bilirubin.4

Ikterus Patologis

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:

1. Ikterus yang terjadi sebelum umur 24 jam

2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi

3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dl/jam

4. Adanya tanda tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah,letargis,

malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu

yang tidak stabil )

5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau 14 hari pada bayi

kurang bulan4

6. Ikterus yang disertai :

3


4/30

Berat lahir < 2.000 g

Masa gestasi < 36 minggu

Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonatus

Infeksi

Trauma lahir pada kepala

Hipoglikemia, hiperkarbia

Hiperosmolaritas darah

Proses hemolisis ( inkompatibilitas darah, defisiensi G6PD, atau

sepsis).5

Kernicterus

Suatu sindroma neurologik yang timbul sebagai akibat penimbunan bilirubin tak

terkonyugasi dalam sel sel otak.6Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu

suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada

korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus

di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata

berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher

kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang,

atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi,

gangguan bicara dan retardasi mental.1,5

Metabolisme Bilirubin

Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu

diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus. Perbedaan utama

metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin indirek.

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :1,4

1. Produksi

4


5/30

Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin

pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada

neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat

menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang

bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh),

yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. Transportasi

Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar

mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma.

Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin

tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin (protein ,

glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan

protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan

afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar

bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu.

Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak

Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat

pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

3. Konjugasi

Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin

diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk

monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide

menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide

transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin

monoglukoronide.

Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer

bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat

diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang

terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).

4. Ekskresi

5


6/30

Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air

dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus

bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis

menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis.

Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat,

bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang

terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus

enterohepatis pun meningkat.

5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus

Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan

12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Padainkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai

untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat

pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum

diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas

dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama

besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat

terbatas. Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian

hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah

melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan

fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi

bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan

fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini

diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat

penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena

fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat

hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau

kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin

indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam

serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat

dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat

berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel

6


7/30

otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian

albumin atau plasma.

Anamnesa

1. Identitas Pasien

Menanyakan kepada pasien atau orang tua dari anak, meliputi:7

- Nama lengkap pasien

- Umur pasien

- Tanggal lahir

- Jenis kelamin

- Agama

- Alamat

- Umur (orang tua)

- Pendidikan dan pekerjaan (orang tua)

- Suku bangsa

2. Keluhan Utama

Menanyakan keluhan utama pasien yaitu : bayi tampak kuning

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Menanyakan kepada pasien atau orang tua sebagai wali :

- Sejak kapan kuningnya?

- Berapa berat badan sebelum sakit ? adakah penurunan berat badan?

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Apakah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya ? jika ya, apakah

7


8/30

sudah berobat ke dokter dan apa diagnosisnya serta pengobatan yang

diberikan ?

5. Riwayat Maternal dan Perinatal

Menanyakan :

- Berapa usia ibu saat hamil ini dan taksiran persalinannya kapan.

- Bagaimana kondisi dan kebiasaan selama hamil.

- Berapa kali memeriksakan kehamilannya, adakah penyakit yang diderita

selama hamil.

- Menanyakan hasil APGAR score

- Menanyakan golongan darah orangtuanya

6. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga.

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis seperti hipertensi, asma,

DM, penyakit menular dan penyakit lainnya selain itu juga perlu ditanyakan apa ada

keturunan kembar.

7. Riwayat Status Sosial Ekonomi

Keluarga ini termasuk berkecukupan atau tidak. Dari sini dapat diperkirakan apakahpasien tinggal ditempat yang cukup memadai dan kondisi lingkungan rumah yang

cukup higienis

8. Riwayat Pengobatan

Obat apa saja yang sudah diminum pasien untuk mengatasi kuning pada bayi.7

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan sistemik (Keadaan Umum)

Pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut hingga ujung kaki

Pada Bayi dan anak Kecil

- Inspirasi

- Auskultasi

8


9/30

- Palpasi dan perkusi (perkusi tidak dilakukan pd anak-anak kecuali pada

ascites)

- Pemeriksaan dengan alat (periksa tonsil)

2. Pemeriksaan Khusus

Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi

baru lahir tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dL atau 100

mikro mol/L (1mg/dL=17,1 mikro mol/L). Salah satu cara pemeriksaan derajat

kuning pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian

menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat

yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat

yang ditekan akan tampak pucat atau kuning.

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kern ikterus, yaitu suatu kerusakan otak

akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Secara klinis pada awalnya tidak

jelas, dapat beruap mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum,

tonus otot meningkat, leher kaku, dan isoptonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme

otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan

ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara, dan retardasi mental.

