Penatalaksanaan pada Ruptur Tendon Achilles

Diare Cair Akut et causa Enterovasif Bakteri

Anggela Tiana

102013143

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telepon : ( 021 ) 5694-2061. Fax : (021) 563-17321 email : angelatiana@yahoo.co.id / anggela.2013fk143@civitas.ukrida.ac.idAbstrak

Diare adalah buang air besar dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair dengan kandungan air tinja melebihi 200ml/24jam.Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama sampai ke empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. Berdasarkan berat ringannya dehidrasi dan berat ringannya keadaan secara klinis, diare dibagi menjadi diare ringan, diare sedang, dan diare berat. Lalu berdasarkan ada tidaknya infeksi diare dibagi menjadi diare enterotoksigenik dan diare enterovasif. Diare enterovasif adalah diare inflamasi karena bakteri invasif.Untuk penatalaksanaan diare cair akut akibat bakteri enterovasif ini yang paling penting adalah rehidrasi cairan tubuh, lalu dapat diberikan antidiare, pengeras tinja, antimikroba atau antibiotik, probiotik dan prebiotik.

Kata kunci: Diare akut,enterovasif,enterotoksik.

AbstractDiarrhea is the defecation with feces liquid or semi-liquid stool water content exceeding 200ml / 24 hours.United States complaint diarrhea ranks third from the list of patient complaints at the doctor's office, while in some hospitals in Indonesian data showed acute diarrhea because infections are the first rank up to four adult patients who come for treatment to the hospital. Based on the severity of dehydration and severity of the clinical situation, diarrhea divided into mild diarrhea, diarrhea moderate, and severe diarrhea. Then based on the presence or absence of infection were divided into diarrhea enterotoxigenic diarrhea and diarrhea enterovasif. Diarrhea enterovasif is inflammation due to bacterial diarrhea invasif.Untuk management of acute watery diarrhea caused by bacteria is the most important enterovasif is rehydration fluids, and can be given an antidiarrheal, stool hardener, antimicrobials or antibiotics, probiotics and prebiotics.

Keywords: Acute diarrhea, enterovasif, enterotoksik

PendahuluanSaluran pencernaan manusia secara garis besar dimulai dari rongga mulut, kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, dan berakhir di anus. Penyakit yang berhubungan dengan gastrointestinal tract (GIT) atau saluran pencernaan merupakan hal yang sering dialami siapa saja karena etiologinya yang luas. Gejala klinis dari sebagian besar penyakit GIT hampir selalu dimulai dengan rasa sakit pada daerah abdomen, mual, muntah, atau berhubungan dengan proses pengeluaran dan hasil pengeluaran sisa-sisa pencernaan atau feses. Kasus tersering dari GIT berhubungan dengan kebiasaan hidup atau lebih tepatnya kebersihan perorangan.

Pada kesempatan kali ini saya akan mencoba membahas mengenai diare cair akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri enterovasif. Bagaimana pendekatan dignostiknya, penyebab dan penyebaranya, penatalaksanaannya, serta komplikasi, prognosis dan pencegahannya. Saya harap tulisan saya ini dapat dimengerti serta membantu para pembaca.

Skenario 4

Seorang laki-laki (Tn H), 25 tahun datang ke poliklinik umum dengan keluhan BAB cair 5x sehari sejak 2 hari smrs. Selain itu pasien juga mengeluh BABnya disertai darah, mual, muntah-muntah, nyeri perut.

Rumusan Masalah

Laki-laki, 25 tahun BAB cair dengan darah 5x sehari sejak 2 hari, mual, muntah, dan nyeri perut.

Analisis Masalah

Hipotesis

Laki-laki tersebut menderita diare cair akut.

