makalah pbl blok 18 sk4_penyakit paru obstruktif kronik

8/18/2019 Makalah PBL BLok 18 Sk4_Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1/25


2/25

dan terutaa bila dirinya sedang dea dan batuk% Pasien eiliki ri9ayat erokok se'ak usia 30

tahun sebanyak : 1-2 bungkus;hari%

K < tapak sakit sedang kesadaran #opos entis

PF < ,5 < 120;0 =g ( < 100/;enit RR < 30/;enit Suhu < 3) o#

Kepala< ata kon'ungti!a aneis - s#lera ikterik - ulut sianosis - kelen'ar getah bening

K>* leher tidak ada pebesaran $?P +-2 # =2O kelen'ar tiroid tidak teraba ebesar%

,horak pulo < inspeksi sietris dala keadaan statis dinais retraksi inter#ostalis @ palpasi

taktil freitus sietris perkusi sonor pada kedua lapang paru auskultasi suara napas !esikuler

9heAAing @ ronki basah kasar inial @ #or < bunyi 'antung B-BB urni reguler ur-ur -

gallop - abdoen< perut datar nyeri tekan - bising usus @ noral%

kstreitas < oede- sianosis ringan 'ari-'ari tangan #lubbing finger - akral hangat perfusi D 3

detik%

Eaboratoriu < =b 1)g;dE Eeukosit )+00; trobosit 300%000;%

Anamnesis

1% Bdentitas Pasien

enanyakan kepada pasien atau orang tua dari anak eliputi


3/25

- &pakah pasien batuk G $ika ya adakah sputu berapa banyak dan apa 9arnanyaG

- &pakah terdapat engi G $ika ya kapan G

- *erapa laa pasien engalai keadaaan seburuk ini G- Kira-kira apa pei#unya G

- &pakah pasien engalai nyeri dada atau sesak napas saat berbaringG

- Pernahkah pasien endapat !entilasi G

- Pernahkah pasien di ra9at di ruah sakit G $ika ya berapa hasil spiroetri dan gas

darah a9al

,abel 1 %Skala sesak dan Keluhan sesak berkaitan dengan akti!itas4

Skala Arti Skala

Skala 0 ,idak ada sesak ke#uali dengan akti!itas berat

Skala 1 Sesak ulai tibul bila ber'alan #epat atau naik tangga satu tingkat

Skala 2 *er'alan lebih labat karena erasa sesak

Skala 3 Sesak tibul bila ber'alan 100 atau setelah beberapa enit

Skala 4 Sesak bila andi atau berpakaian

4% Ri9ayat Penyakit 5ahulu3

- ,anyakan kondisi pernafasan terdahulu isalnya asa ,* karsinoa bronkus

bronkiektasis atau efisea

- Selidiki adanya kelainan kondisi 'antung atau pernafasan lain- Pernahkah ada episode pneuonia G

- ,anyakan ge'ala apnoe saat tidur engantuk di siang hari endengkur%

- &dakah keunduran diusi dingin G

- & pakah pernah engalai hal seperti ini sebelunya G 'ika ya apakahsudah berobat ke dokter dan apa diagnosisnya serta pengobatan yang diberikan G

+% Ri9ayat Obat-obatan3

- ,anyakan respons pasien terhadap kortikosteroid nebuliAer oksigen diruah G

- &pakah pasien enggunakan oksigen diruah G $ika ya selaa berapa 'a sehari

digunakan G

- &dakah ri9ayat erokok pasien 'ika ada tanyakan berapa bungkus perhari G

)% Ri9ayat Status Sosial konoi3

enanyakan <- *agaiana ri9ayat peker'aan pasien G

- &dakah ri9ayat asalah pernafasan kronis di keluarga G- 5iana kaar tidur;kaar andi pasien dan sebagainya G

Siapa yang berbelan'a easak en#u#i dan sebagainya G

Pada gangguan syste pernapasan terdapat beberapa hal yang dikeluhkan<

Sesak (apas

3


4/25

Sesak napas dispnea erupakan keluhan subyektif yang tibul bila ada perasaan tidak nyaan

aupun gangguan;kesulitan lainnya saat bernapas yang tidak sebanding dengan tingkat aktifitas%

Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien sebagai kesulitan untuk endapatkan

udara segar rasa terengah-engah atau kelelahan%4

Saat ananesis engenai sesak napas harus ditanyakan engenai a9al ulai keluhan

laanya progesifitas !ariabilitas dera'at beratnya fakto-faktor yang eperberat;eperingan

dan keluhan yang berkaitan lainnya% ,entukan apakah sesak napas ter'adi se#ara endadak dan

seakin eberat dala 9aktu beberapa enit atau ter'adi se#ara bertahap dan seakin berat

se#ara progresif dala 9aktu beberapa 'a atau hari akibat pneuonia asa PPOK

eksaserbasi akut atau eberat dala 9aktu beberapa inggu bulan atau tahun akibat efusi

pleura PPOK ,* paru %4

Keadaan atau aktifitas apa yang dapat enibulkan sesak perlu diketahui karena dapat

eberi petun'uk akan keungkinan penyebabnya% Sesak saat berbaring ortopnea seringkali

didapatkan pada pasien dengan gagal 'antung kiri dan pasien dengan kelelahan otot pernapasan

akibat keterlibatan diafraga% Sesak yang ebuat pasien terbangun pada ala hari

erupakan ge'ala khas ge'ala asa dan gagal 'antung kiri% Sesak napas yang berkurang pada

setiap akhir pekan atau pada saat hari libur enun'ukan keungkinan adanya asa akibat ker'a%4

*atuk

• *atuk yang berkepan'angan disertai napas berbunyi dan kadang-kadang bisa sapai sinkope

akibat adanya peninggian tekanan intratorakal yang enetap sehingga enyebabkan gangguan

aliran balik !ena dan penurunan #urah 'antung%4

• *atuk akibat adanya inflaasi infeksi dan tuor pada laring uunya bersifat keras

ebentak dan nyeri serta dapat disertai dengan suara parau dan stridor%4

• *atuk yang disertai dengan dahak yang banyak naun sulit untuk dikeluarkan uunya

didapatkan pada bronkiektasis%4

• *atuk dengan dahak yang persisten tiap pagi hari pada seorang perokok erupakan keluhan

khas bronkitis kronik%4

• *atuk pada ala hari yang enyebabkan gangguan tidur dapat ter'adi akibat asa%4

*erdahak

&da 4 'enis sputu yang epunyai karakteristik yang berbeda<

4


5/25

1% Serous < -$ernih dan en#er pada edea paru akut%

-*erbusa keerahan pada alveolar cell cancer.