Gambar 1. Zona Derajat Ikterus Kramer8

Tabel 1. Derajat Ikterus pada Neonatus menurut Kramer9

Derajatikterus

Daerah ikterusPerkiraan kadar bilirubin

9


10/30

I Kepala dan leher 5,0 mg%

II Sampai badan atas (di atas umbilikus) 9,0 mg%

IIISampai badan bawah (di bawah umbilikus) hinggatungkai atas (di atas lutut)

11,4 mg/dl

IV Sampai lengan, tungkai bawah lutut 12,4 mg/dl

V Sampai telapak tangan dan kaki 16,0 mg/dl

Differential Diagnosis

1. Ikterus patologis et causa inkompatibilitas darah

a. Rhesus

Hemolisis biasanya terjadi bila ibu mempunyai Rhesus NEGATIF dan anak

mempunyai Rhesus POSITIF. Bila sel darah janin masuk ke peredaran darahibu, maka ibu akan dirangsang oleh antigen Rh sehingga membentuk antibodi

terhadap Rh. Zat antibodi Rh ini dapat melalui plasenta dan masuk ke peredaran

darah janin dan selanjutnya mengakibatkan penghancuran eritrosit janin

(hemolisis). Hemolisis ini terjadi dalam kandungan dan akibatnya ialah

pembentukan sel darah merah dilakukan oleh tubuh bayi secara berlebihan,

sehingga akan didapatkan sel darah merah berinti yang banyak. Oleh karena

keadaan ini disebut Eritroblastosis Fetalis. Pengaruh kelainan ini biasanya tidak

terlihat pada anak pertama, tetapi akan nyata pada anak yang dilahirkan

selanjutnya. Bila ibu sebelum mengandung anak pertama pernah mendapat

transfusi darah yang inkompatibel atau ibu mengalami keguguran dengan janin

yang mempunyai Rhesus POSITIF, pengaruh kelainan inkompabilitas Rhesus ini

akan terlihat pada bayi yang dilahirkan kemudian. Bayi yang lahir mungkin mati

(Still Birth) atau berupa Hidrops Fetalis yang hanya dapat hidup beberapa jam

dengan gejala edema yang berat, ascites, anemia dan hepatosplenomegali.

Biasanya bayi seperti ini mempunyai plasenta yang besar, bayi tampak pucat dan

cairan amnionnya berwarna kuning emas. Eritroblastosis fetalis pada saat lahir

tampak normal, tetapi beberapa jam kemudian timbul ikterus yang makin lama

makin berat (hiperbilirubinemia) yang dapat mengakibatkan kernicterus,

hepatosplenomegali dan pada pemeriksaan darah tepi akan didapatkan anemia,

retikulositosis, jumlah normoblas dan eritroblas lebih banyak daripada biasa,

banyak sel darah (seri granulosit) muda. Kadar bilirubin direk dan indirek

meninggi, juga terdapat bilirubin dalam urin dan tinja.

10


11/30

Pemeriksaan golongan darah ibu dan anak (Rh dan ABO), uji Coombs,

riwayat mengenai bayi yang dilahirkan sebelumnya, ikterus yang timbul dalam

waktu 24 jam sesudah lahir, kadar hemoglobin darah tali pusat kurang dari 15 g

%, kadar bilirubin dalam darah talipusat lebih dari 5 mg%, hati dan limpa

membesar, kelainan pada pemeriksaan darah tepi dan lain-lain.

b. ABO

Menurut statistik kira-kira 20% dari seluruh kehamilan terlibat dalam

ketidak-selarasan golongan darah ABO dan 75% dari jumlah ini terdiri dari ibu

golongan darah O dan janin golongan A atau B. Walaupun demikian hanya pada

sebagian kecil tampak pengaruh hemolisis pada bayi baru lahir. Hal ini

disebabkan oleh karena isoaglutinin anti-A dan anti-B yang terdapat dalam serum

ibu sebagian besar terbentuk 19-S, yaitu gamaglobulin-M yang tidak dapat

melalui plasenta (merupakan makroglobulin) dan disebut isoaglutinin natural.

Hanya sebagian kecil dari ibu yang mempunyai golongan darah O, mempunyai

antibodi 7-S, yaitu gamaglobulin g (isoaglutinin imun) yang tinggi dan dapat

melalui plasenta sehingga mengakibatkan hemolisis pada bayi.

Ikterus biasanya timbul dalam waktu 24 jam sesudah lahir, tidak pucat olehkarena tidak terdapat anemia atau hanya didapatkan anemia ringan saja. Jarang

sekali menyebabkan hidrops fetalis atau lahir mati serta hepatosplenomegali.

Kira-kira 40-50% mengenai anak pertama, sedangkan anak-anak berikutnya

mungkin terkena dan mungkin tidak. Bila terkena tidak tampak gejala yang berat

seperti pada inkompabilitas rhesus. Kadar hemoglobin normal dan kadang-

kadang agak menurun (10-12 g%)., retikulositosis, polikromasi, sferositosis dan

sel darah merah berinti jumlahnya meningkat, uji Coombs mungkin negatif atau

positif lemah.

c. Minor

Hanya kira-kira 2% saja yang menyebabkan eritroblastosis fetalis. Oleh

karena pemeriksaan golongan darah sebelum lahir biasanya hanya mengenai

golongan darah Rh dan ABO, golongan minor ini jarang ditemukan. Biasanya

kelainan ini baru dapat diduga bila terdapat bayi dengan golongan darah Rh

positif dan ditemukan uji Coombs positif. Pemeriksaan selanjutnya mengenai

11


12/30

jenis dari sel darah ibu dan ayah dengan cara melakukan uji Coomb indirek, yaitu

dengan menggunakan serum ibu dan sel darah merah ayah. Oski (1996)

mengajukan beda antara inkompatibilitas Rh dan ABO.