Anamnesis

Anamnesis merupakan kumpulan informasi subjektif yang diperoleh dari apa yang dipaparkan oleh pasien terkait dengan keluhan utama yang menyebabkan pasien mengadakan kunjungan ke dokter. Anamnesis diperoleh dari komunikasi aktif antara dokter dan pasien atau keluarga pasien. Anamnesis yang baik untuk seorang dewasa mencakupi data klinik yang ingin didapat guna menegakkan diagnosis penyakit pasien. Data klinik yang ingin didapat oleh dokter dalam anamnesis diantaranya adalah keluhan utama beserta waktunya, riwayat penyakit sekarang yang sesuai dengan keluhan, riwayat penyakit dahulu yang pernah diderita atau trauma dan kecelakaan, riwayat keluarga apakah ada yang sakit seperti ini atau penyakit tertentu, riwayat sosial, ekonomi, dan budaya yang berkaitan dengan problem medis, riwayat lingkungan tempat tinggal dan bekerja, serta kebiasaan hidup sehari-hari dan untuk pasien wanita, perlu ditanya tentang riwayat perkawinan, persalinannya, menstruasi terakhir, dan riwayat keluarga berencana.1Untuk diare akut, anamnesis yang dapat membantu penegakan diagnostik adalah sifat feses, baik konsistensi, frekuensi, ada tidaknya ampas, ada tidaknya lendir, ada tidaknya darah, warna feses, feses berlemak atau tidak. Ada tidaknya keluhan penyerta juga harus ditanyakan seperti ada tidaknya demam, mual muntah, penurunan berat bedan, ataupun nyeri, tanyakan sifatnya dan letak nyerinya). Tanyakan juga riwayat sebelum diare, riwayat minum obat, riwayat perjalanan luar kota, riwayat makan di tempat yang tidak bersih, riwayat terkena radiasi, riwayat operasi reseksi usus.2Berdasarkan kasus diatas didapatkan identitas pasien adalah laki-laki berusia 25 tahun dengan keluhan utama diare berdarah 5 kali sehari disertai mual, muntah dan nyeri perut. Keadaan ini sudah berlangsung selama 2 hari.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses yang dilakukan seorang ahli medis atau dokter dengan memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.4 Hasil pemeriksaan fisik akan dicatat dalamrekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan penatalaksanaan pada pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir padaanggota gerak. Pemeriksaan fisik yang umum dilakukan adalah melihat tanda-tanda vital ataupemeriksaan suhu,denyutdan tekanan darah. Setelah itu dilanjutkan dengan pemeriksaanorganutama yang diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan.

Untuk diare akut biasanya pemeriksaan fisiknya tidak khas, bunyi usus dapat meninggi, mungkin ada distensi abdomen, mungkin ada nyeri tekan, dan mungkin ada tanda-tanda dehidrasi.2

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi medis tertentu guna memperoleh keterangan-keterangan yang lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah diagnostik dan terapeutik. Diagnostik dimaksud untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit sedangkan terapeutik yaitu untuk pengobatan penyakit tertentu.

Untuk diare akut, pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan Enzyme-Linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi giardiasis dan test serologic amebiasis, dan foto x-ray abdomen. Kultur tinja dan pemeriksaan serologi amuba dilakukan atas indikasi. Lalu dilakukan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian bawah, bisa berupa rektoskopi, atau sigmoidoskopi, atau kolonoskopi apabila ada diare berdarah.2 Dari kasus diatas, belum ada hasil pemeriksaan laboratorium dan sebaiknya diindikasikan endoskopi untuk pasien ini.

Diagnosis

Diare adalah keluarnya feses yang cair atau lunak sebanyak tiga kali atau lebih dalam satu hari. Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan banyak pendekatan, antara lain berdasarkan lama dan waktu, berdasarkan mekanisme petofisiologik, berdasarkan berat ringannya dehidrasi yang ditimbulkan, berdasarkan ada tidaknya infeksi, berdasarkan organik atau fungsional, dan berdasarkan etiologinya. Berdasarkan lama dan waktu diare dibedakan menjadi diare akut, diare persisten dan diare kronik. Berdasarkan mekanisme patofiologiknya diare dibedakan menjadi diare osmotik, diare sekretorik, diare karena melabsorbsi, diare karena defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit, diare karena kelainan motilitas usus, diare karena inflamasi dinding usus dan diare karena infeksi dinding usus.