2% ukoid < -$ernih keabu-abuan pada bronkitis kronik%

-Putih kental pada asa%

3% Purulen < -Kuning pada pneuonia

-Kehi'auan pada bronkiektasis abses paru%

4% Rusty (Blood-stained) < Kuning tua;#oklat;erah-ke#oklatan seperti 9arna karat pada

Pneumococcal pneumonia dan edea paru%Seperti pada bronkiektasis%4

=al-hal yang perlu ditanyakan lebih lan'ut engenai sputu adalah<

$ulah%

• Produksi sputu purulen yang banyak dan dipengaruhi posisi tubuh khas untuk bronkiektasis%

"arna%

• Sputu yang 'ernih atau ukoid selain didapatkan pada PPOK tanpa infeksi bisa 'uga

diteukan akibat adanya inhalasi Aat iritan%4

• Sputu kekuningan bisa didapatkan pada infeksi saluran napas ba9ah akut karena adanya

neotrofil aktif dan 'uga pada asa karena engandung eosinofil% 4

• Sputu kehi'auan yang engandung neutrofil yang ati didapatkan pada bronkiektasis dan

dapat ebentuk 3 lapisan yang khas yaitu lapisan atas yang ukoid lapisan tengah yang

en#er dan lapisan ba9ah yang purulen Sputu purulen biasanya ber9arna kehi'auan karena

adanya sel-sel neutrofil yang liris. Pada pneumococcal pneumonia stadiu a9al dapat

diteukan sputu yang ber9arna #oklat keerahan akibat adanya inflaasi perenki paru

yang elalui fase hepatisasi erah%4

• Rusty (Blood-stained sputum) enu'ukkan adanya heoglobin;sel eritrosit% Sputu yang

berbusa dengan ber#ak darah yang difus dapat ter'adi pada edea paru akut%4

5


6/25


7/25

hipertensi !ena seperti gagal 'antung kanan keadaan berbaring di sepan'ang perukaan

musculus sternocleidomastoideus).4

Pasien dengan obstruksi aliran udara yang berat ungkin 'uga enun'ukkan

penggunaan otot bantu pernapasan duduk dala karakteristik HtripodH posisi untuk

eudahkan enggerakkan sternokleidoastoid sisi tak saa pan'ang dan otot

interkostal retraksi% Pasien dapat terlihat sianosis terlihat di bibir dan kuku%4

Kelainan bentuk dada% 5ada yang noral epunyai diaeter latero-lateral yang lebih

besar dari antero-posterior% Kelainan dada yang bisa didapatkan <

- 5ada efisea;barrel-shape dada engebung diaeter anteroposterior lebih besar

tulang punggung elengkung terdapat pada pasien bronkitis kronis PPOK%4

$enis pernapasan< abdoinal isalnya pasien PPOK karena paru engalai kolaps%4

2% Palpasi →

• Palpasi dala keadaan statis peeriksaan K>* peeriksaan untuk enetukan posisi

ediastinu peeriksaan trakea dan apeks 'antung peeriksaan kelainan dinding

dada isalnya tuor nyeri tekan pada dinding dada krepitasi%4

• Palpasi dala keadaan dinais%

- Peeriksaan ekspansi paru% 5ala keadaan noral kedua sisi dada harus saa-saa

engebang selaa inspirasi biasa aupun inspirasi aksial% Pengebangan

paru bagian atas dilakukan dengan engaati kedua kla!ikula%4

- Peeriksaan !okal freitus% Peeriksaan ini dilakukakan denga #ara eletakakan

kedua telapak tangan pada perukaan dinding dada keudian pasien diinta

enyebutkan angka sehingga getaran suara yang ditibulkan akan lebih 'elas%

Rasakan dengan teliti getaran suara yang ditibulkan periksaan ini disebut dengan

freitus taktil% =asil freitus ini dilaporkan sebagai noral eleah atau

engeras% Freitus yang eleah dilaporkan pada penyakit epiea ppok

hidrotoraks atelektasis%4

3% Perkusi → %

Kenali bunyi noral paru yaitu sonor ketika diketuk% $ika un#ul bunyi yang lebih

keras lebih rendah dan berdurasi lebih laa daripada sonor disebut 'uga hipersonor aka

bisa #uriga adanya keadaan yang abnoral pada paru% Pada ppok perkusi dada hipersonor

peran'akan hati enge#il batas paru hati lebih rendah inspirasi enurun%4

7


8/25

4% &uskultasi →

Peeriksaan auskultasi eliputi peeriksaan suara napas pokok% Suara napas pokok

yang noral terdiri dari <

• ?esikular < suara napas pokok yang lebut dengan frekuensi rendah diana fase

inspirasi langsung didikiti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi 'eda%

• *ronko!esikular < suara napas pokok dengan intensitas dan frekuensi yang sedang

diana fase ekpirasi en'adi lebih pan'ang sehingga hapir enyaai fase inspirasi%

• *ronkial < suara napas pokok yang keras dan berfrekuensi tinggi diana fase ekspirasi

en'adi lebih pan'ang daripada fase inspirasi dan diantaranya diselingi 'eda%

• ,rakeal < suara napas keras dan kasar dapat didengarkan di daerah trakea%

• &forik < suara napas yang didaatkan bila terdapat ka!itas besar yang letaknya perifer

dan berhubungan dengan bronkus%4

Suara napas tabahan terdiri dari <

• Ronki basah < suara napas yang terputus-putus bersifat nonmusical dan biasanya

terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang ele9ati #airan dala saluran napas%