Tergantung dari beratnya peningkatan kadar bilirubin,dilakukan terapi sinar,

transfusi tukar dan sebagainya. Pada transfusi tukar, yang penting adalah

pengawasan dan perawatan yang baik sebelum, selama dan sesudah tindakan

tersebut. Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, bilirubin dan lain-lain dalam

waktu tertentu, pengawasan yang teratur atas pernafasan, nadi, bunyi jantung,

perubahan warna kulit dan sebagainya. Komplikasi pasca-transfusi tukar ialah

sepsis, trombosis vena porta dan perforasi usus.

Dengan penatalaksanaan yang baik, 95% dari bayi yang lahir hidup dapat

diselamatkan, walaupun kadang-kadang terjadi kematian pada waktu

melakukannya. Kira-kira 30-35% dari bayi dengan kelainan ini tidak

memerlukan transfusi tukar.

2. Ikterus patologis et causa Trauma

a. Trauma lahir

Trauma lahir merupakan perlukaan pada bayi baru lahir yang terjadi dalam

proses persalinan atau kelahiran bayi, luka yang terjadi pada waktu melakukan

amnionsentesis, transfusi intruterin, akibat pengambilan darah vena kulit kepala

fetus, dan luka yang terjadi pada waktu melakukan resusitasi aktif tidak termasuk

dalam pengertian perlukaan kelahiran atau trauma lahir. Pengertian perlukaan

kelahiran sendiri dapat berarti luas, yaitu sebgai trauma mekanis atau sering

disebut trauma lahir dan trauma mekanis atau sering disebut trauma lahir dan

trauma hipoksik yang disebut sebagai asfiksia

b. Trauma lahir di daerah permukaan kepala

Sebagian besar bayi lahir dengan letak kepala, walaupun kelahirannya tidak

selalu secara fisiologis normal, letak kepala tidak selalu letak belakang kepala,

tetapi kadang-kadang letak muka, letak dahi, letak puncak dan lain-lain. Biladianggap perlu bayi letak kepala dilahirkan dengan bantuan alat sepeerti cunam

12


13/30

atau vakum. Telah diketahui bahwa kepala merupakan salah satu bagian tubuh

yang besar dan tidak mungkin dikempiskan serta tidak selalu mudah dilahirkan.

Dengan demikian perlu diperhatikan pada setiap bayi baru lahir kemungkinan

dijumpainya trauma lahir di daerah kepala yang dapat dijumpai antara lain adalah

kaput suksedaneum, kaput vakum, hepatoma sefal, perdarahan subaponeurosis,

perdarahan konjungtiva, abarasi, petekie, ekimosis, hematoma, laserasi, fraktur

tulang tengkorak, fraktur tulang muka dan paresis saraf muka perifer.10

3. Ikterus patologis et causa Infeksi

Ini merupakan masalah yang umum dan serius pada periode neonatal,

mengenai 1-5/1000 kelahiran hidup, insiden tertinggi pada bayi lahir dengan berat

lahir sangat rendah.

Sepsis dan meningitis

Sepsis neonatal adalah sindrom klinis dengan ciri penyakit sistemik

simtomatik dan bakteremia. Kadang-kadang ditemukan pula bakteremia asimtomatik.

Diagnosis meningitis ditegakkan apabila dalam cairan pungsi lumbal terdapat sel dan

protein yang meninggi, kadar glukosa yang rendah serta ditemukannya bakteri atau

antigen bakteri. Pada umumnya etiologi, epidemiologi, patogenesis, serta gambaran

dan manifestasi klinis sepsis dan meningitis sama. Oleh sebab itu setip neonatus yng

diduga menderita sepsis harus dilakuakn pungsi lumbal.

Organisme yang sering menyebabkan sepsi/meningitis adalah Escherichia

colo, streptococcus group B, staphylococcus aureus, enterococcus, kleibsella,

enterrobacter sp, pseudomononas aureginos, proteus sp dan organisme anaerobik.

Akhir-akhir ini organisme patogen yang sering menimbulkan penyakit pada bayi berat

lahit rendah yang membutuhkan kateter intravaskuler adalah spesies candida dan

staphylococcus koagulase negatif.

Pada meningitis (tanda-tanda lanjut):

- Fontanel yang tegang dan menonjol

13


14/30


15/30

hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin

adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan

morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum

harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil).

Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin

total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

3. Bilirubinometer Transkutan

Bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja dengan

prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang

450 nm. Cahaya yang dipantulkan merupakan representasi warna kulit neonatus yang

sedang diperiksa.

Pemeriksaan bilirubin transkutan (TcB) dahulu menggunakan alat yang amat

dipengaruhi pigmen kulit. Saat ini, alat yang dipakai menggunakan multiwavelength

spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan

dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis.