Berdasarkan berat ringannya dehidrasi dan berat ringannya keadaan secara klinis, diare dibagi menjadi diare ringan, diare sedang, dan diare berat. Lalu berdasarkan ada tidaknya infeksi diare dibagi menjadi diare enterotoksigenik dan diare enterovasif. Dan masih banyak jenis diare lainnya. Menurut data dari kasus diatas berdasarkan lama dan waktunya pasien menderita diare akut. Berdasarkan mekanisme patofisologinya belum dapat diketahui dengan pasti karena belum diketahui etiologinya. Karena adanya darah pada feses pasien, berdasarkan ada tidaknya infeksi pasien menderita diare enterovasif yang merupakan diare organik.

Diagnosis Kerja / Working Diagnostic (Diare Cair Akut et causa Enterovasif Bakteri)

Diare cair akut adalah diare cair yang kandungan air dalam fesesnya lebih dari normal atau lebih dari 200 cc/24 jam, atau BAB lebih dari tiga kali sehari dengan jangka waktu kurang dari 14 hari. Lebih dari 90% penyebab diare akut adalah karena infeksi, sisanya karena obat, bahan toksin, iskemia dan lain-lain. Diare oleh karena infeksi dibagi menjadi dua berdasarkan patogenesisnya yaitu diare enterotoksik dan diare enterovasif. Diare enterovasif adalah diare inflamasi karena bakteri invasif. Kerusakan dinding usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif, dimana tinja dapat bercampur lendir dan darah. Diare sekretorik sendiri adalah diare yang mekanisme patofiologisnya adalah peningkatan sekresi ion dan air secara aktif.2,5Diagnosis Banding / Difential Diagnostic

Diare Cair Akut et causa Enterotoksik Bakteri adalah diare cair akut yang disebabkan oleh infeksi dari bakteri non invasif seperti Cholerae eltor, ETEC (enterotoxigenic E. coli), dan Clostridium perfringens. Toksin pada mukosa menimbulkan sekresi aktif anion klorida diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natirum dan kalium. Gejala klinis yang timbul biasanya dapat dibedakan dari enterovasif bakteri karena tidak ada demam dan tidak ada darah pada feses pasien. Diare karena Cholera tinjanya seperti cucian beras dan disertai muntah. Infeksi C. perfringens dapat disebabkan karena keracunan makanan kaleng. Selain itu dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium pemeriksaan tinja tidak ditemukan leukosit. Komplikasi yang sering disebabkan adalah dehidrasi. 85% kasus dialami oleh turis.2Amoebasis colli adalah penyakit infeksi yang disebabkan Entamoeba histolitica. E. histolitica menginvasi mukosa usus atau menyebar ke organ lain, terutama hati.2 Kebanyakan pasien yang terinfeksi asimptomatik, dan kista ditemukan pada tinjanya. Mulainya biasanya sedikit demi sedikit dengan nyeri kolik perut dan gerakan usus meningkat. Diare seringkali disertai tenesmus. Tinja bercampur darah dan mengandung cukup banyak lendir dengan sedikit leukosit. Karakteristik tidak terdapat gejala dan tanda konstitusional menyeluruh.3,4 Dapat diberikan penatalaksanaan berupa rehidrasi cairan, pengaturan diet, pemberian antibiotik metronidazol dengan dosis 500mg tiga kali sehari selama 7 sampai 10 hari.2EtiologiDiare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, virus, parasit) keracunan makanan, efek obat-obat dan lain-lain. Menurut World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas empat penyebab: bakteri, virus, parasit dan non-infeksi.3Bakteri-bakteri invasif penyebab diare cair akut antara lain adalah EIEC (enterovasif E. coli), Salmonella, Shigella, dan Yersinia. EIEC, Salmonella, Shigella, dan Yersinia merupakan bakteri enterik batang gram negatif yang spesiesnya patogen di saluran cerna. EIEC adalah group E. coli petogen yang memiliki faktor adhesin berupa invasif plasmid antigen dan eksotoksin hemolysin. Lalu untuk karakteristik Salmonella, selain merupakan bakteri batang gram negatif, Salmonella memiliki flagel untuk bergerak, tidak memiliki enzim laktase dan oksidase, dan resisten terhadap suhu es. Karakteristik Shigella yang dapat membedakan dengan Salmonella adalah Shigella tidak bergerak. Sedangkan untuk Yersinia, karakteristiknya memiliki enzim katalase.