Ronki basah dibagi en'adi ronki kasar halus dan sedang%Pada pasien ppok yang

ter'adi adalah ronki kasar saat inspirasi dan ekspirasi% Bni dapat ter'adi karena penigkatan

produksi u#us disertai ganguan fungsi ekskalator ukosili enyebabkan

penupukan sekresi u#us%4

• Ronki kering < suara napas kontinyu yang bersifat musical dengan frekuensi yang

relatif rendah ter'adi karena udara engalir elalui saluran napas yang enyepit

isalnya adanya sekret yang kental% Wheeing adalah ronki kering yang frekuensinya

tinggi dan pan'ang yang biasanya terdengar pada pasien asa ppok% =al ini dapat te'adi

karena penyepitan persisten saluran napas dan penyubatab oleh u#us dapat

nyebabkan engi lo#al;diffuse%4

Pada kasus didapatkan hasil peeriksaan fisik sebagai berikut< Keadaan uu pasiensakit sedang dengan kesadaran #opos entis% Peeriksaan ,,? didpatkan hasil tekanan darah

120;0 nadi 100 kali per enit frekuensi pernapasan 30 kali per enit dan suhu 3) 0C% 5ari

palpasi didapatkan adanya retraksi inter#ostal% Sedangkan pada auskultasi didapatkan suara nafas

patologis 9heeAing pada kedua lapangan paru dan suara ronki basah kasar inial pada kedua

lapangan paru%

8


9/25

Pemeriksaan Penunjang

• Peeriksaan Fungsi Paru < 5ilakukan untuk enentukan penyebab dari dyspnea

enentukan abnoralitas fungsi tersebut apakah akibat obstruksi atau restriksi

eperkirakan tingkat disfungsi dan untuk enge!aluasi efek dari terapi isal <

bron#hodilator test dan spiroetri% PF D 100 E; enit atau F?1 D 1E engindikasikan

adanya eksaserbasi yang parah% 3

• Radiologi < foto thora/ C, S#an%3

• 5apat enun'ukkan hyperinflation;hiperlusen paru flattened diafraga peningkatan ruang

udara retrosternal penurunan tanda !askular;bulla efisea peningkatan bentuk

bron#ho!askular bron#hitis noral diteukan saat periode reisi astha%

• Eaboratoriu darah rutin < Peningkatan heoglobin efisea berat peningkatan eosinofil

astha%3

• &nalisa gas darah

o PaO2 D I 0 kPa )0 =g dan atau SaO2 D .0J dengan atau atau tanpa PaCO2 )

kPa +0 =g saat bernapas dala udara ruangan engindikasikan adanya gagal

napas%

o PaO2 D ) kPa +0 =g PaCO2 . 3 kPa 0 =g dan p= D 30 eberi kesan

episode yang engan#a 'i9a dan perlu dilakukan onitor ketat serta penanganan

intensif%

• ntuk endeteksi berkurangnya fungsi saluran pernapasan dan al!eoli% Pada bronkitis

PaCO2 naik saturasi heoglobin enurun tibul sianosis ter'adi !asokonstriksi !askuler

paru dan penabahan eritropoesis% =ipoksia yang kronik erangsang pebentukan

eritropoetin sehingga enibulkan polisiteia% Pada kondisi uur ++-)0 tahun polisiteiaenyebabkan 'antung kanan harus beker'a lebih berat dan erupakan salah satu penyebab

payah 'antung kanan% Kekurangan &lpha 1-antitrypsin keungkinan ter'adi pada efisea%3

• Kultur sputu

ntuk enentukan adanya infeksi engidentifikasi patogen peeriksaan sitologi untuk

enentukan penyakit keganasan atau alergi%3

9


10/25

Diagnosis Kerja

Penyakit paru obstruktik kronik PPOK

Penyakit paru obstruktif kronik sering dikaitkan dengan ge'ala eksaserbasi akut% Pasien

PPOK dikatakan engalai eksaserbasi akut bila kondisi pasien engalai perburukan yang

bersifat akut bila kondisi pasien engalai perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelunya

yang stabil dan dengan !ariasi ge'ala harian noral sehingga pasien eerlukan perubahan

pengobatan yang sudah biasa digunakan% ksaserbasi akut ini biasanya disebabkan oleh infeksi

bakteri atau !irus bronkospase polusi udara atau obat golongan sedatif% Sekitar sepertiga

penyebab eksaserbasi akut ini tidak diketahui% Pasien yang engalai eksaserbasi akut ini dapat

ditandai ge'ala yang khas seperti sesak napas yang seakin bertabah batuk produktif dengan

perubahan !olue atau purulensi sputu atau dapat 'uga eberikan ge'ala yang tidak khas

seperti alaise fatigue dan gangguan susah tidur% Roisin ebagi ge'ala klinis eksaserbasi akut

en'adi ge'ala respirasi dan sisteik% >e'ala respirasi yaitu berupa sesak napas yang seakin

bertabah berat peningkatan !olue dan purulensi sputu batuk yang seakin sering dan napas

yang dangkal dan #epat% >e'ala sisteik ditandai dengan peningkatan suhu tubuh peningkatan

denyut nadi serta gangguan status ental pasien%+

5inyatakan PPOK se#ara klinis apabila sekurang-kurangnya pada ananesis diteukan

adanya ri9ayat pa'anan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak napas pada

saat elakukan akti!itas berat pada seseorang yang berusis pertengahan atau yang lebih tua%)

Diagnosis Banding

1% &sa *ronkiale

&sa bronkiale adalah peradangan kronis saluran napas dengan banyak sel dan eleen

sel yang berperan yang enyebabkan habatan aliran udara dan eningkatnya air!ay

hyperresponsiveness yang enibulkan episode berulang dari 9heeAing sesak napas dada

terasa sesak dan batuk terutaa pada ala hari atau pada pagi dini hari% Obstruksi ini bersifat

re!ersibel% pisode ge'ala respirasi tersebut biasanya terkait dengan obstruksi 'alan napas yang

enyeluruh yang seringkali re!ersibel baik se#ara spontan aupun dengan pengobatan%+)

10


11/25


12/25

Peeriksaan penun'ang yang dapat dilakukan antara lain adalah tes fungsi paru untuk

engukur aliran udara ekspirasi% Keudian tes dengan spiroetri untuk engukur aliran udara

dan !olue paru ekspirasi paksa serta u'i pro!okasi bronkus dan radiologi% &sa bronkiale

harus dibedakan dari PPOK karena terapi dan prognosisnya berbeda%+)