Briscoe dkk. (2002) melakukan sebuah studi observasional prospektif untuk

mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan (JM 102) dibandingkan dengan

pemeriksaan bilirubin serum (metode standar diazo). Penelitian ini dilakukan di

Inggris, melibatkan 303 bayi baru lahir dengan usia gestasi >34 minggu. Pada

penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum >14.4

mg/dL (249 umol/l). Dari penelitian ini didapatkan bahwa pemeriksaan TcB dan Total

Serum Bilirubin (TSB) memiliki korelasi yang bermakna (n=303, r=0.76,

p

Umumnya pemeriksaan TcB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan

skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh Suresh dkk. (2004) menyatakan

bahwa pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan

skrining sebelum bayi dipulangkan tidak efektif dari segi biaya dalam mencegah

terjadinya ensefalopati hiperbilirubin.

15


16/30

4. Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO

Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini

menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin

serum yang rendah.

Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas.

Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan

kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi

tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum

akan lebih terarah.

Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan

gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran

konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks

produksi bilirubin.

Tabel 2. Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus5

Usia Kuning terlihat pada Tingkat keparahan ikterus

Hari 1

Hari 2

Hari 3

Bagian tubuh manapun

Tengan dan tungkai *

Tangan dan kaki *

Berat

* Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan,

tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan

memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin

serum untuk memulai terapi sinar.

Working Diagnosis

Diagnosa kerja dalam kasus ini adalah Ikterus fisiologi. Penyebab ikterus hemolitik

yang cukup bermakna adalah ikterus yang terdapat pada bayi baru lahir yang disebut ikterus

fisiologi. Keadaan ini terutama pada bayi baru lahir prematur. Ikterus ini terjadi akibat

16


17/30

peningkatan pemecahan hemoglobin janin pada hari-hari pertama setelah kelahiran dan

imaturitas hati saat lahir (terutama pada bayi prematur). Kadar bilirubin tidak terkonjugasi

dalam darah meningkat dan, karena bilirubin tidak terkonjugasi tidak dapat diekskresikan

melalui urin, maka timbul ikterus.

Iketrus fisiologi ialah ikteus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak

mempunyai dasar patologis, kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakan atau

mempunyai potensi menjadi kernikterus dan tidak menyebabkan suatu morbiditas pada bayi.

Ikterus patologis ialah ikterus mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai

suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia.

Dasar patologis ini misalnya jenis bilirubin, saat timbul dan menghilanganya ikterus

dan penyebabnya. Memperhatikan hal tersebut di atas, jelaslah bahwa ikterus baru dapat

dikatakan fisiologis atau patologis pada saat akan dipulangkan.5

Pengamatan dan penelitian RSCM jakarta (Monintja dkk,1981) menunjukkan bahwa

dianggap hiperbilirubinemia bila:

1. Ikterus terjadi pada 24 jam pertama

2. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam

3. Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan 12,5

mg% pada neonatus cukup bulan.

4. Ikterus yang disertai proses hemolisis (ikompabilitas darah, defisiensi enzim G-6PD

dan sepsis)

5. Ikterus yang disertai keadaan sebagai berikut:

- Berat lahir kurang 2000 gram

- Masa gestasi kurang dari 36 minggu

- Asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan

- Infeksi

- Trauma lahir pada kepala

- Hipoglikemia

17


18/30

- Hiperglikemia, hiperkarbia

- Hiperosmolaritas darah.11

Etiologi

Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh

beberapa faktor.

Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihan

Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada

hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah

lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar

Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar,

akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil

transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein.Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel

hepar.

3. Gangguan transportasi

Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar.

Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat,

sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin

indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4. Gangguan dalam ekskresi

Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar.

Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam

hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.3,5,9

Patofisiologi

18


19/30

Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian

yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar

yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran

eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin atau bayi, meningkatnya bilirubin

dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar

bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau pada keadaan

proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau

dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin

adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase)

atau bayi yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau

sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.

Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh.

Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air

tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel

otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak

ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan

pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih

dari 20 mg/dl. Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya

tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus

sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat

keadaan imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan

susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi

Epidemiologi

Pada sebagian besar neonatus di seluruh dunia, keadaan ikterus akan ditemukan pada

minggu pertama kehidupannya. Ikterus fisiologis dijumpai pada sekitar 60% bayi cukup

bulan dan lebih dari 80% bayi prematur. Bilirubin serum mencapai kadar maksimum sebesar

6 mg/dL antara hari ke-2 dan ke-4 pada bayi cukup bulan dan 10-12 mg/dL pada hari ke-5

sampai ke-7 pada bayi prematur.9 Ikterus ini pada sebagian besar penderita dapat berbentuk

fisiologik dan sebagian lagi patologik yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau

menyebabkan kematian.11

19


20/30

Manifestasi Klinis

Ikterus dapat ada pada saat lahir atau dapat muncul pada setiap saat selama masa

neonatus, bergantung pada keadaan yang menyebabkannya. Ikterus biasanya pada mulai pada

muka dan ketika kadar serum bertambah, turun ke abdomen dan kemudian kaki. Tekanan

kulit dapat menampakkan kemajuan anatomi ikterus (muka 5 mg/dL; tengah abdomen 15

mg/dL; telapak kaki 20 mg/dL) tetapi tidak dapat dijadikan tumpuan untuk memperkirakan

kadarnya di dalam darah. Ikterus pada bagian tengah-abdomen, tanda-tanda dan gejala-

gejalanya merupakan faktor risiko tinggi yang memberi kesan ikterus nonfisiologis, atau

hemolisis yang harus dievaluasi lebih lanjut.

