Osteoartritis pada Lutut dan Cara Pengobatannya serta Manfaat Glukosamin

Anggela Tiana

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731

Pendahuluan

Didalam skenario B, seorang ibu pedagang kue keliling, usia 60 tahun mengeluh nyeri

pada kedua lutut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri bertambah setelah naik tangga. Ia tinggal di lantai

3 rumah susun sejak 10 tahun yang lalu. Setelah berobat ke dokter, ia diberikan obat-obat

penghilang nyeri dan glukosamin. Dari skenario tersebut, dapat kita ketahui bahwa pokok

permasalahannya adalah nyeri pada kedua lutut yang dialami oleh seorang ibu yang berusia 60

tahun.

Hampir semua orang pernah mengalami nyeri sendi. Masyarakat sering keliru

menganggap semua nyeri sendi disebabkan oleh asam urat atau penyakit rematik. Kedua

penyakit ini memang dapat menyebabkan nyeri sendi, tetapi sebenarnya jarang terjadi. Penyakit

lain yang sering dianggap dapat mengakibatkan nyeri sendi adalah kolesterol dan osteoporosis.

Anggpan tersebut keliru karena kolesterol dan osteoporosis tidak pernah menyebabkan nyeri

sendi. Penyebab utama nyeri sendi pada usia di atas 45 tahun, khusunya lutut dan pinggul, adalah

pengapuran sendi. Pada usia di bawah 45 tahun, penyebab utama nyeri sendi adalah peradangan

otot akibat aktivitas fisik yang berlebihan atau karena cidera olah raga. Pengapuran sendi atau

osteoartritis adalah suatu penyakit di mana tulang rawan sendi menipis. Tujuan dari penulisan

makalah ini adalah untuk mengetahui penyebab, gejala-gejala, cara pengobatan serta cara

pencegahan pengapuran sendi atau yang disebut osteoartritis.

1

Sendi

Sendi adalah persatuan dua tulang atau lebih. Ada beberapa macam sendi di dalam tubuh,

yang mencakup sendi yang tidak dapat digerakkan, sedikit dapat digerakkan dan dapat

digerakkan. Sendi yang tidak dapat digerakkan adalah sendi yang terfiksasi karena pengikatan

oleh jaringan fibrosa. Contoh sendi jenis ini adalah sutura tulang kepala. Sendi yang sedikit dapat

digerakkan disebut sinfisis. Pada sendi jenis ini, ada fibrokartilago yang menghubungkan tulang-

tulang yang membentuk persendian itu. Simfisis pubis adalah contoh sendi yang sedikit dapat

digerakkan. Jenis sendi yang paling umum adalah sendi yang dapat digerakkan. Tubuh memiliki

banyak macam sendi yang dapat digerakkan, yang dikenal pula sebagai bagian sendi sinovial.

Pada sendi sinovial, struktur tulang saling bersentuhan dan dilapisi oleh kartilago sendi hialin.

Suatu kapsul mengelilingi sendi itu dengan melekat ke tulang pada kedua sisi sendi itu. Di dalam

kapsul ditemukan sejumlah kecil cairan sinovial, yang berperanan dalam lubrikasi dan pemberian

nutrien kepada tulang rawan sendi. Sendi sinovial diklasifikasikan menurut jenis gerakan yang

dapat dilakukan oleh struktur itu.

Klasifikasinya mencakup sendi engsel, sendi poros, sendi kondiloid, sendi pelana, sendi

peluru, dan sendi datar. Sendi engsel memungkinkan gerakan hanya pada satu sumbu, yaitu

fleksi atau ekstensi. Sumbunya transversal. Contoh sendi engsel adalah siku. Sendi poros

memungkinkan gerakan dalam satu sumbu. Sumbunya longitudinal sepanjang batang tulang.

Satu tulang bergerak sekitar sumbu sntral tanpa berpindah dari sumbunya. Contoh sendi poros

adalah sendi radioulnar proksimal. Sendi kondiloid memungkinkan gerakan dalam dua sumbu.

