Yulius Clinton andorio102012208Gangguan ginjal akutFakultas kedokteranUniversitas krida wacanaAndorioclinton@yahoo.co.id

PendahuluanGangguan ginjal akut (GGA) yang memerlukan dialysis, mempunyai mortalitas tinggi melebihi 50%. Nilai ini sangat tinggi bila disertai gangguan multi organ. Walupun terdapat perbaikan yang nyata pada terapi penunjang. Angka mortalitas belum banyak berkurang karena penyakit dasar yang berat seperti trauma, sepsis, usia pasien makin tua dan pasien tersebut memiliki penyakit kronik lainya.Dengan mortalitas yang tinggi maka diperlukan pengertian yang baik mengenai GGA. GGA telah dikenal oleh William heberden pada tahun 1802 dan diberi nama ischuria renalis. Walaupun beberapa penelitian terkenal yaitu bowman, charcot dan William membuat beberapa sumbangan pemikiran untuk kondisi ini namun sindrom ini dilupakan orang. Perhatian mengenai sindrom ini berkembang kembali saat perang dunia pertama dan terutama saat perang dunia kedua.Laporan pertama mengenai GGA ditulis oleh hackradt seorang ahli patologi jerman pada tahun 1917, yang menjelaskan keadaan seorang tentara yang terkena luka trauma berat. Laporan ini dilupakan orang sampai perang dunia ke 2, saat London mendapat serangan jerman, didapat banyak pasien crush kidnaey sindrom, yaitu pasien-pasien dengan trauma berat akibat tertimpa bangunan kemudian mati karena GGA. Tonggak yang sangat penting adalah dengan dimulainya tindakan hemodialisis pada saat tahun 1950 yang amat mengurangi kematian karena korban trauma akibat peperangan. Perkembangan penelitian lebih lanjut menunjukan bahwa GGA yang dapat pulih kembali ini terjadi juga pada pasien dengan transfuse darah yang tidak cocok, abortus, gangguan hemodinamik kardiovaskuler, sepsis dan berbagai akibat efek zat nefrotoksik.AnamnesaAnamnesis merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien.1 Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri (autoanamnesis) maupun dari keluarga terdekat (alo anamnesis).Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain1: Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien seperti data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan pendidikan. Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan, lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang. Riwayat keluarga Pada riwayat penyakit sekarang dokter dapat menanyakan mengenai: sejak kapan muncul gejala tersebut bagaimana perjalanan penyakit tersebut? Apakah semakin membaik atau semakin memburuk? Apakah ada gejala penyerta Adakah faktor pemicunyaPada kasus ini dilakukan autoanamnesis. Hal yang perlu ditanyakan antara lain: Gangguan traktus gastrointestinal ringan sampai berat Nyeri dada Gejala perdarahan Gejala anemiaBerdasarkan Anamnesis dapat ditentukan kecenderungan diagnosis, misalnya bila terdapat riwayat nokturia, poliuria, dan haus, disertai hipertensi dan riwayat penyakit ginjal, lebih mungkin dipikirkan ke arah gagal ginjal kronik. Tanda-tanda uremia klasik dengan kulit pucat atrofi, dengan bekas garukan, dan leukonikia tidak terjadi seketika dan jarang ditemukan sehingga lebih baik menganggap semua pasien azotemia menderita gagal ginjal akut sampai dapat dibuktikan sebaliknya.2NyeriNyeri bukan keluhan yang umum pada penyakit ginjal, namun dapat terjadi bila ada obstruksi saluran kemih, terutama akibat batu ginjal. Infeksi atau peregangan kapsul ginjal atau kista ginjal, terutama pada penyakit ginjal polikistik, dapat juga menyebabkan nyeri. Perdangan kandung kemih atau uertra, biasanya akibat infeksi, dapat menyebabkan disuria (rasa tidak nyaman saat berkemih). Penyakit glomerular dapat menyebabkan nyeri tumpul pada lumbal, namun jarang terjadi.3Tampilan dan Volume UrinProteinuria dapat menybabkan urin berbusa dan hematuria makroskopik (frank hematuria) terlihat jelas sebagai urin berwarna merah atau pink. Urin gelap dapat pula terjadi akibat mioglobinuria pada rabdomiolisis atau hemoglobinuria pada hemolisis. Hematuria makroskopik intermiten berulang mengarah pada glomerulonefritis immunoglobulin A (IgA) pada orang muda ataukanker saluran kemih pada orang usia lanjut. Perdarahan glomrulus terjadi selama berkemih, sementara hematuria yang hanya terjadi pada awal berkemih mengarah pada perdarahan kantung kemih atau prostat.3Penigkatan frekuensi berkemih merupakan peningkatan frekuensi pengeluaran urin. Poliuria adalah peningatan volume urin total. Peningkatan frekuensi berkemih, terutama pada malam hari, dapat mengarah pada pembesaran prostat, obstruksi dan retensi urin dapat juga meyebabkan hesitancy dan urin menetes saat akhir berkemih. Anuria total jarang terjadi dan biasanya mengarah kepada obstruksi uretra atau urter bilateral, glomerulonefritis progresif cepat yang berat atau oklusi arteri renalis bilateral atau aorta.3Secara UmumSelalu lakukan anamneis dengan lengkap. Pastikan apakah pasien memiliki riwayat hiprtensi, diabetes mellitus, keganasan, atau penyakit sistemik lainnya. Setiap infeksi yang baru terjadi, tetapi khas merupakan infeks tenggorok akibat streptokokus, dapat memicu glomerulonefritis pascainfeksi.

I. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang 1. Pemeriksaan FisikLakukan pemeriksaan fisik lengkap, termasuk pengukurn tekanan darah, funduskopi, pemeriksaan fisik untuk edema, dan pemeriksaan rektum dan vagina bila perlu. Periksa apakah ada peregangan kandung kemih. Carilah tanda penyakit sistemik pada seluruh sistem, terutama tanda neurologis dan reumatologis. Lesi katup jantung eningatkan kecurigaan glomerulonefritis yang terkait dengan endokarditis infektif.InspeksiInspeksi dapat dibagi menjadi inspeksi umum dan inspeksi local. Pada inspeksi umum pemeriksa melihat perubahan yang terjadi secara umum, sehingga dapat diperoleh kesan keadaan umum pasien. Pada inspeksi local, dilihat perubahan-perubahan local sampai yang sekecil-kecilnya. Untuk bahan pembanding perlu diperhatikan keadaan sisi lainnya.

PalpasiSetelah inspeksi, pemeriksaan di lanjutkan dengan palpasi, yakni pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan dan memanfaatkan alat peraba yang terdapat pada telapak dan jari tangan. Dengan palpasi dapat ditentukan bentuk, besar, tepi, permukaan serta konsistensi organ. Ukuran organ dapat dinyatakan dengan besaran yang sudah dikenal secara umum misal bola pimpong atau telur ayam, tetapi lebih dianjurkan untuk menyatakannya dalam ukuran, misalnya sentimeter.Permukaan organ dinyatakan apakah rata atau berbenjol-benjol; konsistensi organ dinyatakan dengan lunak, keras, kenyal, kistik atau berfluktuasi, sedangkan tepi organ dinyatakan sebagai tajam atau tumpul. Pada palpasi abdomen, untuk mengurangi ketegangan dinding abdomen, di lakukan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut; abdomen diraba dengan telapak tangan mendatar dengana jari-jari II, III, dan IV yang merapat. Bila ada bagian yang sakit, perabaan selalu dimulai dari bagian yang tidak sakit, baru kemudian ke bagian yang sakit. Palpasi dapat pula dilakukan dengan dua tangan, terutama bila hendak mengetahui adanya cairan atau Ballotement.Bruit perifer atau tidak terabanya nadi perifer menandakan penyakit vascular dan pasien seperti ini beresiko megalami stenosis arteri renalis, yang dapat menimbulkan bruit arteri renalis.

Pembesaran ginjal dapat dipalpasi. Ginjal kanan, yang terletak lebih rendah daripada ginjal kiri karena adanya hati, kadang dapat dipalpasi dalam keadaan normal. Unuk melakukan palpasi ginjal, letakkan tangan kanan di atas abdomen bagian atas pada sisi yang akan diperiksa. Pada sisi yang sama, letakkan tangan kiri dengan jari-jari pada sudut ginjal yang dibentuk oleh batas lateralotot lumbal dan iga ke 12. Pada saat pasien inspirasi dorong jari tangan kiri ke anterior beberpa kali. Anda akan merasakan pembesaran ginjal dengan tangan kanan saat ginjal bergerak ke rongga abdomen bawah saat inspirasi dan terdorong ke anterior oleh jari tangan kiri anda.Perkusi Setelah palpasi, pemeriksaan dilanjutkan dengan perkusi. Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui perbedaan suara ketuk, sehingga dapat ditentukan batas-batas suatu organ misalnya paru, jantung, dan hati, atau mengetahui batas-batas massa yang abnormal dirongga abdomen. Perkusi dapat dilakukan dengan cara langsung mengetukkan ujung jari II atau III langsung pada daerah yang diperkusi. Cara ini sulit dan memerlukan banyak latihan, oleh karenanya jarang dilakukan, kecuali untuk perkusi kepala. Cara yang lebih lazim dikerjakan ialah perkusi tidak langsung. Pada cara ini jari II atau III tangan kiri diletakkan lurus pada bagian tubuh yang diperiksa, sedangkan jari-jari lainnya tidal menyentuh tubuh. Jari ini dipakai sebagai landasan untuk mengetuk. Ketuklah jari ini pada falang bagian distal, proksimal dari kuku, dengan jari II atau III tangan yang membengkok. Ketukan dilakukan demikian rupa sehingga engsel pergerakan terletak pada pergelangan tangan, bukannya pada siku. Secara garis besar suara perkusi di bagi tiga macam yakni sonor (suara yang terdengar pada perkusi paru normal), pekak (seperti suara yang terdengar pada perkusi otot misal otot paha atau bahu) dan timpani (seperti suara yang terdengar pada perkusi abdomen bagian lambung). Tentu terdapat suara yang terdapat diantara suara tersebut, misal redup (antara sonor dan pekak) dan hipersonor (antara sonor dan timpani).Pemeriksaan perkusi dilakukan pada pemeriksaan dada, abdomen, dan kepala. AuskultasiAuskultasi adalah pemriksaan dengan mempergunakan stestokop. Dengan cara auskultasi dapat di dengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan aliran darah dalam pembuluh darah.2. Pemeriksaan Penunjang2a. Urine Volume urine meningkat Warna Sedimen Eritrosit Leukosit Silinder granula Berat jenis Kreatinin Pemeriksaan klirens kreatinin dengan mendapatkan urin 24 jam untuk mendeteksi penurunan GFR. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens kretinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah (BUN) juga akan meningkat. Protein Bila mengenai glomerulus ( >3 g/hari ) Bila mengenai tubulus (