Ikterometer atau ikterus transkutanmeter dapat digunakan untuk menskrining bayi,

tetapi kadar bilirubin serum diindakasikan pada penderita-penderita yang ikterusnya

progresif, bergejala atau beresiko untuk mengalami hemolisis atau sepsis. Ikterus akibat

pengendapan bilirubin indirek pada kulit cenderung tampak kuning terang atau orange,

ikterus pada tipe obstruktif (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan dan

nafsu makan jelek. Tanda-tanda kernikterus jarang muncul pada hari pertama ikterus.

Tabel 3. Derajat ikterus pada neonatus menurut Kramer (dalam satuan mol/l)9

Zona Bagian Tubuh yang Kuning Rata-rata serum bilirubin indirek ( mol/l)1. Kepala dan leher 100

2 Pusat-leher 150

3. Pusat-paha 200

4. Lengan + tungkai 250

5. Tangan + kaki >250

Komplikasi

1. Kernikterus

Komplikasi terberat ikterus pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin, atau

kernikterus. Kernikterus terjadi pada keadaan hiperbilirubinemia indirek yang sangat

tinggi, cedera sawar darah-otak; dan adanya molekul yang berkompetisi dengan bilirubin

20


21/30

untuk mengikat albumin. Adanya keadaan berikut ini, seperti hipoksemia, hiperkarbia,

hipotermia, hipoglikemia, hipoalbuminemia, dan hiperosmolaritas, dapat menurunkan

ambang toksisitas bilirubin dengan cara membuka sawar darah otak. Pada bayi cukup

bulan tanpa hemolisis, kernikterus jarang dijumpai pada kadar hemoglobin kurang dari 25

mg/dL (428 mol/l). Semakin rendah berat lahir bayi, rendah kadar toksik.

Pada bayi cukup bulan, ensefalopati bilirubin biasanya bermanifestasi pada hari ke-2 dan

ke-5. Gambaran klinis ensefalopati bilirubin tidak dapat dibedakan dari sepsis, asfiksia,

perdarahan intraventrikular, dan hipoglikemia. Gejala ensefalopati bilirubin meliputi

letargi, tidak mau makan, dan refleks Moro yang lemah. Pada akhir minggu pertama

kehidupan, bayi menjadi demam dan hipertonik disertai tangisan bernada tinggi (high-

pitched cry). Refleks tendon dan respirasi menjadi terdepresi. Bayi akan mengalami

opistotonus disertai penonjolan dahi ke anterior. Dapat mulai terjadi kejang tonik-klonik

umum. Jika bayi dapat bertahan hidup, gambaran-gambaran klinis ini akan menghilang

dalam usia dua bulan, kecuali sisa kekakuan otot, opistotonus, gerakan iregular, dan

kejang. Pada akhirnya anak tersebut mengalami koreoatetosis, tuli sensorineural,

strabismus, kelainan pandangan ke atas, dan disartria.12

2. Ikterus Kolestatik

Ikterus kolestatik disebabkan oleh hiperbilirubinemia direk, biasanya terjadi sekunder

akibat kegagalan ekskresi bilirubin terkonjugasi dari hepatosit ke duodenum. Kelainan ini

terjadi pada 1 dari 2500 bayi baru lahir. Penyebab kelainan ini biasanya dibagi menjadi

kategori ekstrahepatik dan intrahepatik, tetapi pada masa neonatus terdapat banyak

tumpang tindih antara kedua gambaran klinis dan biokimia.12

Penatalaksanaan

Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatarum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus atau

ensefalopati biliaris, serta mengobati penyebab langsung ikterus tersebut. Pengendalian

bilirubin juga dapat dilakukan dengan mengusahakan agar kunjugasi bilirubin dapat

dilakukan dengan megusahakan mempercepat proses konjugasi. Hal ini dapat dilakukan

dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat seperti

21


22/30

luminal atau fenobarbital. Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin

(plasma atau albumin), mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin), terapi

sinar atau transfusi tukar, merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan

kadar bilirubin.9,13

1. Tindakan Medis

Ikterus fisiologis tidak memerlukan penanganan yang khusus, kecuali

pemberian minum sedini mungkin dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup.

Pemberian minum sedini mungkin akan meningkatkan molitas khusus dan juga

menyebabkan bakteri di introduksi ke usus. Bakteri dapat merubah bilirubin direct

menjadi urobilin yang dapat di absorpsi kembali. Dengan demikian, kadar bilirubin

serum akan turun. Meletakkan bayi di bawah sinar matahari selama 15-20 menit, ini

di lakukan setiap hari antara pukul 6.30 8.00. Selama ikterus masih terlihat, perawat

harus memperhatikan pemberian minum dengan jumlah cairan dan kalori yang cukup

dan pemantauan perkembangan ikterus. Apabila ikterus makin meningkat

intensitasnya, harus segera di catat dan di laporkan karena mungkin di perlukan

penanganan yang khusus.