Pada jenis sendi ini, permukaan sendi berbentuk oval dan disebut sebagai "sendi telur di dalam

sendok". Satu sumbu dalam diameter panjang oval itu, sedangkan sumbu lainnya dalam diameter

pendeknya. Sendi pergelangan tangan merupakan contoh sendi kondiloid. Sendi pelana juga

merupakan sendi dua sumbu. Pada jenis sendi ini, permukaan sendi berbentuk pelana dengan

gerakan serupa dengan yang terjadi pada sendi kondiloid. Sendi karpometakarpal pada ibu jari

merupakan contoh sendi pelana. Sendi peluru adalah contoh sendi bersumbu banyak; gerakan

dapat dilakukan pada banyak sumbu. Pada sendi peluru, permukaan sendi merupakan potongan

suatu bola. Sendi pinggul dan bahu adalah contoh-contoh sendi peluru. Sendi datar juga

merupakan sendi bersumbu banyak. Pada sendi datar, permukaan sendinya datar dan satu tulang

hanya bergeser di atas tulang lainnya dalam banyak arah. Sendi patelofemoral merupakan contoh

sendi datar.1,2

2

Gangguan pada Persendian

Terkilir, terkilir adalah cedera sendi yang dapat meregangkan atau mungkin melukai

ligamen atau tendon yang membungkus sendi. Hal ini biasanya terjadi akibat berputar dengan

tiba-tiba atau tubrukan pada sendi. Terkilir jarang terjadi pada lutut, pergelangan tangan, atau

pergelangan kaki. Terkilir adalah cedera ringan yang tidak menyebabkan ruptur jaringan.

Dislokasi, dislokasi atau juga biasa disebut luksasi, mengacu pada keadaan dimana terjadi

kesalahan letak permukaan artikulasi suatu persendian. Persendian lutut dan bahu merupakan

sendi yang rawan terhadap terjadinya dislokasi.

Bursitis, peradangan pada bursa yang menyatu dengan sendi, terjadi akibat eksersi sendi

yang berlebihan atau karena infeksi. Peristiwa ini paling sering terjadi pada bursa subakromial di

bahu dan mengakibatkan nyeri dan pergerakan sendi bahu yang terbatas atau pada bursa antara

prosesus olekranon dan kulit ("tennis elbow"). Bursitis prepatelar (biasa disebut "housemaid's

knee") mungkin terjadi akibat sering berlutut.

Artritis adalah sebutan umum untuk semua jenis penyakit persendian. Semua penyakit

persendian ditandai dengan nyeri, pembengkakan, dan peradangan, serta semuanya

mengakibatkan derajat kepincangan yang bervariasi.

Artritis reumatoid adalah suatu penyakit sistemik yang menyerang jaringan ikat dengan

inflamasi persendian sebagai menifestasi utama. Penyakit ini mengakibatkan penebalan

membran sinovial dengan kerusakan lanjut pada kartilago artikular. Walaupun masa remisi sudah

berlangsung, peyakit ini cenderung menjadi kronik dan progresif.

Artritis Gouti, yang menyerang sebagian besar laki-laki dewasa, adalah akibat kelainan

metabolisme asam nukleat, yang menyebabkan penumpukan asam urat dalam persendian

tertentu.

Artritis Infeksius terjadi saat bakteri atau produk bakteri tersebut berdiam dalam

persendian dan mengakibatkan peradangan. Artritis Gonokokus menyebabkan nyeri akut dan

terjadi akibat invasi organisme penyebab gonore ke dalam sendi. Infeksi Stafilokokus juga dapat

menyebabkan gejala artritis.3,4

Nyeri pada Lutut

Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering terasa nyeri karena paling banyak

menerima beban. Penyebab utama nyeri sendi pada lutut bukan disebabkan oleh penyakit

rematik atau asam urat. Pada usia di bawah 45 tahun, penyebab utama nyeri sendi ini adalah