,ipe asa berdasarkan tingkat keparahan penyakit <

• &sa interiten

>e'ala un#ul D 1 kali dala 1 inggu eksaserbasi ringan dala beberapa 'a atau

hari ge'ala asa ala hari ter'adi D 2 kali dala 1 bulan fungsi paru noral dan

asitoatik di antara 9aktu serangan Peak /piratory Fol9 PF dan For#ed /piratory

?alue in 1 se#ond P?1 I0J%2

• &sa ringan

>e'ala un#ul 1 kali dala 1 inggu tetapi D 1 kali dala 1 hari eksaserbasi

engganggu aktifitas atau tidur ge'ala asa ala hari ter'adi 2 kali dala 1 bulan

PF dan P?1 I0J%2

• &sa sedang oderate

>e'ala un#ul tiap hari eksaserbasi engganggu aktifitas atau tidur ge'ala asa ala

hari ter'adi 1 kali dala 1 inggu enggunakan inhalasi beta 2 agonis ker'a #epat

dala keseharian PF dan P?1 )0J dan D I0J%2

• &sa parah se!ere

>e'ala terus enerus ter'adi eksaserbasi sering ter'adi ge'ala asa ala hari sering

ter'adi aktifitas fisik terganggu oleh ge'ala asa PF dan P?1 D )0J%2

,abel 2% Perbedaan &sa *ronkiale dan PPOK +

&sa PPOK

,ibul pada usia uda @@ -

Sakit endadak @@ -

Ri9ayat erokok @;- @@@

Ri9ayat atopi @@ @

Sesak dan engi berulang @@@ @

*atuk kronik berdahak @ @@

=ipereakti!iti bronkus @@@ @

12


13/25

Re!ersibiliti obstruksi @@ -

?ariabiliti harian @@ @

osinofili sputu @ -

(eutrofil sputu - @

akrofag sputu @ -

2. *ronkiektasis

*ronkiektasis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan adanya dilatasi peranen

abnoral #abang-#abang bronkus yang bersifat patologis dan berlangsung kronik tidak dapat

pulih lagi dan dapat disebabkan oleh episode pneuonitis berulang dan ean'ang aspirasi

benda asing assa yang enghabat luen bronkial dengan obstruksi infeksi paru dan

obstruksi bronkus aspirasi untahan atau benda-benda dari saluran pernafasan atas dan

tekanan akibat tuor pebuluh darah yang berdilatasi dan pebesaran nodus life% Bndi!idu

ungkin epunyai predisposisi terhadap bronkietaksis sebagai akibat infeksi pernafasan pada

asa kanak-kanaknya #apak influenAa tuberkulosis dan gangguan iunodefisiensi%

Setelah pebedahan bronkiektaksis dapat ter'adi ketika pasien tidak apu untuk batuk se#ara

efektif dengan akibat lender enyubat bron#hial dan engarah pada atelektasis%+)

Bnfeksi erusak dinding bron#hial enyebabkan kehilangan struktur pendukungnya dan

enghasilkan sputu kental yang akhirnya dapat enyubat bronki% 5inding bron#hial

en'adi teregang se#ara peranen akibat batuk hebat% Bnfeksi eluas ke 'aringan peribronkial

sehingga ala kasus bronkiektasis sakuar setiap tuba yang berdilatasi sebenarnya adalah abses

paru yang eksudatnya engalir bebas elalui bronkus% *ronkiektaksis biasanya setepat

enyerang lobus atau segen paru% Eobus yang paling ba9ah lebih sering terkena% Retensi

sekresi dan obstruksi yang diakibatkannya pada akhirnya enyebabkan al!eoli di sebelah distal

obstruksi engalai kolaps atelektasis% $aringan parut atau fibrosis akibat reaksi inflaasi

enggantikan 'aringan paru yang berfungsi% Pada 9aktunya pasien engalai infusiensi

pernafasan dengan penurunan kapasitas !ital penurunan !entilasi dan peningkatan rasio

!olue residual terhadap kapasitas paru total% ,er'adi kerusakan #apuran gas yang di inspirasi

ketidakseibangan !entilasi-perfusi dan hipokseia%+)

>abaran klinis bronkiektasis antara lain adalah batuk yang enahun dengan sputu

yang banyak terutaa pada pagi hari setelah tiduran dan berbaring batuk dengan sputu

13


14/25

enyertai batuk pilek selaa 1-2 inggu atau tidak ada ge'ala saa sekali bronkiektasis

ringan dan batuk yang terus enerus dengan sputu yang banyak kurang lebih 200 - 300

## disertai dea tidak ada nafsu akan penurunan berat badan aneia nyeri pleura dan

leah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis sputu sering engandung ber#ak

darahdan batuk darah serta diteukan 'ari-'ari tabuh pada 30-+0 J kasus%+)

Peeriksaan penun'ang dan diagnostik yang dapat dilakukan antara lain adalah

peeriksaan laboratoriu% Pertaa peeriksaan sputu yang eliputi !olue sputu 9arna

sputu sel-sel dan bakteri dala sputu% *ila terdapat infeksi !olue sputu akan eningkat

dan en'adi purulen dan engandung lebih banyak leukosit dan bakteri% *iakan sputu dapat

enghasilkan flora noral dari nasofaring streptokokus pneuoniae heofilus influenAa

stapilokokus aereus klebsiela aerobakterproteus pseudoonas aeroginosa% &pabila diteukan

sputu berbau busuk enun'ukkan adanya infeksi kuan anaerob% Pada peeriksaan darahtepi biasanya diteukan dala batas noral% Kadang diteukan adanya leukositosis

enun'ukkan adanya supurasi yang aktif dan aneia enun'ukkan adanya infeksi yang

enahun% Sedangkan pada peeriksaan urine diteukan dala batas noral kadang

diteukan adanya proteinuria yang berakna yang disebabkan oleh ailoidosis% Bunoglobulin

seru biasanya dala batas noral kadang bisa eningkat atau enurun%+)