2. Tindakan umum

1. Memeriksa golongan darah ibu (Rh, ABO) dan lain lain pada waktu hamil

2. Mencegah trauma lahir, pemberian obat pada ibu hamil atau bayi baru lahir

yang dapat menimbulkan ikterus, infeksi dan dehidrasi

3. Pemberian makanan dini dengan jumlah cairan dan kalori yang sesuai dengan

kebutuhan bayi baru lahir

4. Iluminasi yang cukup baik di tempat bayi di rawat.

5. Pengobatan terhadap faktor penyebab bila di ketahui.

3. Tindakan khusus

Setiap bayi yang kuning harus di tangani menurut keadannya masing masing. Bila

kadar bilirubin serum bayi tinggi, sehingga di duga akan terjadi kern ikterus,

hiperbilirubenia tersebut harus di obati dengan tindakan berikut:

22


23/30

1. Pemberian fenobarbital, agar proses konjugasi bisa di percepat serta

mempermudah ekskresi. Pengobatan ini tidak begitu efektif karena kadar

bilirubin bayi dengan hiperbilirubinemia baru menurun setelah 4-5 hari. Efek

pemberian fenobarbital ini tampak jelas bila di berikan kepada ibu hamil

beberapa minggu sebelum persalinan, segera sesudah bayi lahir atau kedua

keadaan tersebut. Pemberian fenobarbital profilaksis tidak di anjurkan karena

efek samping obat tersebut, seperti gangguan metabolik dan pernafasan, baik

pada ibu maupun pada bayi.

2. Memberi substrat yang kurang untuk transportasi atau konjugasi, misalnya

pemberian albumin untuk memikat bilirubin bebas. Albumin biasanya di

berikan sebelum transfusi tukar dikerjakan oleh karena albumin akan

mempercepat keluarnya bilirubin dari ekstra vaskuler ke vaskuler, sehingga

bilirubin yang di ikatnya lebih mudah di keluarkan dengan tranfusi tukar.

3. Melakukan dekomposisi bilirubin dengan fototerapi.

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfusi

pengganti untuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya

dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan bilirubin dalam kulit.Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi

bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan

merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut

fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui

mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan

di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di

ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses

konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi

bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar

bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis

dapat menyebabkan anemia.

Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-

5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus

difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan

23


24/30

mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama

pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan terapi sinar

ialah:

1. lampu yang dipakai sebaiknya tidak digunakan lebih dari 500 jam,

untuk menghindari turunnya energy yang dihasilkan oleh lampu

yang digunakan.

2. Pakaian bayi dibuka agar bagian tubuh dapat seluas mungkin

terkena sinar.

3. Kedua mata ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan

cahaya untuk mencegah kerusakan retina. Penutup mata dilepas

saat pemberian minum dan kunjungan orang tua untuk

memberikan rangsang visual pada neonates. Pemantauan iritasi

mata dilakukan tiap 6 jam dengan membuka penutup mata.

4. Daerah kemaluan ditutup, dengan penutup yang dapat

memantulkan cahaya untuk melindungi daerah kemaluan dari

cahaya fototeraphy.

5. Pada lampu diatur dengan jarak 20-30cm di atas tubuh bayi, untuk

mendapatkan energi yang optimal.

6. Posisi bayi diubah tiap 8 jam , agar tubuh mendapat penyinaran

seluas mungkin.

7. Suhu tubuh diukur 4-6 jam sekali atau sewaktu-waktu bila perlu.

8. Pemasukan cairan dan minuman dan pengeluaran urine, feses, dan

muntah diukur, dicatat dan dilakukan pemantauan tanda dehidrasi

9. Hidrasi bayi diperhatikan, bila perlu konsumsi cairan ditingkatkan.

10. Lamanya terapi sinar dicatat.

Apabila dalam evaluasi kadar bilirubin serum barada dalam batas

normal, terapi sinar dihentikan. Jika kadar bilirubin masih tetap atau tidak

banyak berubah, perlu dipikirkan adanya beberapa kemungkinan, antara lain

lampu yang tidak efektif atau bayi menderita dehidrasi, hipoksia, infeksi, dan

gangguan metabolisme.

Pemberian terapi sinar dapat menimbulkan efek samping. Namun, efek

samping tersebut bersifat sementara, yang dapat di cegah atau dapat

24


25/30

ditanggulangi dengan memperhatikan tata cara penggunaan terapi sinar dan

diikuti dengan pemantauan keadaan bayi secara berkelanjutan.

Kelainan yang mungkin timbul pada neonates yang mendapati terapi

sinar adalah :

1. Peningkatan kehilangan cairan yang tidak terukur.

2. Energi cahaya fototerapi dapat meningkatkan suhu lingkungan dan

menyebabkan peningkatan penguapan melalui kulit. Terutama bayi

premature atau berat lahir sangat rendah. Keadaan ini dapat di

antisipasi dengan pemberian cairan tambahan.

3. Frekuensi defekasi meningkat. Meningkatnya bilirubin indirect pada

usus akan meningkatkan pembentukan enzim lactase yang dapat

meningkatkan peristaltic usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa

rendah akan mengurangi timbulnya diare.