3

peradangan otot dan kapsul pembungkus sendi akibat peregangan yang berlebihan, seperti

misalnya karena olah raga atau terpeleset. Sementara di atas umur 45 tahun, penyebab utama

nyeri pada sendi lutut adalah pengapuran sendi (osteoartritis), bukan penyakit rematik atau asam

urat seperti keyakinan banyak orang. Osteoartritis (OA) adalah suatu penyakit persendian

degeneratif yang kelihatannya berkaitan dengan proses penuaan, obesitas, atau trauma

persendian. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang paling sering ditemukan dan menjadi

penyebab terbanyak kecacatan dan disabilitas, terutama pada usia lanjut. Gejala penyakit ini

jarang muncul pada usia di bawah 40 tahun tapi pada akhirnya setiap orang akan mengalami

osteoartritis sampai derajat keparahan tertentu. Menurut WHO, 40% penduduk dunia yang

berusia lebih dari 70 tahun akan menderita OA lutut, 80% di antaranya akan mengalami

keterbatasan gerak. OA dikenal pula sebagai pengapuran sendi. Kelainan utama OA adalah

kerusakan pada tulang rawan sendi. Tulang rawan sendi adalah komponen sendi yang melapisi

ujung tulang dalam persendian, berfungsi sebagai bantalan dan peredam kerut apabila dua ruas

tulang berbenturan pada saat sendi digerakkan. Pada sendi, suatu jaringan tulang rawan yang

biasa disebut dengan nama kartilago biasanya menutup ujung-ujung tulang penyusun sendi.

Suatu lapisan cairan yang disebut sinovial terletak di antara tulang-tulang tersebut dan bertindak

sebagai bahan pelumas yang mencegah ujung-ujung tulang tersebut bergesekan dan saling

mengikis satu sama lain. Pada kondisi kekurangan cairan sinovial lapisan kartilago yang

menutup ujung tulang akan bergesekan satu sama lain. Gesekan tersebut akan membuat lapisan

tersebut semakin tipis dan pada akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Kerusakan pada tulang

rawan sendi dapat disebabkan banyak faktor. Semua berakibat pada penipisan tulang rawan

sendi, yang pada stadium akhir, tulang rawan sendi sedemikian tipisnya sehingga tidak dapat

menjalankan fungsinya lagi. Sebagaimana halnya dengan penyakit rematik lainnya, nyeri dapat

diperberat oleh rasa dingin atau cuaca dingin, pada keadaan yang lebih jarang, nyeri dapat

diperberat oleh panas.

OA umumnya menyerang sendi penopang tubuh seperti sendi lutut (paling sering),

panggul, tulang belakang bagian pinggang, dan servikal (tengkuk). OA dapat juga mengenai

sendi jari tangan. Gejalan klinik dari OA meliputi nyeri sendi, kaku sendi, bengkak sendi,

kelemahan, dan disabilitas. Nyeri sendi merupakan keluhan awal pasien OA, muncul setelah

sendi terserang digunakan dan berat pada penggunaan yang berlebihan dan berkurang jika

diistirahatkan. Hingga saat ini belum ada obat yang dapat menghentikan proses OA, apalagi

4

memperbaiki kerusakan tulang rawan sendi yang telah terjadi. Yang ada adalah beberapa obat

yang diduga dapat memperlambat proses OA (antara lain glukosamin/kondroitin, asam

hialuronat, dan diacerhein). Fisioterapi dan rehabilitas merupakan salah satu cara unutk

mengatasi nyeri, mencegah terjadinya cacat dan mengatasi disabilitas dengan cara memakai

berbagai alat bantu. Apabila semua gagal, dapat dilakukan pembedahan untuk mengganti sendi

yang rusak (lihat Gambar no1).4

Gambar no.1 Perbandingan Sendi Normal dan Osteoartritis5

Jenis-jenis OA

Ada dua macam OA yaitu OA primer, terjadi pada orang diatas usia 45, murni proses

penuaan alami. Menyerang pelan tapi progresif dan bisa mengenai lebih dari satu persendian.