Pada peeriksaan K> bbiasa dala batas noral ke#uali pada kasus lan'ut yang sudah

ada koplikasi korpulonal atau tanda pendorongan 'antung% Sedangkan peeriksaan

spiroetri pada kasus ringan ungkin noral tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi

dengan penurunan !olue ekspirasi paksa 1 enit atau penurunan kapasitas !ital biasanya

disertai insufisiensi pernafasan yang dapat engakibatkan ketidakseibangan !entilasi dan

perfusi kenaikan perbedaan tekanan PO2 al!eoli-arteri hipokseia dan hiperkapnia%+)

Pada radiologis foto toraks P& dan Eateral biasanya diteukan #orakan paru en'adi

lebih kasar dan batas-batas #orakan en'adi kabur engelopok kadang-kadang ada

gabaran sarang ta9on serta gabaran kistik dan batas-batas perukaan udara #airan% Paling

banyak engenai lobus paru kiri karena epunyai diaeter yang lebih ke#il kanan dan

letaknya enyilang ediastinusegen lingual lobus atas kiri dan lobus edius paru kanan%+)

3% &spergilosis

erupakan penyakit yang disebabkan oleh 'aur &spergilus% 5i ala ini banyak di'upai

spesies aspergilus berupa konidia atau spora yang berhaburan di udara sehingga gapang

14

http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-asma/http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-asma/http://nursingbegin.com/askep-diabetik-ketoasidosis/http://nursingbegin.com/askep-diabetik-ketoasidosis/http://nursingbegin.com/asuhan-keperawatan-pada-klien-asma/


15/25

dihirup elalui saluran napas% 6ang paling sering enibulkan infeksi pada anusia adalah

".#umigatus$ ".niger$ ".#lavus$ ".clavatus$ dan ".nidulans% $aur &spergilus bukan 'aur

diorfik tubuh di 'aringan sebagai hifa saa seperti dala edia laboratoriu% Spora 'aur

terhirup dan kolonisasi di perukaan ukosa% $aur dapat enebus 'aringan hanya bila ada

gangguan siste iun baik lokal atau sisteik% 5engan deikian &spergilus ini tidak dapat

enebus 'aringan pada orang noral%.

"spergillus adalah 'aur saprofit dengan #ari infeksinya terhirup ke dala saluran napas%

Konidia yang asuk akan dikeluarkan oleh pergerakan silia epitel torak atau dihan#urkan oleh

iunitas tubuh% ,epat predileksi utaa aspergilosis adalah paru akibat inhalasi konidia%

Kelainan yang diakibatkan oleh 'aur "spergillus antara lain< &spergilloa "llergic Brocho

Pulmonary "spergillosis &*P& dan "spergilosis in!asif%.

5ilakukan peeriksaan langsung dengan KO= 10J biakan peeriksaan serologi untuk

endeteksi antibodi terhadap aspergillus dan deteksi antigen galaktoannan% Pada aspergiloa

diteukan gabaran khas #ungus ball$ sebagai assa 'aur yang bulat dan solid dala suatu

ka!itas% Peeriksaan serologi erupakan bukti kuat diagnosis aspergiloa% Pada &*P& ada

kriteria diagnostik &*P& yaitu asa bronkial eosinofilia reaksi kulit tipe 1 terhadap antigen

&spergillus pre#ipitating antibody terhadap antigen &spergillus peningkatan Bg infiltrat

transien dan bronkiektasis saular sentral% *ila terpenuhi ena kriteria aka diduga pasien

enderita &*P&% Pada &spergilosis Bn!asif diagnosis pasti diteukan 'aur dala biopsi%

*ahan yang diperiksa adalah sputu bilasan bronkus dan usap hidung;ulut%5apat 'uga

dilakukan deteksi antigen galaktoannan peeriksaan serologi%.

5apat diberikan deri!at aAol utuk pengobatan kelainan kulit prier% ntuk pengobatan kuku

dengan itrakonaAol oral atau disertai dengan peberian topikal kuteks siklopiroks IJ atau

larutan antifungal% Pada &*P& kortikosteroid pengobatan utaa 10g;hari lalu tappering o## %

BtrakonaAol dapat diberikan seiring dengan kortikosteroid% Cara lain dengan nataisin nebuliAer

untuk eradikasi 'aur dari saluran napas% Pada &B obat pilihan adalah afoterisin-*

deoksikholat i! 10-1+ g;kg**;hari% 5apat 'uga diberikan itrakonaAol se#ara intra!ena atau

peroral setelah peberian afoterisin * dosis 200 g;hari%.

Etiologi

,erdapat beberapa faktor yang dapat enyebebkan ter'adinya PPOK baik faktor eksogen

dala hal ini lingkungan aupun faktor endogen dala hal ini faktor host atau faktor dari

penderita sendiri%1011

15


16/25

Faktor Eingkungan


17/25

&kibat sebagai penyebab penyakit tersering peringkatnya akan eningkat dari keduabelas

en'adi ke lia dan sebagai penyebab keatian akan eningkat dari ke ena en'adi ke tiga%

*erdasarkan sur!ey kesehatan ruah tangga 5ep% Kes% RB tahun 1..2 PPOK bersaa asa

bronkial enduduki peringkat keena% erokok erupakan faktor risiko terpenting penyebab

PPOK di saping faktor risiko lainnya seperti polusi udara faktor genetik dan lain-lainnya%12

Patofisiologi

Perubahan patologi pada PPOK en#akup saluran nafas yang besar dan ke#il bahkan unit

respiratori terinal% Se#ara gablang terdapat dua kondisi pada PPOK yang en'adi dasar patologi

yaitu bronkitis kronis dengan hipersekresi ukusnya dan efisea paru yang ditandai dengan

pebesaran peranen dari ruang udara yang ada ulai dari distal bronkiolus terinalis diikuti

destruksi dindingnya tanpa fibrosis yang nyata%+-)

PPOK yang diakibatkan oleh asap rokok ter'adi karena di dala paru-paru yang terpapar ter'adi

oxidative stress karena tingginya konsentrasi radikal bebas dala asap rokok% Partikel iritan dala

asap rokok 'uga engakibatkan pelepasan sitokin yang enibulkan proses inflaasi dala paru%