4. Timbul kelainan kulit di daerah muka badan dan ekstremitas, dan akan

segera hilang setelah terapi berhenti. Di laporkan pada beberapa bayi

terjadi bronze baby syndrome, hal ini terjadi karena tubuh tidak

mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi sinar. Perubahan

warna kulit ini bersifat sementara dan tidak mempengaruhi proses

tumbuh kembang bayi.

5. Peningkatan suhu.

6. Beberapa neonates yang mendapat terapi sinar, menunjukkan kenaikan

suhu tubuh, ini disebabkan karena suhu lingkungan yang meningkat

atau gangguan pengaturan suhu tubuh bayi.

7. Kadang di temukan kelainan, seperti gangguan minum, letargi, dan

iritabilitas. Ini bersifat sementara dan hilang sendirinya.

25


26/30

Gambar 2. Foto Terapi pada Bayi15

4. Transfusi Tukar

Darah bayi dikeluarkan (biasanya 2x volume, yaitu 2 x 80 mL/kg) dan diganti

dengan darah yang ditransfusikan. Saat ini jarang diperlukan, kecuali untuk

hemolisis berat. Transfusi tukar dapat mengeluarkan bilirubin dan antibodi,

serta mengoreksi anemia. Komplikasinya mencakup trombosis, embolus,

kelebihan atau kekurangan cairan, kelainan metabolik, infeksi, kelainan

metabolik, infeksi, kelainan koagulasi. Kematian mungkin sekitar 1%.11 Perlu

pula diperhatikan perawatan setelah transfusi.

Perawatan setelah Transfusi :

Dapat meliputi perawatan daerah yang dilakukan pemasangan kateter

transfusi dengan melakukan kompres NaCl fisiologis kemudian ditutup

dengan kasa steril dan difiksasi, lakukan pemeriksaan kadar hemoglobin dan

bilirubin serum setiap 12 jam dan pantau tanda vital.

- Mempertahankan intake cairan dengan menyediakan cairan per oral

atau cairan parenteral (melalui intravena), memantau output di

antaranya jumlah dan warna urine serta feses, mengkaji perubahan

status hidrasinya dengan memantau temperatur tiap 2 jam, serta

mengkaji membran mukosa dan fontanela.

- Menutup mata dengan kain.yang tidak tembus cahaya, mengatur posisi

setiap 6 jam, mengkaji kondisi kulit, menjaga integritas kulit selama

terapi dengan mengeringkan daerah yang basah untuk mengurangi

iritasi serta mempertahankan kebersihan kulit.

26


27/30

- Mencegah peningkatan kadar bilirubin dengan cara : meningkatkan

kerja enzim dengan pemberian Phenobarbital 1-2 mg/kgBB, mengubah

bilirubin yang tidak larut ke dalam air menjadi larut dalam air dengan

melakukan fototerapi atau dengan cara pembuangan kadar bilirubin

darah dengan transfusi tukar.15

Tabel 4. Pedoman Terapi1,15

Bilirubin

(mg)

72 jam

20 Transfusi tukar

5. Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab

Menentukan berdasarkan waktu terjadinya ikterus, dapat dilihat dalam tabel 5.

Tabel 5. Penegakkan Diagnosis Ikterus Neonatorum Berdasarkan Waktu Kejadian1,3,4,9

Waktu Ikterus Diagnosis Banding Anjuran Pemeriksaan

24 jam pertama(Hari ke-1)

- Inkompatibilitas darah Rh, ABO ataugolongan lain.- Infeksi intrauterin (oleh virus, TORCH,bakteri)- Sferositosis- Defisiensi G-6-PD- Hepatitis neonatal ec. TORCH

- Kadar bilirubin serum berkala- Darah tepi lengkap- Golongan darah ibu dan bayi- Uji coombs- Uji tapis defisiensi enzim G-6-PD- Uji serologi terhadap TORCH- Biopsi hepar (bila perlu)

24- 72 jam sesudahlahir(Hari ke-2 5)

- Kuning pada bayi premature- Kuning fisiologis- Masih ada kemungkinaninkompatibilitas darah ABO atau Rhatau golongan lain. Hal ini dapat didugakalau peningkatan kadar bilirubin cepat,misalnya melebihi 5 mg%/24 jam.- Defisiensi enzim G-6-PD- Polisitemia- Hemolisis perdarahan tertutup- Hipoksia- Sferositosis, eliptositosis, dll- Dehidrasi asidosis

Bila keadaan bayi baik dan peningkatan ikterustidak cepat, dapat dilakukan pemeriksaandaerah tepi, hitung jenis darah lengkap,pemeriksaan kadar bilirubin berkala,pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD danpemeriksaan lainnya bila perlu.

27


28/30

Sesudah 72 jampertama sampaiakhir minggupertama(Hari ke-5 10)

- Biasanya karena sepsis- Kuning karena ASI- Dehidrasi asidosis- Defisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-Najjar- Sindrom Gilbert

- Pemeriksaan terhadap sepsis/ infeksi bakteri- Uji fungsi tiroid- Uji tapis enzim G-6-PD- Gula dalam urin

Akhir minggupertama danselanjutnya(Hari ke-10 ataulebih)

- Biasanya karena obstruksiatresia biliaris, kista koledokus,stenosis pilorik)- Hipotiroidisme- "breast milk jaundice"- Infeksi/ Sepsis- Neonatal hepatitis

- Urin mikroskopik dan biakan urin- Uji serologik terhadap TORCH- AFP, alfa-1-antitripsin- Biopsi hati- Kolesistografi- Uji Rose-Bengal

Pencegahan

Ikterus dapat dicegah dan dihentikan peningkatannya dengan :

1. Pengawasan antenatal yang baik.

2. Menghindari obat yang dapat meningkatkan ikterus pada bayi pada masa kehamilan

dan kelahiran, misalnya sulfafurazole, novobiosin, oksitosin dan lain-lain.