Umumnya menyerang sendi yang menanggung beban berat seperti lutut dan panggul, pinggang,

leher, juga jari-jari bisa terserang. OA sekunder biasanya dialami sebelum usia 45, sering

disebabkan oleh trauma (instabilitas) yang menyebabkan luka pada sendi seperti patah tulang

atau permukaan sendi yang tidak sejajar, sendi yang longgar dan pembedahan pada sendi,

penyebab lain bisa karena faktor genetik dan penyakit-penyakit metabolik.6

Patofisiologi Kartilago Hialin (Jaringan Rawan Sendi)

5

Adalah jaringan elastis yang 95 persen terdiri dari air dan matrik ekstra selular, 5 persen sel

kondrosit. Fungsinya sebagai penyangga atau shock breaker, juga sebagai pelumas, sehingga tidak

menimbulkan nyeri pada saat pergerakan sendi.

Apabila kerusakan jaringan rawan sendi lebih cepat dari kemampuannya untuk memperbaiki diri,

maka terjadi penipisan dan kehilangan pelumas sehingga kedua tulang akan bersentuhan. Inilah

yang menyebabkan rasa nyeri pada sendi lutut.

Setelah terjadi kerusakan tulang rawan, sendi dan tulang ikut berubah. Pada permukaan sendi

yang sudah aus terjadilah pengapuran. Yaitu tumbuhnya tulang baru yang merupakan mekanisme

pertahanan tubuh untuk menjadikan sendi kembali stabil, tapi hal ini justru membuat sendi kaku.

Sendi yang sering menjadi sasaran penyakit ini adalah sendi yang sering digunakan sebagai

penopang tubuh seperti lutut, tulang belakang, panggul, dan juga pada sendi tangan/kaki. Jika

tidak diobati sakit akan bertambah dan tidak bisa berjalan. Selain itu, tulang bisa mengalami

perubahan bentuk atau deformity bersifat permanen. Bengkok pada kaki bisa ke dalam maupun

keluar. Dampak kelainan ini muncul perlahan 10 tahun kemudian untuk itu perlu waspada.7

Glukosamin dan Kondroitin

Glukosamin adalah amino monosakarida yang ditemukan pada kitin, glikoprotein dan

glikosamioglikan seperti asam hialunorat dan heparan sulfat. Glukosamin secara alami disintesis

dalam tubuh, tetapi pada penderita osteoarthritis produksinya berkurang. Glukosamin merupakan

senyawa penting dalam pembentukan kolagen dan pengawetan kartilago, serta berguna untuk

meningkatkan kelenturan dan menyerap guncangan. Berhubung kadar glukosamin menurun

seiring dengan pertambahan usia, cedera, dan stress, pilihan terbaik adalah mengonsumsi

suplemen glukosamin sulfat 1.500 mg per hari.

Kondroitin juga merupakan unsur dasar bagi kartilago, biasanya pada dosis 800-1.200 mg

per hari. Menambahkan metilsulfonilmetana (MSM) 2.500 mg per hari akan membantu

penyerapan glukosamin sekaligus mengurangi proses inflamasi.

Kombinasi ini kini banyak digunakan pada artrose kronis dengan efek menghilangkan

atau meringankan rasa nyeri dan memperbaiki fungsi sendi. Pembentukan tulang rawan baru

distimulir sedangkan perombakannya dihindari, cacat tulang rawan juga diperbaiki. Dengan

demikian kombinasi ini berdaya menghentikan proses artrose.

6

Belum tersedia data apakah monoterapi dengan glukosamin menghasilkan efek yang

sama dibanding kombinasinya dengan kondroitin. Suatu studi baru-baru ini (GAIT-trial) telah

menunjukkan bahwa kombinasi ini tidak efektif pada nyeri artrosis lutut. Tetapi yang digunakan

pada studi itu adalah garam HCl daru glukosamin dan bukan sulfatnya, yang pada banyak

penelitian lain sudah membuktikan keampuhannya.8-10

Beberapa Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Osteoartritis

Umur, dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat.

Prevalensi dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tak

pernah pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada umur diatas 60

tahun. Tetapi ketuaan bukan merupakan satu-satunya faktor yang menyebabkan terjadinya OA.

Perubahan tulang rawan sendi pada ketuaan berbeda dengan perubahan pada OA.

Jenis kelamin, wanita lebih sering terkena OA lutut dan OA banyak sendi, dan lelaki

lebih sering terkena OA paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah 45

tahun frekuensi OA kurang lebih sama pada laki-laki dan wanita, tetapi diatas 50 tahun (setelah

monopause) frekuensi OA lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adaya

peran hormonal pada patogenesis OA.