Radikal bebas dala asap rokok 'uga engakibatkan kerusakan enAi antiprotease seperti alfa-1-

antitripsin sehingga eper#epat kerusakan paru akibat enAi protease dari proses inflaasi% 13

Penyepitan saluran nafas tapak pada saluran nafas yang besar dan ke#il disebabkan oleh

perubahan konstituen noral saluran nafas terhadap respon inflaasi yang persisten% pitel saluran

nafas yang dibentuk oleh sel sMuaous akan engalai etaplasia sel-sel silia engalai atropidan kelen'ar ukus en'adi hipertropi% Proses ini akan direspon dengan ter'adinya reodeling

saluran nafas tersebut hanya sa'a proses reodeling ini akan erangsang dan epertahankan

inflaasi diana C5I dan lifosit * enginfiltrasi lesi tersebut% Saluran nafas yang ke#il akan

eberikan beraga lesi penyepitan pada saluran nafasnya terasuk hiperplasia sel goblet

infiltrasi sel-sel radang pada ukosa dan subukosa peningkatan otot polos%13

17


18/25

>abar 1% Patofisiologi PPOK 13

Pada efisea paru yang diulai dengan peningkatan 'ulah al!eolar dan septal dari

al!eolus yang rusak dapat terbagi atas efisea sentrisinar sentrilobular yaitu diulai dari

bronkiolus respiratori dan eluas ke perifer terutaa engenai bagian atas paru sering akibat

kebiasaan erokok laa% Keudian efisea panasinar panlobular yang elibatkan seluruh

al!eoli se#ara erata dan terbanyak pada paru bagian ba9ah dan efisea periasinar perilobular

yang lebih banyak engenai saluran napas distal duktus dan sakus al!eoler% Proses terlokalisir di

septa atau dekat pleura% Pola kerusakan saluran nafas pada efisea ini enyebabkan ter'adinya

pebesaran rongga udara pada perukaan saluran nafas yang keudian en'adikan paru-paru

en'adi terfiksasi pada saat proses inflasi%+-)

Bnflaasi pada saluran nafas pasien PPOK erupakan suatu respon inflaasi yang diperkuat

terhadap iritasi kronik seperti asap rokok% ekanise ini yang rutin dibi#arakan pada bronkitis

kronis sedangkan pada efisea paru ketidak seibangan pada protease dan anti protease serta

defisiensi N1 antitripsin en'adi dasar patogenesis PPOK% Proses inflaasi yang elibatkan

netrofil akrofag dan lifosit akan elepaskan ediator-ediator inflaasi dan akan berinteraksi

dengan struktur sel pada saluran nafas dan parenki% Se#ara uu perubahan struktur daninflaasi saluran nafas ini eningkat seiring dera'at keparahan penyakit dan enetap eskipun

setelah berhenti erokok%13

Peningkatan netrofil akrofag dan lifosit , di paru-paru akan eperberat keparahan

PPOK% Sel-sel inflaasi ini akan elepaskan beraga sitokin dan ediator yang berperan dala

proses penyakit diantaranya adalah leu#otrien * #heota#ti#fa#tors seperti CC #heokines

interlukin I dan gro9th related on#ogene N ,(F N BE-1 dan ,>F% Selain itu ketidakseibangan

aktifitas protease atau inaktifitas antiprotease adanya stres oksidatif dan paparan faktor risiko 'uga

akan ea#u proses inflaasi seperti produksi netrofil dan akrofag serta akti!asi faktor

transkripsi seperti nu#lear fa#tor Q sehingga ter'adi lagi pea#uan dari faktor-faktor inflaasi yang

sebelunya telah ada%13

18


19/25

=ipersekresi ukus enyebabkan batuk produktif yang kronik serta disfungsi silier

epersulit proses ekspektorasi pada akhirnya akan enyebabkan obstruksi saluran nafas pada

saluran nafas yang ke#il dengan diaeter D 2 dan air trapping pada efisea paru% Proses ini

keudian akan berlan'ut kepada abnoralitas perbandingan !entilasi perfusi yang pada tahap lan'ut

dapat berupa hipokseia arterial dengan atau tanpa hiperkapnia% Progresifitas ini berlan'ut kepada

hipertensi pulonal diana abnoralitas perubahan gas yang berat telah ter'adi% Faktor konstriksi

arteri pulonalis sebagai respon dari hipoksia disfungsi endotel dan reodeling arteri pulonalis

hipertropi dan hiperplasi otot polos dan destruksi Pulmonary capillary bad en'adi faktor yang

turut eberikan kontribusi terhadap hipertensi pulonal% 13

Manifestasi Klinik

Pasien biasanya engeluhkan 2 keluhan utaa yaitu sesak napas dan batuk% &dapun ge'ala

yang terlihat seperti <

a Sesak (apas

,ibul progresif se#ara gradual dala beberapa tahun% ula-ula ringan lebih lan'utakan engganggu akti!itas sehari-hari% Sesak napas bertabah berat endadak

enandakan adanya eksaserbasi%14

b *atuk Kronis13

*atuk kronis biasanya berdahak kadang episodik dan eberat 9aktu pagi hari%

5ahak biasanya ukoid tetapi bertabah purulen bila eksaserbasi%14

# "heeAing

Kontraksi otot polos bersaa dengan hipersekresi dan retensi ukus enyebabkan

pengurangan kaliper saluran napas dan tuberlensi aliran darah yang berkepan'angan

yang enibulkan engi yang dapat didengar langsung atau dengan stetoskop%

Bntesitas engi tidak berkolerasi baik dengan keparahan penyepitan saluran napasL

19


20/25

#ontohnya pada obtruksi saluran napas ektre aliran udara dapat sedeikian

berkurang sehingga engi ungkin saa sekali tidak terdengar% Ri9ayat 9heeAing

tidak 'arang diteukan pada PPOK dan ini enun'ukan koponen re!ersibel

penyakitnya%1+

d *atuk 5arah

*isa di'upai terutaa 9aktu eksaserbasi% &sal darah diduga dari saluran napas yang

radang dan khasnya blood streaked purulen sputu%14

e &noreksia dan berat badan enurun13

Penurunan berat badan erupakan tanda progresif 'elek%14

Komplikasi

1% =ipo/eia3

=ipo/eia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari ++ =g dengan

nilai saturasi Oksigen DI+J% Pada a9alnya penderita akan engalai perubahan ood

penurunan konsentrasi dan pelupa% Pada tahap lan'ut tibul #yanosis%3

2% &sidosis respiratory

,ibul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 hiperkapnia% ,anda yang un#ul antara lain