Epidemiologi

Diare merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kesakitan pada masyarakat di seluruh dunia. Kasus diare terutama diare akut lebih banyak ditemukan terutama pada negara berkembang seperti Indonesia. Diare juga dapat menjadi suatu penyakit endemis. Prevelensi wanita dan laki-laki sama banyak, dan dapat dialami semua umur.3

Patogenesis dan Menifestasi Klinis

Patogenesis yang ditimbulkan bakteri-bakteri invasif seperti EIEC, Salmonella, Shigella, dan Yersinia secara garis besar sama walaupun vaktor virulensinya berbeda-beda. Bakteri-bakteri ini masuk ke dalam tubuh manusia melalui jalur fecal-oral, yaitu makanan atau minuman yang tercemar. Setelah memasuki tubuh manusia, bakteri-bakteri ini memiliki daya atau kemampuan untuk menempel pada sel-sel tubuh inangnya. EIEC akan menginvasi sel epitel dinding usus besar lalu merusaknya. Kerusakan dinding usus menimbulkan nekrosis dan ulserasi sehingga terjadi diare sekretorik eksudatif, sehingga tinja dapat bercampur lendir dan darah.

Salmonella menginfeksi tubuh manusia juga melalui jalur fecal-oral, yaitu dengan makanan atau minuman yang terkontaminasi. Tidak hanya menginfeksi saluran pencernaan dengan proses invasinya ke dinding usus, Salmonella dapat menyebabkan bakteremia dan septikemia dengan gejala demam, lemah, sakit kepala, konstipasi, bradikardia, dan mialgia. Lain halnya dengan Salmonella, infeksi Shigella terbatas dalam usus. Setelah menginvasi sel epitel mukosa dinding usus besar dan ileum terminal, Shigella akan menimbulkan mikroabses yang menyebabkan nekrosis selaput mukosa, ulkus superfisial, pendarahan, pembentukan pseudomembran pada daerah ulkus yang terdiri dari fibrin, lekosit, sel mati, selaput nekrotik, dan kuman. Setelah itu jaringan granulosit akan mengisi ulkus dan menyebabkan terbentuknya jaringan parut.

Gejala yang timbul pada penderita diare akibat bakteri enterovasif adalah diawali dengan diare cair dengan frekuensi sering tetapi volume sedikit-sedikit. Ada mual, muntah, nyeri perut yang susah dibedakan dengan Inflammatory Bowel Disease. Diare disertai demam dan pada feses terdapat darah serta pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil positif terdapat leukosit.2Penatalaksanaan

Sebagian besar diare akut bersifat self limiting apabila tidak ada dehidrasi, demam atau keluhan feses ada darah dan pus. Rehidrasi merupakan penatalaksanaan terpenting pada diare akut. Berikan cairan secara oral ataupun parenteral sesuai dengan tingkat dehidrasi yang dialami. Lalu berikan pengaturan diet yang tepat. Jangan berpuasa, hindari minuman yang mengandung gas, hindari kafein dan alkohol, pilih makanan yang mudah dicerna, dan hindari susu sapi karena dapat terjadi defisiensi laktase transein pada diare.2

Dapat diberikan obat anti diare jenis antimotilitas berupa loperamid, pengeras tinja seperti atapulgite dengan dosis maksimal 4800mg/hari. Hati-hati efek samping dari loperamid yang dapat menyebabkan konstipasi, maka dari itu jangan diberikan tiga kali sehari langsung melainkan lihat kondisi pasien. Berikan obat antimikroba berspektrum luas seperti siprofloksasin dengan dosis 200mg dua kali sehari, atau lefloksasin dengan dosis 500mg sekali sehari selama 3 sampai 5 hari.3