Perilaku, pekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus

(misalnya tukang pahat, pemetik kapas) berkaitan dengan peningkatan resiko OA tertentu.

Demikian juga cedera sendi dan olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan

dengan resiko OA yang lebih tinggi. Peran beban benturan yang berulang pada timbulnya OA

masih menjadi pertentangan. Aktivitas-aktivitas tertentu dapat menjadi predisposisi OA cedera

traumatik (misalnya robeknya meniscus, ketidakstabilan ligamen) yang dapat mengenai sendi.

Beban benturan yang berulang dapat menjadi suatu faktor penentu lokasi pada orang-orang yang

mempunyai predisposisi OA dan dapat berkaitan dengan perkembangan dan beratnya OA.

Kegemukan dan penyakit metabolik, berat badan yang berlebih nyata berkaitan dengan

meningkatnya resiko untuk timbulnya OA baik pada wanita maupun pada pria. Kegemukan

ternyata tak hanya berkaitan dengan OA sendi lain (tangan atas sternoklavikula). Oleh karena itu

disamping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat

faktor lain (metabolic) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolic dan

hormonal pada kaitan antara OA dan kegemukan juga disokong oleh adanya ikatan antara OA

7

dengan penyakit jantung koroner, diabetes melitus dan hipertensi. Pasien-pasien osteoartritis

ternyata mempunyai resiko penyakit jantung koroner dan hipertensi yang lebih tinggi daripada

orang-orang tanpa osteoartritis.

Suku bangsa, prevalensi dan pola terkenanya sendi pada OA nampaknya terdapat

perbedaan diantara masing-masing suku bangsa. Misalnya OA paha lebih jarang diantara orang-

orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. OA lebih sering dijumpai pada orang-orang

Amerika asli (indian) daripada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan

pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan.

Faktor-faktor lain, tingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan risiko

untuk timbulnya OA. Hal ini mungkin timbul karena yang lebih padat (keras) tak membantu

mengurangi beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi

lebih mudah robek. Faktor ini diduga berperan pada lebih tingginya OA pada orang gemuk dan

pelari (yang umumnya mempunyai tulang yang lebih padat) dan kaitan negatif antara

osteoporosis dan OA. Merokok dilaporkan menjadi faktor yang melindungi timbulnya OA

meskipun mekanismenya belum jelas.7

Pengobatan

Pengobatan pengapuran sendi atau OA berbeda-beda tergantung stadiumnya. Pengapuran

sendi derajat ringan (yaitu stadium 1 dan 2) masih dapat disembuhkan dengan pengobatan yang

tepat, seperti menurunkan berat badan bagi yang kelebihan berat badan, latihan untuk

menguatkan otot paha dan pinggul serta untuk menjaga kebugaran tubuh, seperti berenang dan

naik sepeda, pemberian obat berupa obat anti-radang dan anti-nyeri, suplemen yang mengandung

glukosamin dan kondroitin sulfat untuk menumbuhkan tulang rawan, serta obat pelumas sendi

yang mengandung asam hialuronat dan yang perlu disuntikkan ke dalam sendi. Injeksi pelumas

sendi dan glukosamin hanya bermanfaat untuk pengapuran sendi derajat ringan (stadium 1 dan

2). Untuk pengapuran sendi derajat berat (stadium 3 dan 4) obat tersebut tidak bermanfaat karena

tulang rawan sendi telah menipis dan bahkan hilang sama sekali sehingga tidak ada lagi tulang

rawan yang tersisa untuk dilumasi dan ditumbuhkan lagi. Oleh karena itu, pengobatan terbaik

untuk pengapuran sendi lutut dan pinggul stadium 3 dan 4 adalah operasi penggantian sendi.