< nyeri kepala fatiMue lethargi diAAines ta#hipnea%3

3% Bnfeksi respiratory

Bnfeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi ukus peningkatan

rangsangan otot polos bron#hial dan edea ukosa% ,erbatasnya aliran udara akan

eningkatkan ker'a nafas dan tibulnya dyspnea%3

4% >agal 'antung

,erutaa #or-pulonal gagal 'antung kanan akibat penyakit paru harus diobser!asi

terutaa pada penderita dengan dyspnea berat% Koplikasi ini sering kali berhubungan

20


21/25

dengan bronkitis kronis tetapi penderita dengan efisea berat 'uga dapat engalai

asalah ini%3

+% 5isritia #ardia#

,ibul akibat dari hipo/eia penyakit 'antung lain efek obat atau asidosis respiratory%3

)% Status asatikus

erupakan koplikasi ayor yang berhubungan dengan astha bron#hial% Penyakit ini

sangat berat potensial engan#a kehidupan dan seringkali tidak berespon terhadap

therapi yang biasa diberikan% Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi !ena leher

seringkali terlihat%3

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan harus en#akup peeriksaan dan pengurangan faktor reiko selain

penatalaksanaa PPOK yang stabil aupun eksaserbasi% =arus ada peningkatan bertahap pada

pengobatan sesuai dengan keparahan penyakit yang bisa dikelopokkan sebagai berikut

*erdasarkan ketentuan Perkupulan 5okter Paru Bndonesia;P5PB e'ala klinis < - dengan atau tanpa ge'ala

- sesak napas dera'at sesak 0 sapai dera'at sesak 1

Stadiu 2 sedang

F?1 < F?C D 0J L Perkiraan 30J DF? 1 DI0 J

>e'ala klinis < - dengan atau tanpa ge'ala

- sesak napas dera'at sesak 2

Stadiu 3 berat

F?1 < F?C D 0J L Perkiraan F?1 D30 J atau F?1 D +0 J

>e'ala klinis < - kserbasi lebih sering ter'adi

- sesak napas dera'at sesak 3 dan 4 dengan gagal napas kronik

- 5isertai dengan koplikasi kor pulonale atau gagal 'antung kanan

21


22/25

Se#ara uu tata laksana PPOK adalah sebagai berikut<

• *erhenti erokok harus en'adi prioritas11

• *ronkodilator adalah obat yang engendurkan otot polos di sekitar saluran udara

eningkatkan kaliber saluran udara dan eningkatkan aliran udara% ereka dapat

engurangi ge'ala sesak nafas engi dan pebatasan latihan sehingga peningkatan

kualitas hidup orang dengan PPOK% ereka tidak eperlabat la'u perkebangan

penyakit yang endasarinya% *ron#hodilators biasanya diberikan dengan inhaler atau

elalui nebuliAer %&da dua 'enis utaa bronkodilator T 2 agonis dan antikolinergik%

&ntikolinergik tapaknya unggul T 2 agonis di PPOK% &ntikolinergik engurangi keatian

pernafasan seentara T 2 agonis tidak berpengaruh pada pernapasan keatian% asing-

asing 'enis dapat berupa long-acting dengan efek yang berlangsung 12 'a atau lebih

atau short-acting dengan onset #epat efek yang tidak terakhir sebagai pan'ang% 5ian'urkan

penggunaan dala bentuk inhalasi ke#uali pada eksaserbasi digunakan oral atau sisteik%11

• Peberian terapi oksigen 'angka pan'ang selaa 1) 'a eperpan'ang usia pasian

dengan gagal napas kronis yaitu pasien dengan PaO2 sebesar 3 kPa dan F?1 sebesar 1+

E%11

• Pada ekserbasi akut ungkin pengobatan harus ditingkatkan% &ntibiotik tidak terbukti

eningkatkan kesebuhan 9alaupun antibiotik 'angka pendek engurangi laanyakeluhan sputu purulen dan gangguan pernapasan% Steroid oral eningkatkan peulihan

eserbasi akut% Steroid inhalasi 'angka pan'ang beranfaat pada pasien dengan re!ersibilitas

yang signifikan%11

• Rehabilitasi paru khususnya latihan olahraga eberikan anfaat siptoatik yang

signifikan pada pasien dengan penyakit sedang-berat%11

• Reseksi bula yang besar eungkinkan reinflasi area paru di sekelilingnya% Operasi

penurunan !olue paru 'uga eberikan perbaikan dengan eningkatkan elasti# re#oid

sehingga epertahankan patensi 'alan napas% Peilihan pasien yang akan en'alani

tindakan ini pentingUsaat ini belu ada kriteria tertentu% ,ransplantasi paru sangat 'arang

dilakukan%11

• &ntiikroba

=anya diberi bila ter'adi eksaserbasi yang biasanya disebabkan karena infeksi bakteri atau

!irus terutaa bila terdapat ge'ala dispnoe eningkatnya !olue sputu dan sputu

22

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Bronchodilators&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiEa8YjUY6t7zab-PQTEJ0lXDt6yAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Smooth_muscle&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgw5LJHm4ff2_9OTq34Jh_ECaZ5Ywhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Smooth_muscle&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgw5LJHm4ff2_9OTq34Jh_ECaZ5Ywhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Inhaler&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiIAMfc9fCh02T0eDHAmNCxokNjhwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Inhaler&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiIAMfc9fCh02T0eDHAmNCxokNjhwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Nebulizer&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhim1gKWb2pyPdPuLiY5JZw1G788jghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Bronchodilators&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiEa8YjUY6t7zab-PQTEJ0lXDt6yAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Smooth_muscle&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgw5LJHm4ff2_9OTq34Jh_ECaZ5Ywhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Inhaler&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiIAMfc9fCh02T0eDHAmNCxokNjhwhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Nebulizer&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhim1gKWb2pyPdPuLiY5JZw1G788jg