3. Pencegahan dan mengobati hipoksia pada janin dan neonatus.

4. Penggunaan fenobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus.

5. Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir.

6. Pemberian makanan yang dini.

7. Pencegahan infeksi.14

Prognosis

Hiperbilirubinemia baru akan berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah

melalui sawar darah otak. Pada keadaan ini penderita mungkin menderita kernikterus atau

ensefalopati biliaris. Gejala ensefalopati biliaris ini dapat segera terlihat pada masa neonatus

atau baru tampak setelah beberapa lama kemudian. Pada masa neonatus gejala mungkin

sangat ringan dan hanya memperlihatkan gangguan minum, latergi dan hipotonia.

Selanjutnya bayi mungkin kejang, spastik dan ditemukan epistotonus. Pada stadium lanjut

mungkin didapatkan adanya atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di

hari kemudian. Dengan memperhatikan hal di atas, maka sebaiknya pada semua penderita

28


29/30

hiperbilirubinemia dilakukan pemeriksaan berkala, baik dalam hal pertumbuhan fisis dan

motorik, ataupun perkembangan mental serta ketajaman pendengarannya. Umumnya

prognosis untuk ikterus pada neonatal adalah bonam.

PENUTUP

Ikterus merupakan disklorisasi pada kulit atau organ lain akibat penumpukan

bilirubin. Bila ikterus terlihat pada hari ke 2-3 dengan kadar bilirubin indirek 5-6 mg/dl

dan untuk selanjutnya menurun hari ke 5-7 kehidupan maka disebut ikterus fisiologis

sedangkan ikterus patologis yaitu bila bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih

besar dari 5 mg/dl / 24 jam pertama kehidupan yang selanjutnya dapat terjadi kernikterus bila

tidak didiagnosa dan ditangani secara dini.

Gejala klinik yang dapat ditimbulkan antara lain letargik, nafsu makan yang menurun

dan hilangnya refleks moro merupakan tanda-tanda awal yang lazim ditemukan tanda-tanda

kernikterus jarang timbul pada hari pertama terjadinya kernikterus.

Pengobatan yang diberikan pada ikterus bertujuan untuk mencegah agar konsentrasi

bilirubin indirek dalam darah tidak mencapai kadar yang menimbulkan neurotoksitas,

pengobatan yang sering diberikan adalah fototerapi dan transfusi tukar. Prognosis ikterus

tergantung diagnosa secara dini dan penatalaksanan yang cepat dan tepat. Umumnya

prognosisnya adalah bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Asil Aminullah; Ikterus dan Hiperbilirubinemia pada Neonatus dalam A.H.

Markum (ed), Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, edisi 6, Balai Penerbit FKUI,

Jakarta, 2002, hal : 313-317.2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2010. h.634-5.

3. Prawirohartono EP, Sunarto (ed), Ikterus dalam Pedoman Tata Laksana Medik Anak

RSUP. Dr. Sardjito, Edisi 2, Cetakan 2, Medika FK UGM, Yogyakarta 2002, hal 37-43.

4. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI,

Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI,

2008. h.147-69

29


30/30

5. Arif Mansjoer. et. al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

6. Rusepno Hassan, Husein Alatas (ed), Hepatologi Anak dalam Buku Kuliah Ilmu

Kesehatan Anak FKUI, Buku 2, edisi 7, Bab 20, Infomedia, Jakarta, 2003, hal : 519-522.

7. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta :Erlangga;

2007.h.1-17.

8. Zona Derajat Ikterus Kramer. Diunduh dari Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan

Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.

9. Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.

10. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3. Ed IV.

Jakarta: Infomedika. 2007.p 101-11.

11. Rudolph AM. Buku Ajar Pediatrik Rudolph.Ed 20.Jakarta: EGC; 2006 p.245-6

12. Schwartz MW.Pedoman klinis pediatri.Jakarta : EGC.2005.h.483-4.

13. Mutaqqin H, Dany F, Dwijayanthi L, Wulandari N, Darmaniah N, editors. Essensi

pediatri nelson. Edisi ke-4. Jakarta:EGC; 2010.h.213-47.

14. Foto Terapi pada Ikterus. Diunduh dari Hidayat AAA. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak.Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.66.

15. Jumiarni, Mulyati S, Nurlina.Asuhan keperawatan perinatal.Jakarta : EGC.2002.h.86-7.

16. Prawirohartono EP, Sunarto, editors. Ikterus dalam pedoman tata laksana medik anak

RSUP. Edisi ke-2, Cetakan ke-2. Yogyakarta: Medika FK UGM; 2004.h.37-43.

makalah pleno hepatobilier

Documents