Operasi ini dilakukan untuk mengganti sendi yang telah rusak akibat pengapuran sendi dengan

sebutan buatan (prosthesis). Operasi penggantian sendi lutut tidak hanya menghilangkan rasa

8

sakit sendi yang telah rusak, tetapi juga membuat sendi lutut yang bengkok menjadi lurus

kembali setelah operasi. Setelah menjalani operasi penggantian sendi, penderita diijinkan untuk

berjalan cepat, naik tangga, berenang, naik sepeda dan bahkan bermain golf. Operasi

penggantian sendi lutut dan pinggul tidak membutuhkan rawat inap dirumah sakit yang lama.

Tiga hari setelah operasi, pasien mulai dilatih berjalan dengan alat bantu penyangga yang disebut

walker. Lama perawatan dirumah sakit berkisar 4 sampai 5 hari. Pasien biasanya mampu

berjalan seperti orang normal tanpa bantuan walker sekitar 3-4 minggu setelah operasi. Operasi

penggantian sendi aman bagi orangtua; kenyataannya hampir semua penderita pengapuran sendi

adalah orangtua. Operasi ini juga aman bagi para penderita kencing manis, hipertensi, dan

jantung sepanjang hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal. Sama seperti

pada operasi pada umumnya, pada operasi penggantian sendi juga dapat terjadi komplikasi.

Komplikasi yang dapat terjadi adalah infeksi. Untungnya, menurut berbagai penelitian, resiko

komplikasi infeksi sangat kecil, yaitu berkisar 0-2% saja.7

Kesimpulan

Pengapuran tulang (osteoartritis) selama ini disalahpersepsikan sebagai penyakit yang

disebabkan oleh kelebihan asupan kalsium. Padahal, osteoartritis yang masuk golongan penyakit

rematik tidak ada hubungannya dengan konsumsi kalsium yang berlebihan. Osteoartritis timbul

akibat gerakan pada sendi yang berlebihan, serta tekanan dari berat badan tubuh seseorang.

Karena itu, pengapuran tulang banyak terjadi pada orang-orang gemuk, terlalu banyak olahraga

serta orang-orang yang kesehariannya terlalu lama jongkok, berdiri dan duduk. Penyakit

osteoartritis tidak bisa dihindari karena bagian dari proses penuaan tubuh. Akibat penggunaan

sendi yang berlebihan sewaktu muda, kelenturannya menjadi berkurang. Sehingga sendi menjadi

berkarat saat memasuki usia lanjut. Akibatnya sendi menjadi terasa sangat nyeri saat digerakkan,

karena pelumas yang ada sudah berkurang akibat pemakaian yang berlebihan. Osteoartritis

merupakan penyakit sendi yang paling sering didapatkan dan penyebab terpenting dari nyeri dan

ketidakmampuan pada lansia (lanjut usia). Osteoartritis paling banyak terjadi pada tulang

belakang, lutut, tangan dan kaki. Gejala klinik dari osteoartritis meliputi nyeri sendi, kaku sendi,

bengkak sendi, kelemahan dan disabilitas. Osteoartritis dimulai dengan kerusakan pada tulang

rawan sendi yang berakhir dengan kerusakan ke seluruh sendi. Lebih dari 80 persen penderita

osteoartritis mengalami keterbatasan gerak.

9

Daftar Pustaka

1. Swartz MH. Diagnostik fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 311-12.

2. Brooker C. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h.588-

90.

3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. h.115-16.

4. Furqonita D. Biologi. Jakarta: Penerbit Yudhistira; 2007. h.25.

5. Nusdwinuringtyas N. Lutut nyeri dan kaku ? perkapuran ? mungkin 22 September 2008. Diunduh dari http://www.wikimu.com/News/DisplayNews.aspx?id=10743, 15 Desember 2013.

6. Graber MA, Toth PP, Herting RL. Dokter keluarga. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. h.273-75.

7. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta: Pustaka Populer Obor; 2006. h.28.

8. Tjay TH, Rahardja K. Obat-obat penting. Jakarta: Penerbit PT Elex Media Komputindo; 2007. h.335.

9. Nasanius Y. PELBBA 18. Edisi ke-1. Jakarta: Pusat Kajian Bahasa dan Budaya UNIKA ATMA JAYA: 2007. h.28.

10. Mehmet C, Roizen MF. Being beautiful. Jakarta: Penerbit Qanita; 2010. h.272-73.

10