23/25

berubah en'adi purulen%111

Sediaan < golongan akrolid aAitroisin klaritoisin sefalosporin generasi BB dan BBB serta

doksisiklin% *ila kuan penyebab adalah pebentuk T laktaase aka pilihan

antiikroba < aoksilin @ kla!ulanat le!oploksasin gafifloksasin dan o/ifloksasin% 5an

bila kuan penyebab adalah >ra - terutaa pseudoonas aeruginosa aka pilihlahgolongan fluorokuinolon%1

• Kortikosteroid penggunaan kortikosteroid pada PPOK tang stail dinilai kontro!ersial%

(aun untuk penderita yang epunyai saluran pernapasan reaktif dan pada PPOK

dera'at enengah atau berat peberian kortikosteroid eberikan perbaikan yang

signifikan dan engurangi frekuensi ter'adinya eksaserbasi% Peberian kortikosteroid pada

kasus ini harus se#ara sisteik dan bukan per inhalasi% Pada PPOK yang disertai eksaserbasi

akut peberiak kortikosteroid per inhalasi tidak eberikan perbaikan%101

Prognosis

Prognosis PPOK tergantung pada beratnya obstruksi adanya kor pulonale ada kegagalan

'antung kongestif dan tergantung dera'at gangguan analisa gas darah% Prognosis penyakit ini

ber!ariasi% *ila pasien tidak berhenti erokok penurunan fungsi paru akan lebih #epat dari pada

bila pasien berhenti erokok% Prognosis 'angka pendek aupun 'angka pan'ang bergantung pada

uur dan ge'ala klinis pada 9aktu berobat% Penderita dengan penyakit efisea paru akan lebih

baik daripada penderita yang penyakitnya bronkitis kronik% Penderita dengan sesak nafas ringan

D+0 tahun + tahun keudian akan terlihat ada perbaikan% ,etapi bila penderita datang dengan

sesak sedang aka + tahun keudian 42J penderita akan sesak lebih berat dan eninggal%+-)

Preventif

Pen#egahan PPOK yang paling utaa adalah penghentian kebiasaan erokok dala upaya

eperlabat progresi!itas penyakit% Selain itu perlu 'uga diperhatikan kesehatan beker'a terutaa

pada lingkungan peker'aan yang berpolutan% ,indakannya berupa pengaturan !entilasi yang baik

penggunaan respirator dan upaya engurangi debu yang beterbangan terutaa pada lingkungan

pertabangan%+

Kesimpulan

23


24/25

PPOK penyakit paru obstruktif kronik adalah kelopok penyakit paru dengan terutaa

ter'adi obstruksi enahun% Pada skenario ini diagnosis ker'a bronkitis kronik dapat ditegakkan

berdasarkan hasil ananesis peeriksaan fisik dan peeriksaan penun'ang% Kelopok penyakit

yang terasuk PPOK adalah bronkitis kronik efisea asa bronkial dan bronkiektasis% Faktor

predisposisi terutaa pada perokok dan ge'ala uu yang tapak adalah sesak napas dan batuk

persisten% Pengobatannya terutaa bertu'uan untuk engurangi progresi!itas penyakit dan

enghindari koplikasi yang berat seperti #or pulonale% Prognosis kurang baik dan diperberat

oleh tingkat keparahan penyakit eksaserbasi yang sering dan kebiasaan erokok yang belu

dihentikan%

Daftar Pustaka

. Kasper 5E *raun9ald Fau#i S et all penyunting% =arissonVs prin#iples of internal edi#ine

edisi ke-1)% (e9 york< #>ra9-=ill edi#al Publishing 5i!isionL 200+%

2. Syl!ia &nderson P Eorraine #Carty "% &lih bahasa *raha Pendit dkk% ditor edisi

bahasa indonesia =uria9ati =% Patofisiologi L konsep-konsep klinis penyakit% disi )% >C%

$akartaL 200+ < 23+-40%

!. >leadle $onathan% &t a glan#e ananesis dan peeriksaan fisik% $akarta ra9-=illL 2013% p% 2+.-)I%

$. >illespie S%= *arford K%*% &t a >lan#e ikrobiologi edis dan BnfeksiL alih bahasa Stella

,inia L editor edisi bahasa Bndonesia Rina &stika9ati &alia Safitri% 7d% 3% 7 $akarta <

rlanggaL 200.%h% 1I2-.3%

24


25/25

%. ,anto C Ei9ang F =anifati S dan Pradipta &% Kapita selekta kedokteran% $akarta< edia

&es#ulapiusL2014%h% I24-I%

&. Staf Penga'ar 5eparteen Parasitologi B% Parasitologi kedokteran% d ke-B?% $akarta< *alai

Penerbit Fakultas Kedokteran ni!ersitas BndonesiaL2010%h%31-)%

'. 5'o'odibroto R5% anifestasi Klinis% 5ala < Respirologi% $akarta < Penerbit *uku Kedokteran

>C% 200.%h%+3

. 5a!ey P% &t & >lan#e edi#ine% $akarta < rlangga% 2003% h% 1I1-+%

2. Kuar ? &bbas &K Fausto (% Robbins W #otran dasar patologis penyakit% Septianti ( editor%

$akarta< Penerbit *uku Kedokteran >C 200.% h% 3)-4%

!. *rashers ?E% &plikasi klinis patofisiologi peeriksaan W ana'een% $akarta< >CL

200I%h%I4-)%

". "ard $P, "ard $ Eea#h R "iener C% &t a >lan#e Siste Respirasi% $akarta < rlangga %

200I% h% +2-2%

#. #phee S$ >anong "F% Patofisiologi penyakit pengantar enu'u kedokteran klinis% $akarta<

>CL2011%h%2+2-)1%

(. Rubenstein 5 "ayne 5 *radley $%Kedokteran Klinis d% )% $akarta Penerbit rlangga L

2003%h%2+

$. Sulistia > Rianto S lysabeth dkk % Farakologi dan terapi% Obat otono% disi- +% FKB%

$akarta L 200+ < 2.-121%

25

makalah pbl blok 18 sk4_penyakit paru obstruktif kronik

Documents