Untuk menghambat pertumbuhan dan aktivitas metabolik dari bakteri, mencegah diare akibat antibiotik atau antimikroba, dan mengatasi intoleransi laktosa dapat diberikan probiotik. Dapat juga diberikan prebiotik, bahan makanan yang tidak dicerna yang memberikan efek menguntungkan bagi host dengan cara menstimulasi secara selektif pertumbuhan dan aktifitas beberapa bakteri yang bermanfaat bagi kesehatan usus besar.2Komplikasi, Prognosis dan Pencegahan

Komplikasi tersering yang dapat disebabkan oleh diare cair akut adalah dehidrasi. Banyak pasien meninggal bukan dikarenakan kerusakan dinding usus yang ditimbulkan oleh bakteri-bakteri invasif melainkan dikarenakan kekurangan cairan. Maka dari itu, penanganan dengan rehidrasi yang baik dapat memperbaik prognosis pasien. Seperti biasa, penyakit akibat infeksi dapat sembuh dengan baik tergantung lama penyakit, jumlah penyebab yang masuk kedalam tubuh, dan penanganan yang cepat dan tepat.

Pencegahan utama untuk penyakit infeksi pada saluran pencernaan adalah dengan cara memperbaiki kebiasaan diri. Menjaga kebersihan dengan baik, hindari makan atau minum dari sembarang tempat, hindari jajan sembarangan dan sebaiknya makan dengan menu yang sehat, minum air putih yang cukup, olah raga yang teratur, istirahat dengan cukup dan hindari stres untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

Kesimpulan

Diare adalah keluarnya feses yang cair atau lunak sebanyak tiga kali atau lebih dalam satu hari. Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan banyak pendekatan, antara lain berdasarkan lama dan waktu, berdasarkan mekanisme petofisiologik, berdasarkan berat ringannya dehidrasi yang ditimbulkan, berdasarkan ada tidaknya infeksi, berdasarkan organik atau fungsional, dan berdasarkan etiologinya. Setelah melakukan tinjauan pustaka dapat saya simpulkan bahwa pada skenario 4, Tuan H menderita diare cair akut akibat bakteri enterovasif. Diare cair akut adalah diare cair yang kandungan air dalam fesesnya lebih dari normal atau lebih dari 200 cc/24 jam, atau BAB lebih dari tiga kali sehari dengan jangka waktu kurang dari 14 hari. Diare enterovasif adalah diare inflamasi karena bakteri invasif.

Untuk penatalaksanaan diare cair akut akibat bakteri enterovasif ini yang paling penting adalah rehidrasi cairan tubuh, lalu dapat diberikan antidiare, pengeras tinja, antimikroba atau antibiotik, probiotik dan prebiotik. Pencegahan terbaik untuk penyakit ini adalah menjaga kebersihan dan memperbaiki pola hidup menjadi pola hidup sehat agar meningkatkan daya tahan tubuh. Berdasarkan skenario 4, berikan edukasi untuk Tuan H supaya tidak makan atau jajan disembarang tempat. Jadi, hipotesis diterima.

Daftar Pustaka

Bickley LS. Bates guide to physical examination and history taking. 11th Ed. New york: Wolters Kluwer Health; 2013. P. 4-13.Ndraha S. bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi Fakultas Kedokteran UKRIDA; 2012. H. 39-44.

Greeberger NJ, Blumberg RS, Burakoff R. Currrent diagnosis & treatment. London: Mc Grow Hill; 2009. P. 45-50.Setiati S, Alwi D, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid ke-2 edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014. H. 1899-906.Andreoli TE, Benjamin IJ, Griggs RC, Wing EJ. Cecil essentials of medicine. 8th Edition. China; Saunders Elsevier; 2010. P. 399.